从《温病条辨》看化湿止渴法在糖尿病中的应用

河北中医２０１２年６月第３４卷第６期Ｈｅｂｅｉ　Ｊ　ＴＣＭ，Ｊｕｎ—ｅ—２０１２　．鱼　９ｌｌ　从《温病条辨》看化湿止渴法在糖尿病中的应用　王　肃　（天津市第五中心医院内分泌科，天津【关键词】　《温病条辨》；糖尿病；化湿　３００４５０）　【中图分类号】Ｒ７８１．６４０．５；Ｒ２—０６；Ｒ２４２．１９【文献标识码】Ａ【文章编号】１００２—２６１９（２０１２）１３６—０９１１－０２　糖尿病属中医学消渴范畴。李赛美等…报道，住院糖　尿病患者湿热证发生率达３０．７％。林兰等　发现，３５０例　中焦。脾胃受邪，湿蕴不化，气不布津，津不上承，故致口　渴，糖尿病早期表现为胰岛素抵抗，往往口渴不著或渴不　多饮。　２型糖尿病患者证候中气阴两虚夹痰湿型占１４．０％，阴阳　两虚夹痰湿型占５．０％，气阴两虚夹湿热型占１１．Ｏ％。于　青云等　发现，辨证属湿热困脾型（包括脾虚加湿热痰湿　２《温病条辨》中利湿止渴法及用药　２．１宣肺利气，化湿止渴《温病条辨》指出“治上焦如　证）占１１．４％，且多发生在病程较短的患者中。有报道显　示，２型糖尿病兼夹湿热证时存在明显胰岛素抵抗，清热　利湿治疗可以改善胰岛素抵抗　ｊ。５２．Ｏ％的糖尿病患　者伴口渴多饮，５８．７％伴口干咽燥，仅２８．６％口淡不　羽，非轻不举”，“肺主一身之气，气化则湿化”。吴鞠通十　分强调宣肺化湿这一治则在湿热证治疗中的应用，代表方　剂为三仁汤。伏暑湿热聚上焦，法以轻宣肺气，无使邪聚　则愈。《温病条辨・上焦》３２条“暑温寒热，舌白不渴……　清络饮加杏仁薏仁滑石汤主之”，５２条“舌白渴饮……伏　暑所致……杏仁汤主之”。不但湿阻上焦重在宣肺，且湿　渴　Ｊ，伴口渴症状频率极高。《温病条辨》中多条提示口　渴可因湿邪所致，兹从《温病条辨》中对湿邪致消渴病机　及治疗方法进行分析，探讨化湿止渴法，为扩展糖尿病及　兼夹症的治疗提供思路。　１　湿邪致口渴及糖尿病湿邪之病机　在中、下二焦，也十分重视宣肺化湿法的应用。《温病条　辨・中焦》４２条“暑温伏暑，三焦均受，舌灰白，胸痞闷，潮　热呕恶，烦渴自利……杏仁滑石汤主之”。宣肺利湿法的　《温病条辨・中焦》４３条载“湿之入中焦，有寒湿，有　热湿，有自表传来，有水谷内蕴，有内外相合……临证细　推，不可泛论”。湿邪阻滞而津液不升所致口渴，多见口渴　应用正如《医原》所言，宣畅肺气能够“启上闸，开支河，导　湿下行，以为出路，湿去气通，布津于外，自然汗解”。　２．２分利三焦，利湿止渴　《温病条辨》重视三焦分利。　不多饮，或烦渴自利，胸痞，舌苔白。湿常与热相搏，湿为　阴邪，热为阳邪，湿热缠绵难愈，薛生白云：“热则液不升而　《温病条辨・上焦》３２条用清络饮加杏仁、滑石、薏苡仁，　４３条“头痛恶寒，身重疼痛，舌白不渴……三仁汤主之”，　以杏仁、薏苡仁、白豆蔻仁、滑石、厚朴同用。《温病条辨・　口渴，湿则饮内留而不引饮。”湿之阴邪伤及脾阳，见舌先　灰白，后反黄燥，大便坚结。湿性黏着，常缠绵难愈，变证　从生。临证见口渴症状较轻，口虽渴但不喜饮，或欲饮不　多，且饮喜温和等，应考虑是否湿邪为患。　糖尿病患者，特别是形体肥胖者，可呈现湿热为主或　中焦》４２条“暑温伏暑，三焦均受，舌灰白……杏仁滑石汤　主之”，以杏仁、滑石、通草同用。可见吴鞠通非常重视宣　肺与利小便同时使用，先宣肺气由肺而直达膀胱，给湿邪　以出路。湿为阴邪，易于犯中焦，在用药时又常同时加厚　夹有湿热症状，究其湿热的形成，有因饮食不节，尤其是嗜　食肥甘，醇酒厚味，使脾胃受伤，运化失健，湿热积滞，久而　朴、自豆蔻仁、薏苡仁等宽中健脾药物。药选滑石、猪苓、　茯苓、泽泻、通草等利小便，分消湿邪，正是“治湿不利小　便，非其治也”（《金匮要略》）。　２．３清热利湿并用在湿热证时区分湿与热的轻重，或　湿与热的急缓。湿与热不可偏治，清湿中之热，利热中之　湿，分而治之，宣气利小便，气化则湿化。正如《温病条　辨・中焦》６３条中指出“渴不多饮，或竞不渴……徒清热　则湿不退，徒祛湿则热愈炙”。湿轻热重选三石汤，湿热并　化热，酿成湿热，耗损津液而成，《素问・奇病论》载：“此　肥美之所发也。此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内　热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”或因情志失　调，肝郁气滞，横乘脾土，使脾失健运，内湿停积，日久化　热，耗灼胃津，消渴乃成；或湿热阻碍气机，影响津液敷布，　导致肺、胃、肾等脏乏于津液濡润，而生消渴。湿性属土，　脾胃为湿土之脏，湿土之气同气相求，故湿热病多在脾胃　作者简介：王肃（１９６８一），女，副主任医师，硕士。从事内分泌临　床工作。　重选黄芩滑石汤，湿重于热方用正气散加减。《温病条　辨・中焦》５６条中指出表里经络脏腑三焦俱为湿热所困，　见“热蒸头胀，身痛呕逆，小便不通，神识昏迷，舌白渴不多　饮”，要积极宣窍清热而护神明，“先宜芳香通神利窍，安　９１２　宫牛黄丸，继用淡渗，分消浊湿，茯苓皮汤”。　ｊ　空医　Ｑ　６月第３４卷第６期Ｈｅｂｅｉ　Ｊ　ＴＣＭＪｕｎｅ　２０１２。ＶｏＩ　３４．Ｎｏ．６　，解郁，枳壳宽中行气，薏苡仁渗湿健脾，丹参活血化瘀，共　奏利胆通腑、引热邪从小便出而止消渴之功，治疗２型糖　尿病４０例，血糖及血脂均明显下降。　３．３湿困脾阳　临床表现为早饱，腹胀，恶心，嗳气，纳　２．４温阳化湿寒湿伤表阳中经络之证见《温病条辨・　上焦｝４９条“形寒脉缓，舌淡，或白滑不渴，经络拘束”，法　通阳行表，方用桂枝姜附汤。《温病条辨・中焦｝８５条“舌　白脘闷……渴喜热饮……此热少湿多之证……湿郁脾阳，　脾主四肢，故寒起于此……为湿邪弥漫于中，喜热以开之。　少，便秘，脘闷，渴喜热饮，舌苔白，脉濡缓。治宜温阳健　脾，利水渗湿。方用厚朴草果汤加藿香、白豆蔻、杏仁、枳　壳、桔梗、苍术、半夏、石菖蒲、佩兰等常获得较好效果。另　外在糖尿病治疗中适当使用温阳药物，如仝小林教授在大　剂量使用苦寒清热药物时，常加用干姜佐制寒凉药之伤　胃，又可兼起发散湿邪之用　Ｊ。　故方法以苦辛通降，纯用温开，不用苦寒也”。方用厚朴草　果汤。湿邪不仅损伤中阳，而且可流注下焦，伏藏少阴，损　伤肾阳，反过来又致火不生土，寒湿益盛，出现“湿久不治，　伏足少阴，舌自身痛，足跗浮肿”（《温病条辨・下焦》４３　条）之症。法以温肾阳，补督脉，以使全身阳气振奋，则寒　湿可消。方用鹿附汤，用鹿茸、附子、菟丝子温补肾阳；草　果醒脾阳；茯苓开膀胱，小便得利。《温病条辨・下焦｝４４　条辛温甘法之安肾汤、４５条辛温苦淡法之术附姜苓汤等，　实亦属本法。　２．５芳香散湿止渴如《温病条辨・上焦｝２４条“手太阴　暑湿”，见面赤口渴，汗不出，用新加香薷饮，以香薷、扁豆　花芳香发散而散湿。《温病条辨・下焦｝９１条“滞下红白，　舌色灰黄，渴不多饮，小溲不利，滑石藿香汤主之。此暑湿　内伏，三焦气机阻窒，故不肯见积治积，乃以辛淡渗湿宣　气，芳香利窍，治所以致积之因，庶积滞不期愈而自愈矣”。　或用郁金芳香走窍而开闭结，散郁止渴。　２．６蠲饮止渴用药规律暑温兼水饮者用小半夏加茯苓　汤，蠲饮和中，再加厚朴、杏仁利肺湿。《温病条辨・上　焦｝２９条“两太阴暑温……痰多不甚渴，渴不多饮者，法蠲　饮止渴，小半夏加茯苓汤，蠲饮和中，再加厚朴、杏仁主　之”。《温病条辨・　下焦｝５０条“饮家反渴，必重用辛，上焦　加干姜、桂枝，中焦加枳实、橘皮，下焦加附子、生姜”。即　饮邪阻滞滓液不能敷布，上焦用干姜、桂枝发散温化，中焦　选枳实、陈皮行气推动，下焦用附子、生姜温化之。饮邪致　气机阻滞，津液不能敷布，重用辛散之品取温化、行气、发　散之功。　３辨渴化湿治疗糖尿病　３．１　湿邪阻滞三焦　临床表现为头重身痛，困倦乏力，脘　闷纳呆，口淡乏味，便溏不爽，舌质红，苔黄腻，脉濡数。治　宜清热，健脾，祛湿。方用三仁汤加减。三仁汤具有开上、　宣中、渗下之功。周玉兰等　通过对５４例湿热中阻型糖　尿病患者用三仁汤加减治疗，血糖及血脂均明显改善。　３．２湿热相搏型湿热困脾者，临床表现为口渴不多饮，　胸脘腹胀，或食后饱满，头身困重，形体肥胖，心胸烦闷，四　肢倦怠，小便黄赤，大便不爽，舌质红，苔黄腻，脉滑而数。　治宜益气养阴，清热利湿。方用甘露消毒丹合方加减　或　黄连温胆汤。若厥阴肝经失疏泄，少阳枢机不利，胆汁排　泄失调，脾胃运化失常，水精不化，聚而成湿，湿郁化热，热　燔脾胃，发为消渴，临床可见口苦，胁下胀满疼痛，便秘，急　躁易怒，舌质红，苔黄或黄腻，脉弦等。治宜清肝利胆，清　热祛湿，兼顾脾胃。方用茵陈蒿汤加味。治疗时清热利湿　同用，收到好的效果。袁效涵等　用茵陈蒿汤加姜黄疏肝　３．４湿邪伤肾阳临床表现腰疫肢重，倦乏神萎，腰腹冷　痛，舌自身痛，足跗水肿，小便不利等糖尿病肾病症状。治　以补阳壮督化湿法。方用鹿附汤、安肾汤或术附姜苓汤　等。药用狗脊、续断、杜仲、肉桂、附子、细辛、鹿茸等。　小结综上所述，糖尿病常伴湿邪存在，或水湿痰　浊等停于三焦，阻滞津液上承布散；或湿与热搏结，胶着难　愈；或气化功能失常，水津不能蒸腾上升；或湿邪阻滞气　机，常可影响津液在体内分布，津不上承而出现口渴。“治　湿者必须审在何经何脏，兼寒兼热，气分血分，而出辛凉、　辛温、甘温、淡渗、苦渗之治，庶所投必效”（《温病条辨・　中焦｝４３条）。治疗时注重宣肺利小便同用及清热利湿同　用。寒湿困脾伤肾阳，应用芳香、温化之品。从湿辨治糖　尿病超越了传统中医对糖尿病辨证局限于阴虚的认识，为　其治疗提供了新思路。　参考文献　［１］　李赛美，李易崇．糖尿病湿热证候特征及演变规律的探讨：　１０００例临床资料分析［Ｊ］．湖南中医药大学学报，２００７，２７　（５）：６５—６８．　［２］林兰，倪青，庞健丽，等．基于数据挖掘技术的２型糖尿病辨　证规范前瞻性研究［Ｊ］．中国中医药信息杂志，２０１１，１８（７）：　９—１２．　［３］于青云，张德宪，杨浚宪，等．糖尿病证群调查及证型研究　［Ｊ］．山东中医药大学学报，２００１，２５（３）：１８５—１８８．　［４］　肖燕倩，杨志新，郭美珠．２型糖尿病胰岛素抵抗（ＩＲ）与中　医辨证分型的相关性研究［Ｊ］．中华中医药学刊，２００７，２５　ｆ４１：７４３—７４５．　［５］　丁艳，刘金玲，张洁，等．清热祛湿方对２型糖尿病胰岛素抵　抗模型大鼠ＴＮＦ—　影响的实验研究［Ｊ］．中西医结合心脑　血管病杂志，２０１０，８（１）：７５—７７．　［６］周玉兰，王尚勇．消渴病（糖尿病）湿热中阻型治疗研究　ｃ　Ｊ］北京中医，２００２，２１（２）：９０—９２．　［７］　李鸿泓．甘露饮合二甲双胍治疗湿热困脾型糖尿病３０例临　床观察［Ｊ］．北京中医药，２００８，２７（１０）：７９７—７９９．　［８］袁效涵，石鹤峰，韩伟峰．加味茵陈蒿汤治疗２型糖尿病４Ｏ　例［Ｊ］．中医研究，２００７，２０（２）：４３—４４．　［９］　赵林华，连凤梅，姬航宇，等．仝小林教授运用不同剂量葛根　芩连汤治疗２型糖尿病验案［Ｊ］．中国实验方剂学杂志，　２０１１，１７（４）：２４９—２５１．　（收稿日期：２０１１—１２—３０）