肺癌侵犯纵膈的CT征象分析

维普资讯 http://www.cqvip.com ・８６・　诊断治疗　版权所有侵权必究举报有奖文责自负医用放射技术杂志２００７年第５期总２６１期　（Ｓｉｅｍｅｎｓ　Ｓｏｍａｔｏｍ　ＤＲＧ，ＧＥ　Ｐｒｏｓｐｅｅｄ／ＡＩ）。扫描从肺尖开始直　胃内钡剂排空，囊袋内仍有大量钡剂存留，经加压钡剂从囊袋内　返流入胃内，经手术、病理检查确诊为胃息室。　讨论　至肾上腺水平，层厚５—１０ｍｍ，所有患者均摄取合适的肺窗　（窗位…６００　７００ＨＵ；窗宽１３００—１６００ＨＵ）和纵膈窗（窗位　３０　５０ＨＵ；窗宽３５０—５００ＨＵ）图像。对部分病灶加３—５ｍｍ薄　层或ＨＲＣＴ扫描（层厚＝１．０—２．ＯＣｍ，１４０ＫＶ，２００ｍＡ，１．０—　胃息室以单发多见，也可合并食管、十二指肠息室，本病　多发生在４Ｏ岁以上的患者，偶尔亦见于儿童，息室的病因尚　有争论，有人认为是先天性的，但多数认为息室产生的原因主　要是由于胃底肌肉薄弱，而食物总是经过此处，胃内压增加，　因而逐渐形成息室。胃息室多无症状，仅在Ｘ线检查或尸检时　才发现，也有的可由于食物潴留而引起炎症、溃疡出血甚至穿　孑Ｌ，从而引起相应的Ｉ临床症状。ｘ线表现：胃息室表现为一囊　１．５ｓ，ＦＯＶ：１８０ｍｍ．）全部病倒均行ｌＯＯｍｌ对比剂（Ｕｈｒａｖｉｓｔ；　Ａｎｇｉｏｇｒａｔｉｎ）团注ＣＴ增加扫描。　影像的分析参照文献Ｉ“对以下ｌ４种纵膈结构与肿瘤的关　系进行评估。右肺动脉（１）距起始部２ｅｒａ以内；（２）距起始部　２ｅｍ以外；左肺动脉（３）距起始部２ｅｍ以内；（４）距起始部２ｅｍ　袋状光滑的突出影，呈圆形，边缘整齐。其颈常较窄，可见，黏　膜进入息室。　鉴别诊断　息室须与下列疾病鉴别：溃疡、溃疡型癌、膈疝等。根据其　囊袋轮廓光滑，有狭颈，并且有黏膜伸入息室的特点不难与这　些病鉴别，遇到难以鉴别时应采用多种体位及气钡双重造影　检查并注意观察患者立位检查时的第一口钡。　（收稿：２０ｏ７一Ｏ２—２７）　肺癌侵犯纵膈的ＣＴ征象分析　高法奎束文博林伟　山东省汶上县人民医院ＣＴ室　（２７２５０１）　【摘要Ｊ目的：探讨以ＣＴ征象评价支气管肺癌纵膈侵犯的　精确性。方法：经手术和病理证实的支气管肺癌共９７例，对其ｌ４　种（共５５６个）纵膈结构的ＣＴ所见及手术病理进行回顾性分　析。结果：以肿瘤与纵膈结构接触角大干９Ｏ。为ＣＴ阳性征象，ＣＴ　评估纵膈结构侵犯的敏感性为４７％，特异性为９９．６％，阳性预　测值为８３％，阴性预测值为９８％。纵膈结构与肿瘤接触角大干　１８０。为阳性ＣＴ征象，病理结果为全部受累。结论：ＣＴ检查对于　发现支气管肺癌纵膈侵犯不敏感，设定特定判断标准有助于提　高ＣＴ对支气管肺癌纵膈侵犯的阳性预测值。　【关键词】肺癌　ｘ线计算机体层摄影术　纵膈　侵犯　肺癌在世界许多国家和地区发病率和死亡率都在逐年增　加，其增加的速度在各种肿瘤中最突出，胸部ＣＴ扫描已成为　肺癌病人术前的一项重要检查，肺癌侵犯纵膈结构是影响能　否手术切除的主要因素，目前常以ＣＴ检查提供的信息选择治　疗方案，对可行手术者及时手术治疗，同时避免不宜手术者不　必要的开胸探查。因此，如何依据ＣＴ表现精确估计纵膈受累　情况，减少不必要的手术探查是临床普遍关心的问题，本文的　研究目的就在于探讨某些ＣＴ征象用于评估支气管肺癌纵膈　侵犯的准确性。　１．资料和方法　９７例肺癌患者的ＣＴ检查资料均来自山　东省汶上县人民医院１９９５年７月到２００３年３月间病例。本研　究根据以下标准选择病倒：（１）病理组织学诊断明确：（２）ＣＴ检　查与病理组织学诊断间隔时间≤２周。共９７例满足上述标准，　其中男７Ｏ例，女２７例；平均年龄６Ｏ岁（３６—７５岁）。肿瘤的组　织学分类：鳞癌５１例，腺癌３５例，小细胞癌５例，大细胞癌２　例，肺泡癌４例。患者的ＣＴ图像分别从２台ＣＴ扫描仪获得　以外；（５）主肺动脉；（６）中间段支气管；（７）右主支气管；（８）左　主支气管：（９）气管隆突；（１Ｏ）上腔静脉；（１１）下腔静脉；（１２）　主动脉：（１３）心脏；（１４）食道。左右肺动脉被分为两部分，因为　距起始部２ｅｎｌ之内无肿瘤侵犯较易手术切除。　主要对上述纵膈结构的以下三种ＣＴ特征进行评估；肿瘤　与纵膈结构的接触程度；该结构的扭曲征象；腔内肿瘤征象。　将肿瘤与纵膈结构的接触程度分为１—６个等级：１．肿瘤　距该结构距离大于５ｍｍ；２．肿瘤距该结构的距离小于５ｍｍ但　两者之间仍可见脂肪间隙；３．脂肪间隙消失。按结构周围情况　分级（如表１）。　表１　肿瘤与纵膈接触程度ＣＴ分级　最终决定某一特殊结构是否受累以外科记录及病理报告　为金标准。支气管腔内侵犯以纤维支气管镜检查结果为金标　准。　２结果：　９７例患者中，５９例行肿瘤切除术，其余全部行支纤镜检　查。４Ｏ例患者手术后Ｔ分期如下：Ｔｌ期６例，Ｔ２期２７例，Ｔ３　期７例。细胞分型为鳞癌２Ｏ例，腺癌ｌ５例，大细胞癌２例。肺　叶分布如下：右上叶（ＲＵＬ）８例，右中叶（ＲＭＬ）５例，右下叶　（ＲＬＬ）ｌＯ例，左上叶（包括舌叶）（ＬＵＬ）１０例，左下叶（ＬＬＬ）７　例。４Ｏ例患者共５５６个结构被评估。　２．１肿瘤与纵膈ｌ４种结构接触程度及病理侵犯情况见表　２Ａ，５５６个纵膈结构中２Ｏ个经手术病理证实存在肿瘤侵犯，．大　多数结构（ｎ＝５３６）未受累，肿块与纵膈结构间距大于５ｍｍ，分别　以肿块与某纵膈结构之间接触角大于９０。（ＣＴ分级４—６级）及　大于１８０。（ＣＴ分级５—６级）为阳性，统计数据见表２Ｂ。　表２Ａ　肿瘤与纵膈ｌ４种结构接触程度及病理侵犯情况　维普资讯 http://www.cqvip.com 医用放射技术杂志２００７年第５期总２６１期版权所有侵权必究举报有奖文责自负　ｑ诊断治疗　・８７・　表２Ｂ设定不同ＣＴ标准的统计分析　地排除Ｔ４期疾患的存在。　本组资料的分析结果表明ＣＴ对诊断肺癌纵膈侵犯的敏　感度高低依赖于所制定的阳性征象标准。例如以ＣＴ所见肿瘤　与纵膈距离小于５ｍｍ为阳性征象，灵敏度为７４％（１４／１９）；以　管腔内肿瘤为标准灵敏度为４７％（９／１９）；以接触角大于１８０。　为阳性征象，灵敏度为３６％（８／１９）；以结构扭曲为标准则灵敏　度为３７％（７／１９）；以管腔内肿瘤为标准灵敏度为ｌｌ％（２／　１９）。相关文献报道ＣＴ检出肺癌侵犯纵膈的灵敏度较低，Ｓｃｏｔｔ　等９人复习经手术证实为Ｉｌｉａ期患者的ＣＴ片，其中６人表现　设定ＣＴ所示纵膈结构与肿瘤接触角大于９Ｏ。表明有肿瘤　为Ｔ３期。手术证实心包浸润的三例患者中，仅一例ＣＴ表现为　侵犯，灵敏度＝４７％（９／１９），特异度＝９９．６％（５３５／５３７），阳性　心包增厚，另两人心包未见异常。三例隆重突下小于２ｃｍ肿瘤　预测值：８３％（１０／１２），阴性预测值：９８％（５３５／５４４）。　患者，ｃＴ仅发现其中一例。Ｑｕｉｎｔ等７人发现，通过ＣＴ分析难　以决定行肺部分切除术或肺叶切除术，因为ＣＴ难以检出中央　设定ＣＴ所示纵膈结构与肿瘤接触角大于１８０。表明有肿　支气管的浸润。Ｍｕｓｓｅｔ等（３人）评价胸壁和纵膈受侵（ＣＴ所示　瘤侵犯，灵敏度＝３６％（８／１９），特异度＝１００％（５３７／５３７），阳　为明显浸润纵膈脂肪，纵膈大血管和邻近大支气管主干受压　性预测值＝１００％（８／８），阴性预测值＝９８％（５３７／５４８）。　征象），发现ＣＴ灵敏度为５３％．特异度为９７％，ＭＲＩ相应值为　２．２ＣＴ结构扭曲与病理结果的关系见表３。该项ＣＴ征象　６０％，９３％。Ｂａｒｎ以纵膈脂肪肿瘤浸润和／或纵膈大血管或主　的灵敏度为３７％（７／１９），特异度为９９％（５３４／５４０），３例为假　支气管受包绕诊断纵膈受侵，其灵敏度为８４％，特异度为　阳性，阳性预测值为７０％（７／１ｏ），阴性预测值为９８％（５３４／　５４６）。　９４％。Ｒ．ｅｎｄｉｎａ等６人报道灵敏度为６９％，特异度为７２％，其诊　断标准为（１）肿瘤与纵膈融合；（２）肿块与大血管（或心包）间　表３　ＣＴ示结构扭曲与病理证实肿瘤侵犯的关系　夹角大于９ｏ度；（３）肿块大血管边缘切迹；（４）支气管主干末　端管壁增厚。　本研究ＣＴ诊断肺癌侵犯纵膈的敏感度高于文献报道，部　分原因可能由于本组研究对象以手术治疗病例为主，已经经　过临床的初步筛选。所以受累纵膈结构较少；另一方面，增强　２．３ＣＴ示管腔内肿瘤与病理证实侵犯的关系见表４。该项　扫描及薄层扫描技术的应用大大提高了检查的真阳性率；此　ＣＴ征象的灵敏度为ｌｌ％（２／１９），特异度为９９％（５３２／５３７），　外由于ＣＴ与ＭＲＩ设备的不断改进。也提高了诊断的灵敏度。　阳性预测值为２９％（２／７），阴性预测值为９７％（５３２／５４９）。　ＣＴ对肺癌纵膈侵犯的主人除了对纵膈器官的受累情况做　表４　ＣＴ示管腔内肿瘤与病理证实肿瘤侵犯的关系　分析外，还应包括纵膈淋巴结的受累情况判断。同侧纵膈或隆　突下淋巴结转移被现行分期系统归为Ｎ２期，并且主为是可能　切除的，对对侧肺门或纵膈淋巴结转移归为Ｎ３期并且是不可　切除的　。虽然ＣＴ能显示纵膈淋巴结并且发现淋巴结增大，　但是ＣＴ对于估计有否纵膈淋巴结转移的准确性是有限度　的。已经有许多研究评价ＣＴ诊断肺癌纵膈淋巴结转移的准确　３．讨论：　术前确定患者是否手术治疗并估计其愈后有十分重要的　性【４１。　总之，ＣＴ对于检查肺癌纵膈侵犯不敏感。ＣＴ阳性预测值　Ｉ临床意义，因而放射科医生的作用就在于通过ＣＴ等影像对所　太低不能为临床提供纵膈侵犯的有力证据，纵膈结构与肿瘤　有支气管肺癌患者进行ＴＮＭ分期，指导临床制定治疗方案。　接触角大于１８０度虽具有１００％的阳性预测值但仍需要经过　最新的ＴＮＭ分期系统按照有无纵膈侵犯将肿瘤分为１’３期　进一步临床研究证实。作为确定Ｎ分期标准的淋巴结大小是　（可以切除）和Ｔ４期（不可切除）　】。任何大小的肿瘤如直接侵　非直接的，并不能作为真正侵犯的指标。此外，从某种程度讲　犯胸壁、隔肌、纵膈胸膜、壁层心包；或肿胀侵犯纵膈、心脏、大　血管、气管、食管、隆突以及椎体或恶性心包胸腔积液定为病　这些征象的评价带有主观性。阳性预测值可能因研究对象的　选择而降低，本文已排除了临床认为不能手术而未行开胸术　理分期Ｔ４期。１’３期患者术后５年生存率为１３％，Ｔ４期患者术　后５年生存率为７％。对于Ｔ４病变中大血管的定义，Ｍｏｕｎｔａｉｎ　者。而增强扫描及ＨＲＣＴ技术的应用可以提高ＣＴ阳性预测　值。　建议应包括以下结构：主动脉、上下腔静脉、主肺动脉、左右肺　．　动脉干位于心包内的部分和上下肺静脉位于心包内的部分，　［参考文献】　【ｌ】　Ｓｔｐｈｅｎ　ＪＨ，Ｔｉｍｏ￣ｙ　ＬＷ，Ｇｏｒｄｏｎ　ＬＷ，ｅｔ　ａ１．Ｍｅｄｉａｓｔｉｎａｌ　而其它血管分支则属于１’３病变（ＴＮＭ分期）。本组资料主要分　析某些特殊ＣＴ征象用于诊断肿瘤侵犯纵膈结构的精确性；纵　Ｉｎｖａｓｉｏｎ　ｂｙ　Ｂｒｏｎｃｈｏｇｅｎｉｃ　Ｃａｒｃｉｎｏｍａ；ＣＴ　ｓｉｇｎｓ．Ｒａｄｉｏｌｏｇｙ　ｌ９９４：１９０：８４１—８４６．　膈侵犯确实存在（灵敏度）或术前预测其纵膈侵犯（阳性预测　【２】　Ｍｏｕｎｔａｉｎ　ＣＦ．Ｒｅｖｉｓｉｏｎｓ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｉｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌ　ｓｙｓｔｅｍ　ｆｏｒ　值），高度敏感的征象意味着只要不存在该证象即可十分肯定　ｓｔａｇｉｎｇ　ｌｕｎｇ　ｃａｎｃｅｒ．Ｃｈｅｓｔ．１９９７：ｌ　ｌｌ：１７１０　维普资讯 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・８８・　诊断治疗　版权所有侵权必究举报有奖文责自负医用放射技术杂志２００７年第５期总２６１期　瘤增大，症状加重。　【３】　Ｋａｚｕｙａ　Ｔａｋａｍｏｃｈｉ，ＭＤ；Ｋａｎｊｉ　Ｎａｇａｉ，ＭＤ；Ｋｅｎｊｉ　Ｓｕｚｕｋｉ．ＭＤ，ｅｔａ１．Ｃｌｉｎｉｃａｌ　Ｐｒｅｄｉｃｔｏｒｓ　ｏｆ　Ｎ２　Ｄｉｓｅａｓｅ　ｉｎ　Ｎｏｎ—　ｓｍａｌｌ　Ｃｅｌｌ　Ｌｕｎｇ　Ｃａｎｃｅｒ．ＣＨＥＳＴ　２Ｏ００；ｌ　１７：ｌ５７７—１５８２　２．２　结果：完全缓解（ＣＲ）１例，部分缓解（ＰＲ）２２例，稳　定（ｓ）４例，无效或进展（Ｐ）１例，有效ＣＲ＋ＰＲ共２３例，有效　率为８２．１４％。　【４】　Ｋａｚｕｙａ　Ｔａｋａｍｏｃｈｉ，Ｋａｎｊｉ　Ｎａｇａｉ，ｊｕｎｊｉ　Ｙｏｓｈｉｄａ，ｅｔ　ａ１．ｒｎｌｅ　ｒｏｌｅ　ｏｆ　ｃｏｍｐｕｔｅｄ　ｔｏｍｏｇｒａｐｈｉｃ　ｓｃａｎｎｉｎｇ　ｄｉｇａｎｏｓｉｓｉｎｇ　ｍｅｄｉ　２．３　毒副作用：支气管动脉灌注的毒副反应，主要是化　疗药物的毒副作用，患者术后出现恶心，呕吐，一般于术前及　术后给予静脉滴注胃复安或恩丹西酮等止吐药。自细胞下降　ａｓｔｉｎａｌ　ｎｏｄｅ　ｉｎｖｏｌｖｅｍｅｎｔ　ｉｎ　ｎｏｎ—ｓｍａｌｌ　ｃｅｌｌ　ｌｕｎｇ　ｃａｎｃｅｒ．Ｊ　Ｔｈｏｍｃ　Ｃａｒｄｉｏｖａｓｅ　Ｓｕｒｇ　２０００；ｌ１９：ｌ１３５—４Ｏ．　（收稿：２００７一Ｏ２—２７）　对症处理。肿瘤内药物注射，有２例出现少量气胸，未做处　理。有３例出现痰中带血，给予静脉止血药后缓解。　双途径介入治疗肺癌　３．讨论：支气管动脉灌注是利用肺癌主要由支气管动脉　的　临　床　疗　效　分　析　李文英张银山　马锐崔晋峰葛文浩臧亮　河北正定解放军白求恩国际和平医院２５６临床部　肺癌是常见恶性肿瘤之一，近年来肺癌的发病率呈逐年　上升的趋势，已成为严重威胁人类生命的疾病。我科于２００４　年３月～２００６年３月共对２８例肺癌患者实施了支气管动脉　灌注化疗＋经皮瘤内药物直接注射的双途径介入治疗方法，　疗效较好，现报告如下：　１．资料与方法　１．１　资料：经活检后病理证实确诊肺　癌患者２８例，男性２ｌ例，女性７例，年龄４８—８２岁，平均年龄　６２岁，肿瘤直径２—８ＣＭ，右侧ｌ３例，左侧ｌ５例，中心型２ｌ　例，周围型７例，鳞癌２３例，腺癌５例。单个病灶的２４例，多个　病灶的４例。　１．２　方法：支气管动脉灌注＋经皮肿瘤内药物直接注　射。　１．２．１　药物：支气管动脉灌注选用其中３—４种：丝裂霉　素、５一ＦＵ、吡柔比星、顺铂、紫杉醇、喜树碱等。瘤内注射全部　采用无水酒精＋碘油混悬液，无水酒精与碘油的比例１：２。（以　便观察药物注射中在肿瘤内的弥散情况）　１．２．２　方法：支气管动脉灌注使用Ｓｅｌｄｉｎｇｅｒ穿刺技术行　股动脉穿刺，用５ＦＣｏｂｒａ导管选择到患侧支气管动脉开口处，　经造影证实后，将稀释好的化疗药缓慢注入患侧支气管动脉　中，注射一般在３Ｏ分钟内完成。瘤内药物注射是在ｃＴ引导下　于支气管动脉灌注术后第二天进行，首先定位，测量穿刺点到　肿瘤中心点的距离及进针的角度，使用２２Ｇ注射针，进针时嘱　患者屏住呼吸，进行多点注射，每次穿刺进针后做一次扫描，　观察针尖已人瘤内，回抽注射器判断针尖不在血管内，再进行　注射，注射速度应缓慢，直径在２～４ＣＭ的肿瘤，我们采用一次　多点注射，直径在４ＣＭ以上的肿瘤，常常由于疼痛患者承受不　了，所以我们采用分两次注射，第二次在注射后第二天进行。　注射量应根据瘤体大小及弥散情况，只要患者能忍受，注射看　到碘油充满整个病灶，甚至可适当加量。　２．疗效观察　２．１　评定标准：介入治疗四周后观察治疗前后的胸部　ＣＴ片及胸部ｘ线片。参照１９７８年全国抗癌药物会议制订的　“肿瘤药物疗效评定标准”判断，完全缓解（ＣＲ）：肿块消失，症　状完全缓解。部分缓解（ＰＲ）：肿瘤缩小，症状部分缓解或减　轻。稳定（ｓ）：症状减轻，肿瘤无明显改变。无效或进展（Ｐ）：肿　供血这一循环特点，利用高浓度化疗药，直接注入营养肿瘤血　管内，在短时间内杀伤大量癌细胞，杀伤力强，疗效高。再加上　无水酒精瘤内注射后与间质内原生质相混合可使之脱水发生　沉淀作用，破坏其结构，使组织坏死硬化，也可破坏蛋白质、核　酸等大分子结构及其生物活性。双途径介入治疗肺癌既能治　疗原发病灶，又可控制转移病灶，同时双途径介入是对血供不　丰富及周围型肺癌介入治疗的补充，由于双途径介入治疗可　以将药物较集中注入到肿瘤组织内，癌组织内药物浓度增高，　杀伤作用得到加强，而外周静脉化疗，药物经全身血液循环，　真正到达肿瘤组织内的药物浓度相对很低，其杀伤作用相对　很弱，与单纯外周静脉化疗相对比，双途径介入治疗肺癌其疗　效好，全身毒副作用小，即减轻了患者的痛苦，又提高了患者　的生存质量。对于失去手术机会的中晚期肺癌，是一个最佳的　治疗方案，值得临床推广应用。　［参考资料］　【１】　钱元新，陈伟．肺癌的介入放射学非血管性介入，影像　诊断与介入放射学，２００２，５，１１：５３～５６。　【２】　张孟增，张金山．肺癌，介入放射学基础与临床，ｌ３８一ｌ４３。　（收稿：２００７—０３一Ｏ１）　庆大霉素药物中毒致　周’围神经损害一例　马锐李文英　河北正定解放军白求恩国际和平医院２５６临床部　患者，女性，６２岁。因腹泻在其村诊所静脉滴注庆大霉素　４Ｏ万单位加入０．９％氯化钠２５０ＭＬ后出现双上肢麻木感，患　者当时未在意，２小时后患者双上肢麻木感进行性加重，并累　及双下肢，不伴有肢体偏瘫及活动障碍，无言语不清，无意识　障碍，无寒战、抽搐，急来我院就诊，入院时患者Ｔ３６．７￣Ｃ，Ｐ６６　次／ｍｉｎ，Ｒ１８次／ｍｉｎ，ＢＰ１８／１２ＫＰａ，查体患者神志清楚，回答　切题，无肢体偏瘫及活动障碍，全身无黄染、皮疹及出血点，无　耳聋、耳鸣，心肺未见异常，肌力、肌张力正常，生理反射存在，　病理反射未引出。患者在静脉滴注庆大霉素前未用任何药物，　且一次大剂量的静滴庆大霉素４Ｏ万单位后出现症状，考虑为　一次大剂量静滴庆大霉素后出现的药物中毒反应。急查血常　规：　白细胞５．８×１０　／Ｌ，红细胞４．３２×１０　／Ｌ，血色素　１２９ｇ／Ｌ，中性粒细胞７７．６％，淋巴细胞１５．５％，血生化六项、　肝功能、肾功能及尿常规均正常，即给予大剂量补液、促排泄、