子宫内膜过薄原因多,对因治疗是关键

◆．”病例分　Ｅ－ｍａ　ｉ　Ｉ：ｗｕｗａｎｇｑｕ　ｊｃｙｙ１　２０ｃｏｍ　ｃｆｌ　责编／吴王群　．子宫内膜过薄原因多，对因治疗是关键　文，　张锦秀（浙江省宁波市甬康健康管理中心总检医师）　－田——　口膜过薄都有可能引发一系列与孕产相关　的问题。以下有３个病例：　ｌ　Ｉ　子宫内膜是人类特有的进化器官，可以适应人类单胎受孕及长达　２８０天的妊娠期，并使人类能够在子宫内进行大脑的发育。其自女性青　春期起即受雌、孕激素的调控，并随着卵巢的周期性变化而相应出现周　期性的生长、分化、容受和脱落，等待接受胚泡的植入。　子宫内膜的周期性变化可从组织学与生物化学两方面来观察，其在　结构上分为基底层和功能层，基底层直接与子宫肌层相连，此层不受月　病例１　患者女性，２２岁，人工流产３次，　第１次为药物流产加清宫术，后２次为负　压吸宫术。自诉第３次人工流产术后。　经周期中激素变化的影响，在月经期不发生脱落。功能层靠近宫腔，受　卵巢激素的影响呈周期性变化，此层在月经期坏死脱落。　一月经量明显减少，每次月经为期３天，　Ｉ　胡　第１天及第３天仅为淡红色点滴状流血，　第２天经量略多，色鲜红，但总量不　能湿透１片日用卫生巾。患者有生育要　求，但正常性生活１年，未避孕，未怀　以一个正常的月经周期２８日为　子宫内膜的生物化学变化主要是　在雌激素的作用下，间质细胞能产生　一例，子宫内膜组织形态的周期性变化　可分为增生期、分泌期和月经期３个　阶段：　增生期　种酸性黏多糖对增生期子宫内膜的　孕。每月监测排卵正常；但月经第２５天　成长起支持作用。此外，在子宫内膜　Ｂ超下测量双层内膜厚度仅为５～６ｍｍ，　中还有一类特殊的细胞颗粒称为溶酶　体，在排卵后若卵子未受精，黄体经　一薄厚不均，内膜线断裂，部分内膜双层　仅１～２ｍｍ。　增生早．期即月经周期第５～７天，子　宫内幞薄，仅１～２ｍｍ；增生中晚期即月　经周期第８～１　４天，子宫内膜可进一步增　厚，达３～５ｒａｍ。　分泌期　定时间后萎缩，加上雌、孕激素水　此例诊断为典型的子宫内膜损伤性　平下降，溶酶体膜的通透性增加，水　继发性不孕。　解酶进入组织，可影响子宫内膜的代　谢，对组织有破坏作用，因而造成内　膜的剥脱和出血。　正因为子宫内膜与女性的生理功能　病例２　患者女性．３（１岁，孕４产１，既往人　工流产３次。妊娠足月，顺娩男婴，但　即月经周期的第１５～２８天，子宫内　幞可以继续增厚，达到高峰６～１２ｒａｍ，　此时若进行Ｂ超检查可见增生内膜回声　息息相关，由于种种原因造成的子宫内　偏高，内膜和肌层间有低回声晕，呈多　层性。　月经期　产后胎盘不能自娩，人工剥离困难，遂　Ｂ超监测下用卵圆钳钳取残留胎盘，发　现约ｌＯｃｍ×ｌ５ｃｍ的胎盘植入子宫后壁，　无法取出。子宫收缩差，出血量多。予　即月经周期的第１～４天，为子宫内　幞海绵状功能层从基底层崩解脱落期，　这是孕酮和雌激素撤退的最后结果，脱　落的子宫内膜碎片及血液一起从阴道流　卜Ｈ．即月经来潮。正常子宫内膜的组织　切片见附图。　２６譬Ｅ于在校　急诊行剖腹探查术，发现胎盘穿透子宫　后壁达到浆膜，因产妇出血＞３０（）Ｏｍｌ，　伴有休克症状，遂急行子宫次全切除　术、静脉输注红细胞及凝血因子等抢救　措施　术后，转入内科重症监护室观察　附图正常子宫内膜组织切片　７天后出院，　Ｅ－ｍａｉ　Ｉ‘ｗｕｗａｎｇｑｕｎ　ｊｃｙｙ１２０　ｃｏｍ．ｃｎ　责编／吴王群　此例为子宫内膜基底层损伤所致胎　盘植入。　病例分　表现为卵巢过早老化，卵巢储备功能降　低，即发生了卵巢早衰。虽然目前卵巢　早衰的病因不明，但随着当代人的结婚　生育意愿，遂在全麻下行宫腔镜检查，　术中发现子宫内膜瘢痕化严重，局部形　成黏连带，予行宫腔分离术，术后放置　病例３　患者女性，３２岁，孕１产１，目前　备孕二胎．　但近１年来，月经稀发，经　量减少，伴有性欲减退、阴道分泌物　少、性交疼痛困难等症状。月经第２５　天行Ｂ超检测提示子宫内膜菲薄，仅　３～４ｍｉｎ。性激素六项结果提示雌激　元宫型节育环；并每日补充雌二醇片／雌　二醇地屈孕酮片复合包装片，一天２次。　和生育年龄往后推，生活压力增大，其　发病率越来越高．主要症状为子宫内膜　薄、月经稀发、经量少、不孕及更年期　症状。　也可行戌酸雌二醇片＋地屈孕酮片贯续　疗法促进子宫内膜生长。　宫内节育环有防止子宫内膜再次　黏连及支撑子宫内膜生长空间的作　用，患者术后在月经２５天时Ｂ超监测子　宫内膜达８～９ｍｍ，月经量明显增多，　须注意的是，５０％的卵巢早衰患者　仍有不规律的排卵，若患者有迫切的　生育意愿，可在检测排卵下指导计划　素、孕激素、雄激素均低于正常值，卵　泡刺激素：４５１Ｕ／Ｌ。　怀孕，但不要轻易采取过度的促排卯治　并在术后３次正常月经后，取出节育　疗，毕竟女性的卵巢功能是不可再生　环，改用避孕套避孕２个月；嘱患者检　的。若患者没有生育意愿，则应积极行　考虑卵巢早衰导致继发不孕。患者　了解情况后放弃生育二胎想法，接受激　测排卯，并指导计划怀孕，后正常受　激素替代治疗，可在短期内改善内分泌　孕，足月顺产。　病例２患者，也是由于多次人工流　素替代治疗。此例为卵巢早衰造成子宫　内膜过薄。　异常、生殖器官萎缩、女性特征减退、　情绪及睡眠异常；长期效果为保护心脑　产导致子宫内膜过薄，子宫内膜的基底　血管、减少骨质丢失、减少老年痴呆的　诊疗分析　最常见导致子宫内膜过薄的原因是　膜被破坏，故足月顺产后发现大面积胎　发生率。　盘植入，导致产后大出血。因此，笔者　总而言之，一旦宫腔操作或宫腔　子宫内膜损伤及感染、子宫内膜黏连和　建议对于３次及以上人工流产患者（包　卵巢功能衰弱所致的低雌激素状态。临　括自然流产后清宫和诊断性刮宫手术　床总的治疗原则是根据子宫内膜薄的病　因和患者的生育要求采取对因治疗。　有文献报道妊娠的最低子宫内　者），在妊娠晚期要行产科核磁共振检　感染损伤子宫内膜基底层，可造成子宫　内膜过薄及蜕膜保护作用削弱。而保护　子宫内膜最重要的办法就是避免意外怀　孕，避免不必要的人工流产，尤其是育　查，观察胎盘与子宫壁的关系。原因在　于刮宫术很容易破坏子宫内膜的基底　龄期妇女应慎重选择各种宫腔手术，且　膜厚度是不一致的，子宫内膜厚度　层，且在胚胎植入后蜕膜化保护作用薄　不要过分推迟生育年龄，从而避免由于　＜４ｎ　ｎｌ，仍然可能妊娠。最近一篇　弱，易发生胎盘黏连、胎盘植入及胎盘　卵巢功能不良继发的子宫内膜过薄。对　对子宫内膜厚度和试管婴儿妊娠率之　间的关系报道建议，若子宫内膜厚度　＜６ｒａｍ应该取消该周期移植。当然，　穿透子宫肌壁达到子宫浆膜层甚至膀胱　于已出现子宫内膜过薄的患者，临床应　壁。如术前未行核磁共振检查，那么临　根据具体病因，并结合患者的生育要求　床对可能出现的第三产程延长、出血量　采取对因治疗。●　也有学者提出相对局限于某一时间点　的子宫内膜厚度对于妊娠Ｎ．￣ｒＪ价值不　大，而应关注整个控制性超排卯周期中　多、胎盘剥离困难、子宫收缩不良等危　险的防范性更低。若孕妇是在基层医疗　机构分娩，但该机构又没有具备急诊子　的子宫内膜厚度的反应性、变化特点和　宫切除的条件、产科休克的抢救设施和　子宫内膜的增长速度才能更好地预测子　血源时，极易发生威胁产妇生命的产后　大出血。　宫内膜的容受性。　病例１患者，由于其多次人工流产造　病例３患者，在４ｏ岁以前即出现绝经　成子宫内膜过薄、宫腔部分黏连，但有　期症状，伴卯泡刺激素＞４０１Ｕ／Ｌ，病理