市 人 民 医 院 神经内科入院病历
姓名 性别 年龄 民族 婚姻 职业 出生地 入院日期 记录日期 病历陈述者 主诉： 现病史 既往史：一般健康状况： 疾病史: 传染病史： 预防接种史： 手术外伤史： 输血史： 药物过敏史: 个人史、月经婚育史： 家族史： 体 格 检 查 T P R BP 一般情况 皮肤黏膜 全身浅表淋巴结 头部及其器官 颈部 胸部：胸廓 肺部 心脏 血管 腹部 肛门直肠外生殖器： 脊柱四肢: 兖州市人民医院 第 1 页 共 页
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神经系统检查 意识状态: 精神状态： 语言：自主语言 语言理解 记忆：短期 中期 长期 智能： 定向力:时间 人物 地点 （一）脑神经 嗅神经：左 右 视神经：视敏度：近视力:左 右远视力：左 右 视野 眼底 动眼神经、滑车神经、外展神经：睑下垂：左侧 右侧，无，完全，不完全 眼球：左侧 右侧 前凸 凹,无； 同向偏斜：向右 向左 无 瞳孔：大小:左侧 mm（=)右侧 mm 位置 形状 光反射 直接 左侧 右侧 间接 左侧 右侧 辐辏反射 左侧 右侧 调节反射 左侧 右侧 眼球运动 三叉神经：感觉 左 右 ；角膜反射：直接 左 右 间接:左 右 运动:下颌偏向 左 ， 右，无；咀嚼肌：左 右 ;颞肌:左 右 下颌反射： 面神经：眼裂：左 mm（=）右 mm,鼻唇沟：左 右侧，相等,浅； 口角:左 右侧，相等，低;闭目：左 右 ；皱额:佳 ，左 右 鼓气，露齿，吹口哨:左 右 位听神经：耳语：左 右 ;weber氏试验：居中、偏向 左 右、不清； Rinne氏试验:左骨导（＞＝＜)气导,右骨导（＞＝＜）气导 前庭功能： 舌咽、迷走神经:发音，吞咽，咽反射:左 右 ；软腭动度：左 右 悬雍垂：居中，偏向 左 右 副神经：胸锁乳突肌：左 右 ；斜方肌：左 右 舌下神经：伸舌偏向：居中 左 右；萎缩:左 右 ；舌肌萎缩：左 右 （二）运动功能: 肌肉萎缩：无 部位： 肌束颤动:无 部位： 肌力：左：肩关节 肘关节 腕关节 指关节 右：肩关节 肘关节 腕关节 指关节 左:髋关节 膝关节 踝关节 趾关节 右：髋关节 膝关节 踝关节 趾关节 （5级：正常肌力，4级：能做抗阻力运动，力量较差；3级肢体能抬离桌面;2级：肢体 能在床上移动,但不能抬起；1级：有肌肉收缩但无肢体运动；0级：完全瘫痪) 肌张力： 不自主运动: 共济运动： 左 右 指鼻试验 快复动作 快速轮替动作 肌反击现象: 跟膝胫试验 闭目难立征: 步态： 兖州市人民医院 第 2 页 共 页
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（三）神经反射:（—消失,+减低，++正常，+++活跃，++++亢进) 深浅反射 左 右 腹壁反射 上(T7～8） 中（T9～10） 下（T11～12) 肱二头肌反射(C5～6) 锥体束征: Babinski征 Oppenhaim 征 脑膜刺激征 Kernig 征 颈强直: 肱三头肌反射(C6～7） 桡骨膜反射(C5～8） 膝反射（L2～4） 跟腱反射（S1～2) Gordon征 Hoffmann征 Brudzinski征 左 右 （四）感觉功能：浅感觉障碍图： 有 无 深感觉： 位置觉： 振动觉： 运动觉： 皮层感觉: 其他： 辅 助 检 查 检查日期： 项目 结果(检查号） 检查医院 血常规： 尿常规： 大便常规： 脑脊液(CSF）: CT或MRI： 超声: 其他： 初步诊断： 兖州市人民医院 第 3 页 共 页
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医师签名: 第 4 页 共 页
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