风湿性疾病总论

第一节风湿性疾病总论

风湿病学: 研究关节、骨骼及其周围组织（如肌肉、滑囊、肌腱、筋膜、韧带）为主要表现的一门临床学科

主要症状：疼痛、肿胀（红肿）、压痛和功能障碍

常见风湿病的临床特点：

1） 多呈发作与缓解相交替的慢性病程

2） 同一疾病的患者临床表现和预后差异很大

3） 常有免疫学改变和血生化异常

4） 治疗效果个体差异大

实验室检查

自身抗体

❖ 抗核抗体谱ANA：指抗细胞核成分（DNA，RNA，蛋白质和酶）的抗体。ANA存在一个谱

ANA新概念：抗核酸和核蛋白抗体的总称

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第八章风湿性疾病患者的护理

某些核抗原成分在核仁和胞浆内比核质内更丰富 系统性风湿病的初筛试验标记抗体有助于疾病的诊断ANA滴度不一定与疾病活动性相平行 在非结缔组织病中也可出现阳性 药物、感染、慢性肝病、肺病、内分泌病、某些白血病、淋巴瘤、实体瘤可引起ANA阳性。

正常人中也可出现阳性，但滴度低，并且常表现为IgM型， 阳性率随年龄增加，60岁以上有20~25%低滴度阳性

女性及妊娠期阳性率偏高。

❖ 类风湿因子

• 定义： 抗IgG的自身抗体

• 靶抗原： IgG Fc段的CH2和CH3片断

• 敏感性： RF： 70% - 80%； RF-IgM： 71%

• 特异性: 各种风湿性和非风湿性疾病都可出现 1-5% >60 岁 5-30 %

健康人群: <60 岁

• 临床相关性

❖ 抗中性粒细胞胞浆抗体

❖ 抗磷脂抗体

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第八章风湿性疾病患者的护理

第二节风湿性疾病常见症状、体征的护理

【关节疼痛与肿胀】

RA[类风湿性关节炎]可侵犯任何活动关节，并以近端指间关节、掌指关节、腕关节等小关节多见，受累关节为对称性、多发性，呈持续性疼痛，活动后可有所减轻

骨关节炎OA也可累及多关节，但多侵犯远端指间关节、第一腕掌、腰、膝等关节，且活动后疼痛加剧。

强直性脊柱炎AS多侵犯脊柱中轴关节，以髋、膝、踝关节最常受累，多为不对称性，呈持续性疼痛。

风湿热引起的关节痛多为对称性、游走性，多侵犯肩、肘、腕、膝等大关节。

痛风多累及一侧第一 关节，疼痛剧烈。

【关节僵硬与活动受限】

僵硬是指经过一段时间休息和静止，患者再活动关节时，感到局部不适，难以达到日常关节活动范围的征象。由于在晨起时最为明显，故又称为晨僵。晨僵提示滑模炎症处于活动期，其持续时间与炎症的严重程度成正比。

SLE系统性红斑狼疮患者最具特征性的皮肤损害为面部蝶形红斑、口腔黏膜溃疡。

第三节系统性红斑狼疮

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第八章风湿性疾病患者的护理

1、SLE是一种多因素参与的、特异性自身免疫性结缔组织病；SLE是表现有多系统损害症状的慢性系统性自身免疫病；SLE患者血清具有以抗核抗体为主的多种自身抗体；以病情缓解和急性发作交替为特点；SLE好发于20～40岁的育龄女性（90~95%）。

2、SLE病 因

确切病因未明，与多种因素有关

1.遗传：部分患者亲属中SLE的发病率高；易感基因：如HLA-II类的DR2，DR3频率异常，并与自身抗体种类和症状有关；DR4减少SLE与狼疮肾炎的易感性等

2.环境因素：日光（紫外线）、感染、食物、药物等

3.雌激素：发病在更年期前女性多，男:女=1:9

3、SLE病 理

▪ 主要病理改变为炎症反应和血管异常

中小血管:免疫复合物沉积,抗体直接侵袭

管壁炎症和坏死，继发组织缺血和功能障碍

▪ 受损器官的特征性改变

(1)苏木紫小体（狼疮小体）

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第八章风湿性疾病患者的护理

(2)“洋葱皮样”病变

(3)狼疮性肾炎

WHO将狼疮肾炎的肾小球病变分六型：

▪ 正常或轻微病变型（I型）

▪ 系膜病变型（II型）

▪ 局灶增殖型（III型）

▪ 弥漫增殖型（IV型）

▪ 膜性病变型（V型）

▪ 肾小球硬化型（VI型）

3、SLE的临床表现

多系统受累的炎症性疾病,多起病缓慢,病程迁延、反复发作 , 变化多端，间有长短不等的缓解期。差异较大，早期症状不典型。

系统性红斑狼疮主要症状的发生率

发热 ＞80% 胃肠道病变 38%

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第八章风湿性疾病患者的护理

消瘦 ＞60% 呼吸道病变 0.9~98%

关节痛 ~95% 心血管损害 46%

皮肤损害 80% 淋巴系统损害 ~50

肾脏病变 ~50% 中枢神经症状 25~75%

疲劳 80~100%

1、全身症状：发热、疲倦、体重下降等

 发 热:狼疮活动时；热型不规则，急起高热或长期低热；可为唯一首发症状；畏寒、寒战少见，除了伴有感染时。

2、皮肤黏膜：

80％患者在病程中出现皮疹

▪ 颊部蝶形红斑，最具特征性,大多在紫外线照射后出现

▪ 盘状红斑:圆或卵圆形，位于头皮、面、耳、上胸、上肢等部位

▪ 指掌部或甲周红斑:手指末端和指甲周围皮肤红斑，手掌尤其小鱼际部位斑点状红斑

3. 关节与肌肉

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第八章风湿性疾病患者的护理

（1）关节痛：最常见的主诉，先于系统表现几个月或几年，可伴关节炎 , 不伴有骨质侵蚀、软骨破坏及关节间隙狭窄，一般不引起关节畸形。近端指间关节炎（痛）呈游走、对称性，多关节受累。

（2）肌肉：40% 有肌痛、肌无力（对激素敏感）， 类似肌炎。

(3)骨无菌性坏死，常发生于股骨头、肱骨颈、胫骨等部位

 血管痉挛、血管炎

 长期应用糖皮质激素

4. 肾损害

最常见累及的脏器，肾小球、肾小管、血管均可受累，受累者预后不良

1）急慢性肾炎

2）肾病综合征

3）远端肾小管酸中毒（肾浓缩和调节酸碱平衡的功能不全）

4）尿毒症是 SLE 常见的死亡原因 。

5. 心血管系统：心包炎最常见，心肌炎、周围血管病变也可见 。胸骨后疼痛、呼吸困难、心动过速等。

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第八章风湿性疾病患者的护理

6. 呼吸系统：胸膜受累最常见，胸痛、胸腔积液。急、慢性狼疮性肺炎（双下肺） 。表现为发热、咳嗽、胸痛及呼吸困难等

7. 消化系统：消化系统症状与肠壁和肠系膜的血管炎有关;约30%患者有食欲不振、腹痛、呕吐、腹泻、腹水等;约40％患者血清转氨酶升高，肝大多见 , 常无黄疸。少数并发急腹症，如胰腺炎、肠坏死、肠梗阻

8.神经系统：脑损害最多见 , 可表现为精神障碍、 癫痫发作、偏瘫、蛛网膜下腔出血等。脑损害症状提示 SLE 病情的活动，预后不佳。严重头痛可以是 SLE 的首发症状。诊断依靠血清学。脑液蛋白、细胞增高

9. 血液及淋巴系统：血液的有形成分、凝血机制、纤维蛋白溶解异常。

1）贫血常见：正细胞正色素性贫血、网织红较低

自身免疫性溶血性贫血 (Coombs‘ 试验阳性 )

2）白细胞减少（常为活动证据）、淋巴细胞绝对数减少

3）血小板减少：特别是免疫介导的可为首发症状

4）无痛性的轻、中度淋巴结肿大；脾大。

10、眼：约15%患者有视网膜血管炎；血管炎可累及视神经

▪ 干燥综合征（Sjögren’s syndrome, SS）SS主要累及外分泌腺体的慢性自身免疫

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性炎症，分为原发性和继发性 约30%的SLE患者有继发性SS，表现为口、眼干燥，腮腺肿大，抗SSA（+），抗SSB（+）

实验室和其他检查

血常规异常;尿常规异常：血尿、蛋白尿、管型尿等;血生化指标异常：白蛋白，球蛋白，严重肾损害者尿素氮，肌酐;血沉增快

自身抗体

（一）抗核抗体谱

1.抗核抗体（antinuclear antibodies，ANA）

ANA是筛选结缔组织病的主要试验,见于几乎所有的SLE患者，特异性低

2. 抗dsDNA抗体:诊断SLE的标记抗体之一， 多出现在SLE的活动期

3. 其他抗体

（1）抗Sm抗体：诊断SLE的标记抗体之一。特异性99％，敏感性25％。阳性不代表疾病活动性

（2）抗RNP抗体：阳性率40％

（3）抗SSA(Ro)抗体：往往出现在SCLE、SLE合并干燥综合征及新生儿红斑狼疮的

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第八章风湿性疾病患者的护理

母亲

（4）抗SSB(La)抗体：其临床意义与抗SSA抗体相同

（5）抗rRNP抗体：阳性说明病情活动，提示有NP狼疮或其他重要内脏的损害

（二）抗磷脂抗体：包括抗心脂抗体、狼疮抗凝物、梅毒血清试验假阳性等

（三）抗组织细胞抗体：有抗红细胞抗体，Coombs试验阳性，抗血小板相关抗体

抗神经原抗体多见于NP狼疮

（四）其他：有少数的患者血清中出现类风湿因子和抗中性粒细胞胞浆抗体p–ANCA

补 体

常用的有总补体（CH50）、C3、C4的检测

▪ C3下降是SLE活动的指标之一

▪ C4低下除表示SLE活动性外，尚可能是SLE易感性（C4缺乏）的表现

病理检查

一、狼疮带试验

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用免疫荧光法检测皮肤的真皮和表皮交界处有否免疫球蛋白（Ig）沉积带

SLE的阳性率约为50%，狼疮带试验代表SLE活动性

二、肾活检病理 对狼疮肾炎的诊断、治疗和预后估计均有价值

SLE 活动度的指标：①癫病发作、精神异常、脑血管病 ; ②多关节炎、关节痛 ; ③蛋白尿、血尿、管型尿、血肌酐升高、肾活检组织的活动性病变 ;④皮疹、皮肤 血管炎、口腔粘膜溃疡 ; ⑤胸膜炎、心包炎 ; ⑥溶血性贫血、血小板减少、白细胞减少、淋巴细胞绝对值减少 ; ⑦全身症状 , 如发热、疲倦、乏力 ; ③血清 C3 、 C4 水平下 降 ; ⑨抗 dsDNA 抗体升高 ;⑩血沉加快。连续动态观察以上指标可判断 SLE 活动度。 若以上指标恶化 , 表示 SLE 活动 ; 反之则表示 SLE 趋向缓解。

治疗要点

原则：

1．早发现，早治疗2．脏器受损程度的评估 3．初次彻底治疗，使之不再复发 4、制定观察疗效的指标（活动性及脏器功能改善）5．治疗方案及药物剂量必须个体化，监测药物的毒副作用6．定期全面检查，维持治疗7．恢复社会活动及提高生活质量

1、去除病因：避免日晒、预防感染

2、纠正免疫异常：最重要，用各种免疫抑制剂、血浆置换

3、抑制过敏反应及炎症：非甾体类药物、糖皮质激素

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第八章风湿性疾病患者的护理

4、脏器功能的代偿疗法：

1. 非甾体类抗炎药：用于发热、关节肌肉疼痛、关节炎、浆膜炎等 , 无明显内脏或血液病变的轻症病人、有肾炎者慎用（使肾功能恶化）。常用药物有阿司匹林、吲哚美辛、布洛芬等。

2. 抗疟药：氯喹口服后主要积聚于皮肤,故对皮肤损害很有效，它还对骨骼肌肉症状、轻微全身症状有效

3. 肾上腺糖皮质激素：最主要药物 , 具有抗炎及免疫抑制作用，适用于急性暴发性狼疮 , 脏器受损包括肾、中枢神经系统、心、肺等 , 急性溶血性贫血 , 血小板减少性紫癜等。轻症病人抗非甾体类无效时加中小剂量的强的松

1）大剂量泼尼松口服：0.5mg~ 1mg/(kg、d), 晨起顿服,此量小于8周, 病情明显好转后减量(慢、二周减10%，接近维持量减量渐慢、间隔4~8周)。长期小剂量如 10~15mg/d, 以维持 病情稳定。

2）大剂量 短期冲击疗法：甲泼尼龙 1g/d 静滴 , 共用 3 天 , 接着使用大剂量泼尼松口服。适用于突然恶化的狼疮性肾炎和严重中枢神经系统病变者

4. 免疫抑制剂：激素疗效不好、病情反复、重症病人等宜加用免疫抑制剂 。近年主张可阻止或延缓肾炎转为慢性，尽早合用。激素+ 环磷酰胺、 对肾炎、嘌吟对肺部受累效果好 。疗程大于1年

5. 其他：血浆置换、性激素、注射免疫球蛋白

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皮肤完整性受损护理措施

1) 饮食护理：足够的营养和水分 , 给予足量的蛋白质、维生素等 , 以维持正氮平衡 , 满足组织修复的需要。

2) 皮肤护理：①采取遮阳措施 , 避免阳光直接照射裸露皮肤.皮疹或红斑用抗生素、糖皮质激素软膏 ;

②避免接触刺激性物品如染发烫发剂，洗澡避免使用肥皂、水不可太热。

③每天检查皮肤，以便发现新的病灶。病房不用紫外线消毒

3) 用药护理

①非甾体类抗炎药 : 布洛芬、荼普生、阿司匹林

不良反应：A、胃肠道不适、胃粘膜损伤。应饭后服用 , 同时服用胃粘膜保护剂 ( 如硫糖铝 ) 、 H2 受体拮抗剂 ( 如雷尼替丁 ) 可减轻胃粘膜损伤;

B、神经系统：头痛、头晕、精神错乱等；

C、肝肾毒性。 应注意观察 , 及早发现并处理。

②肾上腺糖皮质激素 : 不良反应有血压升高、血糖升高、电解质紊乱、加重或引起消化性溃疡、骨质疏松。在服药期间应给予低盐、高蛋白、含钙丰富的食物 , 补充钙剂和维生素D。定期测量血压 , 观察血糖、尿糖变化。做好皮肤和口腔粘膜的护理,不能自行停药

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第八章风湿性疾病患者的护理

或减量过快,以免“ 反跳 ” 。

③免疫抑制剂 : 不良反应主要是白细胞减少也可引起胃肠道反应、粘膜溃疡、皮疹、肝肾功能损害、脱发、出血性膀脱炎、畸胎等。应鼓励病人多饮水 , 观察尿液颜色 , 及早发现膀胱出血情况。育龄女性服药期间应避孕。有脱发者 , 鼓励病人戴假发 , 以增强自尊 , 并做好心理护理。

疼痛 : 关节疼痛的护理措施

1) 休息与体位：急性期 , 关节肿胀伴体温升高时 , 应鼓励病人多休息，帮助病人采取舒适的体位 , 尽可能保持关节的功能位置 , 应有适当活动。冬天注意关节部位保暖。

2) 协助病人减轻疼痛

①适宜的环境 , 避免过于杂乱或过于清静，产生不良影响 ;

②非药物性止痛措施 : 如 松弛术、皮肤刺激疗法 ( 冷、热敷、加压、震动等 ) 、分散注意力 ;

③根据病情使用磁疗、超短波、红外线等治疗 , 也可按摩肌肉、活动关节,防治肌肉孪缩和关节活动障碍 ;

④遵医嘱用药 : 布洛芬、荼普生、阿司匹林等

口腔粘膜改变的护理措施

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第八章风湿性疾病患者的护理

(1) 饮食护理：维持病人均衡饮食。高糖、高蛋白和高维生素饮食 , 少食多餐 , 宜软食 , 忌食辛辣等刺激性食物。

(2) 口腔护理：清洁。有粘膜破损时 , 晨起、睡前和进餐前后用漱口液漱口 , 口腔溃疡者用冰硼散或锡类散涂敷溃疡部 。

潜在并发症慢性肾衰竭的护理

(1) 休息：出现肾功能减退时应减少活动量 ,蛋白尿、血尿时应卧床休息。

(2) 营养支持：肾功能不全者 , 应给予低盐、优质低蛋白饮食 , 限制水钠摄入。意识障碍者 , 鼻饲流质饮食。

(3) 病情监测：生命体征、体重 , 水肿的程度、尿量、尿色、尿液检查结果的变化 , 监测血清电解质、血肌酐、血尿素氮的改变。

(4)必要时透析

【治疗】

早期诊断、早期治疗，个体化治疗

治疗原则：疾病活动且病情重的患者，予强有力的药物控制，病情缓解后，则接受维持性治疗

1.一般治疗

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第八章风湿性疾病患者的护理

▪ 心理治疗，使患者对疾病建立乐观情绪

▪ 急性活动期要卧床休息；

▪ 避免诱发因素和刺激 药物，阳光曝晒和紫外线照射，注意避孕，防治感染

2.糖皮质激素（glucocorticoid, GC）根据病情以及对激素的反应行个体化使用

▪ 对不甚严重病例，泼尼松每日1mg/kg，晨起顿服，至4～8周后逐渐减量，每1～2周减10％，减至每日0.5mg/kg，减量应更慢，再维持量

▪ 激素冲击疗法：用于急性暴发性危重SLE，甲泼尼龙 l000mg/d，连用3天，接着泼尼松治疗

▪ 不良反应:如向心性肥胖、血糖升高、高血压、诱发感染、股骨头无菌性坏死、骨质疏松等，应密切监测

▪ 常用激素的等效剂量 泼尼松5mg、甲泼尼龙4mg、地塞米松0.75mg

▪ 大剂量激素联用免疫抑制剂治疗4～12周，激素在病情允许情况下，宜尽快减小剂量

3.免疫抑制剂

▪ 较严重的SLE，应用大剂量激素联合免疫抑制剂，更好地控制SLE活动，减少SLE暴发，减少激素

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▪ 应监测免疫抑制剂的副作用

（1）环磷酰胺（cyclophosphamide，CTX）

▪ CTX冲击疗法，每次剂量10～16mg／kg，每2～4周1次，6次后，改为每3个月1次，至活动静止后1年

▪ 副作用:胃肠道反应、脱发、肝损害及骨髓抑制等，当血白细胞<3×109／L时，暂停使用

（2）硫唑嘌呤（azathioprine）

疗效不及CTX好，适用于中等严重病例，脏器功能恶化缓慢者，剂量每日口服2mg／kg

（3）环孢素（cyclosporin）

大剂量激素联合免疫抑制剂使用4～12周，病情仍不改善，应加用环孢素，每日5mg／kg，分2次服，3个月后渐减量，维持治疗，注意肝、肾损害

（4）麦考酚吗乙酯(mycophenolate mofetil，MMF) 可与激素，或其他免疫抑制剂同时应用

（5）羟氯喹(hydroxychloroquine)

对皮疹、关节痛及轻型患者有效，久服可能对视力有影响

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（6）雷公藤总甙(tripterygium Glycosides)有一定疗效，不良反应较大，如对性腺的毒性

4.大剂量免疫球蛋白

▪ IVIG静脉注射适用于某些病情严重而体质极度衰弱者或（和）并发严重感染者

▪ 每日0.4g/kg，静脉滴注，连用3～5天

药物治疗方案

▪ 轻型：以皮损和(或)关节痛为主，可选用羟氯喹(或氯喹)，辅以非甾体抗炎药。无效应尽早服用激素，每日泼尼松0.5mg/kg

▪ 一般型：有发热、皮损、关节痛及浆膜炎，并有轻度蛋白尿者，泼尼松，每日0.5mg～1mg/kg

▪ 重型：伴心、脑、肾等脏器受累，发生溶贫或血小板减少伴出血倾向时，泼尼松每日1mg／kg或甲泼尼龙冲击疗法，同时免疫抑制剂治疗。

▪ 缓解期：每日晨服泼尼松7.5mg

SLE患者怎样才能安全妊娠？

SLE具备下列条件者能够安全妊娠

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第八章风湿性疾病患者的护理

1)没有中枢神经系统、肾或心脏损害2)停用免疫抑制剂3月以上，仅小剂量泼尼松维持，病情缓解半年以上;3)密切监测;4)非缓解期SLE易流产、早产或死胎;5)妊娠可诱发SLE活动，特别在妊娠早期和产后6周;6)有习惯性流产病史或抗磷脂抗体阳性者，妊娠时应服低剂量阿司匹林（50mg/d）;7)激素通过胎盘时被灭活（但地塞米松和倍他米松例外），不会对胎儿有害，妊娠时及产后一个月内均可按病情需要给予激素治疗;8)产后避免哺乳

有下述者预后差

①血肌酐已升高；②高血压；③心肌损害伴心功能不全；④严重NP狼疮

SLE死亡原因

死于SLE本身病变者约占半数。最常见的是肾衰竭、脑损害和心力衰竭。死于SIE并发症者亦约占半数，主要是感染

第四节类风湿关节炎（RA)

RA是一个累及周围关节为主的多系统性、炎症性自身免疫病。主要表现为慢性、对称性、周围性多关节炎性病变 。关节滑膜的慢性炎症、增生形成血管翳，侵犯关节软骨、骨和肌腱等，导致关节破坏，最终关节畸形和功能丧失。RA多见于中年女性，患病率:我国0.32%～0.36%，欧美为1% 。60%～70%的RA患者在活动期血清中出现类风湿因子（rheumatoid factor, RF）

RA发病机制

▪ 机体免疫功能异常

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第八章风湿性疾病患者的护理

抗原（Ag）进入人体 Th细胞活化 分泌细胞因子等 B细胞活化 浆细胞 分泌RF和其他抗体，形成免疫复合物 关节炎等炎症病变

▪ 抗原（Ag） 滑膜的巨噬细胞活化，Th细胞浸润 IL-2、IFN-γ、TNF-α、IL-1、IL-6、IL-8增多 滑膜炎

▪ 滑膜细胞出现不正常凋亡过程

RA病 理

▪ RA的基本病理改变滑膜炎（synovitis）

➢ 急性期滑膜炎：渗出性和细胞浸润

➢ 慢性期滑膜炎：滑膜细胞增生，间质层大量炎症细

胞浸润，微血管新生，血管翳(pannus)形成 软骨和

骨破坏

▪ 关节外病变的病理改变血管炎（vasculitis

RA的临床表现

80%患者35～50岁发病，女:男=3:1；起病缓慢、隐匿，少数急剧；呈慢性病程、反复发作；一般症状有低热、乏力、全身不适、体重下降等。关节炎特点：主要累及小关节，

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第八章风湿性疾病患者的护理

尤其是手的对称性多关节炎

关节表现

▪ 晨僵(morning stiffness)持续时间较长，见于95%以上的患者，是病情活动指标之一

▪ 疼痛(pain)、压痛(tenderness)对称性、持续性

▪ 关节肿胀(swelling)因关节腔内积液、关节周围软组织炎症或滑膜肥厚引起

▪ 关节畸形(joint deformity) 晚期，如关节强直、尺侧偏斜、屈曲畸形等

特殊关节表现

• 颈椎受累  颈痛、活动受限，脊髓受压

• 肩、髋关节受累  局部疼痛和活动受限，很难发现肿胀

• 颞颌关节受累  讲话或咀嚼时疼痛加重，甚至张口受限

关节功能状态分级（美国风湿病学会）

Ⅰ级：能照常进行日常生活和各项工作

Ⅱ级：可进行一般的日常活动和某种职业工作，但参与其他项目活动受限

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Ⅲ级：可进行一般的日常活动，但参与某种职业工作或其他项目活动受限

Ⅳ级：日常生活的自理和参与工作的能力均受限

关节外表现

1. 类风湿结节(rheumatoid nodules)多位于关节隆突及受压部位的皮下，提示RA病情活动

2. 类风湿血管炎可出现在任何系统

3. 肺损害：肺间质病变； 肺结节样改变；胸膜炎。

类风湿血管炎典型的病理改变为坏死性血管炎

部位：皮肤、肌肉、眼、肺、心、肾、神经等。侵犯肺部—胸膜炎、肺间质性病变；心脏受累－心包炎，冠状动脉炎；神经系统－脊髓受压、周围神经炎。

4.心脏损害

心包炎是最常见的心脏受累表现

5.胃肠道表现

上腹痛、恶心、黑便等，应注意抗风湿药物的损伤

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第八章风湿性疾病患者的护理

6.肾损害

抗风湿药物可能引起肾损害；长期RA可并发淀粉样变性

7.神经病变

脊髓受压：由颈椎骨突关节的类风湿病变引起

腕管综合征：正中神经在腕关节处受压引起

多发性神经炎：小血管炎的缺血性病变引起

8.血液系统病变 贫血、白细胞减少、血小板增多或减少

• Fetly综合征（Fetly syndrome） RA伴有脾大、中性粒细胞减少等

• 干燥综合征（Sjögren’s syndrome, SS）约30%～40%RA患者有继发性SS，表现为干燥性角结膜炎和口干燥征

实验室和其他检查

▪ 血常规(blood routine)轻至中度贫血。活动期可有血小板增高

▪ 红细胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate,ESR) 观察疾病活动性和严重性的指标

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▪ C反应蛋白(C reactive protein,CRP)观察疾病活动性和严重性的指标

自身抗体检查

类风湿因子（rheumatoid facter,RF） 有IgM、1gG和IgA型；临床IgM型RF多见，见于约70％的患者，其滴度与RA的活动性和严重性呈比例；RF也见于其他疾病，如其他结缔组织病、肺结核和恶性肿瘤等；5％的正常人出现低滴度

抗角蛋白抗体谱

▪ 抗角蛋白抗体(anti-keratin antibodies, AKA)

▪ 抗核周因子(anti-perinuclear factors,APF)抗体

▪ 抗聚角蛋白微丝蛋白抗体(anti-filaggrin antibody,AFA)

▪ 抗环瓜氨酸肽抗体(anti-cyclic citrullinated peptide antibody,anti-CCP)

上述各抗体对RA的敏感性较RF低，特异性90％，较RF高，有助于RA的早期诊断

RA相关的自身抗体

名称 阳性率（%） 特异性（%）

RF 60～70 86

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AKA 44～73 90

APF 48～66 92

AFA 47～69 93

anti-CCP 47～82 96

其他免疫学检查

▪ 免疫复合物 (immunocomplex, IC)

70％患者血清中出现各种类型的免疫复合物，尤其是活动期和RF阳性的RA患者

▪ 补体(complement, C)

急性期和活动期，患者血清补体升高；伴有血管炎者可出现低补体血症

▪ 关节滑液(synovial fluid)

• 正常膝关节腔滑液不超过3.5ml； 关节有炎症时滑液增多

• 正常滑液中WBC 200×106/L，粘度高；关节炎滑液WBC (2000～75000)×106/L， 中性粒细胞占优势，粘度差

▪ 类风湿结节的活检 呈血管炎改变

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影像学检查

▪ 关节X线检查 — 关节病变的分期 I 期 关节端的骨质疏松； II期 关节间隙因软骨的破坏而变得狭窄； Ⅲ期 关节面出现虫凿样破坏性改变； Ⅳ期 关节半脱位和关节破坏后的纤维性和骨性强直

▪ CT：可以显示在X线片上尚看不出的骨破坏

▪ MRI：可以显示关节软组织早期病变

▪ ECT：可显示全身骨骼及关节情况

RA分类标准（美国风湿病学会1987年）① 晨僵持续1小时(每天)，病程至少6周；② 有3个或3个以上的关节肿，至少6周；③ 腕、掌指、近端指关节肿，至少6周；④ 对称性关节肿，至少6周；⑤ 有皮下结节；⑥ 手X线片改变(至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄)；⑦ 血清RF含量升高。满足4条或4条以上并排除其他关节炎即可诊断为RA

治 疗目的：① 减轻关节肿痛和关节外的症状② 控制关节炎的发展，防止和减轻关节的破坏，保持受累关节的功能③ 促进已破坏的关节骨的修复

▪ 措施：一般性治疗、药物治疗、外科手术治疗等，其中以药物治疗最为重要

▪ 早期诊断、早期治疗是RA治疗的关键

一般性治疗：休息；急性期关节制动；恢复期关节功能锻炼；心理康复治疗

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第八章风湿性疾病患者的护理

药物治疗

(一) 非甾体抗炎药(nonsteroidal anti-inflammatory drugs, NSAIDs )

▪ 作用机制：通过抑制环氧酶(COX)的作用，减少前列腺素合成，产生抗炎止痛作用。COX有两种同功酶 (COX-1，COX-2)

▪ 不能更改病程和预防关节破坏

▪ 不良反应：胃肠道反应、水肿、血压升高、血细胞减少、凝血障碍、肝肾损害等

• 注意事项：剂量个体化， 只有在一种NSAIDs足量使用1—2周后无效才更改为另一种，不宜同时服用两种NSAIDs。老年人宜选择半衰期短的NSAIDs

（二）改变病情抗风湿药(disease modifying antirheumatic drugs，DMARDs)

▪ DMARDs具有改善和延缓病情进展作用，较NSAIDs发挥作用慢，临床症状的明显改善大约需1-6个月，故又称慢作用药

▪ RA一经诊断即开始DMARDs治疗。首选甲氨蝶呤（MTX），并将其作为联合治疗的基本药物。如患者对MTX不能耐受，可改来氟米特或其他DMARDs

（三）糖皮质激素(glucocorticoid,GC)

▪ 强大的抗炎作用，可迅速缓解关节炎症状，改善关节功能。在DMARDs起效前发挥“桥梁”作用

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第八章风湿性疾病患者的护理

▪ 适用于有关节外症状者或关节炎明显或急性发作者

▪ GC治疗RA的原则：不需用大剂量时则用小剂量；能短期使用者，不长期使用

▪ 不良反应：向心性肥胖，痤疮，并发或加重感染，高血压，高血糖，精神症状等

（四）植物药

1、雷公藤：雷公藤多甙 10mg～20mg, tid, 饭后服

不良反应：性腺抑制、胃肠道反应、骨髓抑制、可逆性肝酶升高

2、白勺总甙：白勺总甙 600mg， bid-tid不良反应：大便次数增多，轻度纳差等

其他治疗

1、生物制剂，如抗肿瘤坏死因子-α（TNF-α）（1） infliximab 是TNF-α的单克隆抗体（2）etanercept是重组的人可溶性TNF-α受体融合蛋白

2、自体外周血干细胞移植

外科疗法：滑膜切除术 人工关节置换术； 关节融合术；其他软组织手术；

RA的预 后

▪ 多数RA患者病程迁延，头2～3年的致残率较高

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第八章风湿性疾病患者的护理

▪ 持续高滴度RF阳性、ESR增快、关节外表现者提示预后差

▪ 影响预后的因素①疾病的自然病程规律②治疗的早晚和治疗方案的合理性

• 常见死亡原因内脏血管炎、感染、淀粉样变性等

注意

❖ 经治疗后的症状缓解，不等于疾病的根治

❖ 近期有效不等于远期有效

❖ DMARDs可以延缓病情进展，但亦不能治愈RA

❖ 为防止病情复发原则上不停药但可依据病情逐渐减量维持治疗,直至最终停用。

护理措施

1.饮食：足量蛋白质、维生素、营养丰富的食物；忌：辛辣、刺激性食物

2.休息与体位：急性活动期有发热、乏力等全身症状，应卧床休息，但不宜绝对卧床。过度休息和限制活动，反而易导致关节废用、肌肉萎缩，影响关节功能。

3.观察：关节疼痛的部位性质、关节肿胀、晨僵、关节外的表现

4.心理护理：

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第八章风湿性疾病患者的护理

5.关节护理

❖ 晨僵护理 ：

起床后行温水浴 活动关节。

夜间睡眠戴弹力手套保暖，可减轻晨僵程度。

❖ 预防关节废用：勤督促、勤协助

①症状基本控制后，鼓励病人及早下床活动

②由被动向主动，病人能承受，避免长时间 不活动

③可作肢体屈伸、散步、手抓握提举活动。

④配合理疗、按摩

6.用药护理

1）慢作用抗风湿药：起效时间长，有控制病情进展的可能，同时又有抗炎作用，多与非甾体抗炎药联合应用。用药期间可出现口腔溃疡、恶心、骨髓抑制等不良反应，应注意病人血象的变化。

2）肾上腺糖皮质激素 抗炎作用强，能快速缓解症状，但不能根本控制疾病，停药后易复发。长期用药可造成停药困难的依赖性，不良反应较多，所以仅限于活动期有严重全

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第八章风湿性疾病患者的护理

身症状、关节炎明显而又不能被非甾体抗炎药所控制的病人，或慢作用药尚未起效的病人。 病人不能自行增减剂量或停药，应在医生的指导下逐渐减量。密切观察药物的疗效及副作用。

保健指导

1、病人应了解相关知识，遵医嘱服药。

2、有计划锻炼身体，保护关节功能，防止废用

3、避免寒冷、感染、潮湿、劳累等各种诱因。

4、病情复发应及早就医。

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