河南省中小学生休学、复学申请表
姓名学籍号申请休学理由
性别
身份证号
年级
所在班级
学生签名：
年月
主管教育行政部门意见
日
家长签名：
年月
日
学校意见
签名（盖章）：
年
月
日
签名（盖章）：
年
月
日
申请复学理由
学生签名：
年月
主管教育行政部门意见
日
家长签名：
年月
日
学校意见
签名（盖章）：
年
月
日
签名（盖章）：
年
新编入班级月
日
休学时间备注
复学时间1、本表由学生监护人负责填写，学校审核上报。
2、本表一式三份，学生、学校、主管教育局（厅）各一份。
附：证明材料
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