辅助生殖科评审标准

（适用于辅助生殖科专业）

序号 一 考核内容 基础条件 标准分 160 3 4 3 查医院文件和分管院领导工作日志 查有关资料 查有关资料 无组织机构不得分，有机构未履行职责扣2分 政策措施齐全得4分；政策措施不完善或不齐全得2分；无明确的政策、措施或不落实不得分 规划欠合理得1分；无中长期发展规划不得分 考核方法 评分标准 医院有专科建设领导的组织机构 发展 医院有扶持重点专科建设的政策或措1 环境 施 10分 医院制定有重点专科发展规划 独立单元，科室布局合理 专科 2 规模 床位数 30分 业务用房每床使用面积≥60平方米，每床病床净使用面积≥6平方米(业务用房不包括辅助用房) 支撑 评估前三年医院每年对专科经费投入3 条件 不低于50万元人民币 45分 专科建设经费有专账，专款专用 无重点专科科室设置文件不得分； 布局不符合要求不得分； 查医院有关文件；现场查看科室布局、就诊流程指10 医院感染管理不符和要求不得分； 示、重点专科科室标识 就诊流程不清晰、不合理不得分； 科室标识不规范、不清楚、不醒目扣8分 10 查医院有关文件，并现场查看 病床总数≥30张得10分，每少1张扣1分 业务用房每床使用面积≥60平方米得5分，每减每床使用面积=业务用房面积/床位数。每床净使用少10平方米扣2分；每床病床净使用面积≥6平10 面积=病房面积/床位数。查医院有关文件，并实地方米得5分，每减少1平方米扣2分，少于4平查看 方米不得分 10 查医院账薄、报表，核对有关数据 5 查帐薄、报表，核对有关数据 每少10万元减2分 无专账、无专款、未专用均不得分 序号 考核内容 专科医疗设备能满足专科开展全部技术项目需要，具有先进性和适宜性 相关科室能够满足专科发展需要 科室有发展规划、年度工作计划及年度总结 专科有医疗质量管理组织，有医疗质量的管理制度，每月有科内医疗质量检查记录，并落实缺陷整改。 专科有建全的岗位职责，并能认真履行 标准分 20 考核方法 评分标准 现场查看专科必备的仪器情况，查看仪器的使用记设备满足所开展技术项目需要得10分；医疗设备录(参照指南) 具有先进性得6分，具有适宜性得4分。 相关科室医疗技术队伍整体实力强得5分，设备设施满足需要得5分 10 查看相关科室医疗技术队伍情况及设施设备情况 5 查评审前3年内有关资料 科室 4 管理 75分 开展临床路径管理 无发展规划扣2分；无工作计划扣2分；无年度总结扣1分 未成立组织不得分；无质量管理制度扣5分；每10 查资料、查记录；随机抽查2名医务人员进行考核 月未定期检查不得分；1人不熟悉质量管理制度扣3分 无岗位职责不得分，岗位职责不健全扣2分；110 查资料，现场随机抽查医、护人员各1名进行考核 人不熟悉岗位职责扣3分 根据卫生部和省卫生厅的要求认真开展临床路径工作。根据本院本科室实际情况，制定并实施临查开展临床路径相关文件、资料及工作记录，抽查20 床路径，工作有记录，资料完整得20分；开展了10份病历 临床路径，工作无记录或记录集不完整得10分；未开展不得分。 根据《医院实施优质护理服务工作标准（试行）》，开展优质护理服务。 （1）改变护理工作模式，实行责任制病房护士数与病房实际床位数的比例低于0.4：1整体护理；（2）依据科室专业特点及扣10分，每名责任护士平均负责患者数量超过8护理工作量，合理配置护士；（3）根查人事报表、护士排班表等相关资料，现场查看，30 个扣5分，依赖患者家属自聘护工护理患者扣5据《综合医院分级护理指导原则（试随机抽查2名护士进行考核，并随机询问病人 分；1名病人护理级别和病情不相符扣5分；1名行）》等文件，结合病房实际，细化护士对优质护理服务有关内涵不清楚扣5分 分级护理标准、服务内涵和服务项目，患者的护理级别与患者病情和自理能力相符 技术队伍 120 二 序号 考核内容 职称(正高或40岁以下的副高) 标准分 4 6 10 查职称证书 查相关资料 考核方法 评分标准 非正高职称或40岁以上副高级职称不得分 主持科内专科查房每年少于30次，扣3分；参加三级医院间疑难危重病例讨论次数少于10次扣3分 主持科内专科查房每年不少于30次，年内应邀参加三级医院间疑难危重病学科 例讨论不少于10次 5 带头人 30分 主持科研项目(国家级、省级、市级) 发表论文6篇(统计源以上) 有3个以上明确的学科骨干 副高级以上职称 学科 年主持科内专科查房平均每周1次以6 骨干 上，年内应邀参加三级医院间疑难危重病例讨论不少于5次 28分 承担市级以上课题，发表论文4篇(统计源以上) 专业技术人员有相应的执业资格；专专科 科医师人数合理 医师 队伍学士、硕士、博士学位所占比例 7 （含胚胎学高级、中级、初级所占比例 家） 26分 老中青医师结构合理，层次分明 8 护理 建立专科护理质量管理组织，有护理队伍 质量持续改进的实施计划和管理目标 查评审前3年内获准批件，多个项目可累加计分，国家级5分，省级4分，市级2分 最高不超过标准分 查评审前3年内以第一作者或通讯作者发表的统计10 少一篇扣2分；2篇以下不得分 源以上期刊杂志 6 6 查有关资料 查有关资料 少1名扣2分 1名不具备副高以上职称扣2分 1名学科骨干主持科内专科查房平均每周少于1次扣2分，1名学科骨干年内应邀参加三级医院间疑难危重病例讨论少于5次扣2分 10 查相关资料 6 8 8 6 4 6 查评审前3年内获准批件；查评审前3年内以第一未承担相应课题扣2分，论文少1篇扣1分 作者或通讯作者发表的统计源以上期刊杂志 随机抽查3名专业技术人员相应执业资格；医师人有1人不具备相应执业资格不得分；医师床位比数不低于0.2人/床 不达标扣6分 查学位证书原件，各学位医师应占专科医师的比例硕士不达标扣4分；博士不达标扣4分 为硕士达30%，博士达10% 查职称证书，高级、中级、初级人员占医师总数比各级人员比例可上下浮动20%范围，超出范围比例为3∶4∶3 例失调不得分 结构层次清楚，人数近似得4分；人数比例明显查相关资料 失调扣4分 未建立专科护理质量管理组织不得分；无实施计查看相关资料及工作记录 划和管理目标扣3分；无质量分析记录和改进措序号 21分 考核内容 标准分 考核方法 施扣3分 评分标准 护士长业务水平高，管理能力强，符合科室工作要求 定期开展护理专科业务培训，整体护理业务能力强 有专科人员培训计划、措施及落实 人才 9 培养 选送科室人员到外院或国外医院进修15分 学习，每年不少于2人次，进修时间不少于3个月/人次 三 医疗服务能力与水平 具有合理的学组设置，能够独立开展三级医院常规临床技术项目 总体 科室病床使用率 10 水平 科室平均年出院人数 70分 科室平均年门诊人次 科室平均住院日≤15天 科室床位周转次数≥19次/年 亚专科与专科发展相适应（如男科、亚专科中医、遗传学） 11 建设 30分 具有较高的技术水平和服务能力 12 技术 国内先进、省内领先以上，在省内开特色 展例数排名前列 对业务不熟悉扣3分；对科室管理情况不清楚扣2分 无培训计划扣3分，无考核记录扣5分；1名护10 查有关资料，现场考核2名护士本专科护理能力 士业务能力不熟悉扣5分 5 考核护士长掌握业务情况及科室管理情况 5 查资料 无计划不得分，无培训记录扣3分 3个月/人次，2人以上（含2人）得10分；每减少1人次扣2分 10 查看评审前3年内相关证书 400 由评审专家组结合专业实际确定8-10个三级医院20 常规临床技术项目。查阅相关病历和资料，评价专常规技术项目缺一项扣4分 科技术的总体水平和其地位 10 查资料 10 查阅医院相关统计报表 10 查阅医院相关统计报表 10 查阅医院统计报表 10 查阅医院统计报表 10 查相关资料，实地查看并询问医务人员 保持适宜的床位使用率≤93%，每升高1%扣2分 专家根据参评单位平均年出院人数情况综合打分 专家根据参评单位平均年门诊人次情况综合打分 每上升一天扣3分。同一个专业的专科如果均在标准之内其最短天数按满分计数，其他酌情给分 降低1次扣3分 亚专科设置超过2个以上得10分，1个得5分，没有不得分 查询相关病例和资料，由专家结合本专业实际确定20 2个反映本专业水平和能力的病种或技术进行比较专家综合评价给分 评价 对医院提供的2项技术进行评估，每项技术适应20 医院提供的评审前3年内2项技术，评定其先进性 症的合理掌握（3分），实施效果（3分），单项序号 20分 考核内容 标准分 考核方法 评分标准 技术先进性、领先程度（4分） 独立开展省临床重点专科建设指南必备的技术项目。成功开展指：1、本专科独立完成；2、每一项目能提交评审前3年内的20份病历的技术资料 主要病种诊断标准恰当、治疗手段合理、疗效满意、并发症合并症发生率诊治 低 13 能力 200分 疑难诊治能力（高龄、反复流产、反复着床失败等） 按相应专业技术项目的条款的总数平分分值；病按照《项目指南》的要求进行考核，每一项目查阅50 历数少于10者，本项按未开展计算，大于10不20份病历 足20的扣除相应分值 随机抽查5个病种，每个病种抽查5份病历，查病50 例诊疗方案合理性，核心技术应用合理性（综合好每份病历2分，根据病历评价情况适当扣分 转率、死亡率、并发症或合并症发生率） 抽查10份疑难重症病历，查病例诊疗方案合理性，核心技术应用合理性（综合好转率、死亡率、并发50 每份病历5分，根据病历评价情况适当扣分 症或合并症发生率）。疑难重症病种由专家组结合本专业实际确定 抽查10份危重症病历，查病例诊疗方案合理性，核心技术应用合理性（综合好转率、死亡率、并发症50 每份病历5分，根据病历评价情况适当扣分 或合并症发生率）。危重病种由专家组结合本专业实际确定 评审前3年，均有创新项目，带动诊疗技术水平查在评审前3年内疾病诊疗方面的新理念、新技术、10 不断提高，得10分；创新项目少，适当扣分；临新方法的创新数量 床诊疗水平停滞不前，不得分 10 查项目管理资料，项目开展是否经过论证、评估，无计划、未开展不得分；有计划已开展，但未按是否按期完成并产生效益 项目管理一项次扣5分。未产生效益不得分 2项创新项目具有先进性且临床应用好，得10分；1项创新项目具有先进性且临床应用好得5分 创新项目的临床转化能力强，得10分；转化能力一般，得5分；不能转化为临床使用则不得分 危重症诊治能力（IVF重度并发症） 创新项目的数量 创新 对新业务、新技术开展有计划，并按14 能力 项目进行管理 40分 创新水平 创新项目的临床转化能力 10 查2项创新项目 10 查创新项目的临床转化情况 序号 考核内容 年出院患者中外埠患者比例≥30% 接受下级医院急危重症和疑难病患者情况 标准分 15 查资料 10 查有关资料 5 5 5 考核方法 评分标准 比例＜30%终止评审。比例≥40%得满分，每降低1%扣1.5分。 具有下级医院转入急危重症和疑难病患者诊治经过得10分。 对3家及以上医院进行对口支援，得5分，每少1家扣2分 未举办技术推广会议或培训不得分，1年未举办扣2分 大会报告每次2分，书面交流每次1分，最高不超过标准分 1份病历不合理扣2分 辐射 15 能力 对口支援情况 40分 技术推广情况 受邀在省级以上学术会议上做学术报告 四 医疗质量状况 合理检查 查有关资料，调取下级医院相关资料 评审前3年，每年举办技术推广培训班 查评审前3年学术交流有关资料 230 15 抽查10份病历，检查项目是否合理 抽查10份病历，检查用药是否合理，包括项目：用药适应证是否明确、预防应用抗菌素合理性、联合40 应用抗菌素正确性、有无明显的药物配伍禁忌、是1份病历不合理扣5分 否根据药敏实验使用抗菌素、有否重复用药，具体按《抗菌药物临床应用指导原则》判定 20 抽查10份用血病历，检查是否严格遵守输血禁忌1分病历不合理扣4分 症，临床用血是否科学、合理 发生三、四级医疗事故负主要责任不得分，次要责任5分/次 每天均安排高级职称人员出门诊，所有专家每周至少出1次门诊，得10分。有一人不符合要求扣2分 合理用药 质量 16 概况 85分 合理用血 无重大医疗事故发生 门诊 17 质量 专家门诊情况 30分 10 查记录 10 查看相关资料及工作记录并实地查看 序号 考核内容 标准分 考核方法 评分标准 开设专病门诊得10分，未开设，不得分 已开展工作得10分 诊断符合率＜95%，不得分 临床主要诊断、病理诊断符合率＜70%，不得分 甲级病案率＜90%，每降1%，扣3分，有丙级病历不得分 未建立患者随访制度，扣5分，重点病种的出院患者随访率＜50%,扣5分 根据医院的年出院人次、疑难危重症比例、以及诊疗效果（综合好转率、死亡率、并发症或合并症发生率）进行综合打分 开设本专科专病门诊（如男科、遗传、10 查看相关文件、实地查看 PCOS、复发性流产） 门诊患者中预约挂号情况 诊断符合率 临床主要诊断、病理诊断符合率 甲级病案率 出院患者随访及治疗效果评价结果 病区 18 质量 95分 择期手术患者术前平均住院日 医护人员熟练掌握“三基”知识 10 查看相关记录，实地查看 10 随机抽查20份病历 10 随机抽查20份病历 15 随机抽查20份病历 10 查看相关资料及随访记录 10 随机抽查10份病历 20 现场随机抽查医生、护士各2名进行理论和技术操1人不合格扣5分 作的考核 每下降1%扣2分 制度健全、落实到位得10分。有1项缺项或1处不落实扣3分 满意度低于95%，每降低1%扣3分，低于90%不得分 基础护理、危重患者护理合格率≥95% 10 查资料 预防和控制医院感染相关制度的建立及执行情况 满意度19 评价 病人满意度调查大于95% 20分 五 科研与教学 10 查看相关资料 20 随机调查30名病人 90 序号 考核内容 标准分 考核方法 评分标准 学术委员会任职情况 8 查颁发的聘书。一人担任数职，以最高学术职称登全国主委8分、副主委7分，常委6分，委员3记一次，学科多人担任职务，累加记分，最高分不分；省主委6分，副主委5分，常委4分、委员超过标准分 2分；市主委4分，副主委1分 SCI收录杂志的主编7分、副主编6分，常务编查杂志编辑部颁发的聘书。一人担任数职，以最高委5分，编委3分；中华医学会系列杂志主编4学术职称登记一次，学科多人担任职务，累加记分，分、副主编3分，常务编委2分，编委1分；统最高不超过标准分 计源杂志主编、副主编2分，常务编委、编委1分 查评审前3年内会议通知、签到表及相关材料，多国际性学术会议6分；全国性学术会议4分；省次承办或主办本专科的会议可累加计分，最高不超级学术会议3分；市级学术会议1分 过标准分 有1项得8分 查评审前3年内第一作者获得项目的批件。可累积有1项得5分 计分，总分不超过标准分 有1项得2分 学术 20 影响 学术刊物任职情况 21分 7 举办学术会议情况 6 科研 国家级项目 21 项目 部、省级项目 15分 市、州级项目 8 5 2 国家级一等15分，二等12分，三等9分；省一临床 国家级、省级、市级科技奖励(一、二、查评审前3年内获得成果的证书，可累积计分，不15 等9分，二等7分，三等4分；市一等4分、二方向 三等) 超过标准分 等3分、三等2分 22 科研 成果 发表SCI、中华医学系列杂志及统计源查评审前3年内发表本专业相关论着，可累积计分，发表SCI每篇3分；中华医学会系列杂志2分；8 23分 期刊 不超过标准分 统计源杂志1分 查评审前3年内获批文件、项目开展记录情况，同国家级一项次5分，省级一项次2分，市级一项继续 国家级、省级(甲类)、市级(乙类)继医学 续教育项目；深入基层举办继续教育12 一项目不重复计分，不同项目可累积计分，培训班次1分，举办培训班1次1分；可累积计分，总23 以讲学材料和学员签到表为准 分不超过标准分 教育 项目(学习班、论坛) 15分 住院医师规范化培训 3 查评审前3年内培养规范化医师人数、合格率 未获得规范化医师培训基地，不得分。培养合格序号 考核内容 标准分 考核方法 评分标准 率<95分；每低5个百分点，扣1分 接受 接受外单位在职人员进修(进修以3个24 进修 月以上人员为准，且每年≥2名) 4分 学生 承担有本科医学生临床教学任务 25 教育 5分 承担有研究生培养任务 编写 26 教材 参编教材 7分 4 3 2 7 查评评审前3年内资料，进修人员以申请表和进修未接受不得分；每少一名扣2分 人员学历证明为准 查评审前3年内资料，临床教学不少于本课时的未承担者不得分，无临床授课扣2分，无实习、80%，查教案和实习轮转表 见习扣1分 专科所在的二级或三级学科是硕士学位授予点 无硕士学位授予点不得分 参加教育部、卫生部普通高等院校规划教材编写工主编5分、副主编3分,编委1分 作，可累积计分，总分不超过标准分 注：总分1000分。每项得分不得超过标准分，扣分以扣完标准分为止。