盆底康复治疗随访表ea

盆底康复治疗随访表 姓名： 年龄： 联系 ： ID： 康复治疗原因： □产后 □手术后 □性生活不满意 □脱垂 □尿道不稳定 □慢性盆腔痛 □溢尿〔压力性尿失禁〕 □尿频〔膀胱不稳定〕 □肛门失禁 □其它 盆底专科检查 年 月 日 POP－Q测量 数据〔cm〕 前壁3cm点Aa 生殖道裂隙gh 后壁3cm点Ap 肌力测试： 肌电检测： 治疗方案： 治疗时间 治疗时间 治疗方案 治疗方案 治疗时间 治疗方案 治疗时间 治疗方案 治疗方案 治疗方案 治疗时间 治疗时间 POP-Q评分： 前壁3cm点Aa 前壁最低点Ba 前穹隆或阴道残端C 生殖道裂隙gh 疗效评价 肌力： 疗效评价 肌力： 疗效评价 肌力： 疗效评价 肌力： 疗效评价 肌力： 疗效评价 肌力： 会阴体Pb 阴道总长TVL 深层 浅层 前壁最低点Ba 会阴体Pb〔正常为3cm〕 后壁最低点Bp Ⅰ类肌 □0 □1 □2 □3 □4 □5 □0 □1 □2 □3 □4 □5 前穹隆或阴道残端C 阴道总长TVL 后穹隆D Ⅱ类肌 □0 □1 □2 □3 □4 □5 □0 □1 □2 □3 □4 □5 检测数据：静息值： 最大肌电值： Ⅰ类肌肌力： 疲劳度： Ⅱ类肌肌力： 疲劳度： 疼痛分级： Ⅰ类 级 Ⅰ类 级 Ⅰ类 级 Ⅰ类 级 Ⅰ类 级 Ⅰ类 级 后壁3cm点Ap Ⅱ类 级 Ⅱ类 级 Ⅱ类 级 Ⅱ类 级 Ⅱ类 级 Ⅱ类 级 后壁最低点Bp 后穹隆D 静息值： 最大肌电值： Ⅰ类肌肌力： 疲劳度： Ⅱ类肌肌力： 疲劳度： 疼痛分级： 治疗时间 治疗时间 治疗方案 治疗方案 治疗时间 治疗方案 治疗时间 治疗方案 治疗方案 治疗方案 治疗时间 治疗时间 POP-Q评分： 前壁3cm点Aa 前壁最低点Ba 前穹隆或阴道残端C 生殖道裂隙gh 疗效评价 肌力： 疗效评价 肌力： 疗效评价 肌力： 疗效评价 肌力： 疗效评价 肌力： 疗效评价 肌力： 会阴体Pb 阴道总长TVL Ⅰ类 级 Ⅰ类 级 Ⅰ类 级 Ⅰ类 级 Ⅰ类 级 Ⅰ类 级 后壁3cm点Ap Ⅱ类 级 Ⅱ类 级 Ⅱ类 级 Ⅱ类 级 Ⅱ类 级 Ⅱ类 级 后壁最低点Bp 后穹隆D 静息值： 最大肌电值： Ⅰ类肌肌力： 疲劳度： Ⅱ类肌肌力： 疲劳度： 疼痛分级：