船舶识别号申请表

现有船舶识别号申请表

申请单流水号: ______________

海事局（处）：

根据《中华人民共和国船舶识别号管理规定》，现申请船舶识别号。 申请人声明：本申请表所填事项保证和实际情况一致，否则由此产生的延误和责任由申请人负。 申请日期： 年 月 日 本船是否申请过船舶识别号：是□ 否□ 中文船舶名称 英文船舶名称 已取得的船舶识别号 IMO编号 船舶呼号 原国籍 原船舶检验机构* 检验编号 船长（总长）* 型深* 净吨* 船舶种类* 主机型号* 主机功率* 中文 英文 MMSI编码 船舶初次登记号 原船籍港 现船舶检验机构* 审图批准号 型宽* 总吨* 参考载重吨 船体材料* 主机编号* 主机制造商* 建造完工日期* 安放龙骨日期或处于相似建造阶段日期* 船舶建造厂名称* 申请人信息： 申请人（法人代表签字或盖章）* 申请人地址 联系电话* 申请办理人员信息： 姓名* 证件名称 提交的申请材料（网络预申请时无需填写）： 申请人身份证明 授权委托书和被委托人身份证明 船舶所有权证明文件或光船租赁合同 船舶基本技术资料 以下由海事管理机构填写： 授予的船舶识别号 不予授号的原因 海事管理机构名称 邮政编码 联系电话* 证件号码 已交□ 未交□ 已交□ 未交□ 已交□ 未交□ 已交□ 未交□ 联系电话 备注: （1）从境外购买、以光船条件从境外租进、船舶由其它用途转为运输船舶或船舶拆分合并时填写此表，船舶曾经取得过识别号的，应当在表中一一列明。

（2）表内填写内容尽量齐全，带*号的是必填项，不适用栏目填写“/”。

（3）一艘船舶拆分成几艘船舶的，每艘船舶均应填写一张申请表，并列明拆分前船舶的识别号；几艘船舶合并成一艘船舶的，应填写一张申请表，并列明改建前所有船舶的识别号。