乡基层医疗机构医院感染管理专项督导工作方案

医院感染是保证医疗机构医疗质量和患者安全的基础。为进一步加强和规范医院感染管理，提升基层医疗机构医院感染管理水平，提高医疗质量，保障患者安全，结合基层医疗机构医院感染管理的现状，根据《双塔卫计局关于印发双塔区医疗机构医院感染管理专项督导工作方案的通知》（朝双卫发[2016]19号）的工作要求，制定本工作方案。 一、督导目的

通过开展基层医疗机构医院感染管理专项督导工作，进一步落实《传染病防治法》、《医院感染管理办法》、《医疗废物管理条例》等法律法规和《基层医疗机构医院感染管理基本要求》等规定，加强和规范医院感染管理，查找基层医疗机构医院感染管理存在的问题，有针对性的采取措施，标本兼治、持续改进，不断提高基层医疗机构医院感染管理能力和水平。 二、督导范围

辖区内基层医疗机构（乡卫生院、村卫生室）。 三、督导内容

1.法律法规和相关文件落实情况。重点督导《传染病防治法》、《医院感染管理办法》、《医疗废物管理条例》等法律法规落实情况和《基层医疗机构医院感染管理基本要求》等文件执行情况以及开展培训情况。 2.医院感染管理体系。院长负责制落实情况；医院感染管理专门机构建设情况，专（兼）职人员配备情况；医院感染管理相应组织框架；医院感染管理规章制度和监督管理机制建立和实施情况。

3.医院感染管理基本措施。医疗机构的布局；清洁消毒灭菌执行情况；医护人员诊疗操作规范性、手卫生及职业防护情况；抗菌药物合理应用情况；医院感染监测、诊断、上报情况。

4.重点部门和重点环节医院感染管理。重点部门主要包括手术室、中医临床科室和处置室（换药室、注射室）、普通病房等；重点环节主要包括安全注射、各类插管后的感染预防措施、手术操作、超声检查、手卫生执行、医院感染诊断、医院感染暴发上报情况、医疗废物管理等。 五、时间安排

2016年2月-2016年4月。 六、工作要求

1.提高认识，加强管理。此次专项督导活动为国家卫计委明确下文开展，属全国性的，乡卫生院和各村卫生室要提高对此次督导重要性的认识，明确目标任务和时间进度，认真落实。

2.突出重点，持续改进。以着力提升基层医疗机构医院感染管理意识和防控能力为督导重点，乡卫生院、各村卫生室要认真剖析存在的突出问题，查找薄弱环节，积极自检自查并整改。认真总结基层医疗机构医院感染管理工作中的经验和不足，通过完善工作制度、健全工作机制、强化培训学习、加大改进力度等综合手段，确保活动取得实效。迎接区局、区卫生监督所的督导检查。

附件：村卫生室（所）/门诊部/诊所院感管理专项督导标准

2016年3月11日

村卫生室（所）/门诊部/诊所 院感管理专项督导标准

基层医疗机构名称： 项目 1.人员要求 分值 5 督导内容 (1)医务人员接受过省、市及区县医院感染管理知识培训并掌握医院感染相关知识。 (1)手卫生设施：设置流动水洗手设施，应配备清洁剂、干手物品。 2.手卫生 (2)医务人员掌握手卫生知识并执行手卫生。 10 (3)手卫生培训医务人员覆盖率。 (4) 手卫生依从性 (5) 手卫生正确率 3.职业暴露 4.抗菌药物合理应用 5.医疗废物管理 6 8 8 (1)医务人员应了解发生职业暴露后的处理流程。 (2)严禁回套针头的针帽，减少针刺伤的发生。 (1)严格掌握抗菌药物临床应用的基本原则，合理使用抗菌药物。规范抗菌药物的种类、剂量、给药时间和途径，严格遵循“能口服的不注射，能肌肉注射的不静脉注射”的用药原则。 (2)病历中写明给药剂量、途径，并且书写规范。 (1)医疗废物分类收集，医疗废物容器包装物符合要求。 (2)医疗废物存放、处置规范。 查看资料 现场观察 查看资料 现场观察 现场观察 查看资料 现场观察 评估方法 查看资料 评估结果 (1)是□ 否□ (1)是□ 否□ (2)是□ 否□(3)% (4)% (5)% (1)是□ 否□ (2)是□ 否□ (1)是□ 否□ (2)是□ 否□ (1)是□ 否□ (2)是□ 否□ 扣分原因 得分 项目 6.布局流程 分值 督导内容 (1)布局流程应遵循洁污分开的原则，诊疗区、污物处理区、生活评估方法 查看资料 现场观察 评估结果 (1)是□ 否□ (2)是□ 否□ (1)是□ 否□ (2)是□ 否□ (3)是□ 否□ 扣分原因 得分 8 区等区域相对独立，布局合理，标识清楚，通风良好。 (2)药房、治疗室、换药室、处置室布局合理，分区明确。 (1)诊疗床应定期清洁，遇污染时及时清洁与消毒。直接接触皮肤的床上用品一人一换，遇污染及时更换。 (2)保持环境卫生清洁，每天开诊前要清洁环境，开窗通风。 7.消毒隔离 15 环境与物体表面一般情况下先清洁再消毒。当其受到患者的血液、体液等污染时，先去除污染物，再清洁与消毒。 (3)拖布、抹布分区使用，标记明确，分开悬挂，定位放置。每次使用后清水清洗后用500mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟，清水冲洗后晾干备用。 (1)进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须灭菌，不应采用化学消毒剂浸泡灭菌。 (2)体温表一人一用一消毒。 (3)抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明开启日期和时间，放置时间超过2小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过现场观察 (1)是□ 否□ (2)是□ 否□ (3)是□ 否□ 查看资料 现场观察 (5)是□ 否□ (4)是□ 否□ 8.无菌操作 24 24小时不得使用。灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间不得超过24小时，提倡使用小包装。 (4)盛放用于皮肤消毒的非一次性使用的碘伏、酒精的容器等应密闭保存，每周更换2次，同时更换灭菌容器。一次性小包装的瓶装碘伏、酒精，启封后使用时间不超过7天。不得直接使用500ml碘伏、酒精用于皮肤消毒。 (5)湿化瓶、湿化液、雾化器等每天按规范要求消毒、更换，湿化项目 分值 液应用灭菌水。 督导内容 评估方法 评估结果 扣分原因 得分 (6)无菌物品做到一人一用一灭菌；无过期物品（无菌物品、消毒剂、一次性物品）。 (6)是□ 否□ (1)有安全注射制度、操作规程。 9.安全注射 16 (2)用于皮试的一次性注射器重复使用。 (3)医务人员对安全注射知识的知晓率。 (4)医务人员锐器伤发生率。 (1)保持物体表面及诊疗床清洁，定期更换床单、枕套等，如被污染应及时更换。配有洗手设施和干手用品。 (2)进行针灸穿刺操作时严格执行无菌技术操作规程，正确进行穿刺部位的皮肤消毒；针灸针具（毫针、耳针、头针、长圆针、梅花针、三棱针、小针刀等）做到“一人一针一用一灭菌”，火罐10.中医科室 8 “一人一用一消毒”。 (3)进行拔罐、刮痧、中药足浴等操作时严格执行无菌技术操作规程，必要时进行操作部位的皮肤消毒；相关器具和物品做到“一人一用一消毒”或“一人一用一灭菌”。 (4)一次性针灸针具、中药足浴一次性塑料袋连同足浴液严禁重复使用，用后按医疗废物处理；可重复使用的针灸针具及拔罐、刮痧、中药足浴器具、物品使用后按规定进行清洗与灭菌。 查看资料 现场观察 查看资料 现场调查 (1) 是□ 否□ (2) 是□ 否□ (3)% (4)% (1)是□ 否□ (2)是□ 否□ (3)是□ 否□ (4)是□ 否□ 8