双侧子宫动脉灌注栓塞与甲氨蝶呤全身用药治疗宫颈妊娠疗效观察

医学信息２０１１年１Ｏ月第２４卷第１Ｏ期Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｉｎｆｏｒｍａｔｉｏｎ．０ｃｔ．２０１１．Ｖｏ１．２４．Ｎｏ．１０　型重度子痫前期患者，诊断标准按乐杰主编第７版《妇产科学》。所　有患者入院时无妊娠期高血压疾病严重并发症（如子痫，胎盘早剥，　心、肝、肾功能衰竭）及其它合并症。发病孕周２８～３２周，年龄（２８￣７）　岁。根据期待治疗时间不同分为３组：Ａ组（２５例）治疗时间≤４８ｈ；Ｂ　组（３１例）为７～ｌＯｄ；Ｃ组（３０例）≥１４ｄ。各组孕妇一般情况比较差，　差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）。　发型重度子痫前期胎盘早剥的发生率明显升高，而且随着期待治疗　时间延长，尤其治疗大于ｌＯｄ者，发生率更高，可达２０％，与国外报　道一致。早发型重度子痫前期发病机制可能与晚发型不同，Ｎｉｓｈｉｚａｗａ　等研究发现［３１：两者之间多种胎儿一母体兼容性基因表达不同，具体　机制尚需进一步研究。　３．２早发型重度子痫前期期待治疗对于晚发型重度子痫前期期待治　疗时间，多数学者已经达成共识，即治疗２４—４８ｈ孕妇情况无改善，　即可以终止妊娠。但是研究表明：子痫前期患者新生儿病率增加５　倍，胎龄是影响新生儿存活率的最重要因素。近年来对早发型重度　１．２研究方法①观察指标：血压（持续心电监护），尿蛋白定性试验　（每日一次），其它检查包括血常规、肝肾功能、凝血功能、心电图、眼　底检查、超声检测等。②治疗方法：地西泮镇静：解痉，首选硫酸镁，　２０—３０ｇ／ｄ；当舒张压＞１　１０ｍｍＨｇ（１ｍｍＨｇ＝Ｏ．１３３Ｋ　ＰＡ），给予降压药　（硝苯地平１０—２Ｏ口）；适时终止妊娠指征包括：病情恶化及严重并发　症（如胎盘早剥、肾功能衰竭、子痫等）。③主要分析指标：期待治疗　时间、孕妇并发症、围生儿成活率、新生儿病率。　１．３统计学方法应用ｓｐｓｓｌＯ．０统计软件进行统计学处理。　２结果　子痫前期也提出了延迟分娩的治疗方法，旨在延长胎儿出生胎龄，减　少因胎儿不成熟所致的围生儿死亡。严密监护下，选择适合患者进　行期待治疗可以改善围生儿预后，又不增加孕妇危险。Ｈａｌｌ研究发现　１４］：重度子痫前期经期待治疗后平均延长孕周ｌＯ一１５．４ｄ，围生儿预后　明显改善，而孕产妇并发症的发生率无明显增加。本研究结果提示　期待治疗７－１０ｃｌ既不增加孕妇严重并发症的危险，又可改善新生儿　预后。期待治疗２周，尽管新生儿结局有所改善，但与治疗７－１０ｄ差　异无统计学意义，而孕妇发生严重并发症几率明显增加，尤其胎盘早　剥发生率明显增高，与本文的统计结果相符。在本文统计中显示，随　２．１各组并发症发生情况ｃ组并发症发生率明显高于Ａ组和Ｂ组，　尤其胎盘发生率明显增加（Ｐ＜０．０１）　表１各组并发症发生情况　保守治疗时间的延长，产后出血发生率增加，可能与分娩后子宫缩复　功能下降和凝血功能障碍有关，保守治疗时间越长，子宫本身和血液　的功能失调受损害就越严重。因此，建议对于早发型重度子痫前期　的治疗应实施个体化原则，严密监护母儿状况，在条件允许的情况下　注：１）Ｃ与Ａ组、Ｂ组比较Ｐ＜０．Ｏ１：２）ｃ与Ａ组比较Ｐ＜０．０５：Ｃ与Ｂ组　比较Ｐ＞０．０５　进行期待治疗，在期待治疗期间，若出现孕妇病情恶化或者产科并发　症，则应及时终止妊娠。最佳终止妊娠时间应为母儿死亡率和新生　２．２各组新生儿情况Ａ组、Ｂ组及ｃ组胎死宫内各ｌ例，均因期待　儿病率最低的时机。　参考文献：　［１１　ＨＡＬＬ　ＤＲ，Ｏｄｅｎｄａａｌ　ＨＪ，Ｋｉｒｓｔｅｎ　ＧＦ，ｅｔ　ａ１．Ｅｘｐｅｃｔ　ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ　ｏｆ　ｅａｒｌｙ　ｏｎｓｅｔ　，治疗过程中胎盘早剥所致，另外ｃ组有一例产前子痫导致胎死宫　内。围生儿死亡情况：Ａ组早产儿死亡４例，Ｂ组ｌ例，ｃ组２例，。Ａ　组早产儿病死率明显高于Ｂ、ｃ组。　３讨论　ｓｅｖｅｒｅ　ｐｒｅ—ｅｃｌａｍｐｓｉａ：ｐｅｒｉｎＭａｌ　ｏｕｔｃｏｍｅ［Ｊ］．Ｂｒ　Ｊ　Ｏｂｓｔｅｔ　Ｇｙｎａｅｃｏｌ，２０００，１０７：１２５８～　．　１２６４．　３．１早发型重度子痫前期特点目前国内多数学者以孕３２周为界定　值划分早发型重度子痫前期，能够较准确的反应发病孕周与分娩结　局的关系ｉ　１。发病孕周越早，母婴结局越差。重度子痫前期，尤其在早　发型与晚发型之间存在着终末靶器官受累的不平行性，早发型重度　子痫前期终末器官损害以胎盘和肝脏损害为主，而晚发型重度子痫　前期终末器官损害以胎盘、心肺和脑损害为多。胎盘损害的发生率　在早发行比晚发型有显着增高。ＨａＬＬ等研究发现　：早发型重度子　痫前期患者胎盘早剥发生率为２０％，是导致胎死宫内的主要原因，　而且胎盘早剥难以通过实验室检查和胎心监护预知。研究发现，早　［２】ＨＡＬＬ　ＤＲ，Ｏｄｅｎｄａａｌ　ＨＪ，Ｓｔｅｙｎ　ＤＷ，ｅｔ　ａｔ．Ｕｒｉｎａｒｙ　ｐｒｏｔｅｉｎ　ｅｘｃｒｅｔｉｏｎ　ａｎｄ　ｅｘ—　ｐｅｃｔａｎｔ　ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ　ｏｆ　ｅａｒｌｙ　ｏｎｓｅｔ，ｓｅｖｅｒｅ　ｐｒｅ—ｅｅｌａｍｐｓｉａ［Ｊ］．Ｉｎｔ　Ｊ　Ｇｙｎｅｅｏｌ　Ｏｂｓｔｅｔ．　２００２，７７：１—６．　［３１　Ｄａｎｉｅｌ　ＷＳ，Ｈｅｉｎ　ＪＯ，Ｄａｖｉｄ　ＲＨ．Ｄｉｕｒｉｎａｌ　ｂｌｏｏｄ　ｐｒｅｓｓｕｒｅ　ｖａｒｉａｔｉｏｎ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｅ—　ｖａｌｕａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｅａｒｌｙ　ｏｎｓｅｔ　ｓｅｖｅｒｅ　ｐｒｅ—ｅｅｌａｍｐｓｉａ　ｌＪ】．Ｅｕｒ　Ｊ　Ｏｂｓｔｅｔ　Ｇｙｎｅｃｏｌ　Ｒｅｐｐｏｄ　Ｂｉｏｌｏｇｙ，２００８，１３８：１４１－１４６．　【４］ＨＡＬＬ　ＤＲ，Ｏｄｅｎｄａａｌ　ＨＪ，Ｓｔｅｙｎ　ＤＷ，ｅｔ　ａ１．Ｅｘｐｅｃｔａｎｔ　ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ　ｏｆ　ｅａｒｌｙ（Ｍｆｌ￣　ｓｅｔ　ｓｅｖｅｒｅ　ｐｒｅ—ｅｃｌａｍｐｓｉａ：ｍａｔｅｒｎａｌ　ｏｕｔｃｏｍｅ［Ｊ１．Ｂｒ　Ｊ　Ｏｂｓｔｅｔ　Ｇｙｎｅｃｏ，２００７，１０７　（１０）：１２５２—１２５５．　编辑／雅兰　双侧子宫动脉灌注栓塞与甲氨蝶呤全身用药治疗宫颈妊娠疗效观察　王　华　（绵阳市游仙区妇幼保健院．四川　绵阳６２１０００）　摘要：目的观察双侧子宫动脉灌注栓塞与甲氨蝶呤（ＭＴＸ）全身用药治疗宫颈妊娠疗效。方法选择２００９年１Ｏ月－２０１０年１２月在四川大学　华西第二医院住院的宫颈妊娠４６例，无药物禁忌症，随机分为Ａ、Ｂ两组，每组２３例。Ａ组的惠者进行双侧子宫动脉灌注ＭＴＸ　５０ｍｇ，再用明　胶海绵颗粒栓塞两侧子宫动脉预防出血，术后１－３ｄ内在Ｂ超引导下进行宫颈妊娠钳刮术，１Ｏ例行清官．１３例未行清宫术治愈；Ｂ组用ＭＴＸ　２０ｍｇ肌注，１次／ｄ，连用５ｄ，１－３ｄ后１８例在Ｂ超引导下清官术，５例未清官治愈。结果Ａ组治疗成功率９５％，Ｂ组治疗成功率７３．９３％（Ｐ＜　０．０５）；Ａ组患者血ＨＣＧ下降到正常时间及宫颈包块消失时间比Ｂ组短（Ｐ＜Ｏ．０５）；Ａ组恶心、呕吐、肝功能损害、血白细胞下降例数均较Ｂ组少　（Ｐ＜Ｏ　０５）。结论双侧子宫动脉灌注栓塞治疗宫颈妊娠治愈率高．ＨＣＧ下降快。宫颈包块消失时间短及不良反应少　关键词：宫颈妊娠；子宫动脉；介／ｋ．治疗；栓塞：甲氨蝶呤；清宫术　宫颈妊娠是一种极少见的异位妊娠，占妊娠数的１／１０００～１／　宫颈组织学内口水平以下的宫颈管内，并在该处粘膜内着床和发育　阁。　９５００，占全部异位妊娠的不足１％ｔ”。宫颈妊娠是指受精卵种植在子　收稿日期：２０１　１—０８一Ｉ５　１资料与方法　医学信息２０１１年１Ｏ月第２４卷第１０期Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｉｎｆｏｒｍａｔｉｏｎ．Ｏｃｔ，２０１１．Ｖｏ１．２４．Ｎｏ．１０　１．１一般资料选择２００９年６月～２０１０年１２月住院的宫颈妊娠４６　肝功能损坏、血白细胞下降数均较Ｂ组少（Ｐ＜Ｏ．０５　ｏ　例，经血绒毛膜促性腺激素（ＨＣＧ）、阴道彩超及其他辅助检查确诊。　表３两组治疗方法不良反应发生情况比较　将患者随机分为Ａ、Ｂ两组：Ａ组２３例，年龄２３～３８岁，平均（２５．０８￣　２．５５）岁；Ｂ组２３例，年龄２３—３９岁，平均（２６，２￣Ｚ６８）岁。两组孕次ｌ一　６次，平均（３．９０＋１．２２）次；经产妇４１例，初产妇５例，其中有剖宫产　史的１６例，带节育器８例，粘膜下肌瘤４例。两组平均停经天数、治　疗前官颈管内团块直径及血ＨＣＧ差异无统计学意义（ｅ，ｏ．０５）。见表　３讨论　ｌ　宫颈妊娠的原因尚不明确，可能与以下因素有关：①受精卵运行　表１　两组一般资料比较（ｘ￣８）　过快或发育迟缓，子宫内膜纤毛运动亢进或子宫肌肉异常收缩；②官　腔炎症、刮宫、引产或剖宫产引起内膜面瘢痕或粘连；③子宫发育不　良、畸形、子宫肌瘤引起官腔形状改变；④助孕技术的应用：ＩＶＦ—ＥＴ　Ａ组２５．０８￣２．５６　５０．６７￣１０．４０　５．０９２￣２１０．５　３０．１４￣１５．０　（体外受精与胚胎移植）的妇女，宫颈妊娠发病率升高　。本组病例有　Ｂ组２６：２０－２２．６８　５１．１１￣１１．０４　５．１２８￣２１１．４　３１．０５￣１５．２　４ｌ例为经产妇，１６例有剖宫产史，８例带节育器，提示官腔操作是导　Ｐ值　＞Ｏ．Ｏ５　，０．０５　＞０．Ｏ５　＞Ｏ．０５　致宫颈妊娠的重要因素之一。　１．２临床症状和体征４６例患者有停经史，最短３２ｄ，最长７２ｄ，平均　本组病例治疗４６例患者中发现子宫动脉灌注ＭＴＸ及栓塞既能　４９．８０ｄ，均有不规则阴道流血，出血量１００—１７００ｍｌ，平均２８８．７０ｍｌ。　杀灭胚胎，又能预防出血，是一种有效的保守治疗方法。首先行动脉　其中２例发生失血性休克，妇科检查：宫颈增粗膨大，宫颈外口松弛　内ＭＴＸ灌注治疗与肌注及静脉途径给药相比，动脉内给药能显著提　或宫颈管内触及妊娠物或血块，宫体稍大或正常，似葫芦状。　高孕囊内局部药物浓度，再用明胶海绵颗粒（直径１～３ｍｍ）栓塞双侧　１．３诊断标准①妇科检查发现在膨大的宫颈上方为正常大小的子　子宫动脉，由于只栓塞子宫动脉主干及分支动脉，不破坏子宫末梢动　宫；②妊娠产物完全在宫颈管内；③分段刮宫，官腔内未发现任何妊　脉及毛细血管，使子宫可以通过交通支获得少量的血供来维持需要　娠产物ｐｌ。　而不致坏死，明胶海绵通常在７￣２１ｄ后开始吸收，约３个月可以吸　１．４治疗方法所有患者均住院治疗，首先查肝功、血常规及血　收完全恢复子宫动脉正常血供，不影响子宫正常功能。　ＨＣＧ，无药物禁忌症。Ａ组用ＭＴＸ　２０ｍｇ肌注，１次，ｄ，连用５ｄ；Ｂ组患　本组治疗４６例患者　子宫动脉灌注Ｍ　Ⅸ＋栓塞治疗２３例患者　者进行双侧子宫动脉灌注ＭＴＸ　５０ｍｇ，再用明胶海绵颗粒栓塞两侧　治愈率明显高于全身用ＭＴＸ，传统式方法为全身用药，药物需经全　子宫动脉预防出血，术后１　５ｄ内在Ｂ超引导下进行宫颈妊娠钳刮　身循环，经肝肾代谢，而且药物在肝肾可潴留数周，且药物治疗仍有　术。治疗期间复查血常规每周两次，肝肾功能及血ＨＣＧ每周一次，Ｂ　大出血的危险，因此，在治疗过程中需严密监测和观察。而双侧子宫　超每周一次。　动脉灌注栓塞术，可有效地预防和迅速控制大出血，对于未流产的宫　１．５疗效评定标准治愈：血ＨＣＧ降至正常，宫颈管处包块缩小；无　颈妊娠，采用双侧子宫动脉灌注栓塞术，可预防大出血，因二者协同　效：包块增大，血ＨＣＧ下降或不升［４１。　作用进一步加速了胚胎死亡。栓塞后刮宫术，术中出血量少。　１．６统计学方法计量资料以均数加减标准差（　ｓ）表示，用ｔ检验，　综上所述，随着诊疗技术的进步，宫颈妊娠的早期诊断为保守治　计算资料用　检验。Ｐ＜０．０５为差异有统计学意义。　疗提供了条件，保守治疗方法各有千秋。而以子宫动脉灌注栓塞术　２结果　的联合应用效果为著，其即杀死胚胎组织又保留了子宫的生育能力，　２．１两组治疗效果比较见表２。Ａ组治愈成功率高于Ｂ组，血ＨＣＧ　缩短了治疗时间，而且有效预防了危及生命的大出血的发生。　下降至正常以及宫颈包块消失时间Ａ组均短于Ｂ组，两组比较差异　参考文献：　均有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。　［１］王淑珍　实用妇产科学【Ｍ】．第２版．北京：人民卫生出版社，１９８７：２０２—２０３．　表２两组治疗效果比较（ｘ±ｓ）　［２］曹泽毅，主编．中华妇产科学（Ｉ临床版）［Ｍ］　Ｅ京：人民卫生出版社，２０１０．　【３】乐杰．妇产科学ｆＭ１．第７版．北京：人民卫生出版社，２００８．　［４ｌ郑淑婕．宫颈妊娠保守治疗２６例疗效分析［Ｊ】．临床医学，２００８，２８（１２）．　［５］Ｊｏｚｗｉａｋ　ＥＡ，Ｕｌｕｇ　Ｕ，Ａｋｍａｎ　ＭＡ，ｅｔ　ａ１．Ｓｕｃｃｅｓｓｆｕｌ　ｒｅｓｅｃｔｉｏｎｄ　ｈｅｔｅｒｏｔｏｐｉｅ　ｃｅｒ—　ｖｉｅａｌ　ｐｒｅｇｎａｎｃｙ　ｒｅｓｕｌｉｔｎｇ　ｆｒｏｍ　ｉｎｔｒａｅｙｔｏｐｌｓｐｅｒｍ　ｉｎｊｅｃｔｉｏｎ［Ｊ］．Ｆｅｒｔｉｌ　Ｓｔｅｒｉｌ，２００３，７９　（２）：４２８—４３０．　２．２两组治疗方法不良反应发生情况见表３。Ａ组出现恶心、呕吐、　编辑／杨倩　米非司酮联合依沙吖啶用于瘢痕子宫中期妊娠引产的疗效评价　胡雪敏。吕玉人，何宜静。徐艳红，高文凯　（民航总医院妇产科．北京１００１２３）　摘要：目的探讨米非司酮联合依沙吖啶溶液用于终止疲痕子宫中期妊娠的有效性及并发症。方法２００６年２月　０１０年２月将自愿要求终止　妊娠的瘢痕子宫中期妊娠孕妇１６０例，随机分为治疗组（ｎ＝８Ｏ）和对照组（ｎ＝８０）。治疗组用药方法：首次晚睡前服米非司酮７５ｍｇ，１２时后次晨　空腹再服７５ｍｇ。第二次服药当日向羊膜腔内注入０．５％依沙吖啶溶液１００ｍｇ。对照组仅羊膜腔内注射０．５％依沙吖啶溶液１００ｒａｇ。观察并记录两　组孕妇羊膜腔注药至宫缩开始时间、宫缩至胎儿娩出时间、胎盘娩出的时间、总产程和术后２４ｈ出血量、软产道裂伤和用药的不良反应情况。结　果治疗组的引产成功率显著性高于对照组（１００％ｖｓ　９１．２５％，Ｐ＜Ｏ．０５）；治疗组比较对照组在注药至宫缩开始时间（２３．１５＋１３．５ｈ　ｖｓ　３４．４８＋　１Ｏ＿３ｈ）、宫缩至胎儿娩出时间（５．２０＿＋４．８２ｈ　ＶＳ　８．４０＋６．９１ｈ）、胎盘娩出的时间（１０．３１±３．４５ｒａｉｎ　ｖｓ　１６．６３＋２．１５ｍｉｎ）、总产程（５．３５＿＋２．４２ｈ　ＶＳ　８．６５±　收稿日期：２０１１－０８－０８