双下肢骨折术后发生急性肺栓塞一例分析

学术探讨　健康导报．医学版　２０　１５　年第７期　卷　２０　ｉ　双下肢骨折术后发生急性肺栓塞一例分析　王建文张立新郑新民　（河北省秦皇岛市中级人民法院法医河北秦皇岛０６６０００）　【中图分类号】Ｒ１７３．６【文献标识码】Ａ【文章编号】１６３２—５２８１（２０１５）７　关键词：下肢骨折／肺栓塞　一、病例摘要：　患者男性，４２岁，农民。因交通事故致双下肢损伤ｌ小时到　某医院诊治。入院专科检查：右小腿广泛性肿胀，上段压痛，有　骨擦感及异常活动；左小腿广泛性肿胀，下段压痛，异常活动，　并有２．５￣ｍ软组织裂伤，深达骨质。双下肢感觉无异常，足趾活　动可，足背动脉可触及，末梢血运佳。ｘ线片提示：右侧胫骨平　台及胫腓骨近端粉碎性骨折，断端移位；左侧胫腓骨下段粉碎性　骨折，断端移位。入院后因双下肢肿胀严重并有水泡形成，医生　予以石膏托固定并布朗氏架使用。给予２０％甘露醇２５０ｍｌ八小时　一次静点，七叶皂苷钠１５ｍｇｌ／Ｅｔ一次静点以消肿，同时使用低分　子肝素钙皮下注射２／Ｅｌ及血栓通冻干粉Ｏ．５ｇｌ／ｌ￣静点，预防静脉　血栓形成。经上述治疗一周后，双小腿肿胀基本消失，于手术室　在全麻下行双小腿骨折切开复位内固定术。术前一天行双下肢动　静脉血管、心脏Ｂ超检查，未见异常。术中双小腿同时开始驱血　带驱血，上止血带并行手术。当左下肢二次松换止血带驱血后，　病人突然出现血压下降、心跳停止。医生以失血性休克抢救，随　即给予心肺复苏、扩溶、输血、冷沉淀、输血小板血浆等综合抢　救措施，血压恢复后继续手术。术后，病人自主呼吸，带管住入　重症监护病房后，病人处于昏迷状态。医生予停用抗凝药物，以　双小腿骨折内固定术后、心肺复苏术后、休克等给予持续吸氧、　营养脑细胞、补充维生素、护肝保心、抗感染、促进骨组织生长　等治疗对症维持治疗一周后病人因血压下降，心跳停止抢救无效　而死亡。　尸检后病理诊断：右心及肺动脉血栓性栓塞。主要死亡原因　为下肢深静脉血栓形成、脱落，随下腔静脉血流入右心及肺动脉，　引起急性心肺衰竭而死亡。　二、讨论　肺栓塞（ＰＥ）是由于肺动脉的某一支被栓子堵塞而引起的严　重并发症，死亡率高。而９０％以上肺栓塞的血栓来自下肢深部静　脉。患者伤后造成双下肢软组织损伤、粉碎性骨折，入院后行双　下肢石膏托固定术，处于完全制动状态。故其存在静脉血流滞缓，　静脉壁损伤，创伤可引起血小板反应性改变，致高凝状态的下肢　深静脉血栓形成的高危因素。尽管患者入院后采取了抗凝预防血　栓等治疗措施，但效果不是绝对可靠的；术前一天行双下肢动静　脉及心脏Ｂ超检查未见异常，其准确率不是百分之百。另外发生　在小腿的急性深静脉血栓形成常存在于小腿静脉丛内，临床症状　不明显，为术（创伤）后血栓形成的高发部位①　深静脉血栓形成（ＤＶＴ）和肺栓塞（ＰＥ）被认为是同一种疾病　的不同临床表现，统称为静脉血栓栓塞性疾病（ＶＴＥ）。肺栓塞造　成血流动力学不稳定，即休克状态，称为急性肺栓塞。由于急性　肺栓塞合并血流动力学不稳定，如未经及时治疗，死亡率可高达　２０．３Ｏ％；而经及时准确治疗后，病死率可降至２－８％￣。故及时诊　断尤为重要，一经发现肺栓塞的患者，即行抗休克和抗凝溶栓治　措施。张建政、刘树清认为：虽然溶栓增加了出血等并发症的危　险，但是，用溶栓所带来的益处远大于随之所带来的较低的潜在　出血危险，而出血是可以防治的。及时溶栓抗凝已被广泛接受，　并且长期临床应用证明是安全有效的。目前国内对肺栓塞的警惕　性不高，正确诊断率低而误诊率高。该例患者入院后虽然行抗凝　防栓措施及术前双下肢血管的Ｂ超检查，其用药效果和检查的准　确率均不是绝对可靠的，更不能以此做为来排除患者发生急性肺　栓塞的依据。如果该患者术中左下肢二次驱血后出现血压下降、　心跳停止，医生能够意识到其症状为来自下肢深静脉的血栓脱落　而致急性肺栓塞的临床表现，及时予以心肺复苏、抗休克的同时　使用抗凝溶栓疗法救治，患者仍存在抢救成功的可能。　参考文献　①吴孟超、吴在德主编《黄家驷外科学》第￣Ｊｌｌｉ．，人民卫生　出版社。急性深静脉血栓形成。　②胥少汀主编《骨科手术并发症预防与处理》，人民卫生出版　社。深静脉血栓形成与肺栓塞。　－－——２４７・－——　、