填报单位：中铁十六局集团五公司 年 月 日 姓 名 身份证号 住院日期 病情介绍： 填报人： 医保中心意见： 转 回 日 期： 负责人： 经办人： 年 月 日 备注： 1. 单位专管员填写《急诊住院登记表》一式二联，并携诊断证明于参保人住院5日内到医保中心备案后生效。 2.备案期限内因病情不能出院的，在限定日期前1-2天，携带所住医院出具的诊断证明和该表，到医保中心办理延期手续。 3.跨年度住院治疗不能出院的，须在每年12月25-30日期间做医疗费中间结算，报销时分别提供中间结算前、后报销单据和医疗费明细汇总单，并按第4项和第5项要求办理报销手续。 4.出院报销所需资料：①报销单据②诊断证明（盖专用章）③医疗费明细汇总单④病案首页（或入院记录）、出院小结、手术记录、医嘱单复印件⑤《急诊住院登记表》⑥医疗保险ＩＣ卡（或就医证）⑦身份证复印件1张。※（①-④项每页盖医院章） 5.由专管员填写《医疗费报销申请单》一式两份（盖单位章），在每月1-10日将报销资料报送医保中心（对个人不受理）。 6.请在报销前将报销资料自行复印留存，报销后医保中心不再提供资料的查阅、复印等服务。 性别 年 龄 就诊医院 疾病诊断 医疗保险号
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