医疗机构地址变更

部门（盖章）：河南省卫生厅 审批事项子项名称 是否即来即办事项（即当天办结的事项） 事项属于企业类还是个人类 规定办理时限 拥有审批事项批准权限的领导（包括分管领导） 审核业务科室 医政处 审批事项名称 医疗机构设置及执业许可 事项是否属于并联审批类： 是否出证办结 行政许可 医疗机构地址变更 否 否 是否需要收费 否 是 医疗机构 审批事项类别 承诺时限 20个工作日 20个工作日 领导办公电话及手机 夏祖昌 承办人 行政审批服务中心 受理地点 审批环节 （如受理-承办-审核-批准-办结） 负责人办公电负责人 田常俊 话及手机 承办人办公电 刘笑天 话及手机 受理人李琴 办公电受理人 嵇玉英 话及手机 65897799 65897862 65927585 受理-承办-审核-批准-办结 法律依据（含设定《医疗机构管理条例》第二十条、《河南省医疗机构管理办法》依据和实施依据） 第十六条 申报条件 由河南省卫生厅核发《设置医疗机构批准书》的单位。 申请表格名称（附样表） 审批最终决定机关 申报材料： 医疗机构申请变更登记注册书 河南省卫生厅 所出证照或批准文件名称 医疗机构执业许可证 1、《医疗机构申请变更登记注册书》（一式两份）； 2、《医疗机构执业许可证》正本、副本及复印件； 3、所在地地名管理部门出具的证明书。 医疗机构因迁移变更地址的，除以上材料外，还应提交以下材料： （1）医疗机构用房产权证明或者使用证明； （2）医疗机构建筑设计平面图和科室分布图； （3）验资证明、资产评估报告及出具单位资质证件复印件； （4）消防部门出具的验收意见； （5）建设项目环境影响报告表和环保部门审批意见。 该审批事项不收费。

医疗机构申请变更登记注册书

医疗机构名称 (章)

登 记 号

(医疗机构代码)

法定代表人 (章)

(主要负责人)

申请日期 年

月 日

中华人民共和国卫生部制

(一)申请变更登记事项

项 目 名 称 地 址 法定代表人 (主要负责人) 所有制形式 服务对象 服务方式 合计： 固定 资金 (资本) 流动 资金 合计： 固定 资金 流动 资金 原核准登记事项 申请变更登记事项 注册资金 诊疗科目 床位(牙椅) 经营性质 备注：

(二)提交文件、证件及上级主管部门意见

申请变更 登记提交 文件、证件 申请变更 登记理由 法定代表人 (主要负责人)签字： 年 月 日 医疗机构地址： 邮编： 联系人： 电话： 上级主管 部门签署 意 见 年 月 日 (章)

(三)受理、审查、核准医疗机构变更登记

受理通知编号： 受理 人员 意见 签字： 年 月 日 审查 (调查、 核实) 人员 意见 签字： 年 月 日

(核准变更登记事项) 登记号： 核 准 变 更 后 登 记 事 项 名 称 地 址 法定代表人(主要负责人) 所有制形式 服务对象 服务方式 注册资金(资本 单位：万元) 诊疗科目 床位(牙椅) 备注： 主审人 意 见 主管领 导意见 局长 核批

(四)核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况 签字： 年 月 日 签字： 年 月 日 签字： 年 月 日