胆囊息肉样变86例分析

临床医学　２ＯｌＯ￣Ｓ　第２３卷　第８期　医学信息　ｉ　胆囊息肉样变８６例分析　林翔海杜锐锋　张　冰　苏　晓　【摘要】目的；探讨胆囊息肉样病变（ＰＬＧ）的诊断及手术指征。方法：对Ｂ超和（或）病理诊断的胆囊息内样病变８６伊Ｊ进行了回顾性分析。蛄果：８６　例胆囊息肉样病变均经术前Ｂ超和术后病理证实。术后病理学检查示：非肿瘤性息肉８Ｏ例，良性肿瘤样息内４例，腺癌２例，非肿瘤性息内直径多在　１０ｒａｍ以内，良性肿瘤性息内与腺癌直径都在１０ｒａｍ以上。结论：①Ｂ超是诊断ＰＬＧ的最有效方法。②单发、年龄＞５０岁、直径＞１０ｍｍ，或合并胆石　的ＰＬＧ应行外科手术治疗。③有明显临床症状者，须首先经过正规的内科治疗，无效且症状影响工作、生活者可考虑手术治疗。④内科治疗后症状缓　解或无临床症状者，可通过Ｂ超进行定期观察（３～６个月），发现病变有增大趋势者可采取外科治疗。　【关键词】胆囊息肉／诊断；胆囊息内／治疗；外科　【中圈分类号］Ｒ６５７．４　【文献标识码】Ｂ　【文章编号１１００６—１９５９【２０１０）０８—００８２一Ｏ１　胆囊息肉样病变（ｐｏｌｙｐｏｉｄ　ｌｅｓｉｏｎ　ｏｆ　ｇａｌｌｂｌａｄｄｅｒ　ＰＬＧ）是指胆囊壁发　生局限性息肉样突起的病变，亦称“胆囊隆起样病变”［１３，病理诊断学可　相上下，其中ＣＴ对ＰＬＧ的诊断率在７５　一８５　之间；但由于其ＣＴ检　查费用较高，亦仅能作为腹部Ｂ超检查的辅助工具；但倘若息肉样病变位　将其良、恶性病变分为２０种。近年来随着Ｂ超诊断技术的广泛使用，使　ＰＬＧ的检出率日益增多，使其成为胆道外科的常见疾病，本文就我科自　２０００年至２００９年间收治的８６例手术病人的诊断及治疗做回顾性分析。　１临床资料　１．１一般资料：８６例病人中男性３６例，女性５Ｏ例，年龄２２～６８岁　良性病例８４例，年龄小于４Ｏ岁占７８　。恶性息肉患者２例，均为女性。　１．２临床表现：本组５３例无任何临床症状。３３例有不同的临床表　现，主要为轻微慢性右上腹部疼痛、剑突下疼痛或饱餐后不适感等一些非　特异性胃肠道消化不良症状。１０例合并有胆囊结石，１例恶性息肉患者　同时合并宫颈癌。　１．３病理分型及息肉性状：非肿瘤性息肉８０例，胆固醇性息肉７６　例，炎性息肉４例；良性肿瘤样息肉４例，均为腺瘤样增生；恶性息肉２例　均为腺瘤恶变。良性息肉９２　为多发，其中以胆固醇息肉为最多，占　９０　息肉直径３～１０ｒａｍ之间。良性肿瘤样息肉与恶性息肉均为单发，　直径＞１０ｒａｍ。　１．４　诊断：所有病人经Ｂ超检查诊断为胆囊息肉，手术后病理检查　证实诊断。同时行ｃＴ检查１２例，仅有６例发现胆囊息肉。本组７３例病　人在３个月至２年内都复查过Ｂ超，有６２例病人息肉样病变有不同程度　的增大。　１．５治疗：本组病人６４例行腹腔镜胆囊切除，２２例行开腹胆囊切　除术。２例恶变病例中，１例术后一年死亡，１例术后６年现健在。　２讨论　２．１临床诊断：胆囊息内样病变无特异性的临床表现，病人可有右　上腹隐痛，有时向右肩部放射，伴恶心、呕吐、腹胀等，一般认为ＰＬＧ症状　轻重主要取决于胆囊有无梗阻情况及是否合并结石。本组病人亦多为体　检Ｂ超检出。ＰＬＧ是一种并非少见的良性胆囊壁病变，正是因为患者多　无特异性症状，其诊断有赖于病理检查。Ｊｏｎｅｓ早在１　９５７年就提出ＰＬＧ　的概念，ＰＬＧ包括胆囊壁瘤样病变和胆囊良性肿瘤，通称为息肉或把胆　固醇性息肉和腺体增生性胆囊炎归类于胆囊良性肿瘤＿２］。随着临床资　料的积累，对ＰＬＧ可进一步从病理学角度分为两类：①良性假瘤，包括胆　固醇性息肉、炎性息肉、增生性息肉和腺肌瘤增生症等；②真正的胆囊良　性肿瘤：包括腺瘤性息肉和乳头状腺瘤［３３。在以往腹部超音波扫描检查　尚未发展及盛行时，早期的胆囊疾病的诊断则有赖于口服药物胆囊ｘ光　摄影检查（ｏｒａｌ　ｃｈｏｌｅｃｙｓｔｏｇｒａｐｈｙ），虽然其可以用来了解个体胆囊本身的　动态排空功能，但对于ＰＬＧ的存在、大小、数目以及性质的鉴别诊断上帮　助并不大，其对ＰＬＧ的检出率仅在１Ｏ　一１５　之间，因此出现假阴性的　比率也较高。如今，Ｂ超检查是筛检胆囊及胆道疾病的首选工具，其不仅　能清晰地显示胆囊壁的厚度，更可呈现出息肉病灶的直径大小、位置、数　目以及外观形状，其敏感度为９ｏ．１　、特异性为９３．９　，而诊断率则高达　９５　，甚至更能筛检出直径在０．１—０．２ｃｍ的胆囊壁微小突出病灶。根　据欧美国家文献报道，ＰＬＧ的Ｂ超检查发现率在１　一９　之间，男性平　均为４．６　，女性平均为４．３　，两者不相上下；此外，ＰＬＧ亦占胆囊切除　个案的９．７　上下Ｌ４Ｊ。胆囊息肉样病灶在Ｂ超影像上呈现在胆囊壁腔内　的小结节状或乳头状隆起物，呈等回音或强回音，但无类似胆结石所呈现　的后下方声影区；此外，胆囊息肉样病灶不会随着体位的改变而有所移　动，但腹部Ｂ超检查无法用于做为病理组织学上的鉴别诊断。某些时候，　Ｂ超检查亦会出现假阳性的情况，其中较为常见的如胆囊壁或胆囊内瓣　膜的皱褶、微小等回音胆结石、粘稠胆泥、剥落坏死的组织细胞甚至血凝　块，这些都是必要考虑的鉴别诊断情况；此外，某些个案因病灶较小或卡　住在胆囊颈部，甚至伴随结石存在，更不易与ＰＬＧ加以鉴别诊断。　内镜超声（ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ　ｕＩｔｒａｓｏｎｏｇｒａｐｈｙ，Ｅｕｓ）由于不受肠道气体以　及受检者腹壁厚度的影响，更能清晰显示胆囊壁主要的三层解剖结构，可　提升ＰＬＧ甚或胆囊癌的早期筛检率，同时亦可确定癌瘤浸润的深度；但　ＥＵＳ对于处在胆囊颈部的胆囊息肉样病灶，亦无法明确的侦测出来。根　据Ｉ临床经验，在胆囊息肉样病灶的筛检中，电脑断层扫描检查（ＣＴ）或核　磁共振造影检查（ＭＲＩ）的敏感度或特异性与腹部Ｂ超检查比较之下也不　一８２一　于胆囊颈部出口，或需要与胆囊结石作鉴别诊断时，ＣＴ或ＭＲＩ或许是最　佳的筛检工具　本组病例均通过Ｂ超确诊，而息肉为单发，直径＞１０ｒａｍ　者进一步行ＣＴ检查，以排除可能存在的肝内转移病灶。　近年来，虽然影像学诊断已有长足的进步及相当高的诊断率，但由于　其仅是一种解剖形态学的诊断，有时不易与胆囊癌做鉴别诊断而造成误　诊，此时经皮细针穿刺细胞学检查或许有助于鉴别胆囊息肉样病灶的良　恶性与否。　２．２胆囊息肉样病变的治疗：在ｌ临床上，胆囊息肉样病变的手术适　应症主要是根据患者的症状之有无、胆囊功能不良或丧失以及病灶本身　的大小、部位以及组织学性质（如非肿瘤性、肿瘤性或癌前病变）等多方面　的考虑。根据ｌ临床经验，胆囊息肉样病灶衍生癌病变的危险因子［ｓ３包括　以下数项如：单发病灶者、病灶直径＞１　ｃｍ或以上者、位于胆囊颈出口者、　基底宽或蒂较粗大者、伴随胆囊结石存在者、年龄＞５Ｏ岁以上者；换言　之，倘若ＰＬＧ具有以下表征时，则亦应考虑胆囊摘除术切除，其中包括有　病灶直径＞ｌｃｍ以上者（尤其位于颈部并单发者）、蒂粗大并位于胆囊颈　部而导致胆汁排泄者、病人伴随有明显临床症状或伴随结石存在者，或是　彩色多普勒超音波检查显示有丰富血流的影像者，或血清ＣＥＡ浓度有逐　渐上升，而已排除其它胃肠道肿瘤者，亦要高度怀疑病灶是否已有癌病变　的倾向；至于某些非肿瘤性病变者，则无特殊治疗，仅需每半年接受一次　腹部Ｂ超检查即可。此外，胆囊息肉样病灶在近期六个月以内的追踪检　查中，其病灶有增大或数目有增加者，或形态外观有所变异者，亦是胆囊　摘除术的考虑依据之一，此外，对于直径在０．５一ｌｃｍ之间直径的胆囊息　肉样病变而无症状的胆囊息肉样病变，则仅需要定期接受腹部Ｂ超追踪　检查；而直径＜０．５ｃｍ的胆囊息肉样病灶很少会发生癌病变［　。一旦发　现有突然增大现象，亦应建议其接受手术治疗。本组病例中有两例患者　为腺瘤恶变，死亡１例手术时已可扪及右上腹包块，至今存活１例为宫颈　癌手术时Ｂ超检查发现胆囊隆起性病变，因此早期诊断对于胆囊癌的预　后起到至关重要的作用。　手术方式我们认为以腹腔镜胆囊切除术为首选，保胆手术亦可有选　择的采用，但一旦术前即高度怀疑为癌前期病变时，则应采取较为积极的　剖腹探查诊断及治疗方式；甚至在术中进行冷冻切片病理快速诊断，以决　定必要的大幅度切除范围如胆囊周边邻近淋巴结清除，甚至加上部分胆　道切除以及胆道重建手术治疗［７ｌ。　参考文献　［１］Ａｒｐａｃｉｋ　Ｍ，Ｃｅｒａｎ　Ｃ，Ｋａｙａ　Ｔ，ｅｔ　ａ１．：Ｅｆｆｅｃｔｓ　ｏｆ　ｅｅｆｔｒｉａｘｏｎｅ　ｓｏｄｉｕｍ　ｏｎｉｎ　ｖｉｔｒｏ　ｇａｌｌｂｌａｄｄｅｒ　ｃｏｎｔｒａｃｔｉｌｉｔｙ　ｉｎ　ｇｕｉｎｅａ　ｐｉｇｓ．Ｊ　Ｓｕｒｇ　Ｒｅｓ　２００４；　１２２：１５７—６１　［２３　Ｊｏｒｇｅｎｓｅｎ　Ｔ，Ｊｅｎｓｅｎ　ＫＨ．Ｐｏｌｙｐｓ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｇａｌｌｂｌａｄｄｅｒ；ａ　ｐｒｅｖａｌｅｎｃｅｓ－　ｔｕｄｙ．Ｓｃａｎｄ［Ｊ］．Ｊ　Ｇａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌ，１９９０，２５（３）：２８１　［３］Ｓｅｇａｗａ　Ｋ，Ａｒｉｓａｗａ　Ｔ，Ｎｉｗａ　Ｙ，ｅｔ　ａ１．Ｐｒｅｖａｌｅｎｃｅ　ｏｆ　ｇａｌｌｂｌａｄｄｅｒｐｏｌ－　ｙｐｓ　ａｍｏｎｇ　ａｐｐａｒｅｎｔｌｙ　ｈｅａｈ　ｈｙ　Ｊａｐａｎｅｓｅ｛ｕｌｔｒａｓｏｎｏｇｒａｐｈｉｃ　ｓｔｕｄｙ　口］．Ａｍ　Ｊ　Ｇａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌ，１９９２，８７（５）：６３０　［４］　Ｊｏｒｇｅｎｓｅｎ　Ｔ，Ｊｅｎｓｅｎ　Ｋ：Ｐｏｌｙｐｓ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｇａｌｌｂｌａｄｄｅｒ：ａ　ｐｒｅｖａｌｅｎｃｅ　ｓｔｕｄｙ．Ｓｃａｎｄ　Ｊ　Ｇａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌ　１９９０；２５：２８１—２８６　［５］　Ｍｏｒｉｇｕｃｈｉ　Ｈ，Ｔａｚａｗａ　Ｊ，Ｈａｙａｓｈｉ　Ｙ，ｅｔ　ａ１．：Ｎａｔｕｒａｌ　ｈｉｓｔｏｒｙ　ｏｆ　ｐｏｌ—　ｙｐｏｉｄ　ｌｅｓｉｏｎｓ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｇａｌｌｂｌａｄｄｅｒ．Ｇｕｔ　１９９６；３９：８６Ｏ～８６２　［６］Ｋｏｇａ　Ａ，Ｗａｔａｎａｂｅ　Ｋ，Ｆｕｋｕｙａｍａ　Ｔ，ｅｔ　ａ１．：Ｄｉａｇｎｏｓｉｓ　ａｎｄ　ｏｐｅｒａ－　ｔｉｖｅ　ｉｎｄｉｃａｔｉｏｎｓ　ｆｏｒ　ｐｏｌｙｐｏｉｄ　ｌｅｓｉｏｎｓ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｇａｌｌｂｌａｄｄｅｒ．Ａｒｃｈ　Ｓｕｒｇ　１９８８；１２３：２６—２９　［７］Ｄａｍｏｒｅ　ＬＪ　２ｎｄ，Ｃｏｏｋ　ｃＨ，Ｆｅｒｎａｎｄｅｚ　ＫＬ，ｅｔ　ａ１．：Ｕｌｔｒａｓｏｎｏｇｒａ－　ｐｈｙ　ｉｎｃｏｒｒｅｃｔｌｙ　ｄｉａｇｎｏｓｅｓ　ｇａｌｌｂｌａｄｄｅｒ　ｐｏｌｙｐｓ．Ｓｕｒｇ　Ｌａｐａｒｏｓｃ　Ｅｎｄｏｓｃ　Ｐｅｒｃｕｔａｎ　Ｔｅｃｈ　２００１；１ｌ：８８—９１　作者单位：６５００２１云南省第二人民医院肝胆外科