双吻合器吻合法在直肠癌保肛

【摘要】目的 评估双吻合器吻合法在直肠癌保肛手术应用中的安全性和实用性。方法 回顾总结4

年中采用该技术行直肠癌手术97例。癌灶下缘距肛缘平均距离8.2 cm，其中3～7 cm 42例（43.3％, 42/97），大于8 cm 55例（56.7%, 55/97）。结果 所有患者吻合器切除圈完整。术后吻合口漏9例（9.3％,9/97），肿瘤距肛缘小于7 cm患者的吻合口漏发生率显著高于距离大于7 cm的患者（P＜0．05），神经性膀胱排空障碍5例（5.2%, 5/97），切口感染7例（7.2%, 7/97），吻合口出血4例（4.1％, 4/97），术后肛门部疼痛1例(1.0%, 1/97)。结论 双吻合器吻合法可作为低位直肠癌保肛手术的一种安全可靠的术式选择。

【关键词】 直肠肿瘤 吻合术，外科 直肠结肠切除术，重建性

双吻合器吻合法(DST)指在切除结直肠病变前，先用线型缝合器闭合病变远侧肠管；切除病变肠管，经闭合残端用端端吻合器与近侧肠管吻合。1980年 Knight等

［1］

首次报道将此方法应用于低位直肠癌

经腹前切除术。我们自1994年将这技术用于低位直肠癌的保肛手术，报告如下。

临床资料

1.一般资料：1994年5月至1998年5月采用双吻合器吻合法进行直肠癌保肛手术97例。其中男性64例，女性33例，年龄26～76岁（平均51.7岁）。肿瘤纵径2.5～6.2 cm，平均4.8 cm，横径3.5～7.8 cm，平均5.7 cm。Dukes' A 24例，Dukes' B 38例，Dukes' C 30例，Dukes' D 5例。 2.手术方法：充分分离病变远端拟切断部位的肠壁系膜和脂肪组织，于其近端用直角钳钳夹肠管，经肛门用注射用水充分冲洗远端肠管，于钳夹远侧用线性缝合器闭合肠腔，紧靠缝合器近端切断肠壁。切除病变肠管，将端端吻合器抵钉座荷包缝合于近端肠管内。经肛门插入吻合器身，经残端闭合线中点的背侧穿出吻合器中心穿刺器，与近端吻合器抵钉座中心杆衔接，旋转靠拢远近端肠管肠壁，依据肠壁厚度调整吻合器抵钉座和底座的距离，一般为1.5～2.5 mm，或手感旋转较紧为限。击发前经肛门将吻合器向盆腔内推顶，经腹于吻合口两侧远近端做浆肌层缝合，暂不打结。击发完毕后，轻轻将吻合器旋松，经肛门取出，检查远近端肠管切除圈是否完整。浆肌层处的缝线逐一打结，必要时将吻合口前部和后部浆肌层加缝数针。钳夹吻合口近端肠管，盆腔内注水，经肛门注入空气150 ml，经腹部轻轻挤压吻合口部位肠管，观察是否有气泡从吻合口溢出，如有漏气，立即追加缝合。

在97例患者中有4例因术中感觉吻合欠满意行预防性横结肠造口。

结果

所有患者的吻合器切除圈完整，因吻合失败术中再次吻合2例。患者术后出现吻合口漏9例（9.3％, 9/97），其中行术前放疗，癌灶距肛缘均小于7 cm 5例；同时行膀胱部分切除和肝叶楔形切除2例；虽行预防性横结肠造口，仍然发生吻合口漏1例。统计学处理显示癌灶与肛缘距离小于7 cm患者的吻合口漏发生率显著高于距离大于7 cm的患者（χ2＝4.74,P<0.05）。术前放疗组与术前非放疗组之间吻合口漏发生率无统计学差异。所有吻合口漏经保守治疗或转流性结肠、回肠造口愈合。术后出现神经性膀胱排空障碍5例（5.2%, 5/97）；切口感染7例(7.2%, 7/97)；术后出现吻合口出血4例(4.1％, 4/97)，其中伴梗阻性黄疸和凝血机制障碍1例，结直肠多发癌伴肝脏多原发转移1例，术后16天死于DIC。患者术后诉排便时肛门部疼痛1例，经查为吻合钉突入肠腔引起，经肛门取钉，疼痛消失。

讨论

器械吻合常用的方法有单吻合器法(SST)和双吻合器法(DST)，与手法或单吻合器法吻合相比，双吻合器法具有更加快速、可靠的特点。同时可以避免有时是非常困难的远侧直肠荷包缝合；避免术中开放远侧肠腔，减少术野污染机会；在远近端肠腔直径相差悬殊的患者也能比较容易的进行吻合，因而更适用于低位或超低位直肠吻合。在本组中约20％的患者癌灶距肛缘小于5 cm，如采用手法或单吻合器法，大部分患者需切除肛门，行永久性结肠造口。

低位直肠手术后吻合口漏是主要的并发症，采用双吻合器吻合法行直肠手术，术后吻合口漏发生率在不进行预防性结肠造口的情况下文献报道为3.8%～8.3%［2-5］，与手法和单吻合器吻合相似。从本组结果可以看出吻合口漏更多的发生于癌灶距肛缘小于7 cm的位置,亦即直肠切除后超低位吻合的患者，其原因可能与术中操作困难以及局部血运较差有关。预防吻合口漏的发生我们体会应注意以下几点：(1)保证吻合口无张力。(2)保证吻合口部位肠管有良好的血液供应，游离吻合口远近端肠管系膜的距离不可过长，以刚刚超过抵钉座外缘为宜。(3)吻合口应做在远端肠管闭合线的中点偏背侧。通常，直肠背侧的游离较腹侧广泛，血液供应相对较差。吻合口偏向于背侧，可使该部无血管范围缩小。(4)选择合适直径的吻合器，直径过细是导致术后吻合口狭窄的主要原因；直径过大则可在器械插入时撕裂肠壁肌层和粘膜层，导致肠壁过薄，吻合张力不足。(5)适度调节抵钉座和推钉板之间的距离。通常在2 mm左右或手感螺母拧紧为限，过紧可引起吻合口组织挤压，发生吻合口漏；过松因局部血管闭合不全易发生吻合口出血。(6)加强吻合口两侧壁的吻合，这两个部位常常血液供应较差。为预防此处

发生吻合口漏，我们常于吻合后在该部位浆肌层加缝两针，一方面减轻吻合口的张力，同时对吻合口有一定的保护作用。(7)正确放置引流管并保持有效的引流。

有报道器械吻合后易发生术后吻合口狭窄［6］，我们体会预防的关键是选择直径合适的吻合器以及预防吻合口漏，本组吻合口狭窄的两例均发生在吻合口漏愈合后。

另外，我们体会低位直肠癌术中采用双吻合器不会增加术后复发和转移的机会，关键是术中要有无瘤观念，应用无瘤技术。其中包括在术中(1)确定癌灶可以切除后尽早结扎直肠上动静脉。(2)癌灶远侧肠管切除的范围应足够，在没有明显牵拉的情况下，一般不应小于3 cm。如癌瘤恶性程度高，应在4 cm以上。(3)闭合癌灶远侧肠管前，先钳夹肠管，用蒸馏水或含有5-Fu药液生理盐水彻底冲洗远侧肠腔，并在钳夹的远侧闭合肠管。(4)术毕前用大量生理盐水和蒸馏水冲洗骶前间隙和盆腔。(5)对经肠系膜静脉术中注射5-Fu预防肝内转移的效果尚有待进一步观察。

作者单位： 第二军医大学附属长海医院肛肠外科 200433 上海

参考文献