分部分职业病危害因素名称 项工程 监测周期 监测职业接合格监测人员 率(%) 点数 果范围 触限值 监测结编制： 审核（签字）： 编制日期： 年 月 日
可能产生职业病危害设备、材料（化学品）一览表
设备、材料、化学品名称 设备 材料 化学品 可能产生的职业使用分部分项工病危害因素名称 程及岗位 生产、供货单位
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说明：化学品毒性资料及预防策略附后
接触职业病危害因素汇总表
接触方式职业病危害序号 岗位 因素名称 危害 （定点/来源 巡检） 接触职业病危害 工程防个体防总人数 女工数 护设施 护用品 编制： 审核（签字）： 编制日期： 年 月 日
职业病危害因素检测与评价结果报告
安全生产监督管理局：
我单位委托机构（已取得相应资质的职业卫生技术服务机构名称），于年月日对我单位工作场所进行了职业病危害因素的检测与评价，现将结果上报（见检测评价报告书）。
对工作场所职业病危害因素不符合国家职业卫生标准和卫生要求的岗位，我单位已采取相应的治理措施（应详细列举具体措施），治理后的效果我单位将委托机构重新检测评价后上报。
附件：检测评价报告书
单位（盖章） 年 月 日
职业病危害项目申报基本情况表
单位名称 单位注册地址 申报类别 企业规模 法定代表人 职业卫生管理机构 劳动者总人数 联系电话： 工作场所地址 专职 兼职 接触人数（不重复） 初次申报○ 变更申变更原因 报○ 大○ 中○ 小○ 行业分类 微 ○ 注册类型 有○ 无○ 联系电话 职业卫生管理 人员数 职业病累计人数 接触职业病危害因 素人数（人） 接触职业病危害因素 种类数（个） 作业场所名称 职业病危害因素名称 接触人数(可重复) 职业病危害因素分 布情况 合计
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