动态心电图在初筛睡眠呼吸暂停患者中的作用研究进展

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动态心电图在初筛睡眠呼吸暂停患者中的作用研究进展

金小佳1，缪颖洁1，廖清池2*

（1.扬州大学医学院，江苏 扬州 225009；2.扬州大学附属苏北人民医院心内科，江苏 扬州 225001）【关键词】阻塞性睡眠呼吸暂停综合征；心血管疾病

【中图分类号】R444 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095-8242.2019.54.197.02

阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAHS）是最常见的一种睡眠呼吸暂停综合征，表现为每晚睡眠过程中呼吸暂停反复发作30次以上并伴有低通气，或呼吸暂停以及低通气≥5次/h并伴有白日嗜睡等症状[1]。OSAHS是高血压、冠心病、心力衰竭和心律失常等心血管疾病的独立危险因素[2]。OSAHS致心血管疾病的机制包括反复缺氧、睡眠频繁觉醒、胸腔内压力变化、血管炎症、自主神经兴奋和代谢失调等[3]。因此，如何及时简单经济地初筛上述心血管疾病合并OSAHS患者，对于阻止心血管疾病进展、进行有效治疗和疾病预后有非常重要的临床意义。

目前临床诊断OSAHS的金标准是多导睡眠图（PSG）[4]，但该检查费用较昂贵，且对仪器设备、技术人员及环境要求均较高，有较大局限性。近来研究表明动态心电图除可辅助诊断心血管疾病外，也可简单经济地初筛OSAHS患者，其准确性、特异性较高，有较大的临床适用价值。现就动态心电图在初筛OSAHS患者中的作用展开如下综述：

1 应用动态心电图推导呼吸曲线初筛OSAHS

1985年，Moody等首次提出应用动态心电图推导呼吸曲线（EDR）的方法。Travaglini等通过8导联心电图得到呼吸曲线，证实EDR与常规呼吸曲线有很强的相关性。目前，EDR技术在临床心电监测中已得到广泛应用。

应用EDR技术初筛OSAHS患者主要根据呼吸曲线的频谱图找出异常部分，再逐段进行分析，呼吸暂停伴低通气反复发作＞30次，或AHI≥5次/h，则可初步诊断为OSAHS。研究显示，EDR除了可以计算呼吸频率，其振幅与潮气量还有较好的吻合度，可以反映呼吸运动的深浅和呼吸暂停情况。应用EDR技术初筛OSAHS患者非常简便直观。

EDR选取方法可分为三种：R波面积、RR间期、R波衰减[5]。研究表明，选取R波面积的方法敏感性最高，选取RR间期的方法特异性最高。在有噪声和心脏功能障碍的情况下，QRS波群形态提供的呼吸信息并不可靠。FAN等人[5]提出在EDR的频谱分析中由于R波面积和RR间期信号对于每个点都是不均匀的，为避免插值和再采样带来的误差，可采用Lomb频谱推导方法分析EDR，此方法已被证明是稳健、准确的。

有研究显示，EDR初筛OSAHS患者的敏感性和特异性均在90%以上，尤其在中、重度OSAHS患者中敏感性更高，两者间差异有统计学意义（P＜0.05）。应用EDR技术初筛OSAHS患者的不足之处在于有噪音和干扰信号的影响，对皮肤处理和电极稳定性要求较高，处理不当有可能会导致假阳性结果，轻度OSAHS患者可能会出现假阴性结果，但通过适当的措施可减弱上述因素对初筛的影响。总

通讯作者：廖清池

而言之，EDR在初筛OSAHS患者中有较好的参考价值。

2 应用心率变异性分析筛查OSAHS

心率变异性（HRV）分析是指分析窦性心律中相邻两个心动周期之间的时间差。大量研究显示[6-9]，作为反映自主神经张力和平衡关系的指标，HRV分析的特异性和敏感性均较高，中、重度OSAHS患者的阳性预测值分别为86.11%和63.64%，阴性预测值分别为60%和88.89%，可通过对HRV的分析来了解自主神经功能状态，在OSAHS患者的初筛中起重要作用。

HRV分析包括时域分析与频域分析。在时域分析指标中，24h内正常RR间期标准差（SDNN）反映了交感和副交感神经的总张力。相邻RR间期之差的均方根（rMSSD）、相邻RR间期之差＞50ms者所占百分比（PNN50）反映了副交感神经张力大小与心率的快速变化成分密切相关。HRV频域分析是基于计算机的心率变异性频域分析[10]。在频域分析指标中，高频（HF）主要反映副交感神经活性，低频（LF）主要反映交感神经活性。LF/HF反映了交感神经与副交感神经之间的平衡。

Eduardo等人[9]的研究显示，OSAHS组患者rMSSD、SDNN显著低于非OSAHS组，两组间差异有统计学意义 （P＜0.01），且OSAHS组患者LF、LF/HF显著高于非OSAHS组患者。另有研究表明[8]，当HF≥1.15时，初筛OSAHS患者的准确度为100%，而LF≥1.08时，初筛准确度为79.1%。由此可推测出：SDNN，rMSSD，LF和LF/HF均是OSAHS的重要预测因子。此结论在一定程度上为OSAHS患者的诊疗提供了较好的参考价值。

3 应用心率的周期性变化筛查OSAHS 

Guilleminault等首次发现SAHS患者的的心率在呼吸暂停发作期下降，并且在呼吸暂停结束时增加，即心率的周期性变化（CVHR）。CVHR是指心率升高在10分钟内恢复到平均基线水平，变化值至少为6次/分以上，持续时间＞10秒， 两周期间隔＜2分钟，连续3次以上发生心率的周期性变化。心率转速图可反映心率周期性变化。在应用心率转速图筛查SAHS的研究中，Salsone等[8]发现长时CVHR筛选 SAHS的精确度达86%，预测睡眠异常的准确度达100%，短时CVHR预测睡眠异常的准确度为94%-100%，证明该项技术已经达到初筛的要求，可以认为在动态心电图中心率转速图能够帮助辨别SAHS和无较大自主神经损害的其他睡眠紊乱。但此方法无法测定血氧饱和度，也无法进一步对SAHS进行分类诊断，因此只能用于SAHS在大规模人群中的筛查。

随着科学技术的不断发展，心率转速图表可通过软件

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2019 年第 6 卷第 54 期2019 Vol.6 No.54

自动生成，用以筛查SAHS。在心率转速图中若发现心率的周期性变化，即可识别睡眠呼吸暂停综合征。佟光明等的研究指出：应用心率转速图筛查SAHS的方法并不适用于房颤患者。若患者存在过多非呼吸性窦性心律失常或自主神经功能受损的心血管疾病，易导致误诊、漏诊。心率转速图的应用有较大的局限性，如果与其他方法结合使用，其敏感性和特异性可能更高。

综上所述，应用动态心电图技术在初筛冠心病、心律失常等心血管疾病合并OSAHS患者简单易行，具有较高敏感性、特异性，在实际临床工作中也是可行的。

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缬沙坦更优，根据观察发现，缬沙坦/沙库必曲较强的降压效果与其抑制交感神经兴奋和具备很强的排钠作用密不可分，在改善高血压小白鼠的心肌肥厚炎症反应和纤维化中均比缬沙坦的效果更优，对于冠状动脉重构和血管内皮功能受损也有更好的疗效。通过适量增大缬沙坦/沙库必曲的服用剂量，比如400mg，发现血压的降幅更大，而且服用之后患者并未发生明显的不良反应，更无毒副作用，其中包括高血压合并肾功能不全的患者，在增加了药量之后血压明显降低，并未发生严重的不良反应。

抑制多种生物活性肽的降解，通过抑制NEP能够起到较好的疗效，但也可能会引发水肿和支气管狭窄以及黄斑变性等情况，严重时可能会让阿尔兹海默症和大脑淀粉样血管病患者的情况加重。

以上，亚洲单独的醛固酮系统抑制剂在降压作用中可能稍弱于钙离子拮抗剂，通过动物实验也得到了证明，大量摄入盐分能够减弱醛固酮系统的降压作用，NEP和醛固酮系统拮抗剂合成后的降压效果明显得到提升，所以，亚洲人在治疗高血压时更适合选择缬沙坦/沙库必曲。

3 关于安全性和风险的讨论

目前公布的研究资料证实，Ⅱ期和大型Ⅲ临床试验中患者均为发生严重的不良反应，其耐受性较好，其中出现的轻微不良反应主要为鼻咽炎和上呼吸道感染以及头晕等，头晕症状已经证实与计量并无关，有时服用安慰剂的患者中会出现更多的头晕现象，期间未发生严重的幅度作用事件。缬沙坦/沙库必曲和其他的血管紧张素转换酶抑制剂相比，也会产生不同程度的高血钾和咳嗽现象。血清钾超过5. 5 mmol/L的出现率一般为15%左右，与其他药物产生的情况之间并无明显差异，咳嗽的症状相对较少。NEP能够

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