开原妇女儿童医院
护理工作质量考核标准（
1、护理人员综合素质考核标准 项 目 岗 位 职 责
2015 年 1 月修订）
基本标准
内容
爱岗敬业，具有无私奉献精神，认真履行 本岗位职责。
缺 陷 扣分标准
为履行岗位职 责影响病人治 疗或处置。
2 分/人次
具有诚实的品格，较高的慎独修养，能熟 练掌握本专科必需的理论知识和实践技 能，独立完成份内工作。 团结协作，互帮互助。
对病人出现的 护理问题不能 及时有效解决 出现相互推诿、 影响工作
2 分/人次
2 分/人次
仪 容 仪 表
仪表端庄、衣帽整洁，佩戴胸牌，淡妆上 岗，长发戴头花发网，不留长指甲，不染 指甲，不戴首饰。穿工作鞋，佩戴工作表。 工作中做到“四轻”即说话轻、走路轻、 操作轻、开关门轻，走路是靠右侧行走， 不准手挽手及勾肩搭背。推处置车，端处 置盘遵守护士礼仪标准。
违反护士着装 及服饰规定
2 分/人次
违反标准或出 现行为举止不 雅
2 分/人次
服 务 方
工作中使用“十字礼貌用语” ：您好、请、 实地查看，询问 对不起、谢谢、再见；
3 名病人，不符 合要求，
2 分/人次
面
倡导“八声”服务即：患者入院有迎声， 巡视病房有亲切称呼声，操作前有解释
实地查看，询问 3 名病人，了解
2 分/人次
声，操作中又安慰声，操作失误有致歉声， 服务情况，病人 配合操作有真诚感谢声， 亲人到来或节日 有祝贺声。
实行“五到位”全程优质服务，即就诊有 人引，手续有人办，住院检查有人陪，困 难有人帮，出院有人送。
上班不迟到，不早退，不无故请假。
满意度，不符合 要求。
查 3 名病人询问 全程陪检情况。 一项做不到位。 违反规定
2 分/人次
纪 律 方 面
1 分/人次 1 分/人次
休假必须提前申请， 夜班请假提前 4 小时 违反规定 申请。
上班要集中精力，不干私活，不脱岗，不 睡岗，不窜岗，
不扎堆聊天，不看非业务书，不玩游戏， 两人不同时坐一把椅子。不准坐候诊椅。 准时参加院，科考试、考核成绩≥ 90 分
违反规定
1 分/人次
违反规定 违反规定 不参加考试 缺考
1 分/人次 1 分/人次 5 分/人次 1 分/人次 2 分/人次 1 分/人次
继 续 教 育
熟知本科各病种护理常规，提问回答流 利，有业务学习笔记。
做不到
笔记记录不认 真
参加业务学习认真记录。 利用业余时间参 加医院、科室业务活动。
做不到
2 分
护理文件书写质量考核标准
项 目
工作内容
缺陷内容
扣分标准
眉栏填齐，图表绘制清洁整齐， 点圆线直无 涂改，用蓝钢笔填写，字迹工整。
入院日期：每页第一日填写年 -月-日，其余 只填写日。跨年填写年 -月-日，跨月填写月 -日。
住院天数：用蓝笔填写，从入院日起连续写 至出院日。
手术后天数：用蓝笔填写，以手术次日为第 1 日，连续写至 14 日。若在 14 天内行第二 次手术，则将第一次手术日数作为分母， 第 二次作分子填写。
入院、手术、转科、出院、死亡，用红笔在 相应时间内纵向顶格填写， 记录时间具体到 时和分；手术不记录时间。
新入转入患者当日填体温、 脉搏、体重、血 压。
遵医嘱测量记录血压、 体重、出入量、大小 便次数。
项目不全 页面欠整洁 项目不全
内容填写错误
2 分 2 分 1 分 2 分/项
体 温 单
内容填写错误
2 分
填写错误或缺 项
2 分/处
项目不全
未按规定正确 填写内容 项目不全
未按医嘱执行 填写错误
1 分 1 分/处
1 分 2 分/次 1 分/次
常规体温每日测 1 次温；新入院病人 24 小 未按规定执行 时测 2 次，连册 3 天，改为常温；
2 分
凡体温 38.5℃要有降温标识；体温在 37.5℃ 以上或 35℃以下，每日测 4 次温，直至体 温恢复到 35.1 ℃-37.4 ℃，连测 3 天，改为 常温。体温低于 35℃，则在相应的时间栏 内用蓝笔竖写“体温不升” 。
择期手术：要记录术前晚 18：00 及术前晨
未按规定执行 项目不全
书写绘画错误
2 分 1 分
1 分/人次
未按规定执行 2 分
1 分/人次
6：00 的体温、脉搏，绘制到相应时间栏内； 填写错误 术后 3 天，日测 4 次温。
如病人在测温时， 离开病房时， 如手术、或 未按规定执行 接受特殊治疗时，体温未测，体温单不绘画， 但在护理记录单、检温本上写明原因。 进行各项处置时必须进行三查七对
2 分
医 嘱 单
未按规定执行
2 分/处
长期（应在 1 小时内执行）、临时（应在 15-30 一处扣 分内执行）医嘱处理及时， 签署时间、手写 签名清晰。
药物过敏试验阳性必须在医嘱单、病例首 页、一览卡、床头卡用红笔以（ +）表示并
书写错误
2 分
做醒目标识，阴性在医嘱单上用蓝笔以 （—） 表示。
医嘱每日查对，每周总查对，有签名记录。 基 文字标点工整， 清晰正确，眉栏填写准 本 确全面，无涂改，贴刮等痕迹， 修改处 要 双横线标识，并盖章。
未查对
不符合要求
2 分/次 2 分/处
护 理 记
录 单
求 护理记录客观、及时、完整、表达准确， 不符合要求
语句通畅，关键词字表达清楚， 客观病 情变化按时间顺序记录， 并同时记录护 理措施及效果。
遵医嘱执行的护理，记录必须与医嘱相 符
记录体现专科特点及病人个体化观察 指标，对特殊检查治疗有连续性观察记 录。
护士签名栏签全名，护士长签字规范符 合要求。
一 首次护理记录 （新入、转入）由当班者
1 分/处
与医嘱不符
1 分/处
不符合要求
1 分/处
不符合要求
1 分/处
未及时完成记 5 分 1 分/处
般 完成，内容全面准确。包括：生命体征、 录 护 姓名、性别、年龄、入院时间、入院诊 理 断、入院方式、主诉、既往重要病史、 记 此次入院症状， 入院后病情观察， 治疗 录 处置原则，护理措施及效果， 饮食、护 单 理级别、入院宣教、健康指导。
内容不符和要 求
各项检查的异常结果、 特殊用药、临床 处置、护理级别更改时应随时记录。
漏记一次
2 分
首次记录在病人入院后 4 小时内完成， 完成不及时 特殊抢救病人，抢救后 6 小时内据实补 记。无特殊情况随时记录。
5 分/处
一般情况下， 一级护理每天至少记录 1 漏记或记录不 次，二级护理一周记录 2 次，三级护理 一周记录 1 次，须手术治疗，手术前一 日、手术当日，术后三日内， 根据病情 每天至少记录 1 次，有病情变化随时记 录。其中按级别完成的护理记录应体现
1 分/次
及时
“生命体征”；临时观察的病情及治疗、 检查结果记录可不写“生命体征”值 手术及特殊检查病人记录去处、 往返时 间、麻醉方式、检查、手术名称、返回 病房情况及注意事项、 伤口情况、引流 情况、治疗及护理措施等。
转入记录：基本按新入院病人的护理记 录要求书写，要写明转入原因、 转入方 式、转入后病人的病情观察、 治疗及护 理措施等。
记录顺序和记 录内容不符和 要求
1 分/处
记录顺序和记 录内容不符合 要求
1 分/处
转出小结：记录病人住院中的病情、 治 记 录顺 序 和 记 1 分/处 疗及护理措施， 转出原因，转至科室的
录内容不符合
名称，是否继续治疗，送达转入科室等。 要求
出院小结：只要包括住院天数、 治愈情 不符合要求
1 分/处
况和出院后健康指导。，
护士记录后及时签全名。 漏签 2 分/次
危 首次记录内容同一般护理记录， 要求内 重 容详细完整 护
未及时记录， 内容不符合要 求
不按规定时间 记录
记录不符合要 求
内容真实，全面 不符合要求
5 分/次 1 分/次
理 详细准确记录生命体征， 记录时间应具 记 体到时、分，一般情况下至少每 2 小时 录 测量 1 次，夜间 4 小时记录 1 次，病情 单 变化随时记录。
2 分/次 1 分/次
病情栏内，应根据相应专科的护理特点 书写，客观记录患者 24 小时病情观察 情况、护理措施、和效果等。
手术及特殊检查患者应记录手术名称、
1 分/处
记录顺序和记
1 分/处
去处、往返时间、检查及生命体征、 麻 录 内容 不 符 合 醉方式、麻醉清醒时间及切口情况， 引 要求 流、皮肤情况，治疗及护理情况等。 详细记录 24 小时液体出入量，各班有 液体出入量小结，并在双红线标识下统 计，同时记录在体温单相应的栏目内。 抢救记录：按时间顺序，抢救过程及所 采取的具体措施、 具体时间、停止抢救 时间。
死亡：客观记录病人病情变化、 抢救措 施、用药及死亡时间。
漏记录
记录不符合要 求
不符合要求
3 分/次 1 分/次
1 分/处
不符合要求
1 分/处
手 无论手术大小均有手术护理记录单， 术 不符合要求 1 分/处
术 中增添器械和敷料时，要及时记录。 护 敷料包、器械包有灭菌合格指示卡 （包 理 括名称、消毒时间、责任者） ；植入体 记 内器械有合格标识；并黏贴在手术护理 录 记录单背面。
单 有手术前、术中、术后清点核对的物品
不符合要求的
1 分/处
不符合要求
2 分/处
名称和数量
器械护士和巡回护士共同清点核对， 详 缺项 细记录，共同签全名。
术毕即完成记录，随病历一同出手术 室。
病人一般情况填全
1 分 1 分/处 1 分/处
不符合要求 不符合要求
病 房 日 志
缺项
1 分
临床护理质量考核标准
1、特护、一级护理考核标准 项目 病 情 观 察
基本要求 缺陷内容 扣分 1 分/次 1 分/项 2 分
护理级别与病情、 诊断、病历相符，床 无床头卡 头卡内容填写齐全，正确。
内容不相符
每日床头交接班， 内容包括：病情、治 没按要求做 疗、护理、皮肤情况等
随时观察生命体征及病情变化， 有连续 不符合要求 性。
2 分/次
各种管道通畅、位置正确、并妥善固定， 不符合要求 观察引流物色、量、性状并记录。
2 分/项
经常巡视病房， 及时发现护理问题 （如 不符合要求 液体外渗等），
记录及时准确，签全名。 出入量记录准确无误
2 分/次
不符合要求 记录不及时 漏记、错记
2 分/项 1 分/项 5 分/次 1 分/项
了解病情及异常化验指标
不了解或了解 不全面
急 救 与 治 疗
进行各项处置时必须三查七对、 核对卡 不符合要求 填写及时准确。用药、处置及时准确， 合理安排（时间、顺序、滴数、方法）
2 分/项
服药及时并看服到口， 病人掌握特殊用 不符合要求 药的注意事项。
2 分/次
患者按医嘱接受各种治疗到位（如吸 氧、雾化、鼻饲、换药）并有核对记录
不到位
2 分/项
各种抢救仪器操作步骤掌握熟练 （多功 不熟练 能监护仪、呼吸机、输液泵）并有使用 记录
明确治疗及抢救用药的目的和药理作 用
2 分/项
不符合要求
2 分/项
熟练掌握本专科知识和技能， 紧急情况 未做到 下有一定的应变能力 （休克、呼吸心跳 骤停等）
2 分/项
患者病情变化时， 护理措施得当（如高 措施不得当 热降温等）
患者卧位舒适，保持良好功能位
2 分/次
基 础 护 理
不符合要求 2 分/项 1 分/项 1 分/项 5-10 分/次
不能自理者护士协助服药、 洗漱、大小 未做到 便、卧床病人每 2 小时协助翻身一次，
不符合要求
并有安全措施，无护理并发症（如烫伤、 出现并发症 坠床、拔管、压疮等）
协助进餐，并观察进餐情况。
患者头发、手足清洁、胡须、指（趾） 甲短。
患者颜面清洁、皮肤清洁、无血、尿、 便及胶布痕迹。
患者口腔清洁，口唇干裂者有处理措施
未做到
不符合要求
2 分
1 分/次/项
不符合要求
1 分/次/项
不符合要求 2 分/项
肛周及尿道口清洁、无异味。
床单位清洁、整齐、干燥、无污迹，每 周更换被服一次，有污染时及时更换。 各种护理到位，
不符合要求 不符合要求
2 分/项 1 分/次/项
做不到 2 分/项
2、基础护理质量考核标准
项目 晨 间 护 理
基本内容 缺陷内容 扣分标准 2 分/次 2 分/次 1 分/次
房间整洁，晨间护理用物符合要求， 一 房间整体不整 床一套一桌，清洁、污物物品分别放置， 洁 并使用污物袋。
晨间护理用物
准备不符合要 1分/次 求
未使用污物袋
按自理程度协助患者洗脸、 手、梳头方 协助患者方式 法正确；按自理程度协助患者清洁口 腔；按自理程度协助患者排便方式正
方法不正确 床单元不平整
2 分/项
1 分/人次
确、背部按摩方法正确， 床单元平整无 有渣屑 渣屑、被服整洁，无污迹。 物品摆放整齐有序
1 分/人次
被服有污迹 物品摆放杂乱 无序
1 分/次
床头桌，各种管道、隔离带、窗台清洁 无垢。
为擦床头桌、隔 离带、窗台
1 分/次/项
晚 间 护 理
按时做晚间护理（时间） ；按自理程度 漏做
协助患者做好口腔、 面部、会阴、足的 未按时做 清洁。
协助患者一项 不合格
房间整洁
房间整体不整
3 分/次
2 分/次
1 分/次 2 分
洁
床单元整洁，无渣屑。
床单元不整洁， 有渣屑
床头桌清洁，物品摆放有序， 调整室内 床头桌不洁，物 空气。
品摆放杂乱无 序
室内通风不良
晚间护理用物齐全
用物不符合要 求
饮食护理标记与医嘱，护理饮食本相 符，患者知晓
足、头发、口腔、会阴、皮肤、肛门清 洁
手无血迹、无药迹、无胶布痕迹、 无污 垢
胡须短、指（趾）甲短
无压疮，无坠床，无差错。
床单元终末处理及时，符合要求 病室通风换气无对流风
1 分
1 分
1 分 2 分
饮食
不相符
患者不知晓 不符合要求
2 分/处
2 分/人次
六洁 四无 二短 三无
1 分/人/项
终末 处理
床单元终末处 置未执行或不 及时
不符合要求 病室通风不良
2 分/次
2 分/项 2 分/室
三及时 及时治疗处置， 及时更换液体， 及时消 病人及家属来 1 分/次
毒、更换各种管道
找护士
询问病人，更换 液体不及时（或
2 分/次
呼叫不及时到
位）
院内感染质量考核标准
项目 基本 知识
基本要求
了解院内感染相关制度
掌握消毒隔离知识及消毒液的配制
工作人员进入治疗室要衣帽整齐， 戴口 罩
治疗室、换药室布局合理， 清洁区、污 染区划分明确
治疗室每日清洁、 无污迹；治疗台面无 多余物品，污物及时清理， 患者及家属 不得入内
治疗室、换药室每日 2 次空气消毒机消 毒，治疗室、手术室空气培养每月一次， 无菌物品、医护人员手抽样细菌培养每 月一次。
各种无菌物品有灭菌日期、 使用日期及 开包时间。各消毒液配制浓度准确。 无菌物品放置合， 理标记清楚；有灭菌 日期、灭菌标志；与非无菌物品分开放 置；无菌盘、无菌液等，有使用日期和 时间。
一次性卫材使用情况
医疗垃圾生活垃圾分开放置
缺陷内容
扣分标准
每项 每项
-2 分 -1 分
每项
-1 分
每项
-1 分
每项
-1 分
每项
-1 分
每项
-1 分
每项不合格
-2 分
院感各项登记本是否符合标准
注：每 1 分扣责任人 10 元。护士长负连带责任扣款占科室总
扣款 20% 。
开原市妇女儿童医院护理部
2015 年 1 月 10 日修订
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