连续性血液净化治疗中滤器凝血原因及护理进展

・４１４・　堕　垦堂　生　箜２４卷第２期Ｍｅｄ　Ｊ　Ｗｅｓｔ　Ｃｈｉｎａ，Ｆｅｂｒｕａｒｙ　２０１２，Ｖｏ１．２４，Ｎｏ．２　连续性血液净化治疗中滤器凝血原因及护理进展　张颖君，唐　雪，张雪梅综述　刁永书审校　（四川大学华西医院肾脏内科，四川成都６１００４１）　【摘要】滤器是连续性血液净化治疗体外循环中的一个重要组成部分。滤器内凝血是ＣＢＰ治疗中常见的问题之　一，本文就滤器凝血的原因及护理干预进展作一综述。　【关键词】连续性血液净化；滤器；凝血；护理　【中图分类号】Ｒ　７１４．２　【文献标识码】Ａ　【文章编号】ＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７２—３５１１．２０１２．０２．０９０　连续性血液净化（ＣＢＰ）自２０世纪７Ｏ年代以来，至今已有　高，易合并感染，使凝血功能亢进，血液处于高凝状态。若透析　期间体重增加较多，超滤后血液浓缩，血液粘稠度也随之增高。　因此，透析时若未能掌握好抗凝剂用量，极易发生凝血＿８］。此　外，有研究表明血液与透析膜相互作用时可激活单核细胞，导　致单核细胞相关的白介素１、肿瘤坏死因子ａ水平增高，从而刺　激血管内皮细胞诱导ＴＦ产生和表达，ＴＦ可直接激活ＦＶＩＩ，进　而加重高凝状态，增加体外透析器凝血［９］。　１．３血流速度缓慢　王云燕［１ｏ］曾报道３２５例次透析患者滤　器内凝血，因血流速度缓慢出现８９例滤器凝血，占总例数的　２Ｏ余年［】］。近年来，ＣＢＰ已成为危重病患者的重要治疗措施　之一，与机械通气、全胃肠外营养并称为危重病的重要治疗进　展，显著改善了危重病的预后，降低了死亡率［２．　。而保证治疗　连续进行的关键是血液循环回路及滤器无凝血的发生。滤器　内凝血是ＣＢＰ治疗中常见的问题之一。当滤器凝血后需重新　更换，从而使治疗终止，不仅影响了治疗效果，而且会造成病人　血液大量丢失和病人的费用增加。优质护理和熟练的专科操　作技能能有效延长滤器的使用时间，本文就滤器凝血的原因及　护理进展综述如下。　ｌ凝血原因　２７．４　，占导致凝血原因的第２位。其原因可分为以下几个方　面：①血管通路不畅，主要是导管位置不佳，动脉管路引不出血　液，造成血管通路流量不足，血流量下降。尤其是出现血泵抽　吸现象时，血泵抽吸一方面可能加重血细胞和血小板挤压，破　１．１　滤器的生物相容性问题　已证明不同的滤器膜材料生物　相容性有所不同，对凝血过程的影响也不尽相同，生物材料接　触产生血栓的主要途径之一是通过接触血液后首先激活凝血　十二因子（ＦＸⅡ），从而激发内源性凝血的瀑布反应，使相关凝　血因子相继活化，最终导致纤维蛋白沉积形成血栓　已有相关　研究报道，程莉萍［．］等采用测定与膜材料结合的ＸＩＩ因子的活　坏凝血因子激活［】”，另一方面可能产生吸空现象，将空气吸入　血液回路中，增加气液接触，从而加重凝血。再有，管路扭曲或　折叠也会使血流量受到影响［】　。②循环血容量不足，一些急、　危重患者出现低血压，或ＣＢＰ时超滤速度过快引起的血压下　降导致低血容量，血流速度缓慢。③机器频繁报警而中断血流　后也会加速凝血。此外，高凝状态也可以导致血液流速缓慢。　１．４抗凝剂用量不足［　３］　抗凝剂用量不足也是管路和滤器　化产物Ｑ－ＦＸ　ＩＩ　ａ的促凝活性水平用来评价接触活化的程度。　研究５种血液净化膜材即磺化聚醚砜（ＰＥＳ－ＳＯ　Ｎａ）、聚醚砜　（ＰＥＳ）、聚砜（ＰＳ）、聚甲基丙烯酸甲酯（ＰＭＭＡ）、醋酸纤维素　（ＣＡ）的活化凝血十二因子的时间动力学，结果显示５种膜材　中，ＰＥＳ－ＳＯ。Ｎａ表面吸附的血浆Ⅻ的活化程度最小，引发的　内源性凝血作用最小，血液相容性最好，而ＰＭＭＡ最大，血　液相容性最差。同一种膜材，用不同的抗凝剂时也会影响膜　材的抗凝性。在ＣＡ、ＰＭＭＡ、ＰＥＳ—ＳＯ　Ｎａ三种膜材使用中：　枸橼酸钠的活化程度＞肝素，即应用肝素时引发的内源性凝　凝血的一个重要原因。由于不同病人凝血功能不同，存在个体　差异，抗凝剂用量不一样，如未能准确估计抗凝剂用量，也易导　致凝血。　１．５无肝素抗凝对肝素等抗凝剂过敏、手术前透析、有出血　倾向、已有出血或围手术期的患者，其透析时一般不用肝素，此　时血液经过透析器时，其有形成分容易附着在透析膜上，引发　凝血【１　。另外，管道接头处连接欠紧密，或泵前输血、输液，导　致空气进入管道或滤器，未及时处理或处理不彻底，或透析前　血作用最小，血液相容性好。而ＰＳ、ＰＥＳ两种膜材使用中：肝　素的活化程度＞枸橼酸钠，即枸橼酸钠的血液相容性好　］。　新型的通过化学结合、物理吸附方法进行肝素固定化的血仿　膜，对进行无肝素透析针对高危出血患者是一种可行的方法，　空气排除不尽，使血一气体接触面增加，容易导致凝血。同时，　血泵停止运转也是造成体外循环凝血的重要因素。　２护理对策　但ｌ临床研究表明血仿膜并不能完全避免凝血事件的发生　］。　１．２血液高凝状态　高凝状态的原因是血中多种凝血因子浓　２．１高凝状态的护理　调节前稀释量（２０００～２５００ｍｌ／ｈ），增　度升高，抗凝血酶原活性水平下降，纤溶酶原浓度降低，血小板　增加及聚集性、粘附性增强，血液粘滞度升高，有利于血栓形　成＿７］。高血压及糖尿病所致肾功能损害的病人血液粘稠度较　通讯作者：刁永书，Ｅ－ｍａｉｌ：ｄｓｚｈｂｆ＠１６３．ｃｏｒｎ　加通过滤器的置换液量，有效降低血液粘滞度；行ＣＢＰ前采用　０．９％的生理盐水５００ｍｌ加肝素钠５０ｍｇ进行滤器及血管路的　预冲；必要时定时用０．９　生理盐水１５０￣２００ｍｌ冲洗滤器及管　路，冲管的目的是观察滤器有无凝血迹象，同时降低滤器的凝　血倾向。高脂血症的患者降脂等对症治疗也是主要的治疗手　西部医学２０１２年２月第２４卷第２期　Ｍｅｄ　Ｊ　Ｗｅｓｔ　Ｃｈｉｎａ，Ｆｅｂｒｕａｒｙ　２０１２’ｖ０１．２４　・４１５・　段［１５Ｊ。　２．２血流速度缓慢的护理　治疗前先抽出上次封管的抗凝　剂，确定导管内无血栓并血流通畅后方可连接。若置管时间长　的患者出现导管内的血栓形成，可以经小剂量尿激酶注入导管　内溶栓后再进行治疗　。上机后，认真检查管路，穿刺肢体和　置管部位是否保持合适位置，必要时对患者肢体进行适当的约　束，尽量避免屈髋、屈膝、扭颈造成导管打折，甚至脱落。若导　管位置不佳，可通过将穿刺导管稍后退或旋转导管，恢复血流　量，血流量不够也可以对换动静脉端，但黎磊石［１　］报道会增加　再循环率。在超滤时速度不宜过快，并密切监测血压的变化，　若病人血压低，中心静脉压低，可按医嘱使用升压药或在动脉　端血泵前补充生理盐水加以纠正。　２．３抗凝剂用量不足的护理　安全有效抗凝是ＣＢＰ持续进　行的关键。确保抗凝剂用量，根据病人体重及血液生化、凝血　指标，由医生制定出抗凝剂首次剂量及维持剂量，护士严格执　行，并观察用药后的反应。对于极高危出血倾向者，可采用小　剂量低分子肝素加生理盐水冲洗的综合抗凝方法或局部枸橼　酸抗凝［”］。近年来，有越来越多的文献报道采用局部枸橼酸　抗凝在降低出血倾向，保护滤器方面取得满意效果［１　。　２．４无肝素透析的护理进行无肝素透析时除在透析前用肝　素盐水冲洗管路和滤器外，应１５～３０ｍｉｎ用生理盐水２５０～　３００ｍｌ冲洗循环通路，超滤量应扣除冲洗盐水［２　。血流量的设　置不但影响透析效果，也影响体外循环的凝血，若病情允许，患　者心血管功能好，血流量最好在２５０ｍｌ／ｍｉｎ以上，这对无肝素　透析特别重要［　”。　２．５其它护理　２．５．１透析液温度过低也易引起凝血室温应保持在２Ｏ℃，　湿度保持在５Ｏ　～７５％为宜ｃ　］。严密监测患者体温变化及　体温下降的幅度，观察四肢末梢温度，若患者有畏寒、寒战，应　注意给患者加盖棉被保暖。对于容易出现低体温者，预先设置　加温器至３６～３７℃，准确记录２４　ｈ出入量及超滤量，警惕因有　效循环血量不足或末梢灌注差导致体温过低。　２．５．２在透析过程中尽量避免输血或输入脂肪乳、血浆等胶　体物质，因其增加血液粘稠度，易导致体外循环凝血。如需输　入血制品，最好在停ＣＢＰ后输入。在治疗过程中要加强巡视，　密切观察滤器和管路中的血液颜色是否加深，静脉壶是否变　硬、滤器是否出现黑红色线条、静脉压及跨膜压是否增高等。　２．５．３及时处理机器报警　工作人员应坚守工作岗位，不擅　自离岗。发现动静脉压、跨膜压、漏血报警及空气报警应及时　解决。更换置换液或传感器时尽量避免空气进入管路，减少凝　血发生的机会。当出现空气报警时，应立即检查各连接处，检　查管路，抽出气泡；当出现漏血报警时，应立即排查原因及时更　换滤器。血液透析：过程中，如出现停泵不能马上解决的紧急情　况，应先行用生理盐水直接静脉回血。　３小结　目前，ＣＢＰ在临床上已得到了广泛的应用，其在控制容量　平衡、清除溶质及炎症介质、维持酸碱平衡、电解质等方面的优　势也得到了大量实验数据的证实。为了使治疗更好的进行，护　理专业人员应具备高度的责任心和扎实的专科技能，及时发现　导致凝血的原因，并采取相应的措施，有效减少凝血的发生，保　证ＣＢＰ治疗顺利进行。　【参考文献】　［１］　周解玲．连续性血液净化滤器血路管凝血原因分析与护理对策　［Ｊ］．当代护士，２００７（１１）：２６—２７．　［２］　谢红浪，季大玺，龚德华，等．连续性血液净化治疗危重患者的疗　效分析［Ｊ］．肾脏病与透析肾移植杂志，２００７，１６（４）；３０１—３０７．　［３］　Ｒｏｎｃｏｃ．Ｒｅｃｅｎｔ　ｅｖｏｌｕｔｉｏｎ　ｏｆ　ｒｅｎａｌ　ｒｅｐｌａｃｅｍｅｎｔ　ｔｈｅｒａｐｙ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｃｒｉｔｉｃａｌｌｙ　ｐａｔ［ｅｎｔｅ［Ｊ］．Ｃｒｉｔ　Ｃａｒｅ，２００６，１０（１）：１２３．　［４］　程莉萍，乐以伦．血液净化膜材料在凝血过程中对凝血十二因子　的接触活化［Ｊ］．四川大学学报（医学版），２００５，３６（３）：４１１－４１４．　［５］　项昭保，霍丹群，侯长军．全身肝素化聚醚砜抗凝血生物材料　的研究口］．材料科学与工艺，２００７，１５（５）：８６９—８７１．　［６］　Ｍｉｃｈａｅｌ　Ｊｏａｎｎ　ｉｄ　ｉｓ，ＨｅｔｅｅｎＭ　Ｏｕｄｅｒｎ　ａｎ　ｓ—ｖａｎ　Ｓ　ｔｒａａｔｅｎ．Ｃｌｉｎｉ—　ｃａｌ　ｒｅｖｉｅｗ：Ｐａｔｅｎｃｙ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｃｉｒｅｕ　ｉｔ　ｉｎ　ｃｏｎ　ｔ　ｉｎｕ　ＯＵＳ　ｒｅｎａｌ　ｒｅｐ　ｌａ—　ｃｅｍ　ｅｎ　ｔ　ｔｈｅｒａｐｙ［】＿．Ｃ　ｒｉｔｉｃａｌ　Ｃａｒｅ，２００７，１１（４）：２１８—２２９．　［７３　吴方．高凝状态患者止凝血分子标志物的检测及其临床意义　［Ｊ３．上海医学检验杂志，２０００，３（１５）：３５—３６．　Ｉｓ］　岳晓红．血液透析患者凝血原因分析及护理［Ｊ３．医药论坛杂志，　２００８，１１（２２）：１１３—１１４．　［９３　方峻，夏凌辉，魏文宁，等．尿毒症患者凝血因子Ⅶ水平及其影　响因素［Ｊ］．中国实验血液学杂志，２００４，１２（６）：７３０—７３２．　［１Ｏ］王云燕，刘晓莉，刘均敏．血液透析器出现凝血的原因分析和护　理对策口］．解放军护理杂志，２００６，２３（５）：４８—４９．　［１１］梅长林．实用透析手册［Ｍ３．北京：人民卫生出版社，２００３：９７—　１１５．　［１２］刘庆晨．血液透析中透析器凝血的预防［Ｊ３．护理研究，２００８，２２　（１２１３）：３３２７—３３２８．　［１３］陈燕燕，杨小敏．血液透析病人双腔静脉置管的护理进展［Ｊ］．护　理研究，２００５，１９（４Ｂ）　６６５－６６７．　［１４］刘爱梅，陈雪风．血液透析发生凝血的原因及分析［Ｊ］．中国社区　医师・医学专业２０１０，１２（３３）　１３７－１３８．　［１５］辛淑梅，高鸿雁，张玉奇，刘冬梅．血液透析器出现凝血的护理对　策［Ｊ］．中国医药指南，２００９，７（１３）：１２６—１２７．　［１６３杨晓霞，赵光红．临床管道护理学［Ｍ１．北京：人民卫生出版社，　２００６：２６７．　［１７３黎磊石，季大玺．连续性血液净化［Ｍ］．南京：东南大学出版社，　２００４：７０－７１．　［１８］潘海卿，汤秋芳．连续性血液净化治疗中体外凝血原因分析及护　理［Ｊ］．护士进修杂志，２０１０，２５（１２）：１１２２—１１２４．　［１９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