《现代护理学》之护理质量和安全教育

责任编辑：冯－一　一一　－　一　－　一　一　一　一　一　一　一　一　一　一　一　一●　＿　一一　一　一　一　一　一　一　＿　一　一一　＿　一一　＿　～一　一　一　一　一　一一　一　一蓉一　一　Ｅ—ｍａｉｌ：ｄｄｈｓｚｚ＠ｌ　６３　ｃｏｍ　●　－一　一　一　一　一　一　一　一　《现代护理学》之护理质量和安全教育　ｌ　ｌｌ鳓译　娜搀垮・ｉ　质量与安全场景：给药错误经过及　一小时之内，主管医生、资深药剂　事故的处理方法　师、护士长、带教老师、教学老师、危机　实习生Ｇｌｅｎｄａ在一家大型医院的　处理经理、护理部主任和实习同学　超负荷运转的内科实习。该内科使用电　Ｇｌｅｎｄａ一同开会分析了该事故。根据医　子医嘱给药，药房根据电子医嘱药品自　院的制度，此事件必须填写用药错误事　动配送到病房、静脉输液时使用智能输　故报告单，以危机经理为主来完成这个　液泵调节速度。　报告，调查发生差错时病区的一般状　这天Ｇｌｅｎｄａ与她的带教老师一同　况、所牵涉的人员。危机经理同时还需　核对８点给的病人药物，Ｇｌｅｎｄａ帮助带　调查用药错误的发生经过，药房所发给　教老师从自动配送药物柜取药。Ｇｌｅｎｄａ　该病人的药品情况。　的带教老师评估了Ｇｌｅｎｄａ相关药物知　调查发现药房所发的愈创甘油醚　识及工作能力，她能够口述所给药物的　剂采用注射器包装且带有与静脉通道　作用和副作用，故认为Ｇｌｅｎｄａ有能力　相连的螺丝扣。最后结论是：如果用口　给药而且带教老师也和Ｇｌｅｎｄａ核对了　服容器包装口服药就没有可能把口服　将给药的患者的姓名和剂量等。教学老　药注入静脉。调查小组同时也认为尽快　师也能随时为Ｇｌｅｎｄａ提供帮助，所以　通知病人及其家属，说明已经发生的错　带教老师留下Ｇｌｅｎｄａ照顾另外一个病　误是非常重要的。　人去了。　一、质量和安全：护理教育的新标准　Ｇｌｅｎｄａ进入需给药病人房间的时　（Ｑｕａｌｉｔｙ　Ａｎｄ　Ｓａｆｅｔｙ：Ｔｈｅ　Ｎｅｗ　Ｓｔａｎ－　候，正巧看见静脉置管成员刚好为这个　ｄａｒｄ　Ｆｏｒ　Ｎｕｒｓｉｎｇ　Ｅｄｕｃａｔｉｏｎ）　病人的左前臂置人了一个静脉输液通　美国的医疗技术先进，医疗人员知　道。Ｇｌｅｎｄａ立即为病人给药。她的教学　识全面、工作能力强，拥有先进的药物；　老师正巧看到Ｇｌｅｎｄａ在经静脉通道而　也有人认为美国的医疗系统是最昂贵　不是胃管给５ｍＬ的愈创甘油醚（祛痰　的（Ａｎｄｅ￣ｏｎ等，２００５；Ｇａｂｅｌ和Ｆｉｔｚｎｅｒ，　药，口服剂）。教学老师立即停止了静脉　２０ｏ３）。但是美国的医疗系统仍有不尽　输液，尽量回抽已经注入的口服药物，　人意的地方，总的来说医疗质量和安全　立即通知了其带教老师和护士长。护士　落后于科学技术革命。医学会的质量鸿　长立即咨询医院资深药剂人员紧急处　沟报告（ｔｈｅ　Ｑｕａｌｉｔｙ　Ｃｈａｓｍ　ｒｅｐｏｔｓ　ｔｈｅ　理措施，并通知了病人的主管医生，共　ＩＯＭ）中一直强调：为了常备不懈地预　同立即决定暂不给予病人特殊处理，病　防差错发生，必须持续改进美国的医疗　人的病情非常稳定。　照顾系统。医疗质量差和医疗差错、事　ａｙｎｕｒｓｅ．ＤＥＣ　故损害了公众的信任感、增加了医疗支　出、提高了病人的发病率和死亡率。　Ｍａｙｏ和Ｄｕｎｃａｎ（２００４）认为医疗的核心　就是有责任保证好的结果，避免差错。　医疗职业的教育应以质量桥梁为　模板（Ｇｒｅｉｎｅｒ和Ｋｎｅｂｅｌ，２００３），确认各　医疗成员的能力、技术和知识水平来降　低差错并改进质量。教育工作者应该谨　慎地改变教育方式、方法来帮助学生形　成职业修养，最终成为医疗组的一员，　提供以病人为中心的护理，强调循证医　疗、质量改进、善于信息化管理（Ｃｒｏｎｅｎ—　ｗｅｔｔ等，２００７；Ｇｒｅｉｎｅｒ和Ｋｎｅｂｅｌ，２００３）。　医务工作者面临巨大的时间压力、　甚至有时在极端环境里工作，随时要把　警惕差错发生作为重点。认识到如果改　变一个系统需要仔细研究导致某一事　件发生的每一个步骤时的状况，通过对　已经发生的事件原因的分析来防止未　来的错误发生。发生差错时不是对个人　的责怪而是对体制中各要素相互作用　的质疑，例如病人及其家属因素在医疗　安全系统中的作用。通过对系统质量和　安全的改进，护士才有机会改变医疗照　顾方法从而改善质量。　二、临床实践资质认证（Ａｐｐｌｙｉｎｇ　Ｔｈｅ　Ｃｏｍｐｅｔｅｎｃｉｅｓ　Ｉｎ　Ｐｒａｃｔｉｃｅ）　护士工作的重点是为病人提供护　理、紧扣护理安全、用各种方式措施对　病人进行管理。对护士的工作和资质的　认证取决于下文将论述的六个方面。护　士进行持续的质量改进，参与不良事件　的分析和在医疗组起领导作用，出色地完成该领导职能需要怎样的知识、技巧和态度。　１．以病人为中心的护理（Ｐａｔｉｅｎｔ一　Ｃｅｎｔｅｒｅｄ　Ｃａｒｅ）　巧和工具来增强工作能力和病人安全　Ｔｅａｍ　Ｓｔｒａｔｅｇｉｅｓ　ａｎｄ　Ｔｏｏｌｓ　ｔｏ　Ｅｎｈａｎｃｅ　Ｐｅｒｆｏｒｍａｎｃｅ　ａｎｄ　Ｐａｔｉｅｎｔ　Ｓａｆｅｔｙ　ｏ“Ｔｅａｍ一　ＳＴＥＰＰＳ一团队与安全”即认识到团队的　训练和加强沟通是理解病人安全系统的　关键因素之一。根据“团队与安全”的关　观点来分析问题的关键，从而在设计、　制度等层面防止此类事件发生。医疗机　构的质量焦点应该基于标准的操作流　程和制度，实施循证医疗，同时考虑病　人的喜好、价值观和目前的需要。　５．安全（Ｓａｆｅｔｙ）　以病人为中心护理的关键特征是　完全了解病人、认知到病人的价值观和　键点，有效的各专业团队的合作包括以　下方面：团队充满活力而不是死水一潭　在质量与安全教育项目中，质量与　安全是作为两个独立的概念来阐述的。　健康信仰、通过病人的眼睛观察护理病　人（Ｃｒｏｎｅｎｗｅｔｔ等，２００７）。它包括制定病　人护理计划时，引入和结合病人的爱好　及价值观。在以病人为中心的护理模式　中，病人及其家属参与护理和医疗决　定，在治疗的过程中与医疗团队密切合　作（Ｃｈａｐｍａｎ，２００９）。以病人为中心的护　理尊重人经历的多样性，因此护士必须　检查自己工作的态度与其共事同仁的　价值观的差别。　以病人为中心的护理措施是否合　适，可以通过以下方式确认：　①目前我能为病人做的最重要的　事情是什么？②怎样使病人及其家属　准确地评估病人的疼痛，从而确定疼　痛管理，计划能否折射病人有关疼痛　及其由此引起的态度和期望。③护士　应怎样帮助病人家属在探视病人时能　以照顾者身份来减轻病人及其本身焦　虑的情绪？　以病人为中心的护理还强调护士　应通过各种途径如：广泛听取意见、从　教科书和其他受好评的资料中搜集信　息护理病人。（Ｂｏｅｈｍ和Ｍｏｒａｓｔ，２００９）。　２．团队工作及合作（Ｔｅａｍｗｏｒｋ　ａｎｄ　Ｃｏｌｌａｂｏｒａｔｉｏｎ）传统的团队合作已经应用到护理　工作中，着重于分配工作和团队的功能。　新的团队工作理念所强调的是各职业间　相互合作的性质，强调护士、医生、药剂　师、治疗师、营养师及其他医疗团队的成　员治疗、护理病人所面临的不断增加的　夏杂性。　美国的一个医疗报告显示，６６％的　医疗错误与工作人员人际关系差、沟通　不畅有关（Ｋｏｈｎ等，２０００）。团队之间沟　通良好能为病人提供更好的服务（Ｓｈｏ一　ｊａｎｉａ等，２００１　ｏ一个广泛应用于医疗团　队培训的方法是“ＴｅａｍＳＴＥＰＰＳ”（团队技　的关系，能根据不同病人的需要和目标　来确定团队的氛围，根据病人的需要以　安静型或者活泼型模式为病人服务。团　队的成员应持续观察并认定在特定的场　合下谁可以作为一个有主见的领导。　结构性沟通能确保信息交换准确。　团队做出共同决定，帮助护理人员形成　可以分享的心理模式来理解所预期的　共同的护理结果，识别各种导致错误的　方式。高效率团队的沟通技巧包括：①　评估与措施：记录病人一般信息及简单　的病情进展；了解诊断、相关实验室检　查、体格检查、主诉；评估分析存在问　题。建议解决问题的措施或寻求帮助。　②说出关键信息，使所有组员在紧急情　况下能听见发生的事件并能预估下一　个步骤。③重复所听信息，例如：“我需　要３ｍｇ的肾上腺素”，重复一句“给你　３ｍｇ的肾上腺素”。④互相支持：小组成　员之间相互帮助监测护理病人，根据实　际需要重新分配任务，给予同仁口头支　持和鼓励，分享信息、提供安全警示。⑤　准确交接，使用交接表来确认转送病人　的状况，多问问题澄清疑问。　３．循证医疗（Ｅｖｉｄｅｎｃｅ—Ｂａｓｅｄ　Ｐｒａｃ一　ｔｉｃｅ）　以循证医疗为核心是高水平的护　理质量的前提。护士为病人的护理措施　必须符合最新的各种各样的科学知识、　临床意见以及综合病人及其家属的需　要。为了获得证据，护士应能掌握信息　技术随时查阅最新的研究成果。　４．质量改进（Ｑｕａｌｉｔｙ　Ｉｍｐｒｏｖｅｍｅｎｔ）　病人对质量的高要求使得医疗机　构形成以质量为焦点的文化，即焦点文　化。医疗机构以质量为焦点的文化，鼓　励医务人员反复推敲作为医务人员应　该怎样做，为什么要这样做；当出现差　错、甚至可能出现事故时，能以全局的　而对于新标准的护理而言，实际上强调　的仍然是病人的安全。这种对安全的认　识并不止局限于对病人的监测、保持病　人稳定，医务人员还应考虑人的因素、　从负性事件的报告中吸取经验教训，需　重点关注病人的安全、防止差错发生；　做好负性事件的报告、分析工作，形成　和完善“焦点文化”，避免无意识差错。　医务人员不应该为由于体制等而导致　的差错买单（Ｍａｙｅｒ和Ｃｒｏｎｉｎ，２００８　ｏ　与人有关差错的因素是：工作区的　特定场合、服务提供者的性格、受教育　的程度以及工作人员之间的相互影响。　例如：通常很难预测护理人力是否符合　要求，因为病人的病情和需要是变化　的，难以控制的。长期的护理人力短缺　导致护士承担了更多的责任。为了完成　工作，护士们不得不相互打搅、满足各　种任务的需要，只能依靠工作区不足的　体制的支持。同时高风险的工作使得护　士身体和心理紧张；只注重完成任务，　可能导致护士不能认知技术的发展，可　能失去阻止差错发生的机会。　安全的另一个方面是从体制上、个　人层面上怎样看待差错（Ｒｅａｓｏｎ，　２０００）。管理差错的模型有着不同的哲　学体系，差错追究模式（Ｒｅａｓｏｎ￣ｅＹｒｏｒ　ｍｏｄｅ１）陈述的是从个人层面来分析差　错时，认为个体健忘、精力不集中和道　德欠缺是导致差错的原因；从体制层面　注重检查个体工作时的状况，建立防御　机制来避免差错、减轻差错的负面影　响。病人安全作为护理实践的核心，护　士必须承担责任，促进形成“焦点文　化”，防止差错，主动地促进病人安全。　６．信息化（Ｉｎｆｏｒｍ　ｔｉ。　）　医疗护理在某种程度上来说，在使　用信息学和信息技术进行信息管理和　信息交流方面已经落伍（下转第３９页）　当代护士・第ｌ２　ｌ　Ｉ　　Ｉｌ　理　鲨　房去枕平卧６～８ｈ，保持呼吸道通畅，给予低流量吸氧，持续　心电监测２４ｈ，监测心电及血氧饱和度，测血压、体温、脉搏、呼　吸，准备好急救药品及相应器械。　２．２．２　股动脉穿刺点护理手术完毕，穿刺部位加压止血　时处理。术后３日发现穿刺部位有红肿，则可能是感染或迟发　血肿，可用５％硫酸镁湿热敷，以减轻局部疼痛和血肿。本组３Ｏ　例患儿股动脉穿刺部位无红肿、渗血、皮下血肿等情况发生。　２．２．４．３不良反应的观察及护理。本组３０例患儿术后其中５　例注射平阳霉素后发热，体温在３７．９℃～３８．４￣Ｃ之间，给予物　１５ｍｉｎ，用弹力绷带加压包扎并以沙袋压迫止血６ｈ，绝对卧床　２４ｈ，同侧髋关节应处于伸直位２４ｈ，观察双侧足背动脉搏动，　了解穿刺侧股浅动脉有无发生闭塞情况，穿刺部位有无红肿、　渗血、皮下血肿等情况发生，如无异常情况发生，２４ｈ后可以解　除绷带和纱布，患儿下床活动。　２．２．３血管畸形表面皮肤观察及护理局部常见的不良反应　理降温，均于４８　ｈ后体温降至正常，因此，术后７２　ｈ内需观　察体温变化，每日测体温４次。如有体温超过３８．５℃，予测　Ｑ４Ｈ体温，直到体温正常后２４ｈ改为每天测体温３次，并遵医　嘱给予药物降温。术后不良反应除了发热还有头昏、头痛、胃　肠道反应、肺纤维化及对造血和免疫系统影响，但在本组３０　例患儿中，术后均无发生。　２．２．５饮食指导　术后４～６ｈ麻醉清醒后饮少量温开水，如　无呕吐可进食。鼓励患儿多饮水，促进造影剂的排泄。注意营　有局部红、肿、热、痛，浅表溃疡继发局部感染，并有坏疽的风　险。术后常规观察局部肿胀程度及消退情况、皮肤颜色、皮温　及浅表动脉搏动，局部有无水疱及血管畸形表面皮肤有无红　肿破溃翻。忌摩擦皮肤，保持局部皮肤清洁干燥。本组３０例术　后均出现局部肿胀，２８例肿胀程度较轻，其中１６例未作特殊　处理，３～７ｄ后自行消退，１２例因肿胀并伴有患侧肢体疼痛，　给予多磺酸粘多糖乳膏，每天３次外涂患肢，５～７ｄ疼痛感完　全消失，肿胀消退；２例小腿胫侧瘤体表面皮肤肿胀程度较重，　患肢疼痛给予布洛芬混悬液口服后能缓解，同时给予多磺酸　养补充，给予高蛋白、高维生素饮食。　２．２．６出院指导嘱出院后多休息，避免受凉，合理增加营　养，如系下肢的血管畸形，鼓励多适度抬高下肢，注意观察局　部血运情况，术后１个月来医院复查。　３小结　先天性血管畸形是一组先天性血管发育异常引起的疾　粘多糖乳膏外涂患肢每天３次，连用７ｄ后肿胀逐渐消退，但小　腿胫侧瘤体表面皮肤出现结痂坏死。特别注意下肢血管畸形介　入治疗后局部血运情况，血管畸形侧下肢可垫高１５—３０。。　２．２．４并发症的观察处理　病，儿童的发病率较高，血管畸形的介入治疗已经成为主要的　治疗方法。介入治疗的护理是介入放射操作的重要组成部分，　充分的术前准备、心理护理以及术后严格的卧位、休息，细心　的病情观察和及时处理，对于血管畸形介入治疗手术的成败　起着至关重要的作用。　参考文献　２．２．４．１注意穿刺点远侧肢体的血管搏动情况。密切观察足背　动脉搏动是否减弱或消失，皮肤色泽是否苍白及温度是否下　降，毛细血管充盈时间是否延长，穿刺侧下肢有无疼痛和感觉　障碍，要与术前作对比。注意要双足同时触摸，以便对照，住院　期间每班观察记录、严格交接。如发现肢端冷、苍白、小腿疼痛　剧烈或感觉迟钝，则提示有股动脉血栓形成的可能　，应及时　通知医生进行相应的处理。　１胡继红，赵卫，王滔，等√乙童下肢血管畸形的介入治疗［Ｊ】．中　国介入影像与治疗学，２００７，４（３）：２１３－２１６．　２刘霞，李虹，汪秀云，等．平阳霉素结合无水乙醇介入治疗体　表血管畸形的护理ｆＪ１．华西医学，２０１０，２５（６）：１１６７～１１６９．　３刘红杰，邸玉琴．介入治疗与护理【Ｍ】■匕京：科学技术文献出　版社．２００８：２８～２９．　２．２．４．２注意穿刺部位出血和肿胀情况。有出血或血肿立即用　消毒纱布压迫穿刺部位上方一指处的动脉，同时报告医生及　责任编辑张和群李小玲　（上接第３１页）了。成本是导致医疗结　构不使用信息技术的主要障碍，医疗机　构常在引进先进科技和维持现状之间　程、产品的终端接受者等方面起着极其　重要的作用。被调查者普遍认为护士承　担了与信息技术相关的各种各样的职　益，形成工作场所氛围和文化。以工作场　所小组员工的行为方式、信仰、价值观来　定义工作场所文化，使其小组成员的价　徘徊。信息技术通过提供获得信息的入　口和数据管理来保证病人的安全。　护理人员在关于信息技术的设　责，如：终端教育、工作任务分析、系统　的措施及对使用者的支持（ＭｃＫｅｓｓｏｎ，　值观被认同和褒奖。护士应不断提高以　病人为中心的护理能力，应强调团队合　２００９）。掌握信息技术意味着护士在工　作场所能够利用信息系统充实相关的　临床知识、查阅证据实施循证护理、改　作、实施循证医疗、持续质量改进和善于　利用信息技术，护士能为医疗照顾系统　的质量和安全贡献巨大的力量。不但要　计、购买和实施其新科技来满足临床需　要方面起着重要的作用（ＭｃＫｅｓｓｏｎ，　２００９）。根据美国护士在信息化中的作　用的调查显示：被调查者积极参与医疗　善质量技巧和解决疑难临床问题。　三、对临床实践的启示（Ｉｍｐｌｉｃａ—　ｌｉｏｎｓ　Ｆｏｒ　Ｐｒａｃｔｉｃｅ）　求护士具有知识广泛、诚实、正直的品　格，还应考虑怎样进行护理；同时，还要　利用护士的知识把质量和安全形成一个　统一的整体。　责任编辑冯蓉　机构的信息化计划、信息技术在病人的　安全、医务人员的工作任务及其分配流　关注质量控制可以使医疗机构受　当代护士・第１