委托人(姓名)性别职务
工作单位电话
联系地址邮编
代理人性别职务电话
工作单位地址邮编
委托人委托代表参加
统计局为
一案组织的听证。
代现人的委托代理权限(代为申请回避，代为陈述，申辩并出示证据，代为质证和辩论，代为要求中止和放弃听证，代为作最后陈述，代为审核听证笔录等有关文书)为：
委托人(签名或盖章)年月日
代理人(签名或盖章)年月日
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