食管超声在经胸小切口直视房间隔缺损封堵术中的作用

・２０８・　Ｃｏｌｌｅｇｅ　ｏｆＲａｄｉｏｌｏｇｙ，２００３：１－８１．　中国药物与临床２０１４年２月第１４卷第２期Ｃｈｉｎｅｓｅ　Ｒｅｍｅｄｉｅｓ＆Ｃｌｉｎｉｃｓ，Ｆｅｂｒｕａｒｙ　２０１４，Ｖｏ１．１４，Ｎｏ．２　［Ｊ］．Ｕｌｔｒａｓｏｕｎｄ　Ｏｂｓｔｅｔ　Ｇｙｎｅｃｏｌ，２００８，３２（４）：５７３—５７８．　［４］周永昌，郭万学．超声医学［Ｍ］．６版．北京：人民军医出版社　２０１１：３３７．　［２］Ｒａｚａ　Ｓ，Ｃｈｉｋａｒｍａｎｅ　ＳＡ，Ｎｅｉｌｓｅｎ　ＳＳ，ｅｔ　ａ１．ＢＩ—ＲＡＤＳ　３，４，ａｎｄ　５　ｌｅｓｉｏｎｓ：ｖａｌｕｅ　ｏｆ　ＵＳ　ｉｎ　ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ・ｏｆｌｌｏｗ—ｕｐ　ａｎｄ　ｏｕｔｃｏｍｅ［Ｊ］．　Ｒａｄｉｏｌｏｇｙ，２００８，２４８（３）：７７３—７８１．　［５］付士地，王超，陆嶂．超声在浆细胞性乳腺炎中的诊断价值［Ｊ］　临床超声医学杂志，２０１３，１５（２）：１３７．１３８．　［３］Ｈｅｉｎｉｇ　Ｊ，Ｗｉｔｔｅｌｅｒ　Ｒ，Ｓｃｈｍｉｔｚ　Ｒ，ｅｔ　ａ１．Ａｃｃｕｒａｃｙ　ｆｏ　ｃｌａｓｓｉｉｆｃａｔｉｏｎ　ｆ　ｂｒｏｅａｓｔ　ｕｈｒａｓｏｕｎｄ　ｆｉｎｄｉｎｇｓ　ｂａｓｅｄ　ｏｎ　ｃｒｉｔｅｒｉａ　ｕｓｅｄ　ｆｏｒ　ＢＩ—ＲＡＤＳ　（收稿日期：２０１３—１０．１７）　食管超声在经胸小切口直视房间隔缺损　封堵术中的作用　米燕萍刘洁琼　应用Ａｍｐｌａｔｚｅｒ封堵器经胸超声心动图（ＴｒＥ）内科介入　堵器．确定封堵器位置正常无移位，ＴＥＥ观察ＡＳＤ封堵器周　围无残余分流，且不影响二尖瓣、三尖瓣关闭及上腔静脉、下　腔静脉和肺静脉回流为止，然后释放封堵器，退出输送鞘管，　结扎荷包，严密缝合胸壁切口。　２结　果　治疗房间隔缺损（ａｌｔｒｉａｌ　ｓｅｐｔａｌ　ｄｅｔｅｃｔ，ＡＳＤ），已有２０余年历　史．技术日趋成熟Ⅲ。常规操作方法均为经导管介入在ｘ线　下透视并结合食管或经胸超声引导下完成ｌ　２ｌ。近年来随着对　非体外循环手术认识的深入和心脏外科微创化的趋势，外科　经胸小切口镶嵌治疗房间隔缺损，为房间隔缺损患儿又开辟　了一条新的治疗途径。本研究旨在讨论食管超声在经胸非体　外循环房间隔缺损封堵术中的作用。　１资料与方法　本组４０例继发型房间隔缺损患者进行经胸小切口微创　外科直视下封堵无死亡病例。３７例封堵成功，术中ＴＥＥ观察　无残余分流，无明显并发症。３例失败，１例术前ＴＥＥ检查，患　儿房间隔组织菲薄且柔软，缺损直径２３　ｍｍ，因而直接改开　１．１一般资料：２０１１年１月至２０１３年４月我院经ｍ检查　胸手术。１例术中ＴＥＥ检查ＡＳＤ下腔静脉边缘薄而短，封堵　失败，直接开胸手术。１例患儿术前１ＴｒＥ发现两处ＡＳＤ，距离　较近．术中ＴＥＥ发现二者不在一个平面，试封堵后仍有残余　分流，改为开胸手术。术后ＴＴＥ随访，右房室腔大小逐步恢复　已确诊的ＡＳＤ患者，拟行经胸小切口非体外循环ＡＳＤ封堵　术４０例，男性１９例，女性２１例，年龄８个月至１４岁，平均　年龄（１．３￣４．Ｏ）岁。术前均经ｒ丌Ｅ确诊为先天性心脏病：房间　隔缺损的患儿，经导管介入封堵治疗条件差，或者患儿年龄　正常．封堵器位置固定，塑形良好，无残余分流，无新发二、三　尖瓣返流。　３讨　论　较小，缺损相对较大，不适宜经导管封堵治疗。　１．２仪器与方法：使用仪器为Ｐｈｉｌｉｐｓ．５５００型彩色多普勒超　声心动仪，Ｔ６２０７型Ａ，ＪＬ多平面食管探头。患儿全身静脉复合　麻醉下，由麻醉医师将ＴＥＥ探头置入食管，封堵术前使用　ＴＥＥ确定ＡＳＤ的位置、大小、数目及左右分流情况，明确　ＡＳＤ周边解剖结构及ＡＳＤ边缘与二尖瓣前叶、三尖瓣隔叶、　上下腔静脉口及主动脉根部的距离。同时必须注意ＡＳＤ边缘　软硬情况。测定ＡＳＤ的最大横径及长径，估测房间隔的总长。　近年来对先天性心脏病ＡＳＤ的介入治疗大多是在导管　室经导管介入封堵治疗。我院心脏外科与超声心动图室共同　开展了经胸小切口微创直视ＡＳＤ封堵术，为患者开辟了新的　治疗途径。此技术与经导管介入封堵相比具有以下优势＿３＿：　①ＴＥＥ从心脏后方直接观察房间隔的连续性，图像比１－ｒＥ更　清晰，测量ＡＳＤ大小及观察缺损边缘的软硬及长短更准确。　指导外科大夫选择合适的封堵器。术中引导封堵器释放，即　刻评价封堵效果。　②ＴＥＥ不进人手术野，不增加手术的污染机会。③无辐射，对　医护人员及患者基本无损害。④操作简便，时间短，损伤小，　不需要体外循环，避免了体外循环的并发症。⑤导管鞘管进　入右房后，头端直对缺损口，所释放的封堵器与房间隔平行。　１＿３经胸小切口微创ＡＳＤ封堵术：患者全麻后，外科医生在　患儿胸骨右缘第四肋间作一２～３　ｅｍ的切口进胸，暴露右房，　用食指探准ＡＳＤ中心正对右房外侧壁的位置，并在此位置作　一⑥适应证更宽：此技术不受年龄、体质量、血管途径的限制，　是对传统小婴儿经股动脉穿刺无法完成治疗的一个扩展，采　用此技术可以达到预期的效果，并可有效避免心包填塞及医　源性假性动脉瘤或动静脉瘘等并发症。本法所用导管鞘管较　粗．可使用硬度更大，伞回缩力更大，夹持力更强的封堵器，　适用于较大、多发、部分边缘缺如的ＡＳＤ，及患儿年龄小缺损　直径１　ｅｍ的双重荷包，荷包中央切开右房，将封堵器完全　拉进输送鞘管准备封堵。在ＴＥＥ超声引导下将鞘管头端经　ＡＳＤ送至左房侧，陆续打开左房侧伞，右房侧伞，反复牵拉封　ＤＯＩ：１０．１　１６５５／ｚｇｙｗｙｌｃ２０１４．０２．０３０　作者单位：０３００１３太原。山西省儿童医院综合检查科　中国药物与临床２０１４年２月第１４卷第２期Ｃｈｉｎｅｓｅ　Ｒｅｍｅｄｉｅｓ＆Ｃｌｉｎｉｃｓ，Ｆｅｂｍａｒｙ　２０１４，Ｖｏ１．１４，Ｎｏ．２　・２０９・　大不适宜经导管介入治疗的。⑦一旦封堵失败．可立即改为　体外循环下心内直视手术。本组资料中，有１０例患儿，均为２　岁以下．ＡＳＤ为８～１３　ｍｍ，采用了经胸小切１３　ＡＳＤ封堵术，　避免了经导管介入治疗造成的血管损伤等并发症。　ＴＥＥ在ＡＳＤ封堵术中具有至关重要的作用＿４＿．术前测量　ＡＳＤ的大小、数目和边缘情况是封堵成功的关键，ＴＥＥ测量　观察有无残余漏，有无封堵器移位、二尖瓣、三尖瓣、主动脉　瓣的启闭情况，有无新发返流现象，有无对上下腔静脉及肺　静脉回流有无影响，保证手术顺利进行。因而ＴＥＥ在经胸小　切口ＡＳＤ微创封堵术中有至关重要的作用。　参考文献　［１］Ｋａｒａｍｌｏｕ　Ｔ，Ｄｉｇｇｓ　ＢＳ，Ｕｎｇｅｒｌｅｉｄｅｒ　ＲＭ，ｅｔ　ａ１．Ｔｈｅ　ｒｕｓｈ　ｔｏ　ａｔｉｒａｌ　ｓｅｐｔａｌ　ｄｅｆｅｃｔｃｌｏｓｕｒｅ：ｉｓ　ｔｈｅ　ｉｎｔｒｏｄｕｃｔｉｏｎ　ｏｆ　ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓ　ｃｌｏｓｕｒｅ　ＡＳＤ最大直径是选择封堵器大小的依据。选择原则是既要与　心房相适应，又要达到完全关闭ＡＳＤ的目的。封堵器过小可　ｄｒｉｖｉｎｇ　ｕｔｉｌｉｚａｔｉｏｎ［Ｊ］．Ａｎｎ　Ｔｈｏｒａｃ　Ｓｕｒｇ，２００８，８６：１５８４—１５９０．　［２］余秀琼，唐炯，王伟．超声心动图在房间隔缺损介入封堵治疗术　的应用进展［Ｊ］＿心血管病学进展，２００９，３０（３）：４９０．４９３．　［３］闰玉生，肖飞．经胸微创房间隔缺损封堵术［Ｊ］．实用医学杂志，　２００５，２１（１０）：１００７—１００８．　造成残余分流，封堵器移位、脱落形成血栓：封堵器过大则与　心房不匹配。容易卡在心房内堵塞肺静脉口和冠状静脉窦引　起静脉回流受阻。巨大ＡＳＤ，上下残端太短或无边，右肺静脉　异位引流和静脉窦型ＡＳＤ等不适合行封堵术。本组数据中　有１例封堵失败，主要是对房间隔软边估计不足。以及房间　隔周边结构尤其是上下腔静脉口的边缘显示欠清所致。术　中，ＴＥＥ用于指导封堵器的释放。术后即刻评价封堵效果，可　［４］李红昕，郭文彬，郭兰敏，等．房间隔缺损微创封堵术中经食管　超声的作用［Ｊ］．中华超声影像学杂志，２００３，１２（４）：２１５．２１８．　（收稿日期：２０１３。０８．０３）　附送水胃镜在内镜超声中的应用　孙青　超声内镜是将内镜和超声相结合的消化道检查技术，将　微型高频超声探头安置在内镜顶端，当内镜插人体腔后，在　内镜直接观察消化道黏膜病变的同时．可利用内镜下的超声　９月经胃镜消化道造影有消化道疾病进一步需明确诊断者，　随机分为２组。试验组５０例，男性３ｌ例，女性２９例；年龄　２３～７８岁，平均３９岁；其中１０例病变为食管，１０例胃底，１０　例胃体，１０例胃窦，１０例十二指肠球降部。对照组５０例，男　性３７例，女性２３例，年龄１９—６７岁，平均年龄３７岁；其中１０　例病变为食管，１０例胃底，１０例胃体，１０例胃窦，１Ｏ例十二　指肠球降部。　１．２检查前准备：Ｏｌｙｍｐｕｓ附送水胃镜（ＧＩＦ—Ｑ２６０Ｊ）、Ｏｌｙｍ．　ｐｕｓ普通胃镜（ＧＩＦ．Ｑ２６０）胃镜安装在超声胃镜的主机上，连　接配件及超声小探头。检查电子胃镜吸引、注气、注水情况。　超声内镜自动注水装置，贮水瓶内装无菌蒸馏水。检查超声　内镜影像系统是否清晰正常，并进行调试［３］。检查前患者的心　行实时扫描，可以获得胃肠道层次结构的组织学特征及周围　邻近脏器的超声图像，从而进一步提高内镜和超声的诊断水　平。超声内镜可将消化道壁分成５层（与其解剖结构相对　应），可轻易分辨出壁内肿瘤的生长层次．５层结构中任一层　次的中断及异常变化可判断肿瘤浸润的深度。对于食管、胃、　十二指肠及结直肠生长的黏膜下肿瘤，超声内镜是诊断消化　道黏膜下肿瘤的金标准，可以通过肿瘤起源层次、大小、回声　特点等初步判定肿瘤性质，可以鉴别消化道的隆起是否黏膜　下肿瘤或壁外病变压迫所致。超声探头置于内镜前端，电子　内镜和超声检查可同时进行，在超声内镜检查中，需要介质　来填充探头与管腔中的空隙，常用蒸馏水＿１＿。但在某些情况　下，随着食管及肠道蠕动，水很快流失，食管及十二指肠球降　部管腔中存水相对困难，在诊断疾病中，检查时间大大增加。　我院２００９年购入附送水胃镜．附送水胃镜（ＧＩＦ—Ｑ２６０Ｊ）其用　途从诊断到治疗，具有附送水、高画质、大钳道等优势，此内　理准备、术前评估、术前准备、术中及术后护理同超声胃镜检　查术的护理［２］。另备：口塞、口污袋、纱布、生命体征监护仪、活　检钳。　１．３检查方法：患者需禁食禁饮６　ｈ以上．检查前１５　ｍｉｎ口　服二甲硅油散及盐酸利多卡因胶浆，前１０　ｍｉｎ常规丁溴东良菪　碱注射液１０　ｍｇ肌肉注射，注射前详细咨询有无禁忌证，如　青光眼、前列腺肥大、严重心脏病者禁用。患者取下活动假　镜超声过程中微探头超声和注水可在同时进行．而普通胃镜　是不可以同时进行的。现将２种胃镜检查过程所用时间，患　牙，左侧卧位，口污袋贴于下颌，咬好１３塞。检查者为高资历　者检查耐受程度及检查成功率作对比，报告如下。　１资料与方法　同等水平医生。进行胃镜超声检查，实验组用附送水胃镜检　查，对照组用普通胃镜检查。胃镜进入口腔开始计时，退出口　腔结束计时。胃底、胃体、胃窦及十二指肠病灶检查及计时方　法同食管病灶。患者检查结束后进行主观耐受程度评估，根　据患者本次检查的耐受程度，分为：良好（可以接受并愿意复　１．１临床资料：选取我院１００例从２００９年１０月至２０１３年　ＤＯＩ：１０．１１６５５／ｚｇｙｗｙｌｃ２０１４．０２．０３１　作者单位：０３００１２太原，山西省人民医院内镜中心