中医健康体检表(总2页)
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****中医医院中医健康体检表
姓名 一般情况 既往史 中医体质分型 身高(cm) 医师签名: 性别 年龄 体重(kg) 住址或联系电话 血压(mmHg) 寒热 汗 疼痛 问 头身胸腹 耳目 睡眠 诊饮食口味 二便 经带 医师签名: 全 神 色 形 态 头面 五官 躯体 望 身望诊诊局 诊部望四肢 二阴 皮肤 舌质 医师签名: 医师签名: 舌 舌苔 痰涕 排 涎唾 呕吐物 二便 出物闻 听声音 嗅气味 脉诊 切诊 诊切 诊总 体评估医师签名: 中 医健康评估 医师签名:
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