单位名称（公章）：姓名身份证号码就诊医院妊娠起止日期 年 月 日至 年 月 日医疗类别（门诊、住院应分别填写审批表）□门诊□住院总金额（元）项目类别西药费中药费检查费治疗费化验费材料费其他费用合计备注*□1周至12周末 □1周至27周末 □13周至27周末产前检查□13周至分娩 □28周至分娩 □妊娠至分娩付□自然分娩 □人工干预分娩 □剖宫产不伴其他手术费分娩住院项□剖宫产伴其他手术 □其他： 目□人工流产 □高危人工流产 □中期引产 □取环 □放环*计划生育□药物流产 □高危药物流产 □输精管结扎 □输精管药物粘堵 □输卵管药物粘堵 □输卵管结扎 □其他单位经办人员： 电话： 申报日期： 年 月 日表格中*项由医保经办经办审核人员填写，其他栏目由用人单位填写。初审人：
复审人：
审批日期： 年 月 日
金额（元）拒付金额*（元）拒付原因* 年 月 日至 年 月 日 年 月 日至 年 月 日报销单据数报销单据数住院天数孕周胎数难产性别社保登记号：年龄参保时间手册号 年 月 日S
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