系：____________ 专业：____________ 班级：____________
姓名 学生本人基本情况 身份证号码 家庭 人口数 孤残 家庭通讯信息 囗是囗否 单亲 系 联系电话 （区号）— 工作（学习）单位 职业 家庭人均年收入（元） 性别 政治面貌 毕业学校 出生年月 入学前户口 民族 囗城镇 囗农村 囗是囗否 个人特长 烈士子女 详细通讯地址 邮政编码 姓名 家庭成员 情况 影响家庭经济状况有关年龄 与学生关健康状况 学生家庭遭受自然灾害、突发意外事件、家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱、家庭成员失业、家庭欠债等情况的说明： 信息 （注：可另附详细情况说明） 单位意见： 学生家庭所在地（居）委 会意见 （加盖公章） _____年_____月_____ 联系电话： 单位意见： 家庭所在地乡 镇或街道民政 部门意见 （加盖公章） _____年_____月_____日 单位意见： （加盖公章） _____年_____月_____日 学生家庭所在地县（区）民政部门意见 联系电话： 联系电话： 注：本表供学生申请助学贷款或认定家庭经济困难使用，需要时填写。
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