新生儿窒息复苏曹云

新生儿窒息复苏

复旦大学附属儿科医院 曹云

全球范围内每年新生儿窒息可导致约100万婴儿死亡。我国新生儿窒息仍然是围产儿死亡和致残的主要原因，据国内报道新生儿窒息发生率为4.7-8.9%，窒息及其并发症占围产儿死亡原因的20-30%。我国目前采用美国儿科学会制定的“新生儿窒息复苏项目”（NRP）教程，并于2003年在国内建立了“新生儿窒息复苏项目”，在全国范围内开展培训工作，使国内新生儿窒息复苏工作进一步提高，并逐渐与国际接轨。美国儿科学会制定的“新生儿窒息复苏项目”自2000年修订使用后，国际上又相继报道了一些相关研究，本课程主要讲述复苏教程中修改的内容及近年有关的新动态。

一、 复苏教程修订内容

（一） 快速评估方法：是修订的最重要的内容，出生后根据以下5项指标在数秒钟内进行快速评估：1 羊水清？2 有哭声或呼吸？3 肌张力正常？4 皮肤颜色红？5 足月儿？如5项均为“是”，则对患儿进行常规处理，包括保暖、清理呼吸道、擦干。如任何一项为“否”，则进行初步复苏。

（二）初步复苏：包括保暖，体位，清理呼吸道，擦干身体，刺激，重新放置体位，需要时吸氧等。此环节强调清理呼吸道后再擦干身体和刺激患儿，并强调保持正确体位的重要性，因极低和超低出生体重儿的体位对建立有效通气很重要。

有关羊水胎粪污染时的处理：既往是根据胎粪的性质决定是否进行气管插管。目前的原则是，如羊水有胎粪污染，但新生儿有活力（定义为：哭声响亮或呼吸规则，肌张力好，心率?100次/分），在头部已娩出但肩步未娩出前用吸球或大孔的吸引管（12F或14F）吸口鼻腔内的胎粪和分泌物。

如患儿无活力，则在呼吸建立之前进行气管插管，用胎粪吸引管进行气管内吸引，以下措施可避免发生胎粪吸入性肺炎：在吸引过程中供氧，插入喉镜用12F或14F的吸引管吸口腔和咽后的胎粪，暴露声门后气管插管，用胎粪吸引管在退出气管插管时进行吸引。

（三）胸外按压：原来的指南中胸外按压指征为100%浓度氧正压呼吸15-20秒后，心率?60次/分或介于60-80次/分且无上升趋势，现在的指征为：100%浓度氧正压呼吸30秒，心率?60次/分。按压方法有双拇指法和食中指法，目前认为双拇指法较好。按压频率由原来的100-120次/分改为90次/分。按压的深度：原来为使胸骨下陷1.3-1.8cm，但因小早产儿和足月儿所需压力不同，现在的指南改为下压深度为胸廓前后径的三分之一。

（四）药物：现认为新生儿窒息复苏很少需用药物。原来的复苏教程中使用肾上腺素的指征为：100%浓度氧正压呼吸及胸外按压30秒后，心率仍低于80次/分，现改为心率低于60次/分。肾上腺浓度为1：10000，首选气管内给药。有关扩容剂的使用目前推荐的液体有生理盐水，不主张用白蛋白。如大量失血考虑用与患儿交叉配型阴性的同型血或O型红细胞悬液。早产儿扩容不当，速度过快可引起脑血流明显波动导致颅内出血，应避免。碳酸氢钠：应稀释，在建立通气后使用，因有腐蚀性，禁气管内给药。纳洛酮：指征为同时满足2个条件：1 正压通气使心率和肤色恢复正常后，仍表现严重呼吸抑制；2 母亲分勉前4小时有注射麻醉药史。使用前需建立人工呼吸，如母亲吸毒或持续使用美沙酮的新生儿不能使用，因可引起新生儿严重惊厥。

（五）经正确复苏无效时应考虑如下情况

1 气道机械性阻塞：如先天性后鼻孔狭窄，胎粪阻塞，Pieer Robin 综合症等；

2 张力性气胸；

3 先天性膈疝；

4 先天性心脏病。

（六）复苏后处理

经复苏后的新生儿应进行密切观察，不能作为正常新生儿进行护理。应进行以下观察：1 是否发生缺氧缺血性损伤及并发症；2 是否有应用高浓度氧引起的损伤。

（七）终止复苏：从医学论理学角度考虑，目前的指南认为以下情况终止复苏：1 GA?23周或出生体重?400克；2 无脑儿；3 确诊13或18体综合症。在过去30年，生命极限的含义发生了巨大改变，这一变化今后仍将继续。

二、研究动态

新生儿窒息复苏仍然是一项临床常用但缺少研究的新生儿急救技术，国际上有许多新生儿窒息复苏指南，但某些方面仍未达成共识。有关新生儿窒息复苏的前瞻性随机对照研究很少，除在近足月儿或足月儿中有关羊水胎粪污染时的复苏指南外，其它指南尚无很好的随机对照研究证实其效果。此外对超低出生体重儿的窒息复苏尚缺乏指南。目前认为，新生儿复苏中，复苏环境和理想的干预方法仍有待进一步提高，以改善患儿的预后。

（一） 复苏环境

在新生儿重症监护室（NICU）中，早产儿处于中性环境温度，并可持续进行生命体征监护，呼吸支持时所用氧为加温湿化并与空气混合的氧气，机械通气时呼吸机可提供精确的吸气峰压PIP，呼气末正压PEEP和CPAP，但新生儿在出生后进入NICU之前，心率往往经听诊或触诊来判断，氧合状态则根据患儿的皮肤颜色进行估计，通气时所用的氧气未经加温和湿化，而且是100%氧气，常用麻醉气囊加压，无压力监测仪，不能控制PEEP，这样的复苏环境和措施对生后即刻的新生儿（尤

其是早产儿）是不恰当、不合理的。因此生后即刻的复苏环境需要改进。

（二）体温维持

尽管亚低温正在被研究用于新生儿重度窒息防治缺氧缺血性脑损伤，新生儿复苏教程中也指出，在新生儿窒息复苏中要避免温度过高以防加重缺氧缺血性损伤。但早产儿和非窒息的足月儿对环境的要求为使散热最少，氧耗最低。这对ELBW尤其重要，因其体表面积大，未成熟的皮肤缺乏角质层和皮下组织，缺少胎脂覆盖，血管活性差，所有这些特点使其出生后容易发生明显低体温，从而导致寒冷损伤和并发症。GA为24-25周的ELBW早产儿中36%到达NICU时体温低于35?C。而采取相应措施，如提高环境温度，采用远红外保暖等，早产儿低体温发生率明显下降。因此在对早产儿进行复苏要注意保暖以维持正常体温。

（三）氧的使用

因研究发现，即使很短时间（数分钟）的高浓度氧吸入可使机体处于应激状态达4周。因此自1993年先后有5个较大样本的临床研究比较在足月儿用空气和氧气进行新生儿复苏的效果，最近Saugstad等对有关部研究进行荟萃分析，结果显示使用空气组患儿死亡率（6%）明显低于氧气组（11%），空气组建立第一口呼吸的时间短于氧气组，空气组5分钟Apgar评分和90秒的心率也较氧气组高。

目前对早产儿的复苏几乎仍使用100%氧气，已有许多有关早产儿适宜的吸入氧浓度的研究，尽管有结果显示降低早产儿吸入氧浓度可减少早产儿视网膜病发生，但尚需进行前瞻性研究观察低浓度氧在早产儿窒息复苏中的效果。

目前对新生儿窒息复苏的用氧问题仍有很多争议，现有的复苏教程中仍用100%浓度氧。但已有学者提出对足月儿可先用空气复苏，但需有氧气作为后备气源，如空气复苏失败再用氧复苏；但

对出生时病情危重（严重MAS，CDH， 严重感染等）的新生儿仍主张用高浓度氧复苏。

（四）正压通气

建立功能残气量（FRC）有助于气体交换，早产儿如不能建立FRC，则容易发生肺透明膜病且需用机械通气，新近的研究显示在对超低出生体重儿进行出生时复苏，使用15秒持续正压（20-25cmH2O）通气，然后过渡为CPAP4-6 cmH2O，可建立FRC，避免气管插管和机械通气。但也有人担忧即使用很少的过度通气也会损伤未成熟肺，有报道出生时吸气量与对肺表面活性物质的反应呈负相关，因此，对PS缺乏的肺，如何提够足够但非过度的通气，尚需进行方法学的研究。人工呼吸时常以胸廓起伏来判断通气效果，但有研究显示其可导致过度通气，因此尚需进一步研究。有关出生时窒息复苏进行正压通气的最佳方法尚缺乏前瞻性研究，对目前现状进行调查结果显示大多使用自动充气式气囊。持续正压有助于维持FRC并改善气体交换。研究发现早期使用CPAP（产房内即使用）可减少气管插管和PS的应用；早期给予PEEP可改善肺组织对PS的反应性和减少肺损伤。在出生时窒息复苏常用的自动充气式气囊或麻醉气囊可能会影响提供CPAP/PEEP。目前推荐对新生儿进行复苏时使用T组合复苏器。

（五）呼吸道处理

国外通过临床观察发现：在产房新生儿窒息复苏需进行气管插管时，仅33%的气管插管操作在复苏教程规定的20秒内完成。如将气管插管时间限制在30秒内，在GA?28周早产儿成功率为39%，如GA?28周，则成功率为54%。一项在NICU内的临床研究发现，在20秒内与30秒内完成气管插管相比较，对氧饱和度的影响无显着差异（84.9%与81.8%），因此有的NICU对气管插管时间限制为30秒。CO2监测仪可有效地判断气管插管的正确性，在国外的生命支持技术指南中已规定要使用，但目前临床上在新生儿窒息复苏时很少采用。研究观察到：通过临床检察判断正确的气管插管位置需0-90秒（平均39.7秒），而用CO2仅需4-12秒（平均8.1秒）。因此有NICU规定在对

超未成熟儿进行插管时，为更快的判断其正确性，应使用该仪器。