糖尿病档案卡号： 建档日期：年月日 患者基本信息 患者姓名 职业 家庭住址 个人史 ： 现病史： 糖尿病家族史： 过敏史： 出生日期 身份证号 家庭电话 性别 血型： 糖尿病患病一般信息 确诊时间 确诊单位 确诊时并发症情况 高血压 糖尿病足 糖尿病神经病变 冠心病(心肌梗死) 既往空腹血糖 既往糖化血红蛋白 吸烟 饮酒 有无 有无 有无 有无 有无 有无 视网膜病变 糖尿病肾病 高血脂 脑卒中 % 平均每日 平均每日 有无 有无 有无 有无 mmol/L 确诊方式 mmol/L 既往餐后2小时血糖 支 支 目前并发症或合并症情况 冠心病 高血压 高血脂 视网膜病变 周围神经病变 肾病 足部病变 脑卒中 检查结果 有无 诊断时间 目前治疗方式 冠心病(心肌梗死) 身高 空腹血糖 糖化血红蛋白 低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C) 视网膜病变 糖尿病足情况 治疗情况 饮食控制 体力活动 口服降糖药 胰岛素 戒烟 限酒 m 体重 kg 体质指数 kg/m2 mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L 餐后血糖 % 甘油三酯 高密度脂蛋白胆固醇mmol/L （LDL-C) 有无 有无 有无 有无 有无 有无 神经病变 尿微量白蛋白 每周次 每次分钟 用药名称及用量 用量 随访记录 第 一 次 随访情况： 处理意见： 随访医生：月日 第 二 次 随访情况： 处理意见： 随访医生：月日 第 三 次 第 随访情况： 处理意见： 随访医生：月日 随访情况： 四 次 处理意见： 随访医生：月日
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