眼科入院记录

眼科入院记录

姓名： 科别： 病区： 床 号： 住院号： 姓 名： 职 业： 性 别： 工作单位： 年 龄： 住 址： 婚 姻： 供史者（注明与患者关系）： 出生地： 入院日期： 民 族： 记录日期： 主 诉： 现病史：

既往史： 个人史：

婚育史、月经史： 家族史：

体 格 检 查 T ℃ P 次/分 R 次/分 BP / mmHg(kPa) 一般情况：发育： 营养： 神志： 面容：

体位： 步态： 检查合作程度： 皮肤粘膜

淋巴结 头颈部 胸 部 肺 视诊： 触诊： 叩诊： 听诊： 心 视诊： 触诊： 叩诊： 听诊： 腹 部 视诊 触诊： 叩诊： 听诊： 肛门直肠 外生殖器 脊柱四肢

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神经系统 姓名： 科别： 病区： 床 号： 住院号：

眼 科 情 况 眼 别 项 目 视 力 光辨向、色觉 眼 睑 泪 器 结 膜 睑 球 右 远 矫正 近 矫正 红±绿± 正常 充血 下垂 通常 阻塞 溢脓 泪小点 正常 充血 正常 充血 正常 充血 黄染 透明 浑浊 F1( )Kp( ) 正常 周深( ) Tyn( ) 形状( )对光反射( )直径 ( ) 正常 充血 新生血管 萎缩 透明 浑浊 透明 浑浊 左 远 矫正 近 矫正 红±绿± 正常 充血 下垂 通常 阻塞 溢脓 泪小点 正常 充血 正常 充血 正常 充血 黄染 透明 浑浊 F1( )Kp( ) 正常 周深( ) Tyn( ) 形状( )对光反射( )直径 ( ) 正常 充血 新生血管 萎缩 巩 膜 角 膜 前 房 瞳 孔 虹 膜 晶 体 玻 璃 体 眼 压 眼 肌 眼 球 眼 底 屈 光 眼 底 Tn T－ T＋ 测量法( mmHg) Tn T－ T＋ 测量法( mmHg) 眼位 运动 正常 突出 凹陷 眼位 运动 正常 突出 凹陷 荧光血管造影 其他 实验室及器械检查 初步诊断： 医师签名：

入院诊断： 主治医师签名：

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年 月 日

昆 山 虹 桥 医 院

出 院 记 录

姓名： 科别： 病区： 床 号： 住院号： 姓名： 性别： 年龄： 婚姻： 职业： 入院诊断： 入院日期：

手术名称： 手术日期： 出院诊断： 出院日期： 入院时情况（简要病史、阳性体征、有关实验室检查及器械检查结果）

出院情况（治愈、好转、未愈、未治、转院、自动出院）：治愈伤口愈合： / 出院医嘱： X光片号： CT号： 病理检验号：

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主治医师： 医师：

昆 山 虹 桥 医 院

手 术 前 小 结

姓名： 科别： 病区： 床 号： 住院号： 姓 名： 性 别： 年 龄： 婚 姻： 病历摘要： 手术前诊断： 诊断依据： 逆行手术名称： 拟定手术者： 麻醉科会诊意见及拟行麻醉方法： 术前准备： 1、有关实验室检查：①Hb： ②血型： 有 无保留血清 ③凝血酶原时间： ④部分凝血酶原时间： ⑤凝血酶时间： ⑥纤维蛋白原 ⑦肝功能 ALT: AST: ⑧肾功能 BUN： Cr： ⑨其他 2、药物皮试： 3、术前讨论（已 未） 新、重、大、致残手术有否审批（已 未） 4、手术拟定书是否签字（已 未） 拟定手术时间： 5、具体术前准备 ①术前已输血 ml ②术中准备 ml ③备皮（已 未） ④术前肌注： 副主任医师签名： 住院医师签名： 年 月 日

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