工程名称： 编号： 致：项目监理处 经考察，我方认为拟选择的 (分包单位)具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按施工合同第条款的约定进行施或安装，请予以审查。 分包工程名称(部位) 分包工程量 分包工程合同额 合计 附件：1.分包单位资质材料； 2.分包单位业绩材料； 3.拟分包合同； 4.分包单位专职管理人员及特种作业人员资格证和上岗证； 5.安全文明施工管理制度； 6.施工单位对分包单位的管理制度。 承包单位(章)： 项目经理： 日期： 审查意见： 专业监理工程师： 日期： 审批意见： 项目监理处(章)： 总监理工程师： 日期： 填写、使用说明 1.此表由承包单位填写，一式三份，报项目监理处审查后，建设、监理、承包单位各保存一份。2.专业监理工程师审查要点：
（1）承包/分包单位资质证书是否真实、有效；安全生产许可证确认有效（复印件或电子版清晰有效）。（2）承包/分包合同、安全协议内容是否全面等。 3.如有项目分包：表1.1应由承包单位填报并签字、盖章。 4.此报审表归入监理文件包。
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表2 人员资质报审表
（主要管理人员/特殊工种/特种作业人员）
工程名称： 编号： 致：项目监理处 现报上本项目部主要管理人员/特殊工种/特种作业人员名单及其资格证件，请查验。工程进行中如有调整，将重新统计并上报。 附件：相关资格证件。 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 姓 名 岗位/工种 证件名称 证件编号 发证单位 有效期 项目监理处审查意见： 项目监理处（章）： 专业监理工程师： 日 期： 填写、使用说明 1.此表由承包单位填写，一式三份，报项目监理处审查后，建设、监理、施工单位各保存一份。
2.专业监理工程师审查要点：
（1）主要施工管理人员应健全（项目负责人、质检员或技术员、安全员等）。 （2）人员数量和资格是否满足工程施工管理的需要。
（3）特殊工种作业人员的工种和资格是否满足工程施工的要求。 （4）持证上岗人员所持证件是否有效。 3.此报审表归入监理文件包。
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表3 主要测量/计量器具报审表
工程名称： 编号： 致：项目监理处 现报上拟用于本工程的主要测量、计量器具、试验设备及其检验证明，请查验。工程进行中如有调整，将重新统计并上报。 附件：测量、计量器具检验证明材料。 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 器具名称 编 号 检验证编号 检验单位 检定日期/ 有效期 项目监理处审查意见： 项目监理处（章）： 专业监理工程师： 日 期： 填写、使用说明 1.此表由承包单位填写，一式三份，报项目监理处审查后，建设、监理、施工单位各保存一份。
2.专业监理工程师审查要点：
（1）测量、计量器具的种类、数量是否满足工程施工需要。
（2）仪器的检定合格证明文件是否有效，是否按规定周期及规定要求进行检验，检验参数是否正确。3.此报审表归入监理文件包。
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表4 管理体系报审表
工程名称： 编号： 致：项目监理处 现报上我方工程管理体系，请予以审查。 附件： □安全管理体系； □质量管理体系； □技术管理体系； 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 专业监理工程师审查意见： 专业监理工程师： 日 期： 总监理工程师审批意见： 项目监理处（章）： 总监理工程师： 日 期： 填写、使用说明 1.此表由承包单位填写，一式二份，报项目监理处审查后，施工、监理单位各保存一份。此表可不交建设单位。
2.专业监理工程师审查要点：
（1）管理体系建立的管理网络是否健全；
（2）管理制度是否健全，内容是否完整，是否具有可操作性； 3.此表用于过程管理，不归入监理文件包。
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表5 施工组织措施/（专项）方案报审表
工程名称： 编号： 致：项目监理处 我方已完成上工程施工组织设计/（专项）施工方案的编制和审批，请予以审查。 附件：□施工组织设计 □专项施工方案 □施工方案 □“三措”安全、技术、组织措施 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 专业监理工程师审查意见： 专业监理工程师： 日 期： 总监理工程师审核意见： 项目监理处（章）： 总监理工程师： 日 期： 审批意见（仅对超过一定规模的危险性较大的分部分项工程专项施工方案）： 建设单位（章） 建设单位代表： 日 期： 填写、使用说明 1.此表用于施工措施、（专项）方案的报审，由承包单位填写，一式三份，报项目监理处审查后，建设、监理、承包单位各保存一份。
2.承包单位在工程开工前应编制工程主要施工工序的施工方案（措施、作业指导书），并报监理处审查，文件的编制、审核、批准程序应符合规定，人员应符合承包单位体系文件相关管理制度的规定。特殊施工技术措施（方案）由承包单位总工程师批准。监理处审查后报送地区监理部审核，核准后监理处签发 3.专业监理工程师审查要点：（1）审批程序应符合规定
（2）该施工方案（措施、作业指导书）制定的施工工艺流程是否合理。 （3）安全措施是否对应并有效。（4）质量保证措施是否有效，具有针对性。 4.此报审表归入监理文件包。 5.承包单位报审某一项措施或方案，表内就写明报审某种措施或方案，表内所列其它措施或方案可不编入表内，报审表后的附件写明本表要报审的措施或方案的名称。内容附本表后。
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表6 单位资质报审表
（试验检测单位/主要材料、构配件及设备供货商）
工程名称： 编号： 致：项目监理处 经我方审查，单位可提供工程需要的 ，请予以审批。 附件：本工程的试验项目及其要求 实验室的资质证明文件 （资质等级、试验范围、法定计量部门对试验设备出具的计量检定证明） 供货商的资质证明文件 （营业执照、生产许可证、质量管理体系认证书、产品检验报告等） 承包单位(章)： 项目经理： 日期： 项目监理处审查意见： 项目监理处(章)： 总监理工程师： 日期： 建设单位审批意见： 建设单位(章)： 项目代表： 日期： 填写、使用说明 1.此表用于主要材料及电器、设备供货厂家资质报审。
2.此表由施工单位填写，一式三份，报项目监理处审查后，建设、监理、施工单位各保存一份。
3.专业监理工程师审查要点：
（1）材料、设备的入场名称、规格、数量。
（2）生产厂家的入网证、中标通知书、中标合同是否齐全。 （3）生产厂家资质证明文件齐全、有效（营业执照、生产许可证、质量管理体系认证书、产品检验报告等）4.此报审表不归入监理文件包。
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表7 工程材料/构配件/设备（开箱）报检表
工程名称： 编号： 致：项目监理处 由厂生产、加工的材料/构配件/设备（开箱） 合同编号于年月日进场，现将质量证明文件及自检结果报上，请予以审检。 附件：1.数量清单 2.质量证明材料 3.自检结果 4.复试报告 承包单位：（章） 项目经理： 日 期： 设备及资料检验结果 资料： 出厂合格证：份； 编号： 技术说明书：份； 图纸资料：份； 出厂试验报告：份； 编号： 检验报告：份； 编号： 设备： 包装外观检查： 设备外观检查： 材料外观检查： 检查意见： 施工单位： 年 月 日 建设单位： 监理单位： 年 月 日 年 月 日
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工程材料/构配件/设备（开箱）报检表填写、使用说明
1.此表用于工程的材料、构配件、设备的入场及设备开箱记录通用报验表。使用时表头可填写报验内容中的材料、构配件、设备开箱记录任选一种，其它可以删除不写。 2.此表由承包单位项目部填写，一式三份，报项目监理处检验后，建设、监理、施工单位各持一份。
3.此表用于材料、设备入场报检时，表下的“施工单位”栏可不填写签字。用于设备开箱检验记录时，“施工单位”栏内项目负责人签字。
4.资料、设备检验结果栏内的项目应根据检查项目填写结果：
如“检验报告”一般指外委试验室对试件、试块检验报告报审时填写。 设备、材料外观检查情况各自填写。
5.可按入库或入场的批次（种类可多种）进行填报报检，但在数量清单内可分种类填写清楚。并要说明报检材料/设备的名称、型号、数量、生产厂家和合同编号。 6.专业监理工程师审查要点：
（1）除文件审查外还应对进场实物质量进行检查：入场材料（设备）是否是中标厂家产品（审查中标通知书）和技术协议中的规格、型号、数量及技术指标要求一致。并符合设计的要求。
（2）对验收不合格产品，应要求承包单位清出施工现场。
（3）在检查意见栏内需要填写：验收材料/设备具体名称、数量、型号。 （4）写明产品出厂质量证明文件编号（产品出厂合格证、出厂试验报告等）。 （5）写明检查验收结果及同意是否使用于拟定部位。
（6）设备开箱检验时要核查装箱单上数量和实查数量是否相符。 7.此报检表后附材料、设备明细数量清单，归入监理文件包。
表8 开工报告
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XXX配电网建设改造工程
开工报告
工程项目： 工程类别： 建设单位：
建设单位项目负责人： 施工单位：
施工单位项目负责人： 开工日期： 计划竣工日期： 填报日期：
审 工程主要内容及工程量 25 （工程内容及工程量描述要具体，明确） 我方承担的以上工程，已完成了开工前准备工作，具备了开工条件，特申请施工，请予以审核并批准开工。 附件：1、工程开工报审表 2、工程开工建设条件落实情况表 承包单位：（盖章） 项目经理： 日 期： 年 月 日 监理单位审核 监理工程师审查意见： 总监理工程师审查意见： 项目监理机构： 监理工程师：（签名） 总监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 建设单位审核 建设单位意见： 建设管理单位：（章） 建设单位分管领导：（签名） 日 期： 年 月 日 备注：开工报告后附工程开工建设条件落实情况表
工程项目开工报告填写、使用说明
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1.此表由承包单位填写，一式三份，报项目监理处审查后，建设单位、主管单位审批后，建设、监理、施工单位各保存一份。
2.开工报告后附“工程开工建设条件落实情况表”，建设单位没有提供或手续不齐全，总监有权拒签开工报告。 3.项目监理处审查要点：
（1）工程各项开工准备是否充分（设备、材料、人员、机具准备及入场情况）。
（2）相关报审资料已全部完成。 （3）施工图设计完成，并已会检完成。 （4）同意与否本工程项目开工。
4.建设单位审批后，总监理工程师签发工程开工令。 5.此表归入监理文件包。
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表8（1.1） 工程开工建设条件落实情况表
工程名称： 一、工程批复文件 批复文号 批复时间 1、可研审核纪要 2、核准/备案文件 3、初设审核纪要 4、初设批复文件 二、主要承包单位 1、设计单位 2、监理单位 3、施工单位 三、开工前准备情况 设计合同签订监理合同签订 施工合同签订 单位名称 中标通知书编号 征地手续 设备、材料合同签订 施工图会审 支持性文件取得 劳务分包备案 说明：开工储备完成在 内打 √ ，不需要进行此项内容的空开。 四、特殊情况说明 说明： 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
填写、使用说明
1. 该表由建设单位核实后填写，一式三份，监理、建设、施工单位各保存一份。
2. 监理项目部接到建设单位提供的“工程开工建设条件落实情况表”后，由总监理工程师签发工程开工报告。
3. 工程竣工后归入监理文件包。
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表9 工程开工报审表
工程名称; 编号： 致：项目监理机构 我方承担的工程，已完成了开工前的各项准备工作，特申请于年月日开工，请审查。 施工组织设计(“三措”安全、技术、组织措施)已审批； 各项施工管理制度和相应的施工方案已制定并审查合格； 施工图已会检 技术交底已完成 质量验收及评定表已报审 质量管理体系、安全环境体系满足要求 特殊工种/特种作业人员满足工程需要 本工程的施工人力和机械已进场 物资、材料准备能满足连续施工的需要 施工项目安全协议，已签订 分包单位资格审查文件已报审 承包单位：（盖章） 项目经理： 日 期： 年 月 日 监理审查意见： 项目监理处：（盖章） 监理工程师： 日 期： 年 月 日 建设单位审批意见： 建设管理单位：（章） 建设单位分管领导：（签名） 日 期： 年 月 日 29
工程开工报审填写、使用说明
1.此表由承包单位填写，一式三份，报项目监理处审查及建设单位审批后，建设、监理、施工单位各保存一份。 2.项目监理处审查要点：
（1）工程各项开工准备是否充分，完成（人、机、料入场情况）。 （2）相关报审的文件是否已全部完成。 （3）是否具备开工条件。
3.如有分包项目，要签订分包协议书及安全文明施工协议书，编制施工“三措”。 4.此表归入监理文件包。
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表10 拆除材料清册
工程名称： 编号： 序号 一 预制品 二 电杆 三 钢管杆 四 塔材 五 线材 六 绝缘子 七 横担 八 拆除材料重量 九 拆除材料运输距离 名 称 单位 吨 公里 申报数量 监理核定量 备注 施工负责人： 填报人： 监理工程师：
填写、使用说明
1.此表用于改造工程拆除旧材料（设备）填写。
2.此表由承包单位填写，一式三份，由监理工程师审查后，建设、监理、施工单位各保存一份。
3.拆除的旧设备哪些入库、哪些使用，应在备注栏内说明。
4.可使用的材料（设备）经过建设、监理、施工单位认可后，编制书面文件，三方签认，未使用的旧料全部退库，按规定处理。
5.“工程名称”可写单项工程的名称（与原状图、线路、变台名称应一致）。 6.此表归入监理文件包。
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表11 工程项目计划调整通知单
工程名称： 编号： 致：项目监理处 现由于工程重新编制计划上报并批复同意调整，调整批复文号为。特此通知。 附件：计划调整后的批复文件。 建设单位(章)： 项目代表： 日期： 专业监理工程师接文意见： 专业监理工程师： 日期： 总监理工程师接文意见： 项目监理处(章)： 总监理工程师： 日期： 填写、使用说明 1.此表由旗县农电公司生产部填写，一式三份，发项目监理处备份，生产部、监理、施工单位各保存一份。
2.生产部提出工程项目计划调整后，报上级审批部门批准后，通知施工单位、监理单位组织实施。
3.上级部门的批准文件，交监理处、施工单位各一份。 4.专业监理工程师明确要点： （1）调整计划的原因。
（2）调整计划时对整个过程进度和投资有什么影响。 （3）对调整计划实施措施进行审查。
（4）监理工程师接到该通知单后应及时上报监理处，由总监理工程师签收。 5.此表归入监理文件包。
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表12 隐蔽工程记录
工程名称： 编号： 工程地点： 隐蔽部位名称： 施工时间： 验收时间： 验收部位具体情况： 验收结论： 存在问题： 处理情况： 施工负责人： 日期： 年 月 日 监理工程师： 日期 年 月 日
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隐蔽工程记录填写、使用说明
1.此表由承包单位填写，一式三份，现场签认后，建设、监理、施工单位各保存一份。 2.记录内容应包括：杆塔基坑、拉线基坑及土质记录，底盘、卡盘、拉线盘施工记录，接地工程记录，0.4/0.2kV地埋线及直埋电缆工程记录。
3.监理工程师在检验后，再进行签字，写明验收结论及是否同意隐蔽。 4.监理师签认此表后，填写“隐蔽工程验收台帐”，并归入监理文件包。 5.此表由施工单位保存交建设单位，不归入监理文件包。
6.分项划分规定：基础工程(包括现浇基础、底卡盘基础、拉线基础) （1）杆塔基础：每基为一个分项。
（2）拉线基础(拉线盘、现浇砼基础)：每基为一个分项。
7.10kV线路、0.4/0.2kV地埋线、接地工程、直埋电缆隐蔽工程要分开填写隐蔽工程记录。
（1）如10kV线路的基坑、底卡盘、拉线盘及基坑土质与设计技术要求、尺寸、土质一致，检验批次多个分项工程填写一张隐蔽工程记录，但要在工程验收结论栏内把本验收批次的所有分项的杆号写明，隐蔽项目写明，验收结论写明。
（2）如有验收不合格者可单独填写此表，经整改复验合格后进行该表的签证。 （3）如有特殊土质与设计不符的应详细记录，单独填写此表。 （4）拉线坑、拉线盘、基坑土质也按以上原则填写。 8.接地工程：每基或每处为一个分项，可按以上原则填写。
9. 0.4/0.2kV地埋线及直埋电缆设一自然段为一个分项工程。也可按上述原则填写。 10.“工程名称”可填单项工程名称。
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表13 工程竣工材料核量单
工程名称： 编号： 序号 一 二 三 四 五 六 材料名称、规格及型号 预制品 电杆 钢管杆 塔材 线材 导线 钢绞线 电缆 金具、绝缘子、零星钢材、非标材料 单位 申报数量 监理核定量 线路长度 备 注 线路长度×根数 线路长度(10kV、0.4kV、0.2kV) 土质类别 地形比例 超长运距 工程所在地(市区、城镇、农村) 地埋线、电缆开挖量(长×宽×深) 施工负责人： 监理工程师： 年 月 日
填写、使用说明
承包单位根据竣工图（和实际工程量相符）填写工程竣工后材料实际使用量，由监理工程师核实后进行签认，此表作为结算工程核算工程用量的依据。一式三份。 1.工程名称，可填写单项工程名称。（与竣工图的工程名称相同） 2.工程材料按种类自排顺序，最好同一种类填完，再填写另一种类。 3.监理工程师审核一定要准确，要和工程实际发生的材料相符。 4.此表归入文件包。
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表14 旁站记录
工程名称： 编号： 旁站的关键部 施工单位 位、关键工序 旁站开始时间 年 月 日 时 分 旁站结束时间 年 月 日 时 分 旁站的关键部位、关键工序施工情况： 发现的问题及处理情况： 旁站监理人员（签字） 日 期： 36
表15 工程竣工预验收报验申请表
工程名称： 编号： 致：项目监理处 我单位已按承包合同要求完成了工程，经三级自检合格，请予以审查和验收。 附件：1、“三级”自检报告及工程质量验收表。 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 预验收意见： （ 经预验收，该工程合格/不合格，可以/不可以组织正式竣工验收。） 项目监理处（章）： 总监理工程师： 日 期： 填写、使用说明
1.此表由承包单位填写，一式三份，报项目监理处审查后，建设、监理、施工单位各保存一份。
2.该表后应附施工单位的“三级”自检报告（书面文字报告）及工程质量验收表。见表20、21去掉表题内的“阶段性”三个字。 3.专业监理工程师审查要点： （1）是否全部完成了设计内容。（2）所有施工项目质量是否已经项目监理处验收。 （3）竣工资料是否齐全。（4）工程质量是否符合我国现行法律、法规要求，是否符合我国现行工程建设标准，是否符合设计文件要求，是否符合施工合同要求。 4.项目监理处组织预验收合格后（可邀请建设单位一同验收），报送监理部核准，总监理师可签署验收意见，监理工程师可以出具《工程质量评估报告》。报建设单位组织工程竣工验收。
5.此表按批次填写总的工程竣工报验申请表。 6.此表归入文件包。
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表16 工程竣工报告
XXX配电网建设改造工程
工程项目： 工程类别： 建设单位：
建设单位项目负责人： 施工单位：
施工单位项目负责人： 开工日期： 竣工日期：
竣工报告
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填写、使用说明 1.此表由承包单位填写，一式三份。
2.施工单位完成竣工验收要求整改的缺陷后，复验合格后，工程竣工资料（包括竣工图、核量单）验收审核完成后，监理处由总监理师签署可否竣工意见。 3.此表归入监理文件包。
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（工程内容及工程量描述要具体，准确） 我方已按合同要求完成了以上工程，经自检合格，请予以检查和验收。 附件：1、工程竣工图纸 2、工程结算书 3、试验报告、安装记录 4、隐蔽工程记录 5、工程变更单 6、其他 承包单位：（盖章） 项目经理： 日 期： 年 月 日 审查意见： 经初步验收，该工程 1、符合我国现行法律、法规要求： 2、符合我国现行工程建设标准； 3、符合设计文件要求； 4、符合施工图纸要求。 综上所述，该工程初步验收合格，可以组织正式验收。 项目监理机构： （总）监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 勘察单位意见： 设计单位意见： 运行单位意见： 勘察单位：（盖章） 设计单位：（盖章） 运行单位：（盖章） 负责人：（签字） 负责人：（签字） 负责人：（签字） 日期： 年 月 日 日期： 年 月 日 日期： 年 月 日 施工单位意见： 施工单位：（盖章） 负责人：（签字） 日期： 年 月 日 监理单位意见： 监理单位：（盖章） 负责人：（签字） 日期： 年 月 日 建设单位配网办意见： 配网办：（盖章） 负责人：（签字） 日期： 年 月 日 施工承包单位报审 监理单位审查 竣工验收会签表17 施工单位自检表
工程名称： 编号： 施工单位： 单项工程施工地点： 工程量： 工程开工日期： 工程自检日期： 填报人： 工程竣工日期： 填报日期： 工程验收评价：验收 项，合格 项，不合格 项， 合格率， 质量综合评价： 存在缺陷情况： 处理缺陷情况： 工程项目负责人意见： 承包单位：（章） 项目负责人： 日 期： 年 月 日 40
表18 工作联系单
工程名称： 编号： 致：（单位） 发文单位 负责人（签字） 日 期： 41
表19 监理通知单
工程名称： 编号： 致：（施工项目经理部） 事由： 内容： 项目监理处（章）： 总/专业监理工程师： 日 期： 42
表19.1 监理通知回复单
工程名称： 编号： 致：项目监理处 我方接到编号为的监理通知单后，已按要求完成了相关 工作，请予以复查。 附件：需要说明的情况 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 复查意见： 项目监理处（章）： 总/专业监理工程师： 日 期： 43 表20 线路工程（阶段性）质量验收表
工程项目名称： 项目内容： 实际完成工程量： 开、竣工日期： 验收 项，合格 项，优良 项，优良率 % 质量综合评价： 建设单位代表： 年 月 日
验收日期： 年 月 日 工程质量 总/专监理工程师： 年 月 日 施工单位代表： 年 月 日 填写、使用说明
1.承包单位“三级”自检验收合格后编制“三级”自检验收报告（书面文字），并填写以上表格：线路工程填写《线路工程（阶段性）质量验收表》、配变、无功补偿工程填写《工程配电变压器、无功补偿安装工程（阶段性）质量验收表》。附在“三级”自检报告后。表内验收“项”，可按“分项”填写（见农网改造升级10kV及以下工程质量验收各级项目划分规定）。
2.以上2张“质量验收表”附在“工程竣工报验申请表”后时，可把标题头内的“阶段性”去掉。 3.此表归入监理文件包。
4.表内“工程质量”栏，在监理处或建设单位组织验收后，由施工项目部参验代表填写（用黑色碳素笔手写）。建设单位参验代表和总监理工程师确认签字。
5.此表附在“施工单位自检表”后可由监理工程师确认签字。
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表21 配电变压器、无功补偿安装工程质量验收表
工程项目名称： 验收设备名称： 项目内容说明 容量 数量 小计 实际完成工程量 计划 实际 计划 实际 计划 实际 配电变压器 开工日期： 竣工日期： 验收 项，合格 项 优良 项 优良率 % 质量综合评价： 无功补偿装置 验收日期： 年 月 日 其它 工程质量： 建设单位代表： 年 月 日 总/专监理工程师： 施工单位代表： 年 月 日 年 月 日 填写、使用说明 1.承包单位“三级”自检验收合格后编制“三级”自检验收报告（书面文字），并填写以上表格：线路工程填写《线路工程（阶段性）质量验收表》、配变、无功补偿工程填写《工程配电变压器、无功补偿安装工程（阶段性）质量验收表》。附在“三级”自检报告后。表内验收“项”，可按“分项”填写（见农网改造升级10kV及以下工程质量验收各级项目划分规定）。
2.以上2张“质量验收表”附在“工程竣工报验申请表”后时，可把标题头内的“阶段性”去掉。 3.此表归入监理文件包。
4.表内“工程质量”栏，在监理处或建设单位组织验收后，由施工项目部参验代表填写（用黑色碳素笔手写）。建设单位参验代表和总监理工程师确认签字。5.此表附在“施工单位自检表”后可由监理工程师确认签字。
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表22 杆 型 一 览 表
杆号 杆型 档距 跨越 备注 杆号 杆型 档距 跨越 备注
填写、使用说明
1.在施工图设计以及竣工图编制时，在对应的线路走径图下方设置，也可附在施工图和竣工图后面。 2.拉线可注明在备注栏相应的杆号下方，耐张段也可注明在备注栏内。 3.如有特殊地形或土质应在“备注”栏内注明。
46
表23 隐蔽工程验收台帐
工程名称： 编号： 序号 隐蔽工程项目名称 同一批检查部位项数 检查时间 结 论 记录人 备 注 47
表24 监理巡视检查记录
工程名称： 序号 日期 巡视主要内容 巡视中发现问题 处理结果 巡视人 48 表25 重要工程项目（材料）平行检验记录
工程名称： 编号： 序号 平行检验项目和内容 平行检验方法 平行检验结果 检查时间 检查人 填写、使用说明 1.该表由现场监理人员填写，一式两份，分别由监理、建设单位各保存一份。
2.工程项目或设备、材料经施工单位自检合格后，监理工程师应依据有关规定和建设工程监理合同约定进行平行检验。工程类别不同，平行检验的范围和内容不同。
3.检验项目或材料应填写明确，检验内容应准确，使用的检测设备仪器名称、型号要填写明确，检验结论明了可靠。 4.该表工程竣工后归入监理文件包。
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表26工程暂停令
工程名称： 编号： 致：(承包单位) 由于原因，现通知你方于年月日时起，暂停部位(工序)施工， 并按下述要求做好后续工作： 要求： 项目监理处(章)： 总监理工程师： 日期： 填写、使用说明 1.本表一式三份，由项目监理处填写，建设单位、项目监理处和承包单位各一份。
2.工程暂停令经总监理师审查后，报送监理部审核并经建设单位审批同意后交施工项目部实施。
3.此表归入监理文件包。
50
表27 工程复工申请表
工程名称： 编号： 致：项目监理处 编号为工程暂停令所指出的工程停工因素现已全部消除，具备复工条件。特报请审查，请予批准复工。 附件：整改自查报告 承包单位(章)： 项目经理： 日期： 项目监理处审查意见： 项目监理处(章)： 总监理工程师： 日期： 建设单位审批意见： 建设单位(章)： 项目代表： 日期： 填写、使用说明 1.此表由承包单位填写一式三份，报项目监理处审查后，报建设单位审批，建设、监理、承包单位各保存一份。承包单位在接到《工程暂停令》后，针对监理处指出的问题，制定整改措施，整改完毕，就整改结果逐项进行自查，并应写出自查报告，造成停工原因的分析，报项目监理处。
2.项目监理处审查要求：
⑴ 停工原因分析是否客观正确；教训是否深刻；
⑵ 整改措施是否有效；执行是否得力；⑶ 停工因素是否已全部消除； ⑷ 是否具备复工条件；⑸ 有必要应对作业现场进行检查。 3.经建设单位审批后，总监理工程师签发工程复工令。
4.本文件必须由总监理工程师签字。经监理部审核并归入监理文件包。
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表27.1 工程复工令
工程名称： 编号： 致： (施工项目经理部) 我方发出的编号为《工程暂停令》，要求暂停施工的部位(工序)，经查已具备复工条件。经建设单位同意，现通知你方于年 月 日 时起恢复施工。 附件：工程复工报审表 项目监理机构(盖章) 总监理工程师(签字) 年 月 日 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
填写、使用说明
1.工程复工令由总监理工程师填写并签发，一式三份，监理、建设、施工单位各保存一份。 2.施工单位完成整改项目后，填写工程复工报审表报监理处审查，监理工程师对整改项目验收合格，总监理工程师在报审表内填写审查意见，并报建设单位审批后，总监理工程师签发工程复工令。施工单位接到工程复工令方可组织施工。 3.工程竣工该表归入监理文件包。
52
表28 竣工移交签证书
工程名称： 编号： 工程移交项目及验收结论： 监理单位意见： 负责人： 年 月 日 施工单位意见： 负责人： 年 月 日 建设单位意见： 负责人： 年 月 日 运行单位意见： 负责人： 年 月 日 填写、使用说明 1.此表有承包单位填写，一式四份，经“四方”确认签署意见后，可由建设、运行、监理、承包单位各保存一份。
2.验收结论，由承包单位填写，其它“三方”签字确认。
3.“工程名称”填写批次工程名称及编号，表内填写竣工移交的单项工程的详细内容和最后工程验收的结论。
4.单项工程在验收完成后，竣工报告审签后，设备（或线路）带电试运行24小时后，“四方”可在该书上签字。
5.如有质量缺陷，可把正常运行设备（线路）移交。有缺陷部分，可由监理师监督消缺，经验收合格后，再办理移交手续。（相应扣留缺陷部分项目的质保金） 6.此表报送监理部备案归入监理文件包。
53
表29 总监理工程师任命书
工程名称： 编号： 致： 兹任命 作。 (建设单位) 为我单位项目总监理工程师。负责履行建设工程监理合同、主持项目监理机构工 工程监理单位(盖章) 法定代表人(签字) 年 月 日 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。 填写、使用说明
1.该表由监理单位填写，由工程监理单位法定代表签发书面任命总监理工程师，报送建设单位备案。一式三份，监理、建设、施工单位各保存一份。
2.建设单位委托监理合同签订后，监理单位成立工程项目监理机构，监理单位法定代表书面任命总监理工程师。
3.工程竣工归入监理文件包。
表30 监理报告
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工程名称： 编号：
致： (主管部门) 由 (施工单位)施工的 (工程部位)，存在安全事故隐患。我方已于年 月 日发出编号为的《监理通知单》/《工程暂停令》，但施工单位未整改/停工。 特此报告。 附件：□监理通知单 □工程暂停令 □其他 项目监理机构(盖章) 总监理工程师(签字) 年 月 日 注：本表一式四份，主管部门、建设单位、工程监理单位、项目监理机构各一份。
填写、使用说明
1. 该表由项目监理机构填写，一式四份，主管部门、建设单位、监理单位、项目监理机构各保存一份。
2. 监理人员在巡视检查时，发现某部位或工序存在安全、质量事故隐患，监理机构签发监理通知单/工程暂停令，但施工单位未整改/停工，项目监理机构填写“监理报告”向工程建设单位书面报告。同时报送监理、主管部门。 3.工程竣工归入监理文件包。
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表31配电网工程分包队伍考核评价表
工程名称 施工承包商 分包性质 评价内容 一、安全文明施工 1.进入现场佩戴胸卡证，配备合格的个人安全防护用品、用具。 2、全员安全交底、签字 3、按照“六化”要求组织施工 4、按规定执行施工作业票 5、施工安全风险管控到位 二、工程实体质量及标准工艺应用 1、按图施工，不随意变更。 2、按批准的施工方案组织施工 3、积极参加工程质量竞赛活动、优质工程创建活动。 4、质量通病防治效果明显 5、标准工艺应用率 95%以上 6、执行工程建设强制性条文 7、对隐蔽工程等关键工序（部位）进行过程控制 8、质量问题或缺陷整改闭环 三、人员配备及资质（格） 1、项目负责人资质满足要求 3 15 分 3 5 3 3 3 编号： 考核标准分 25分 5 分包商 分包类别 施工项目部评价分 监理项目部复核评分 5 4 5 6 25分 2 3 3 56
2、核心人员资格及到岗到位率 3、建立进场人员花名册及各类培训入场教育考试台帐，实行动态管理。 4、作业人员施工水平 四、分包工程进度 1、按照批准的周、月、季度施工进度计划组织施工或作业。 2、未因拖欠分包作业人员的工资，工程施 五、施工机械（具）配置 1、建立起重、电气、安全工器具登记管理台帐，做到物帐对应。 2、施工机械检验合格证明材料齐全，帐卡对应。 3、及时办理进场报验手续 六、合同履约 1、分包工程合同履约率 100% 2、落实安全协议条款 100% 3、自行完成合同内容，未再次进行违规分包。 七、服从管理 评价总得分 5 3 4 10 分 5 5 8 分 2 2 4 7 分 2 3 2 10 分 100 分 57
施工项目部评价人签字 业主项目部评价 项目总监签字 总体评级： 优良 一般 较差 评价人签字： 评价日期： 注：评价总得分90分及以上为优良、70至89分为一般、70分以下为较差。
表32 工程变更（签证）申请表
承包单位： 编号： 监理单位： 施工标段：
变更部位 （范围） 58
致：建设，监理单位 根据如下原因，特申请对部位做如下内容的变更： 变更原因和变更内容： 设计单位（承包人）签字（盖章）： 日期： 变更项目 单位 单价（元）） 估计变更数量 估计变更金额（元） 监理单位意见 总监理工程师：(签字并盖项目部章) 日期：年月日 建设管理单位意见： 建设（技术）意见： 技经意见： 部门分管领导：（签字并盖部门章） 日期:年月日 施工（设计）单位意见 项目经理：(签字并盖项目部章) 日期：年月日 注：1.编号由监理项目部统一编制，作为设计变更的唯一通用表单。 2.本表一式四份（施工、设计、监理、建设管理单位各一份同时存档一份）
表33 设计变更审批单
工程名称： 编号：
59
致：（监理项目部） 变更事由： 变更费用： 附件：1、设计变更建议或方案 2、设计变更费用计算书 3、设计变更联系单（如有） 4、相关会议纪要 5、变更设计图 设 总： （签 字） 设计单位：（盖 章） 日 期：年月日 监理单位意见： 总监理工程师：(签字并盖项目部章) 日期：年月日 施工单位意见： 项目经理：(签字并盖项目部章) 日期：年月日 建设管理单位审批意见： 建设（技术）审核意见： 技经审核意见： 部门分管领导：（签字并盖部门章） 日期:年月日 注：1.编号由监理项目部统一编制，作为审批设计变更的唯一通用表单。 2.一般设计变更执行设计变更审批表，重大设计变更执行重大设计变更审批单 3.本表一式四份（施工、设计、监理、建设管理单位各一份同时存档一份）
表34 现场签证审批单
工程名称： 编号：
60
致：（监理项目部） 签证事由： 签证费用： 附件：1、现场签证方案 2、签证费用计算书 项目经理： （签 字） 施工单位：（盖 章） 日 期：年月日 监理单位意见： 总监理工程师：(签字并盖项目部章) 日期：年月日 建设管理单位审批意见： 建设（技术）审核意见： 技经审核意见： 部门分管领导：（签字并盖部门章） 日期:年月日 注：1.编号由监理项目部统一编制，作为审批现场签证的唯一通用表单。 2.一般设计变更执行设计变更审批表，重大设计变更执行重大设计变更审批单 3.本表一式四份（施工、设计、监理、建设管理单位各一份同时存档一份）
设计单位意见： 设总：(签字并盖公章) 日期：年月日 表35 重大设计变更审批单
工程名称： 编号：
61
致：（监理项目部） 变更事由： 变更费用： 附件：1、设计变更建议或方案 2、设计变更费用计算书 3、设计变更联系单（如有） 4、相关会议纪要 5、变更设计图 设 总： （签 字） 设计单位：（盖 章） 日 期：年月日 监理单位意见： 施工单位意见： 总监理工程师：(签字并盖项目部章) 项目经理：(签字并盖项目部章) 日期：年月日 建设管理单位审批意见： 建设（技术）审核意见： 技经审核意见： 部门主管领导： （签字） 日期：年月日 项目法人单位配电网建设办公室审批意见 建设（技术）审核意见： 技经审核意见： 单位分管领导：（签字并盖部门章） 部门分管领导：（签字并盖部门章） 日期:年月日 日期:年月日 注：1.编号由监理项目部统一编制，作为审批重大设计变更的唯一通用表单。 2.本表一式四份（施工、设计、监理、建设管理单位各一份同时存档一份）
表36 重大签证审批单
工程名称： 编号：
62
致：（监理项目部） 签证事由： 签证费用： 附件：1、现场签证方案 2、签证费用计算书 项目经理： （签 字） 施工单位：（盖 章） 日 期：年月日 监理单位意见： 设计单位意见： 总监理工程师：(签字并盖项目部章) 设总：(签字并盖公章) 日期：年月日 建设管理单位审批意见： 建设（技术）审核意见： 技经审核意见： 部门主管领导： （签字） 日期：年月日 项目法人单位配电网建设办公室审批意见 建设（技术）审核意见： 技经审核意见： 单位分管领导：（签字并盖部门章） 部门分管领导：（签字并盖部门章） 日期:年月日 日期:年月日 注：1.编号由监理项目部统一编制，作为审批重大签证的唯一通用表单。 2.本表一式四份（施工、设计、监理、建设管理单位各一份同时存档一份）
表37 设计变更联系单
工程名称： 编号：
63
致： (设计单位) 由于 原因，兹提出等设计变更建议，请予以审核。 附件：变更方案等相关附件（A4纸，5号宋体） 提出单位：(盖章) 负责人：(签字) 日 期：年 月 日 注：1.编号由监理项目部统一编制，作为设计变更联系单的唯一通用表单。 2.本表仅用于向设计单位提出非设计原因引起的设计变更，作为设计变更审批单、重大设计变更审批单的附件。
3.本表一式四份（施工、设计、监理、建设管理单位各一份同时存档一份）
安全文明施工措施费使用情况报审表
工程名称; 编号：
64
致：项目监理机构 我方已根据审批的工程安全、职业健康和环境管理策划书有关规定完成了 安全文明施工措施费使用表。 承包单位(章)： 项目经理： 日期： 监理审查意见： 项目监理处：（盖章） 监理工程师： 总监理工程师： 日 期： 年 月 日 建设单位审批意见： 建设管理单位：（章） 项目负责人：（签名） 日 期： 年 月 日 本表一式四份（施工、设计、监理、建设管理单位各一份同时存档一份）
填写、使用说明：
1.安全文明施工措施费用根据约定，按期进行报审。 2.审查要点：
1）安全文明施工措施费用的使用是否真实、合理；
2）安全文明施工措施费用的使用是否能满足审批的工程安全、职业健康和环境管理策划书的要求。
施工质量验收及评定项目划分报审表
工程名称; 编号：
65
致：项目监理机构 现报上 工程施工质量验收及评定项目划分表，请审查。 附件：施工质量验收及评定项目划分表 承包单位(章)： 项目经理： 日期： 监理审查意见： 项目监理处：（盖章） 监理工程师： 总监理工程师： 日 期： 年 月 日 建设单位审批意见： 建设管理单位：（章） 项目负责人：（签名） 日 期： 年 月 日 本表一式四份（施工、设计、监理、建设管理单位各一份同时存档一份） 填写、使用说明：
1.承包单位在工程开工前，应对承包范围内的工程按单位、分部、分项、检验批等进行质量验收及评定范围项目划分，并将划分表报监理项目部审查。
2.承包单位应结合各单位、分部、分项工程的施工特点，明确划分原则。 3.审查要求：
1）施工质量验收及评定项目划分是否准确、全面、合理； 2）质量控制的的设置是否有利于控制工程施工质量。
单项工程统计报审表
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工程名称; 编号： 致：项目监理机构 现报上 项目（标包/标段）内的单项工程统计表，请审查。 附件：单项工程统计表 工程量 序号 1 2 承包单位(章)： 项目经理： 日期： 监理审查意见： 项目监理处：（盖章） 监理工程师： 总监理工程师： 日 期： 年 月 日 建设单位审批意见： 建设管理单位：（章） 项目负责人：（签名） 日 期： 年 月 日 本表一式四份（施工、设计、监理、建设管理单位各一份同时存档一份）
填写、使用说明：
标包内的相应每个工程（可独立设计、施工、投产的支线/台区）需进行单位工程开工报审并注明工程概况（包括多少基杆（直线、耐张转角），线路长度、变台等）。
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单项工程名称 10kV(km) 400V(km) 220k(km) 变台（KVA） 备注 1.承包单位在工程开工前，应对承包范围内的项目（标包/标段）按照划分原则进行划分并统计，将统计报表报监理项目部审查。 2.审查要点：
1）单项工程划分是否符合原则及要求； 2）所以单项工程是否统计齐全。
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