潞城市中医院
门（急）诊患者满意度问卷调查表
同志，您好，欢迎您来我院治疗，请您根据亲身感受，对您所接触的医护人员进行服务评估。我们将根据您的评估进一步改进工作，为您营造一个“服务好，质量好,医德好,群众满意”的“三好一满意”的就医环境。
谢谢您的合作！
您就医所在科室： 1。你的门(急）诊就诊等待时间
□10分钟以下 □10~29分钟 □30～59分钟 □1小时～2小时 □2小时以上
2。您对门（急)诊医生的服务态度感觉 □满意 □基本满意 □一般 □不满意
3。您对门（急）诊医生提出询问时,能否耐心解答 □能 □一般 □不能 4.能否按挂号次序就诊 □能 □一般 □不能
5.您挂号的医生能否按时出诊 □能 □一般 □不能
6。您就医时医生问诊是否能详细耐心 □能 □一般 □不能 7.您对医生的诊疗技术感觉
□满意 □基本满意 □一般 □不满意 8.您是否感觉医生有开大处方现象 □有 □可能有 □没有
9.您是否感觉医生有滥检查现象 □有 □可能有 □没有
10.您在就医过程中有无遇到医务人员私收现金现象 □有(金额： 元） □没有
收费室
1。您在住院交费时排队等候时间
□5分钟以下 □5~9分钟 □10~19分钟 □20~29分钟 □30分钟及以上 2.您认为我院交费排队的秩序 □有序 □一般 □无序
3。您对收费室工作人员的服务态度感觉 □满意 □基本满意 □一般 □不满意
4。您对收费室工作人员的服务效率（办理业务速度）感觉 □满意 □基本满意 □一般 □不满意
5.您对收费室工作人员提出询问时，能否耐心解答 □能 □一般 □不能
药剂科 1.您在药剂科（药房)排队等候时间
□5分钟以下 □5～9分钟 □10～19分钟 □20～29分钟 □30分钟及以上 2。您在药剂科（药房）的排队秩序 □有序 □一般 □无序
3.您对药剂科(药房）工作人员的服务态度感觉 □满意 □基本满意 □一般 □不满意
4.您对药剂科(药房）的工作人员的服务效率（办理业务速度）感觉 □满意 □基本满意 □一般 □不满意
5.您对药剂科(药房）的工作人员提出询问时,能否耐心解答 □能 □一般 □不能
检验科 1.您在检验科化验排队等候时间
□5分钟以下 □5～9分钟 □10～19分钟 □20~29分钟 □30分钟及以上 2.您在检验科化验排队的秩序 □有序 □一般 □无序
3。您对检验科工作人员的服务态度感觉 □满意 □基本满意 □一般 □不满意
4.您对检验科工作人员的服务效率（办理业务速度）感觉 □满意 □基本满意 □一般 □不满意
5.您对检验科工作人员提出询问时，能否耐心解答 □能 □一般 □不能
放射科 1.您在放射科(X光片、透视）排队等候时间
□5分钟以下 □5～9分钟 □10～19分钟 □20～29分钟 □30分钟及以上 2。您在放射科（X光片、透视）排队的秩序 □有序 □一般 □无序
3。您对放射科（X光片、透视)工作人员的服务态度感觉 □满意 □基本满意 □一般 □不满意
4。您对放射科（X光片、透视）工作人员的服务效率(办理业务速度）感觉 □满意 □基本满意 □一般 □不满意
5.您对放射科(X光片、透视)工作人员提出询问时,能否耐心解答 □能 □一般 □不能
功能科 1。您在功能科（B超、彩超、心电图)的排队等候时间
□5分钟以下 □5~9分钟 □10～19分钟 □20～29分钟 □30分钟及以上 2。您在功能科（B超、彩超、心电图）的排队的秩序 □有序 □一般 □无序
3。您对功能科(B超、彩超、心电图）的工作人员的服务态度感觉 □满意 □基本满意 □一般 □不满意
4.您对功能科（B超、彩超、心电图）的工作人员的服务效率(办理业务速度)感觉 □满意 □基本满意 □一般 □不满意
5。您对功能科（B超、彩超、心电图)的工作人员提出询问时，能否耐心解答 □能 □一般 □不能
手术室 1。您在手术室排队等候时间
□5分钟以下 □5~9分钟 □10～19分钟 □20～29分钟 □30分钟及以上 2.您在手术室的排队的秩序 □有序 □一般 □无序
3.您对手术室工作人员的服务态度感觉 □满意 □基本满意 □一般 □不满意
4。您对手术室工作人员的服务效率（办理业务速度）感觉 □满意 □基本满意 □一般 □不满意
5.您对手术室工作人员提出询问时，能否耐心解答 □能 □一般 □不能
您还有什么投诉意见和建议请用文字简述
签名：
年 月 日
因篇幅问题不能全部显示，请点此查看更多更全内容