早产儿脑损伤的发生及其高危因素分析

海南医学加１３年７月第２４卷第１３期Ｈａｉｌ蛐ＭｅｄＪ＇ＪＩＩＬ２０１３，ＶｏＬ２４，Ｎｏ．１３ｄｏｉ：１０．３９６９ａ．ｉｓｓｎ．１００３—６３５０．２０１３．１３．０８００・论著・早产儿脑损伤的发生及其高危因素分析汪皓１，杨勇１，陈秋梅２，王维２（１．深圳市妇幼保健院儿科，广东深圳５１８０２８；２．深圳市宝安区妇幼保健院妇产科，广东深圳５１８１３３）【摘要】目的了解早产儿脑损伤的发生情况，探讨其发生的高危因素。方法回顾性分析我院２００９年１月至２０１２年１２月收治的３７８８例早产儿中脑损伤的发生率为１９．３８％；脑室内出血ｍ）和脑室周围白质软化（ＰＶＬ）的发生率分别７８８例早产儿中发生脑损伤的情况，采用多因素Ｌｏ舀ｓｔｉｃ回归模型分析其高危因素。结果３为１６。４２％和２．９６％，其中轻度脑损伤发生率为１３．７５％，重度脑损伤的发生率为５．６２％。ｎ啊的独立危险因素有坏死性小肠结肠炎０咂ｃ）、机械通气㈤、动脉导管未闭（ＰＤＡ），保护性因素有胎龄和出生５ｍｉｎ的Ａｐｇａｒ评分，ＰＶＬ的危险因素有ⅣＨ、Ｍｖ、母亲分娩前或分娩时感染。ⅣＨ更容易导致早产儿死亡。结论早产儿的胎龄越小，出生体重越低，ｎⅢ的发生率越高。ＮＥＣ、Ｍｖ、ＰＤＡ、ⅣＨ、围生期感染、窒息缺氧等与早产儿脑损伤的发生密切相关。【关键词】早产儿；脑损伤；发生率；高危因素【中图分类号】Ｒ７２２【文献标识码】Ａ【文章编号】１００３—６３５０（２０１３）１３一１９３２—０３Ｉｎｃ柚蚰∞蛐ｄ粼醌ｉｒｉｓｋｆｋｔｏｒ锄ａＪｙｓｉｓｏｆｂｎｉｎｉｎｊｌｕ了ｉｎｐｒｅｔｅ咖ｉｎｆ抽ｔ．职＾℃＾ｋ【ｏ’，Ｍ＾Ｂ％增１，ＣＨ卧７Ｑｉｕ一舢ｉ２，ｉＪ．蹴，据ｋｎ肘Ｄ把ｍ蚵口甜蕊谢如ｒｅ＆砒船，Ｓｋ昭．ＩＩｅ，ｌ５髓∞８’Ｇ眦，驰，ｚ昌岱删吼；２．朋眦ｒ，越口甜ｃｈ抛Ｈｅａ陆Ｈｏｓｐ讧缸可Ｂ００锄，Ｄ诂ｔ血ｔ可Ｓ｝‘ｅ商址ｎ’Ｓｋ翻弛ｎ５１８１３３，ＧＭ鸭ｄｏ粥，ｃＨｌＮＡ【Ａｂｓｔｍｃｔ】ｏｂｊｅｃｔｉＶｅＴ０ｅｘｐｌｏｒｅｔ１１ｅｉｎｃｉｄｅｎｃｅａｎｄｒｉｓｋｆａｃｔｏｒｓｏｆｂｒａｉｎⅫｕ哕ｉｎｐｒｅｔｅｍｉｎｆａｎｔｓ．ＭｅｔｈｏｄｓＴｈｅＬｏ百ｓｔｉｃｒｃｇｒｅｓｓｉｏｎｍｏｄｅｌｗａｓｅｍｐｌｏｙｃｄｔ０弛ａｌｙｚｅｍｅｈｉｇｈｒｉＳｋｆａｃｔｏｒＳｏｆｐ心ｔｅ皿ｉｎ胁ｔＳ谢也ｂｒ如竭ｍｙ．Ｒ酷ＩＩｌｔｓｒｈａｇｅ㈣ａｎｄＴｈｅｉｎｃｉｄｅｎｃｅｏｆｂｍｉｎ叫ｕ叮ｉｎｔｈｅｐｒｅｔｅ皿ｉｎｆ－柚ｔｓ、Ⅳａｓ１９．３８％，ａｎｄｍａｔｏｆｉｎ协ａｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒｈａｅｍｏ卜ｐｅｒｉＶｅｎｔｒｉｅｕｌａｒ１ｅｕｋｏｍａｌａｃｉａ＠ＶＬ）ｗｅｒｅ１６．４２％ａｎｄ２．９６％，ｒｅｓｐｅｃ曲ｅｌｙ．Ｔｈｅｍｉｌｄｂｒａｉｎｉｎｊｕｒｙｒａｔｅｗａｓｌ３．７５％，柚ｄ山ｅｓｅｖｅｒｅｏ北ｗａｓ５．６２％．Ｔｈｅｉｎｄ印ｅｎｄｅｎｔｒｉｓｋｆａｃｔｏｒｓｆｏｒＩＶＨｉｎｃｌｕｄｅｄｎｅｏｎａｔａｌｎｅｃｒｏｔｉｚ自唱ｅｎ．ｔｅｒｏｃｏｌｉｔｉｓ（ＮＥＣ），ｍｅｃｈａｎｉｃａｌＶ钆ｔｉｌａｔｉｏｎ（ＭＶ），ｐａｔｅｎｔｄｕｃｔｎｓａｎｅｒｉｏｓｕＳ（ＰＤＡ），ｗｈｉｌｅ１ａｒｇｅｒｇｅｓ伽ｏｎａｌａｇｅ锄ｄｈｉ咖ｅｒ５ｍｉｎＡｐｇａｒｓｃｏｒｅｓｗｅｒｅｐｒｏｔｅｃｔｉｖｅｆａｃｔｏｒｓ．ⅣＨ，ＭＶａｎｄｍａｔｅｍａｌｐ嘶ｍｔａｌ：ｉｎｆｅｃｔｉｏｎｗｅｒｅｒｉｓｋｆ如ｔｏｒｓｉｎＰＶＬ．Ｃｏｎｃｌ璐ｉ蚀ＴｈｅｉＩｌｃｉｄｅｎｃｅｏｆｂｒａｉｎ蠲ｕ黟ｉｓｎｅｇａｔｉＶｅｌｙｒｃｌａｔｅｄｔｏｇｅｓｔａ五ｏｎａｌａｇｅ缸ｄｂｍｗｅｉｇｈｔ．ＮＥＣ，ＭＶＰＤＡ，ⅣＨ，ｍａｔｅｍａｌｐｅ血ａ协ｌｉｎｆｅｃｔｉｏｎａｎｄｈｙｐｏ）【ｉａａｒｅａｌｌａｓｓｏｃｉａｔｅｄｗｉｍｉｎｃｒｅａｓｅｄｒｉｓｋｏｆｂｒａｉｎ珂ｕｒｙｉｎｐｒｅｍａｎ玳ｉｎｆ抽ｔｓ．【Ｋｅｙｗｏｒｄｓ】Ｐｒｅｔｅ衄ｉｎｆａｎｔ；Ｂｍｉｎ画ｕｒｙ；Ｉｎｃｉｄｅｎｃｅ；Ｉｕｓｋｆａｃｔｏｒ脑损伤是早产儿常见的并发症之一，早产儿脑损４５９例，１５０∞２４９９ｇ者２８０９例，１００肚１４９９ｇ者４１４伤可导致严重的神经发育障碍，出现认知缺陷、运动例，＜１０００ｇ者１０６例。障碍等多种疾病，因此探讨早产儿脑损伤的高危因１．２方法收集患儿及母亲的资料信息，包括：素，及早采取有效的干预措施，对提高早产儿的救治（１）患儿母亲信息：有无吸毒史、是否妊娠期糖尿病、成功率、降低早产儿死亡率有重要的意义。本文回顾妊娠期高血压疾病、使用抗生素、是否存在胎膜早破、性分析了我院近年来收治的３７８８例早产儿发生脑损分娩前或分娩时的感染、分娩方式等；（２）新生儿情伤的临床情况，现报道如下：况：性别、胎龄、出生体重、出生５ＩＩｌｉｎ的Ａｐｇａｒ评分、ｌ资料与方法是否先天性畸形、呼吸窘迫综合征、支气管肺发育不１．１临床资料选取我院新生儿监护病房于良、坏死性小肠结肠炎（ＮＥＣ）、早产儿视网膜病、脑室２００９年１月至２０１２年１２月收治的早产儿３７８８例，所周围白质软化（ＰＶＬ）、脑室内出血（ＩⅦ）、动脉导管未有患儿均经ＭⅪ诊断，胎龄＜３７周且排除先天性神闭（ＰＤＡ）、鼻塞持续呼吸道正压时间、机械通气０订Ⅵ经系统发育异常、染色体异常。其中男性１９７８例，女时间、住院时间、死亡等。其中ＩⅦ和ＰＶＬ经头颅Ｂ性１８１０例；胎龄２３”～３６“周，平均（３３士３）周；出生体重超或／和ＭＲｊ证实，采用Ｐａｐｉｌｅ分级方法对病情严重５１０￣４１００ｇ，平均（１８２９．８士６７９．５）ｇ，其中≥２５００ｇ者程度进行分级，轻度脑损伤为Ｉ～Ⅱ级ＩⅦ和Ｉ～Ⅱ通讯作者：汪皓。Ｅ—ｍｉｌ：ｄｒ．ｗｈ＠１２６．ｃｏｍ・１９３２・万方数据№Ｉｉ玎‘竺ＭｅｄＪ，ＪＩｌｌ．加１３，Ｖ０１．２４，Ｎｏ．１３海南医学加１３年７月第２４卷第１３期级ＰＶＬ【ｌＪ，严重脑损伤为Ⅲ～Ⅳ级ｎⅢ和Ⅲ～Ⅳ级脑损伤为２１３例，发生率为５．６２％，占所有脑损伤患儿ＰＶＬ。本研究获我院医学研究伦理学委员会批准。的２９．０２％（２１３／７３４）。１．３统计学方法采用ｓＰＳｓｆｏｒｗｉｎｄｏｗｓ１３．０２．２不同胎龄早产儿与脑室内出血的关系按软件包分析处理数据，计量资料表示为均数士标准差患儿的胎龄，将其分为３个组：≤３２“周组患儿ⅣＨ发（＿虹），应用ｔ检验，分类性指标的比较采用）［２检验，多生率为５４．９８％，３３～３矿周患儿ｎ哪发生率为３０．８７％，组间比较采用多构成比比较法，独立性高危因素分析≥３５周ＩⅦ发生率为１４．１５％，Ｉ、，Ｈ发生率组间两两采用多因素Ｌｏ西ｓｔｉｃ回归模型，检验水准为ｄ＝０．０５。比较差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）；不同胎龄的ⅣＨ不２结果同等级的发生率差异无统计学意义，见表１。２．１早产儿脑损伤的发生率３７８８例早产儿２．３不同出生体重早产儿与脑室内出血的关系按患儿的出生体重，将其分为４个组：＜１０００ｇ患儿１９．３８％；ⅣＨ６２２例，发生率为１６．４２％，分别为Ｉ级ｎⅢ发生率为５９．４３％，１００肛１４９９ｇ患儿ⅣＨ发生率为５１．９３％，１５００￣２４９９ｇ患儿的ＩⅦ发生率为１０．９６％，１１２例，发生率≥２５００ｇⅣＨ发生率为７．８眠，ⅣＨ发生率组间两两比较，＜ｌ０００ｇ组ⅣＨ发生率与１０００￣１４９９ｇ组比较、ｌ５０∞２４９９ｇ组ＩＶＨ发生率与≥２５００ｇ组比较差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５），其余各组间比较Ｐ＜０．０５；ⅣＨ１３．７５％，占所有脑损伤患儿的７０．９８％（５２１／７３４），重度严重程度各组问差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５），见表２。表ｌ不同胎龄早产儿的Ｉ、，ＩＩ发生率及严重程度情况【例（％）】１．１３，Ｐ＞０．０５。２．４早产儿脑损伤的高危因素分析采用Ｌｏ—表４Ｐ、，Ｌ预测因素的Ｌｃｌｇｉｓ廿ｃ回归分析模型ｒ山的Ａｐｇａｒ评分，ＰＶＬ的危险因素有２．５早产儿脑损伤与死亡率的关系ⅣＨ、ＭＶ是导致早产儿死亡的高危因素，胎龄和出生５Ｉｎｉｎ的表３ＩＶｌＩ预测因素的Ｉ埘ｓｔｉｃ回归分析模型Ａｐｇａｒ评分为其保护因素，见表５。表５早产儿死亡预测因素的ｈ唔ｉｓｔｉｃ回归分析模型・１９３３・万方数据颅脑Ｂ超或／和ＭＩｕ检出脑损伤共７３４例，发生率为４２３例（占６８．０１％）、Ⅱ级１７４例（占２７．９７％）、Ⅲ级１５例（占２．４１％）、Ⅳ级１０例（占１．６ｌ％）；ＰＶＬ为２．９６％，分别为Ｉ级７０例、Ⅱ级２５例、Ⅲ级１７例。其中５４例ＰｖＬ患儿伴发有ⅣＨⅡ级４７例、ⅣＨⅢ级４例、ｎⅢⅣ级２例。轻度脑损伤为５２１例，发生率为注：‘①②分别与④比较，尸＜ｏ．０５；③与④比较，尸＞ｏ．０５；①与③、②与③比较，Ｃ分别为５１．２４、３８．７４，Ｐ＜ｏ．０５；①与②比较，ｆｇｉｓｔｉｃ回归分析模型，将母亲妊娠期及分娩过程的相关因素和患儿的信息纳入模型分析，结果显示：ⅣＨ的独立危险因素有ＮＥＣ、Ⅲ、ＰＤＡ，保护性因素有胎龄和出生５ＩⅦ、ＭＶ、母亲分娩前或分娩时感染，保护性因素有出生体重和女性，见表３和表４。海南医学２０１３年７月第２４卷第１３期３讨论早产儿脑损伤是指由于产前、产时或出生后因为各种病理性因素而导致早产儿不同程度的脑缺血或／和出血性损害口，，严重者可导致远期神经系统后遗症甚至死亡，其高危因素有脑缺氧缺血与血流动力学紊乱、感染与炎症反应、血液系统疾病和产科合并症等。早产儿脑损伤主要表现有脑室周围白质软化伊ＶＬ）、脑室内出血（ⅣｌＤ。目前研究表明约５０％的脑瘫与ＰＶＬ相关，由于围产期前或／和围产期时的低氧（女口胎儿宫内窘迫、新生儿窒息）等引起脑室周围动脉边缘区域缺血，形成数量不等的小梗死灶，最终液化形成软化灶。中国七大城市早产儿脑损伤发生率的多中心调查报告Ⅲ，９家医院的ⅣＨ发生率为１０．８％，Ｉ一Ⅱ级ＩⅦ发生率为７７．３％，Ⅲ级１７．２％，Ⅳ级５．４％；１０家医院ＰＶＬ发生率为２．３％，Ｉ级ＰＶＬ８５．７％，Ⅱ级１２．５％，Ⅲ级１．８％。本研究发现，ⅣＨ发生率为１６．４２％，Ｉ～Ⅱ级ＩⅦ发生率为９５．９８％，Ⅲ级２．４ｌ％，Ⅳ级１．６１％：ＰⅥ。发生率为２．９６％，Ｉ级ＰＶＬ６２．５％，Ⅱ级２２．３％，Ⅲ级１５．２％；ＩⅦ和ＰＶＬ发生率略高于该调查报告。姚建华等Ⅲ报道出生时体重越低，胎龄越小，ＩⅦ的发病率越高，本研究与其结果一致。ｎ哪好发部位为脑室周围室管膜下及小脑软脑膜下的胚胎生发基质，毛细血管丰富，血管壁细胞富含线粒体，对缺氧非常敏感，胎龄＜３２周，血管壁缺乏平滑肌及弹力纤维，当缺氧时出现血压不稳定、脑血流异常增加或降低，易破裂出血；生发基质区是细胞活动最活跃的区域，随着胎儿发育、体重增加而生发基质区逐渐渐小，至胎龄３４周时，几乎完全消失”】。本研究中表明胎龄＜３４周、体重＜１５００ｇ，发生ＩⅦ明显增加。ＩｖＨ除了与胎龄、体重有关，尚与其他因素密切相关，独立危险因素有坏死性小肠结肠炎、机械通气、动脉导管未闭。动脉导管未闭因血流动力学不稳定等因素而出现脑血流的波动、导管分流导致体循环血容量减少，脑灌注不足使脑组织缺氧缺血，加重脑损伤。ＰＶＬ的发病机制主要为围产期损伤引起脑室周围缺氧缺血、母胎感染及炎性疾病等，通过氧自由基和兴奋性氨基酸直接或间接地造成少突胶质细胞损伤，可致脑室周围白质少突胶质细胞前体受损和丢失，脑白质内髓鞘形成障碍，最终导致脑室周围白质软化，出现脑瘫、智力低下等后遗症砸，。文献报道ｐ】，在未成熟实验动物脑室旁白质病变模型，通过诱导中枢神经系统缺氧缺血或注射细菌脂多糖激活先天免疫系统，两种方法均能激活弥散的小胶质细胞，大量产生炎性细胞因子、氧自由基，ｎ１细胞因子，如儿一ｌ口、ＩＦＮｌ、ｎ盯一０【等升高，１地细胞因子，如ＩＬ一２、ＩＬ—１０相应减少，提示母体宫内感染可引起体内细胞因子的．１９３４・万方数据Ｈａｉ腑ｎＭｅｄＪ，ＪｌＩＩ．２０１３，Ｖ０１．２４，Ｎｏ．１３释放与胶质细胞的激活，最终使脑室周围前成髓少突胶质细胞衰竭。本研究发现ＰＶＬ的危险因素有脑室内出血、机械通气、母亲分娩前或分娩时感染。因此临床上正确使用皮质类固醇激素可减少感染所致的全身性免疫应答，减少细胞因子对少突神经胶质细胞的损伤，可降低ＰｖＬ的发生。本研究亦表明机械通气为ｎ啊和ＰＶＬ共同危险因素。随着呼吸机在新生儿监护病房应用日益增多，机械通气导致的早产儿脑损伤发生率也逐渐增高。有研究显示鹕】，机械通气过程中伴有脑血流的波动，可使收缩期脑血流速度升高，发生脑血流速度一过性增高，另外高浓度吸氧，尤其超过２４ｈ，氧自由基的产生急剧增多，对脑细胞造成损伤，从而增加了早产儿颅内出血的可能。在胎龄较小的早产儿或危重、生命体征不稳定时更容易出现，因此正确设置参数和严格掌握呼吸机的撤机时机，可减少医源性早产儿颅内出血的发生。早产儿脑室周围白质软化、脑室内出血病死率极高，神经系统后遗症多且严重，ⅣＨ发生率越高，机械通气造成的早产儿脑损伤越严重，死亡率相应越高。而胎龄和出生５ｍｉｎ的Ａｐｇａｒ评分并非早产儿死亡的高危因素，分娩时活跃程度较低（出生５ｍｉｎ的Ａｐｇａｒ评分）的早产儿死亡率高，可见分娩时产房良好的新生儿复苏和出生后成功度过呼吸衰竭难关是早产儿成活的关键。综上所述，早产儿脑损伤的高危因素有ＮＥＣ、ＭＶ、ＰＤＡ、ⅣＨ、围生期感染、窒息缺氧等，积极防治感染，有效的营养支持，严格掌握机械通气和呼吸机使用指征，推广无创氧疗技术，尽量减少机械通气和高浓度氧的使用时间；有效减少可能引发脑血流动力学改变的危险因素，较好地保持正常的脑血流动力学，维持内环境的稳定，将有助于降低早产儿脑损伤的发生率，提高早产儿的救治成功率和改善早产儿的生存预后。参考文献【ｌ】李志华．胎儿和新生儿脑发育与损伤影像学诊断叨．中国实用妇科与产科杂志，２０１２，２８（１１）：８２３—８２６．［２］中国医师协会新生儿专业委员会．早产儿脑损伤诊断与防治专家共识叨．中国当代儿科杂志，２０１２，１４（１２）：８８３－８８４．［３】陈惠金，魏克伦，周丛乐，等．中国七大城市早产儿脑损伤发生率的多中心调查报告叨．临床儿科杂志，２０ｌｌ，２９（１１）：１００１．１０１１．【４】姚建华，德加．早产儿脑室出血和脑室周围白质软化高危因素的探讨叨．海南医学，２０ｌｌ，２２（１１）：１０６一１０８．【５】徐发林，段佳佳张彦华，等．机械通气早产儿脑室周围脑室内出血临床高危因素分析【Ｊ】．中国当代儿科杂志，２０１２，ｌ“１１）：８３８．８４１．［６】章乐，曹敏恺，蒋犁．中国人群早产儿脑室周围白质软化危险因素的Ｍｅｔａ分析叨．临床儿科杂志，２０ｌｌ，１９（１）：８ｌ，８５．【７】夏涛．脑室周围白质软化的研究进展叨．海南医学，２０１２，２３（１９）：１２３一１２５．［８】彭小明，高喜容，孙正香，等．早产儿重度脑室周围一脑室内出血临床高危因素分析阴．中国新生儿科杂志，２０ｌｌ，２６（６）：３８６．３８８．（收稿日期：２０１３．０３．１９）