日本国民健康保险制度探析及其启示

互』　卫生经济研究２０１０年７期总第２７６期　日本国民健康保险制度探析及其启示　李长远　（甘肃政法学院法学院，甘肃　兰州　７３００７０）　摘要：在产业化进程的较早阶段，日本国民健康保险制度就建立起来了，而且经历了不断改革和完善的过程。其　国家主导型的运行模式、完善的配套制度，对我国目前新型农村合作医疗制度都是一种启示，即我国应探索对新型农　村合作医疗制度进行适时的变迁与升级，实现城乡一体化的社会医疗保险制度。　关键词：日本；国民健康保险；新型农村合作医疗；启示　中图分类号：Ｒ１９７．１　文献标识码：Ａ　文章编号：１００４—７７７８（２０１０）０７—００１６—０３　日本的医疗保险体系可分为两大类：一类是被雇佣　者医疗保险，也称“职域保险”，以被雇佣者（产业工人、政　府机关工作人员等在职职工及家属）为参保对象；另一类　主导的医疗保险”模式，主要特征是以地方政府（市町村）　为保险人。该制度中低收入者和年龄较大者较多，没有　雇主的支持，由地方政府（市町村）为保险人进行经营管　是国民健康医疗保险，以农民、个体手工业者、自由职业　者、参加被雇佣者保险的退休人员等为对象。　一理。市町村政府负责征收保险费（税），给参保人颁发保　险证书。上一级部门的都道府县国民健康保险团体联合　会（国保团体联合会）作为经办机构，负责实施运行和医　疗费的审查支付业务。医疗保险服务机构由都道府县审　核通过后，即可提供医疗保险服务，日本国民可持医疗保　险卡到其中任何一家机构就诊（见附图）。　、以农民为主要保障对象的日本国民健康保险制　度　（一）发展轨迹　日本在产业化进程的较早阶段就把“国民皆保险”作　为追求的目标。从１９世纪末开始，日本采取了“国家主导　追赶型”的战略模式，走上了经济的高速发展和产业化道　路。１９３８年，日本制定了《国民健康保险法案》，规定以市　町村为单位可任意设立保险组合，农民、自由就业者可以　按自愿原则获得医疗保险，并针对不同的职业建立了各　种公共医疗保险方案。１９５８年，全面修订了《国民健康保　险法》，按照强制的原则，重点解决市町村中无医疗保险　者（农民以及小手工业者）的问题，经过４年的努力，１９６１　年完成了“国民皆保险”计划。　１９８８年，针对国民健康保险的受保人中收入低和无　附图　日本国民健康保险的运行模式　（三）保险金的缴费与支付机制　业者较多、医疗费用较高、地区差异较大等情况，日本修　改了《国民健康保险法》，设立了保险基础稳定措施，国　家、都道府县对低收入者保险费进行补贴，并对医疗费用　较高地区的收费制度进行了合理化改革。１９９０年，确定　了保险制度安定化制度，把１９８８年设立的临时保险基础　稳定措施确定为正式制度，强化国库辅助及财政调整机　制。由此，以农民为主要保障对象的国民健康保险制度　日臻完善。　（二）运行模式　日本国民健康保险的保险费没有企业来分担，资金　来自税收、参保人缴费和财政补贴，根据法律规定，财政　补贴负担国民健康保险５０％的费用，２００２年对国民健康　保险的国库补贴为３５６７５亿日元，约占国库对医疗保险　制度补贴总额的８０％口】。而对于大企业职工参加的各种　组合健康保险，除特殊情况外，一般不给予国库补贴。保　险费以户为单位交纳，可分为保险费方式和纳税方式，其　中９Ｏ％以上采用纳税方式，国民健康保险税包括应能税　和应益税两个部分，在地方税中各占５０％，其计算公式　是：应能比例（收入比例４０％十资产比例１０％）＋应益比　日本国民健康保险采取的是国家推进主义即“国家　１６　旦查垦垦堡堕堡堕　堕堡堑垦基星墨　奎　堡　卫生经济研究２０１０年７期总第２７６期　例（被保险者平均比例３５％＋各户平等比例１５％）乜ｌ。　国民健康保险由于是以家庭为单位参加，所以支付　不分个人和家属，门诊和住院的支付率一律都是７０％，　自负３０％。被保险者还可领取住院时的伙食费（每天６００　日元）、分娩育儿一次性补贴金，还有埋葬费等。　二、日本国民健康保险制度运行的配套制度　起飞阶段都保持了１０％左右的增长率，国内的产业结构　和就业结构变化，农村比城市率先进入老龄化社会，家庭　保障功能弱化，农村、农业、农民问题得到了普遍的关　注。　日本不管是在经济起步阶段就制定“全民皆保险”计　划，还是以后逐步提高国家对国民健康保险的投入责任，　对发展中国家都具有一定的启发性，因为发展中国家在　（一）巨额医疗保险费补助制度　当被保险人在同一月支付的医疗费过大而且超过某　经济起飞阶段，往往错误地将加大财政负担看作是经济　一规定额时，可申请报销超额的医疗保险费用。例如：按　住院、门诊分类或按医科分类，个人在同一月内支付给同　一医院的医疗费超过６３０００日元（低收入者为３５４００日　元），或以户为单位在同一月内多次发生支付给同一医院　的医疗费超过３００００日元（低收入者为２１０００日元）的情　况，总额超过６３０００日元（ｔ６收入者为３５４００日元）　】。　（二）老人医疗保健制度的公共性　１９７３年开始实施的“老人医疗费免除”制度规定，加　入医疗保险制度的７０岁以上或６５～７０岁卧床不起的老　人，免除患者原来个人所付２０％或３０％医疗费，施行免　费医疗。１９８３年新制定的《老人保健法》对高龄者医疗费　的负担方式进行了修改，医疗保险管理机构负担７０％、　中央政府负担２０％、都道府县负担５％、市町村负担　５％。《老人保健法》的颁布第一次打破了日本医疗服务体　系的封闭状况，对设立老人医院和老人病床的标准都有　严格的规定，并制定了相应的监督和检查制度。２００２年　起将享受老年人医疗保健制度的对象年龄由原来的７０　岁每年提高１岁，到２００７年提高至７５岁，并提高个人负　担额的上限和负担率，一般老年人个人负担１０％医疗　费，高收入老年人个人负担２０％。　（三）完善的社区医疗服务　从１９７５年开始，日本政府不仅要求在公立医院设康　复病房，而且规定县以下的市、町、村在一定范围内都必　须建一所社区康复医疗机构，县及县以下地区每ｌ０万人　左右原则上设立一个保健所　。以社区卫生服务为依托，　进行家庭康复治疗，使社区成为与专门康复医疗机构进　行联系合作的纽带。自２０００年４月１日起，日本开始实　施长期护理保险计划，社区在日本农村的护理保险中发　挥着培养家庭护理员、提供各种初级保健服务（预防接　种、健康咨询、健康教育、健康检查等）的职能。　三、日本国民健康保险制度对我国的启示　（一）制度背景比较与分析　日本的经验在某种程度上是发展中国家社会保障制　度没计的理想模式，具有很强的示范效应。我国与日本　一样，在建立农村医疗保险时都经历了“不发达国家性”，　都是小农经济国家；都是以・个“发展中国家”的形态而　建直农村医疗保险的。其它制度背景也很相似：在经济　发展的绊脚石。国际社会保障协会顾问詹金斯（Ｊｅｎｋｉｎｓ，　Ｍｉｃｈｅ１）曾指出，“最难解决的问题就是非工薪职员群体的　社会保障问题，在此之前农村的农业从业人员以及其他　非正规行业的劳动者不能得到社会保障的有效保护事例　有很多，尤其是发展中国家”ｆ５　０。日本社会保障实施的基　本顺序是医疗保险一养老保险一护理保险，采取“先医疗　后养老保险”的顺序，同样符合中国农村的时代背景，只　是中国农村合作医疗的发展过程没有日本建立国民健康　保险那样顺利。　根据公共产品理论，医疗保障属于准公共产品，具有　非排他性和非拥挤性，为保证此类产品的有效供给，需要　个人和政府都负担一定的费用，其中政府负担部分可通　过补贴来实现。凯恩斯的有效需求不足理论和国家干预　思想指出，国家对社会保障领域的支出有助于刺激有效　需求，实现宏观经济均衡。伍特・万・基尼肯（Ｗｏｕｔｅｒ　ｖａｎ　Ｇｉｎｎｅｋｅｎ）认为，发展中国家社会保障低覆盖率的根本原　因是正规就业部门之外的许多职工没有能力或不愿意缴　纳很高比例的费用，而且社会保障的这些福利并不能满　足他们眼前的迫切需求　０。所以，对农民和自由职业者进　行补贴、将其纳入医疗保险体系，是扩大社会保障覆盖面　的必然选择。　（二）政府财政支持对农村医疗保险可持续性的分析　库兹涅茨的倒ｕ字形曲线假说解释了经济增长和　收入分配之间的关系，认为在经济快速增长的前期阶段　收入不平等系数会增大，随着政府加大对健康保险等制　度的财政补贴，可以逐渐缓和城乡二元经济和缩小贫富　差距。我国城市居民的平均医疗支出大约是农村的６倍，　魏众、Ｂ．古斯塔夫森的研究数据表明，我国的医疗补贴　不成比例地补贴给了富裕人群而不是穷人，这与ＯＥＣＤ　国家恰恰相反，在ＯＥＣＤ国家，公共资源倾向于缩小再分　配效应，而私人投资通常有扩大再分配效应　。居民医疗　支出的不公平性很大程度上是地区间不公平所致，考虑　到收入水平和健康是一个正相关关系，穷人比富人更容　易得病，所以在我国财政进行补贴的应该是农村，尤其是　西部农村。２００６年，我国中央财政对中西部贫困地区参　加新型农村合作医疗农民的补助标准在原有每人每年　ｌ０元的基础上再增加１０元，这样中西部贫困地区参保　，７　旦查垦基堡塞堡堕　壁堡堑垦基星　奎　堡　卫生经济研究２０１０年７期总第２７６期　农民至少可以获得４０元的补贴，但是即使加上每年每人　自付费１０元，与城镇职工基本医疗保险人均筹资９１９元　相比还有很大的差距。第三次国家卫生服务调查资料显　示，新型农村合作医疗对贫困地区农民的住院能力没有　免收贫困农民的挂号费、住院费、治疗费、药费等。也可　借鉴日本的“老人医疗费免除”制度，为７０岁以上或者　６５～７０岁卧床不起的参合高龄者和其他慢性病患者提　供额外的医疗补贴。另外，可建立城乡统一的大病医疗　影响。在收入最低的第四类农村地区，应住院未住院比　保险制度，主要针对如肾功能衰竭和器官移植等病人，为　例，参加新型农村合作医疗的农民反而高于无医疗保险　的居民７个百分点，是所有组别中的惟一例外阻】。这说明　对贫困农民补偿程度过低。可见，各级财政加大对中西　其支付一定比例封顶线以上的医疗费用。　３．优化农村三级医疗卫生资源的配置　世界卫生组织研究表明，８０％以上的患者不需要去　部地区新型农村合作医疗的资助，是贫困地区新型农村　综合性或专门性的大医院解决健康问题，因此，要合理分　合作医疗可持续的前提。　配和使用医疗资源，具体地说就是发展“三级医疗卫生服　（三）适时的制度变迁与升级　务”网络，村卫生室作为基石，为农民提供Ｅｌ常的门诊服　１．创新新型农村合作医疗制度的发展模式　务；乡镇卫生院作为连接大医院的纽带，可同时为农民提　新型农村合作医疗应坚持政府组织、引导、资金投　供门诊服务和某些住院服务；二、三级医院治疗大病、疑　入，农民自愿参加，各级政府、集体、个人多方筹资的原　难病。病人在村卫生室或乡镇卫生院获取医疗服务，不　则，从“新型”和“合作”两个角度人手。新型农村合作医　仅可以减轻个人负担，而且可以为合作医疗节省补偿费　疗制度主要以大病统筹模式为主，条件成熟时应建立个　用支出。　人账户和社会统筹账户。同时，进行管理体制的改革，改　参考文献：　变过去资金筹集与管理一体化的模式。在借鉴国外经验　【１］宋金文．日本医疗保险体制的现状与改革【Ｊ】．　的基础上，各地已进行了一些模式的创新，积极尝试商业　日本学刊，２００５，（３）：５９～７５．　化运作，例如“厦门模式”、“江阴模式”，把社会保险和商　［２］坂肋昭吉，中原弘二著．扬河清等译．现代日本　业保险有机结合起来，充分利用商业保险公司的人力、物　的社会保障［Ｍ】．北京：中国劳动社会保障出版社，　力、技术和市场资源，降低了运行成本。　２００６．９７．　另外，要从多种模式的医疗保险制度过渡到城乡一　【３］吕学静．日本社会保障制度［Ｍ】．北京：经济管　体化的社会医疗保险制度。我国现行的新型农村合作医　理出版社，２０００．８０．　疗只能算是一种准社会医疗保险制度，与强制性的城镇　［４］陈德君，罗元文．日本医疗保险制度及其对我国　职工基本医疗保险相比，在报销的“起付线”和“封顶线”、　的启示【Ｊ］．日本研究，２００２，（３）：５２—５８．　报销范围等方面还存在很大的差异。我国地区之间经济　［５】Ｊｅｎｋｉｎｓ，Ｍｉｃｈｅ１．Ｅｘｔｅｎｄｉｎｇ　ｓｏｃｉａｌ　ｓｅｃｕｒｉｔｙ　ｐｒｏｔｅｃｔｉｏｎ　发展水平差距很大，所以不必要把新型农村合作医疗制ｔｏ　ｔｈｅ　ｅｎｔｉｒｅ　ｐｏｐｕｌａｔｉｏｎ：Ｐｒｏｂｌｅｍｓ　ａｎｄ　Ｉｓｓｕｅｓ［Ｊ】．Ｉｍｅｍａｔｉｏｎａｌ　度作为唯一的模式。在经济发达地区，应突破当前新型　Ｓｏｃｉａｌ　Ｓｅｃｕｒｉｔｙ　Ｒｅｖｉｅｗ，１９９３．ｖｏ１．４６（２）：９３．　农村合作医疗主导模式的束缚，实行城乡一体化的社会　［６】艾维瓦・罗恩（Ａｖｉｖａ　Ｒｏｎ）等编．王金龙译．医　医疗保险制度；改变由卫生部门主管的模式，由社会保障　疗保障政策创新【Ｍ】．北京：中国劳动社会保障出版社，　部门统一经营城乡社会医疗保险，便于以后合作医疗制　２００４．４９．　度与城镇医疗保险制度实现一体化。　［７】魏众，Ｂ．古斯塔夫森．中国居民医疗支出不　２．整合新型农村合作医疗与医疗救助制度　公平性分析［Ｊ】．经济研究，２００５，（１２）：２６—３４．　自愿参加的新型农村合作医疗制度形成了对经济困　［８】中国人民大学农业与农村发展学院课题组．论　难群体的排斥，要提高农村低收入群体的参合率，医疗救　“能力密集型”合作医疗制度的“自动运行”机制——中　助政策和提供公共服务的公立医疗机构应发挥不可替代　国农村基本医疗保障制度的可持续发展（之一）【Ｊ】．管　的作用。我国农村约２６００万贫困人口的参保费由政府直　理世界，２００５，（１１）：６７—８１．　接提供，若按最低每人每年１０元计算，也只需要２．６亿　作者简介：李长远（１９８２一　），男，河南南阳人，硕　元，从而改变“富人既富又有保障，穷人越穷越没有保障”　士，主要从事社会保障理论与政策研究。　的状况。同时强制要求公立医疗机构按一定比例减收或　收稿日期：２０１０—０３—１５　（责任编辑胡希家）　关于出版２０１０年增刊的启事　为满足广大作者在本刊公开发表论文的需求，征得新闻出版部门同意，计划在２０１０年出版增刊。有意者请尽快将　稿件寄至本刊编辑部，并将稿件电子版（ｗ０ＲＤ文档）以电子邮件方式发至ｈｕｘｉｊｉａ＠ｓｏｈｕ．ｃｏｎｌ，同时注明“增刊”字样。　１　８