民事反诉状
反诉原告(本诉被告)：xxx，住所地……。
法定代表人/主要负责人：xxx，……(写明职务)，联系方式：……。
委托诉讼代理人：xxx，……。
反诉被告(本诉原告)：xxx，……。
……
(以上写明当事人和其他诉讼参加人的姓名或者名称等基本信息)
反诉请求：
……
事实和理由：
……
证据和证据来源，证人姓名和住所：
……
此致
xxxx人民法院
附：本反诉状副本x份
反诉人(公章和签名)
xxxx年xx月xx日
【说明】
1．本样式根据《中华人民共和国民事诉讼法》第五十一条、第一百二十条第一款、第一百二十一条制定，供公民提起民事诉讼用。
2．反诉应当向人民法院递交反诉状，并按照被反诉人数提出副本。
3．反诉时已经委托诉讼代理人的，应当写明委托诉讼代理人基本信息。
4．反诉被告是自然人的，应当写明姓名、性别、工作单位、住所等信息；被反诉人是法人或者其他组织的，应当写明名称、住所等信息。
5．反诉状应当加盖单位印章，并由法定代表人或者主要负责人签名。
来源：最高人民法院网
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