急诊科临床诊疗指南 __技术操作标准更新版
急诊科临床诊疗指南技术操作标准
目 录
第一局部 临床诊疗指南
第一章 急性颅脑损伤 第二章 出血性休克
第三章 过敏性休克 第四章 急性呼吸衰竭 第五章 急性左心衰竭 第六章 急性肾功能衰竭 第七章 急性心梗及并发症 第八章 AMI 溶栓治疗常规 第九章 心律失常
第十章 糖尿病酮症酸中毒 第十一章 脑出血
第十二章 上消化道出血
第十三章 癫痫持续状态
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小儿高热惊厥
第十四章第
急性中毒的诊疗原那么
十五章第十
急性酒精中毒
六章第十七
急性巴比妥类中毒
章第十八章
急性苯二氮卓类中毒
第十九章第
灭鼠药中毒
二十章第二
有机磷农药中毒
十一章第二
急 腹 症
十二章第二
创伤诊疗常规
十三章第二
多发伤的诊疗常规
十四章第二
心肺复苏术 CPR
十五章
脑 复 苏
第二局部一、气管插管
二、机械通气
三、电除颤
技术操作标准
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四、双气囊三腔管压迫术
五、清创缝合术
六、晚期〔感染〕伤口处理
第一局部 临床诊疗指南
第一章 急性颅脑损伤
急性颅脑损伤的现场急救处理
〔一〕 初步检查
1. 头部伤情 : 有无头皮血肿、裂伤、头皮大面积撕脱、活动性出血、脑脊液漏、脑组织溢出、颅骨骨折。
2. 生命体征：
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（ 1〕 呼吸功能：观察有无发绀、呼吸急促、缺氧、呼吸暂停、窒
息情况。
（ 2〕 循环功能：有无脉搏细速、过缓或不齐、低血压、休克等征象。 3．其他部位的严重损伤：如胸腹部及肢体的损伤。
〔二〕 伤情判断：除呼吸循环功能外，在颅脑损伤现场的伤情判断目前主
要是采用临床分级结合格拉斯哥昏迷评分法 〔Glasgow ComaScale ，GCS〕，将颅脑损伤分为 3 级。
〔三〕 现场抢救：颅脑损伤的病人急救能否取得效果的关键，在于急救人
员能否进行正确和及时的现场抢救，急救人员应在快速、简洁地了解患者的受伤时间、地点、原因及过程后，立即对头部和全身情况的迅速认真的检查，在综合病史及初步检查情况做出病情判断后随即开始现场急救。现场急救的重点是呼吸与循环功能的支持，及时纠正伤后发生的呼吸暂停与维持血压的稳定。现场急救顺序为：
1． 保持呼吸道通畅：急性颅脑损伤的病人由于多因出现意识障碍而失 去主动去除分泌物的能力，可因呕吐物或血液、脑脊液吸入气管造成呼
吸困难，甚至窒息。故应立即去除口、鼻腔的分泌物，调整头位为侧卧
位或后仰，必要时就地气管内插管或气管切开，以保持呼吸道的通畅，
假设呼吸停止或通气缺乏，应连接简易呼吸器作辅助呼吸。
2． 制止活动性外出血：头皮血运极丰富，单纯头皮裂伤有时即可引起 致死性外出血，开放性颅脑损伤可累计头皮的大小动脉，颅骨骨折可伤
及颅内静脉窦，同时颅脑损伤往往合并有其他部位的复合伤均可造成大
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出血引起失血性休克，而导致循环功能衰竭。因此制止活动性外出血，维持循环功能极为重要。现场急救处理包括：
（ 1〕对可见的较粗动脉的搏动性喷血可用止血钳将血管夹闭。 （ 2〕 对头皮裂伤的广泛出血可用绷带加压包扎暂时减少出血。在条件不允许时，可用粗丝线将头皮全层紧密缝合，到达医院后需进一步处理
时再拆开。
（ 3〕 静脉窦出血现场处理比拟困难， 在情况 xx 时最好使伤员头高位或
半坐位转送到医院再做进一步处理。
（ 4〕对已暴露脑组织的开放性创面出血可用明胶海绵贴附再以干纱布覆盖，包扎不宜过紧，以免加重脑组织损伤。
3． 维持有效的循环功能：单纯颅脑损伤的病人很少出现休克，往往是 因为合并其他脏器的损伤、骨折、头皮裂伤等造成内出血或外出血而致
失血性休克引起循环功能衰竭。但在急性颅脑损伤时为防止加重脑水肿
而不宜补充大量液体或生理盐水，因此及时有效的制血，快速地输血或
血浆是防止休克，防止循环功能衰竭的最有效的方法。
4． 局部创面的处理：以防止伤口再污染、预防感染、减少或制止出血 为原那么，可在简单去除创面的异物后用生理盐水或 xx 冲洗后用无菌敷料
覆盖包扎，并及早应用抗生素和破伤风抗毒素。
5． 防止和处理脑疝：当患者出现昏迷及瞳孔不等大，那么是颅脑损伤严 重的表现，瞳孔扩大侧通常是颅内血肿侧， xx 或快速 xx 脉点滴〔15--30
分钟内〕 20%xx250毫升，同时用速尿 40 毫克 xx 推后立即转送，并注意
在用药后患者意识和瞳孔的变化。
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转 送
〔一〕 转送前的准备：
1． 强调“急〞“快〞“救〞的原那么，特别是对成批伤员的情况。 2． 确保转运途中抢救器材的
xx 和功能完好性，及抢救药品的足够。
3． 转送前对病情做正确的评估，对途中可能发生的变化应有足够的认 识，和变化时的应急措施。
4． 确保良好的通讯设施，途中与目的地医院保持联系，将病情和抢救 信息提前告知，以便目的地医院提前做好抢救准备。
〔二〕 在转送过程中应遵循以下原那么：
1． 对有严重休克或呼吸困难疑有梗阻者应就地就近抢救，待病情有所 稳定后再转送，切忌仓促搬动及远道转送。
2． 转送过程中，为防止昏迷病人因误吸入呕吐物、血液、脑脊液引起 窒息，应将头转向一侧，对确认无颈椎骨折者可托起颈部，另一只手压
前额使之尽量后仰。必要时先行气管插管后再转送。并注意途中随时清
除口腔和呼吸道的分泌物。
3． 对于烦躁不安者，可予以适当的四肢约束，在引起烦躁的原因未解 除前，慎用镇静剂。
4． 四肢和脊柱有骨折的病人应用硬板担架运送，在转送前应做适当固 定，以免在搬运过程中加重损伤。
5． 陪送的医护人员在转送过程中应密切注意病人的呼吸、脉搏及意识 的变化，情况紧急时随时停车抢救处理。
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6． 到达目的医院后，陪送的医护人员应向接受单位的医护人员分别详细地将所了解的受伤时间、原因、初步的体检及诊断、现场和途中的病情变化以及处理情况。
急诊室处理
〔一〕 处理原那么：应本着先救命后治病的原那么，特别是在伤员集中送达
时，应分轻重缓急。
〔二〕 开通颅脑损伤绿色通道： 在患者到达急诊科后 20 分钟以内需完成以下
任务：
1． 接诊护士：当病人到达急诊科时，急诊接诊护士通过分诊并初步对 病情做出判断，疑有脑疝形成时立即通知神经外科医生，同时通知检验
科、输血科等有关科室。
2． 神经外科急诊值班医生：迅速完成采集病史、体征、书写病历并根 据患者的病情迅速下达医嘱。
3． 护士在通知医生及有关科室后，完成测血压、脉搏、呼吸及建立静 脉通道，在建立静脉通道时同时留取足够的血液标本分别送检验科、血
库查血常规、血型及血交叉、电解质、肾功能、血糖等。当有休克体征
时，应尽快建立深静脉通道并进行心电、血压、血氧饱和度及中心静脉
压监测，深静脉通道应首选锁骨下静脉，因其粗大〔
15--20 毫米〕且不
会因血容量缺乏而塌陷，一般情况下不需要剃毛备皮可节约时间。
4． 检验科：当接到标本后立即做出结果并报告医生。 5． 输血科：查出血型并交叉配血准备血源备用。
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6． 理发员： 5 分钟内完成理发任务。
7． 护士 xx 医嘱对有颅内高压患者快速输入 20%xx250--500 毫升以降颅内压；通知放射科或 CT室作好检查准备；通知 xx 和手术室作好手术准备。假设系三无患者〔无家属及亲友、无姓名、无单位〕，那么应通知医院有关部门领导。
〔三〕 神经外科急诊值班医生任务：
1． 采集病史：简明扼要地将受伤时间、原因、外力作用的部位、伤后的意
识改变、瞳孔的变化、有无呕吐、误吸，曾做何种急救处理，既往的重要病史等。
2． 重点体格检查和损伤分级：
（ 1〕 头部外伤情况：有无活动性出血、颅骨骨折、脑脊液漏； （ 2〕 胸腹部有无压痛、出血、呼吸困难； （ 3〕 脊柱、四肢有无骨折；
（ 4〕 神经系统病症：包括神志、瞳孔、眼球位置、肢体活动、锥体束
征等；
〔5〕 综合以上检查做出损伤分级。
3． 在 10--20 分钟内完成采集病史、体征、书写病历并根据患者的病情 迅速下达医嘱，决定患者的去向。
〔四〕 急诊处理要求：
1． 轻型〔 I 级〕
〔1〕 留急诊室观察 24 小时；
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（ 2〕 观察意识、瞳孔、生命体征及神经系体征变化； （ 3〕 颅骨 X 线摄片，必要时 CT检查； （ 4〕 对症处理；
（ 5〕 向家属交待有 xx 颅内血肿可能。
2． 中型〔 II 级〕
（ 1〕 意识清楚者留急诊室或住院观察 48~72 小时，有意识障碍者必须
住院；
（ 2〕 观察意识、瞳孔、生命体征及神经系体征变化； （ 3〕 颅骨 X 线摄片，头部 CT检查； （ 4〕 对症处理；
（ 5〕 有病情变化时头部 CT复查，作好随时手术的准备工作。 3． 重型〔 III
级〕
（ 1〕 须住院或重症监护病房；
（ 2〕 观察意识、瞳孔、生命体征及神经系体征变化； （ 3〕 颅脑 CT；
（ 4〕 积极处理高热、躁动、癫痫等，有颅内压增高表现者，给予脱水
等治疗，维持良好的周围循环和脑灌注压；
（ 5〕 注重昏迷的护理与治疗，首先保证呼吸道通畅；
（ 6〕 有手术指征者尽早手术，已有脑疝时，先予以 20%xx250毫升及速尿 40 毫克静脉推注，立即手术。
第二章 出血性休克
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【诊断】
一、临床表现特点：
1、有原发病的相应病史和体征。
2、出血征象：根据不同病因表现为咯血、 呕血、便血或内出血〔外伤〕。 3、有休克征象和急性贫血的临床表现，且与出血量 二、实验室检查和其他辅助检查特点：
xx。
血红细胞、血红蛋白和血细胞比容在短期内急剧降低。
【治疗】
1、一般治疗：体位、吸氧、保暖、保持呼吸道通畅等。
2、止血：按照不同病因，采取不同止血方法，必要时紧急手术治疗，
以期到达有效止血目的。肺源性大咯血可用垂体后叶素
10～20u，置于 5%
葡萄糖液 500mlxx 静滴，消化性溃疡及急性胃粘膜病变所致的上消化道出血
可用奥美拉唑 40mg稀释后静滴。对肝硬化引起的上消化道出血可用善得
，加于 5%葡萄糖液 20~40mlxx 静注，每日 2 次。
3、补充血容量：快速补充等张液体，验血型配同型血备用，失血量大
者应补液与输血双管齐下。
第三章 过敏性休克
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【诊断】
一、临床表现
1、由喉头或支气管水肿痉挛引起的呼吸道病症：胸闷、气短、呼吸困
难、窒息感、发绀等。
2、循环衰竭病症：心悸、苍白、出冷汗、四肢厥冷、脉弱、血压下降
与休克等。
3、神经系统病症：头晕、乏力、眼花、神志冷淡或烦躁不安， 晕厥、昏迷、甚至抽搐等。
xx 失禁、
二、诊断要点：
1、明确的用药 xx，或毒虫刺咬 xx 等。 2、具有上述的临床表现。
3、xx 实验：在 xx 性休克 xx 后，可作皮肤试验以明确致敏原。 【治疗】
一、一般治疗
1、立即停用或去除引起过敏性反响的物质，由皮肤试验引起的，用止
血带结扎注射部位的上臂。
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2、肾上腺素：立即肌注肾上腺素，最好在原来注射药物的部位注射，
以减缓致敏药物的扩散。
用量： 0.1%溶液，成人每次 0.5 ～1ml，小儿每次 0.02 ～，肌注。严重病例可用肌注量的 1/2 ～2/3 ，稀释于 50%葡萄糖液 40～50mlxx静注。如心跳停止，立即进行胸外心脏按压。肾上腺素作用短暂，如注射首次剂量后不见效，可于 3min 后复注射。也可以 1～2mg，参加 5%葡萄糖液100～200mlxx 静滴。
3、吸氧和维持呼吸道通畅，常规吸氧，必要时可作气管内插管可进行
人工通气。
4、补充血容量：恢复和维持足够的血容量，是抢救过敏性休克重要的
一个环节。必要时可作静脉切开，但输液速度不宜过快，过多，以免诱发肺水肿。
5、肾上腺皮质激素：可增强肾上腺素的作用，克服 β 受体阻断，在高浓度时可阻止 CAMP分解。成人可用琥珀酸氢化可的松 100mg，或相当剂量的地塞米松，以 50%葡萄糖液 40～50ml 稀释后静注，必要时重复注射。
6、血管活性药物：间羟胺 50～100mg，参加 500ml 液体中静滴。 7、针刺疗法：双侧内关，合谷及人中穴。 二、特殊方法：
1、治疗青霉素过敏性反响，可用青霉素酶 80 万 u 肌注 1 次。
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2、链霉素过敏反响， 10%葡萄糖酸钙溶液，成人一次用量 10～20ml，
缓慢静注。
三、休克恢复期的治疗：
应用血管收缩药静滴的病例，在休克控制后，可逐渐减慢其滴速，在严密观察下逐渐停药，停药后 24 小时血仍无波动者，可认为休克治愈，对注射青霉素或含普鲁卡因的制剂及长效青霉素制剂所引起的休克， 尤须注意观察。
第四章 急性呼吸衰竭
【临床表现】
1. 呼吸困难 呼吸频率、节律、幅度的改变。 2. 发绀 中央性发绀。
3. 精神神经病症 精神错乱、躁狂、昏迷及抽搐。
4. 循环系统改变 心动过速、周围循环衰竭、心律失常、心搏停止。 5. 消化系统和泌尿系统表现 肝肾功能损害、胃肠黏膜水肿、应激性溃 疡。
【诊断要点】
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1. 有引起急性呼吸衰竭的病因：肺实质性病变、肺水肿、肺血管疾病、
胸壁和胸膜疾病、气道阻塞、神经肌肉疾病。
2. 急性呼吸衰竭的临床表现
3. 主要依据血气分析：在海平面、标准大气压、静息状态、呼吸空气条 件下， PaO2<60mmHg,伴或不伴 PaO2>50mmHg。单纯 PaO2<60mmHg为Ⅰ型呼吸衰竭，伴 PaO2>50mmHg为Ⅱ型呼吸衰竭。
【治疗】
1. 保持呼吸道通畅 开放气道，使用支气管扩张剂。
2. 氧疗 原那么保证 PaO2>60mmHg,或 SpO2>90%的前提下，尽量减低
吸入氧浓度。Ⅰ型呼吸衰竭高浓度，Ⅱ型呼吸衰竭低浓度。鼻导管、面罩氧疗。
3. 增加通气量，改善潴留呼吸兴奋剂、机械通气。 4. 病因治疗。
5. 一般支持疗法 纠正电解质紊乱、酸碱平衡失调、各种对症治疗、预防和治疗各种肺动脉高压、肺心病、肺性脑病、肾功能不全、消化道功能障碍，特别注意多器官功能障碍综合征。
第五章 急性左心衰竭
【诊断要点】
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1、多有高血压、冠心病、心瓣膜病、心肌病等病史。
2、突发严重呼吸困难， 呈端坐呼吸，常于夜间阵发性发作， 大汗淋漓、口唇 xx 、面色苍白、烦躁不安、窒息感、频繁咳嗽、喘鸣、咳出粉红色泡沫样痰， xx 可出现肺水肿及休克。
3、心界可扩大，心率快，奔马 xx，两肺 xx 湿罗音及哮鸣音。 4、X 线检查可见肺门蝴蝶状阴影向周围扩展。 【鉴别诊断】
支气管哮喘：多见于 xx，有过敏史，病症发作时双肺可闻及典型哮鸣音，咳出白色粘痰后呼吸困难常可缓解。
【急救处理】
1、半卧位或坐位，下垂双腿。 2、鼻导管或面罩高流量给氧。
3、吗啡 5～10mg静滴缓注，可使患者镇静，同时可减轻心脏负荷。
4、快速利尿：呋塞米 20～40mg静注，于 2 分钟内推完， 10 分钟起效，
可持续 3～4 小时， 4 小时后可重复。除利尿外，还可扩张静脉，减轻肺水
肿。
5、血管扩张剂：
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①硝普纳：为动、静脉血管扩张剂，剂量 12.5 ～25ug/min 滴入，维持收缩压 100mmHg左右。
②硝酸甘油：对本药的耐受量个体差异大，先以 10ug/min 开始，根据病情调整剂量。
③酚妥拉明：α- 受体阻滞剂，静脉滴注以，最大可增至 1.5 ～ 2.0 mg/min ，并监测血压。
6、洋地黄制剂： 最适合于有房颤伴有快速心室率并有心室扩大伴
xx 收缩功能不全者，首剂： 0.4 ～0.8mg+25%葡萄糖 20ml 缓慢静推，必要时 2～4 小时后可再给 0.2 ～。
7、氨茶碱：对一时尚难肯定为心性或支气管性哮喘者，可用氨茶碱
0.25g+5%葡萄糖 20ml，缓慢静注〔 10～15 分钟〕或静滴。
第六章 急性肾功能衰竭
急性肾衰竭〔 ARF〕是一个由多种病因引起的临床综合征，表现为肾功能急剧坏转，体内代谢产物潴留，水、电解质及酸碱平衡紊乱。
【临床表现】
一、少尿期：
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1. 大多数在先驱病症 12－24 小时后开始出现少尿〔每日尿量 50－400m
l 〕或无尿。一般持续 2－4xx。
2. 可有厌食、恶心、呕吐、腹泻、呃逆、头昏、头痛、烦躁不安、贫血、
出血倾向、呼吸深而快、甚至昏迷、抽搐。
3. 代谢产物的蓄积：血尿素氮、肌酐等升高。出现代谢性酸中毒。
4. 电解质紊乱：可有高血钾、低血钠、高血镁、高血磷、低血钙等。尤其是高钾血症。 xx 可导致心跳骤停。
5.xx 失调，易产生过多的水潴溜； xx 导致心力衰竭， 肺水肿或脑水肿。 6.xx 呼吸系统及尿路感染。 二、多尿期：
少尿期后尿量逐渐增加，当每日尿量超过 500ml 时，即进入多尿期。此后，尿量逐日成倍增加，最高尿量每日 3000－6000ml，甚至可到达 10000m
l 以上。在多尿期初始，尿量虽增多，但肾脏去除率仍低，体内代谢产物的蓄积仍存在。约 4－5 天后，血尿素氮、肌酐等随尿量增多而逐渐下降，尿
毒症病症也随之好转。钾、钠、氯等电解质从尿中大量排出可导致电解质紊 乱或脱水，应注意少尿期的 xx 阶段可能转变为低钾血症。 此期持续 1－ 3xx。
三、恢复期：
尿量逐渐恢复正常， 3－12 个月肾功能逐渐复原，大局部患者肾功能可恢复到正常水平，只有少数患者转为慢性肾功能衰竭。
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【诊断】
引起急性肾功能衰竭的原因〔肾前性、肾性、肾后性〕
一、急性肾功能衰竭的临床表现
二、急性肾衰竭可根据数日至数周内肾小球滤过功能呈进行性急剧下
降，血肌酐每日升高 44.2 ～88.4umol/L(0.5 ～ 1.0mg/dl) 或 24～72h 内血肌酐相对升高 25%～100%诊断。急性肾小管坏死可以根据原发病史，少尿和尿改变的特点作出诊断。
【治疗】
早期
一、治疗原发病
二、尽早适用利尿剂维持尿量：
1.xx12.5 ～25g 静滴，观察 2 小时，无效重复使用一次。 2. 速尿 240mg静脉注射，观察 2 小时。无效加倍使用一次。
三、血管扩张剂：多巴胺
10～20mg，酚妥拉明 5～10mg，参加 10%葡萄
糖 300ml 静滴， 15 滴/ 分。
四、上述治疗无效，急性肾衰确立，按少尿期处理。
少尿期
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一、限制入水量
二、高热量高必需氨基酸低蛋白饮食
三、纠正水、电解质酸碱平衡紊乱
四、保守疗法不理想时尽早透析，透析指征：
1. 血钾；
2. 血尿素氮，或血肌酐 >530.4umol/L; 3. 二氧化碳结合力 <15mmol/L； 4. 少尿期 >72 小时； 5. 明显水钠潴留表现； 6. 明显尿毒症表现。 多尿期
一、根据血尿素氮调整饮食，递增蛋白质摄入量。
二、调整补充水、电解质。
第七章
急性心梗及并发症
【诊断要点】
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1、了解发病诱因和先兆病症，不稳定性心绞痛是常见的梗死前病症。 2、突发性胸骨后压榨性疼痛，可放射至上肢或下颌，持续半小时以上，
休息或服用硝酸甘油五缓解。
3、老年人病症不典型，以呼吸困难、心衰最多见，还可出现上肢疼痛、
恶心呕吐、心律失常、晕厥等。
4、心电图改变〔导联描记〕 〔1〕S-Txx 抬高型；
①典型改变： STxx 抬高 xx 向上，病理性 Qxx，Txx 早期 xx，后渐降
至倒置。
②动态变化： a：数小时内可尚无异常，或出现异常高大、两肢不对
称的 Txx；b：数小时后 STxx 明显抬高， xx 向上，与直立 Txx 连接，数小时
至 2 日出向病理性 Qxx，同时 Rxx 减低。
〔2〕非 S-Txx 抬高型； ①典型改变：
a：无病理性 Qxx，S-Txx 压低≥但 aVR导联〔可有 V1〕STxx
抬高，或有对称性 Txx 倒置，为心内膜下心肌梗死；
b：无病理性 Qxx，也可无 S-T 改变，仅有 Txx 倒置。
②动态变化：
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a：先是 STxx 普遍压低，继而 STxx 和 Txx 数日或数周恢复；
b：Txx 改变 1～6 月内恢复。
Txx 倒置加深呈对称型，不出现 Qxx，
〔3〕定位：前间壁： V1V2V3；前侧壁： V4V5V6；广泛前壁： V1～V5；下壁：Ⅱ、Ⅲ、 avF；高侧壁：Ⅰ、 avL；右心室：右胸导联 V4R等 STxx 抬高可供参考。
5、心肌酶谱改变：
〔1〕肌红蛋白起病后 2h 升高， 12h 达 xx，24～48h 内恢复正常，敏感度高，特异性不强。
〔2〕肌钙蛋白 I 或 T 起病后 3～4h 升高， CTnI 于 11～24h 达 xx，7～ 10 天降至正常； CTnT24～48h 达 xx 〔敏感指标〕， 10~14天降至正常。
〔3〕CK-MB升高， 4h 内升高， 16～24h 达 xx ，对早期〔 <4h〕AMI 诊断有较重要的价值， CK-MB增高的程度可反映梗死的程度。
【鉴别诊断】
1、心绞痛：胸痛持续 1～5 分钟或 15 分钟内，疼痛发作频繁，含服硝
酸甘油可缓解，血压或高或无显著改变，无心肌坏死标记物，心电图无改变
或暂时性 ST-T 段和 Txx 变化。
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2、急性心包炎：胸痛与发热同时出现，呼吸和咳嗽是加重，可闻及心
包磨擦音，心电图除 avR 外。其余有 STxxxx 向下型抬高， Txx 倒置，无异
常 Qxx。
3、急性肺动脉栓塞：有胸痛咯血、呼吸困难和休克，有右心负荷急剧
增加的表现，如发绀、颈静脉充盈、肝大、下肢水肿。心电图：Ⅰ导 Sxx 加深，Ⅲ导 Qxx 显著， Txx 倒置。
4、急腹症：均有腹痛，需仔细询问病史及体格检查排除之。
5、主 A 夹层：胸痛明显，放射至背、肋、腹、腰及下肢，两上肢血压
搏动有明显差异， 无心肌坏死标记物升高， 可行超声、 X 线或核磁共振检查。
【并发症】
1、乳头肌功能失调或断裂：多见于下壁心梗，心脏听诊可出现收缩中期喀喇音和吹风样收缩期杂音， xx 可发生心衰及肺水肿在数日内死亡。
2、心脏破裂：比拟少见，多起病后 1 周内出现，多为心室游离壁破裂，
造成心包积血引起急性心脏压塞而猝死。
3、栓塞：多见于起病后 1～2xx ，为心室壁或静脉血栓脱落所致。
4、心室壁瘤：见于 xx，体检见心界扩大，可闻及收缩期杂音。心电图 STxx 持续抬高。 X 线、 B 超及 xx 造影可见局部心缘突出。
5、心肌梗死后综合症：可反复发生，表现为心包炎、胸膜炎、肺炎、
有发热胸痛等病症。
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【治疗】〔急救处理〕
1、绝对 xx 休息：可给安定 5～10mg，肌注；吸氧 3～6L/min ，迅速建
立静脉通道。
2、止痛：首选吗啡 5～10mg，肌注，胸痛缓解即刻停药，心动过缓者
给 ，静注。
3、监测：心电、血压、呼吸监测；密切观察心率、心律、心功能和血
压变化。备除颤仪。
4、硝酸甘油早期应用：适用于收缩压≥
90mmHg，用量 5mg入 5%葡萄糖
500ml，8～10 滴/ 分，静滴，下壁心梗可致低血压和心动过缓。
5、在起病早期使用 xxxx 等 β- 受体阻滞剂。 xxxx25mg，口服， 2 次/
日，Ⅱ°Ⅲ°房室传导阻滞、 P-R 间期 >0.24 秒，听诊有哮鸣音或罗音超过
1/3 肺野，心率 <50 次/ 分，收缩压 <12.7kpa 者不用。
6、纠正心律失常：
①室性心律失常：室性早搏首选利多卡因 50～100mg，静注，每 5～10分钟可重复 50mg，直至发作终止或总量达 300mg，继以 1～4mg/分的速度维持静滴，无效者可用心律平 35～75mg于 5%葡萄糖 20mlxx 静注， 5～10 分
xx 推完， 20 分钟可重复一次，总量 <300mg。
②缓慢性心律失常： xx 心率 <50 次/ 分，给，静注。
③房性心律失常：
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阵发性室上速：〔 1〕异搏定 5mg+5%葡萄糖 20ml，缓慢静注；〔 2〕
心律平 70mg+5%葡萄糖 20ml，缓慢静注，无效时 20 分钟后重复一次；〔 3〕阵发性房颤和房扑： xx0.4mg+25%葡萄糖 20ml，缓慢静注， 2～4h 后可再给，总量，洋地黄不能转复者可用异搏定 5～10mg+5%葡萄糖 20ml，缓慢静注。
7、控制休克：根据休克纯属心源性，抑尚有周围血管舒缩障碍或血容
量缺乏等因素，而分别处理。
〔1〕补充血容量：低右 5%～10%葡萄糖静滴。
〔2〕升压药：多巴胺 3～5ug/kg/min ，静滴，或去甲肾上腺素
2～
8ug/min ，亦可用多巴酚丁胺，起始剂量 3～10 ug/kg/min 。
〔3〕血管扩张剂：经上述处理血压仍不升，而
PCWP增高，心排血量低
或周围血管显著收缩以致四肢厥冷并有发绀时，硝普纳
15ug/min 开始，每
5 分钟逐渐增量至 PCWP降至 15～18mmHg；硝酸甘油 10～20ug/min 开始，每 5～10 分钟增加 5～10ug/min ，直至左室充盈压下降。
〔4〕其他：纠酸、防止脑缺血、保护肾功能等。
8、再灌注治疗：
〔1〕介入治疗： 1、PTCA；2、支架置入术。
〔2〕溶栓疗法：〔 xx 见‘ AMI 溶栓治疗常规’〕。
〔3〕紧急主动脉 - 冠状动脉 xx 移植术〔 CABG〕。
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第八章 AMI 溶栓治疗常规
【适应症】
1、持续性胸痛超过半小时以上， 经休息和含服硝酸甘油病症不能缓解；
2、相邻两个导联或更多导联 STxx 抬高，同时伴有对应性 STxx 压低而无宽大 Qxx出现者；
3、持续心绞痛发作 6 小时以内者，或者发作超过 6 小时以 xx，但患者仍有剧烈胸痛，同时伴有明显的 ECGxxSTxx抬高，无明显 Qxx 出现者。
4、年龄 <70 岁；
5、无溶栓及抗凝治疗禁忌症者。 【溶栓治疗的禁忌症】
一、绝对禁忌症：
1、近期内〔 2 周内〕有活动性出血〔胃肠等消化道溃疡出血、胆道出
血、咳血、痔疮出血等患者〕。
2、近期内〔 2 周内〕做过手术、活检、流产、有外伤史者及不能实施
压迫的血管穿刺手术者。
3、近期内〔 2 周内〕有心肺复苏〔体外心脏按压、心内注射、气管插
管〕。
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4、经药物仍不能控制的高血压， 血压仍〔180/110mmHg〕。
5、证实患者有夹层动脉瘤者。
6、有脑血管病〔脑膜瘤、有出血性脑卒中或半年内有缺血性脑卒中包
括 TIA〕病史者。
7、对扩容及升压药物无反响的休克。
8、妊娠、细菌性心内膜炎、二尖瓣病变伴房颤且高度疑心左心腔内有
血栓者。
9、糖尿病合并有视网膜出血性病变者。 10、出血性疾病或有出血倾向者。
11、有明显的肝肾功能障碍及进展性疾病〔如恶性肿瘤〕。 二、相对禁忌症：
1、血小板 <100×109/L(10 万/mm3)。
2、患者已服用抗凝药物〔如 xx 法令等〕，但凝血酶原时间延长不超过
正常值 3s 者。
3、体质过度衰弱者。 【治疗方法及步骤】
一、溶栓术前处理常规：
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1、描记 18 导联心电图。
2、检查血常规、血小板计数、出凝血时间、血型、配血。
3、抽取酶学血样，检查 GOT、CPK、LDH、CK-MB、肌红蛋白、肌钙蛋白。 4、抽血测凝血酶原时间、纤维蛋白原、优球蛋白溶解时间。 5、建立静脉通道，输入极化液加
2～4mg硝酸甘油静滴。
6、口服阿司匹林 0.3g 、硝苯吡啶 10mg、肝素钙 7500u 静注。 7、有明显心动过缓、 AVB的患者，应准备好临时起搏器。 8、备好起搏器、除颤仪以备应急使用。 9、对冠状动脉腔内溶栓者，术前做碘 试验。
xx 试验， xxxx 试验及抗生素 xx
二、给药法：
1 静脉法：
〔1〕尿激酶〔 UK〕：生理盐水 100～150ml+UK100万 u 在 10～15min 内
快速注入。注入溶栓剂后密切观察和监测患者心率、节律、
ECG变化，随时
询问和记录患者胸痛改善程度及变化。 半小时后追加首次剂量的 1/2 ，即 50 万 u+生理盐水 100～150ml，10min 内注入。
〔2〕链激酶：与尿激酶用量大致相同。
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〔3〕组织型纤溶酶原激活剂〔 t-PA 〕：以，静滴 90min 或
80~120mg参加液体中静滴 3h。
2、冠状动脉腔内给药法：在充分术前准备的条件下， 生理盐水 50ml+UK24 万 u〔或 SK25万 u〕于 10min 内缓慢注入冠脉内，如果再通应追加一次。
【溶栓治疗后的常规处理】
1、术后立即送入 CCU病房，持续心电监护 72h。
2、每 30min 记录全导心电图一次，连续 4 次后改为每日一次， 3 天后
改为每周一次。
3、心肌酶谱：按患者的患病的第
24h 测定 CK-MB及 CPK共 9 次。
8、10、 12、14、16、18、 20、22、
4、观察生命体征变化及穿刺部位的出血、皮肤有无淤血点、有无血尿
等。
5、药物治疗：
①术后肝素抗凝 5 天，一般用肝素 800～1000u/h 静滴，或用肝素钙
7500u，皮下注射，每 12h 一次。使凝血酶原时间延长为正常对照值的 2 倍。
5 天后改为新抗凝治疗或口服 xx 法令治疗 3 个月，同时服用阿司匹林半年 以上。
②术后起每日口服心痛定 10mg，4 次/ 日，消心痛 10mg，4 次/ 日。维持
半年以上。
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【冠脉再通的指标】
采用血液灌注分级评判和无创评定。
1、血液灌注的分级 (TIMI 分级 ) ：
0 级：无灌注或梗死远端无血流。Ⅰ级：造影剂局部穿过梗死区，梗死相关血管中充盈不完全。
Ⅱ级：局部灌注，造影剂能充盈整段远端的冠状动脉，但造影剂进入或去除的速度均较完全正常的动脉缓慢。
Ⅲ级：完全灌注，造影剂充盈 / 去除速度均正常。
凡到达 TIMI Ⅱ级或Ⅲ级者，可评定为冠脉再通。
2、无创评定指标：
〔1〕胸痛在溶栓过程中迅速缓解或完全消失。
〔2〕ECG抬高的 STxx 迅速回降，下降幅度≥ 50%。
〔3〕出现在灌注心律紊乱， 在输注溶栓剂的 2h 之内短暂的加速性自主
心律、房室或束支传导阻滞突然消失，甚至室颤，在右冠状动脉闭塞后的再灌注过程中可出现一过性 xx 动过缓，窦房阻滞或低血压状态。
〔4〕血清 CK-MB酶峰值提前在发病的 14h 内。
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第九章 心律失常
阵发性室上性心动过速
【诊断要点】
〔1〕有突发、突止的心动过速的反复发作
xx，约 2/3 见于无器质性心
脏病者。
〔2〕感心悸、胸闷，发作较久者可有晕厥，血压下降。
〔3〕心率在 160～220 次/ 分，匀齐，刺激迷走神经多可立即终止。
（ 4〕心电图：①出现 160～220 次/ 分的 P-QRS-Txx，节律规那么， Pxx 多
数难以识别。 ②QRSxx形态一般正常。
【急救处理】
〔1〕吸氧、镇静、心电监护。
〔2〕刺激迷走神经法：①乏氏动作〔深呼吸后屏住气，用力作呼气动作〕；
②刺激咽喉引吐；
③按摩颈动脉窦〔先右后左，各按 10～30s，不可同时按摩两侧〕。
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〔3〕异搏定 5mg+5%葡萄糖 20ml 缓慢静注，心动过速终止即停注〔在心电监护下注射〕。
〔4〕心律平 70mg+5%葡萄糖 20ml 缓慢静注，无效时 20 分钟后可重复一次。
〔5〕升压药阿拉明 10～20mg+5%葡萄糖 100ml 快速静滴，使收缩压升
至 160mmHg。
〔6〕伴心衰者，首选 xx0.4mg+25%葡萄糖 20ml 缓慢静注，无效时 2 小时后重复。
〔7〕预激综合症 xx 禁用。
〔8〕上述方法无效时用同步电复 xx。
心房颤抖和心房扑动
【诊断要点】
〔1〕有心悸、气急、胸闷感、心室率快时可伴有心衰。
〔2〕多数患者有器质性心脏病。
〔3〕房颤心律绝对不齐，心音强弱不等；房扑心律规那么或不规那么，颈静脉可见扑动 xx。
〔4〕心电图特征：
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①房颤： a：Pxx 消失，代以不规那么的 fxx 频率 350～600 次/ 分；
b：QRSxx形态正常， R-R绝对不齐；
c：心室率 120～160 次/ 分。
②房扑： a：Pxx 消失，代以形态、间距、振幅相似的锯齿形
Fxx；
b：QRSxx形态正常， R-R 匀齐或不齐。
【急救处理】
（ 1〕吸氧、镇静、治疗原发病。
（ 2〕伴心功能不全而未用洋地黄、新近发生的房颤、房颤发作频繁、每次历时半小时以上， 一般用 xx0.4mg+25%葡萄糖 20ml 缓慢静注，必要时 2～
4 小时再给 0.2 ～，总量。洋地黄不能转复者，可用维拉 xx5～
10mg+5%葡萄糖 20ml 静注或胺碘酮 150mg+5%葡萄糖 100ml 静滴，或心律平70mg+5%葡萄糖 20ml 缓慢静注，在心电监护下使用。
（ 3〕药物治疗无效是用同步直流电复律。
（ 4〕慢性房颤、不宜复 xx 而心室 xx 快者，用 xx0.4mg+25%葡萄糖 20ml 缓慢静注，心室率在 100 次/ 分左右改用 xx 口服，心室率 <50 次/ 分可用 xx 提高心率。
〔5〕服抗凝药。
阵发性室性心动过速
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【诊断要点】
〔1〕多发生于严重的心脏病或洋地黄、奎尼丁、锑剂中毒等。
〔2〕有突发突止的特点，发作时有胸闷，心前区疼痛，持续时间长者可出现晕厥、休克、心衰。
〔3〕心率 150～200 次/ 分，心音可以强弱不等，刺激迷走神经无影响。
（ 4〕心电图： a：连续 3 个以上快而宽大畸形的 QRSxx，频率 150～200
次 / 分，节律规那么或稍有不齐；
b：P 波与 QRSxx无关，可见心室夺获或室性融合波； c：扭转型室速。
【急救处理】
〔1〕吸氧、心电血压监护，建立静脉通道，做好除颤及心肺复苏准备。
〔2〕有严重血流动力学障碍的室速须立即行同步直流电转复〔
50～
150J〕，恢复 xxxx 后用药物维持。
〔3〕药物治疗：
①首选利多卡因 50～100mg+5%葡萄糖 20ml 静注，无效时隔 5 分钟再用50mg，总量 <300mg，恢复后 1～3mg/分静滴维持。
②心律平 70mg+5%葡萄糖 20ml 缓慢静注，无效时 20 分钟后重复一次。
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〔4〕扭转型室速用异丙肾上腺素
0.5mg+5%葡萄糖 250ml 静滴，转复后
心率控制在 90～110 次/ 分，必要是考虑临时心脏起搏。电转复疗效不佳可
用 10%硫酸镁 20～40ml+5%葡萄糖 100ml 静滴， 6～8 小时重复 1 次。
〔5〕特发性室速：少见，多为青年患者，异搏定 5mg+5%葡萄糖 20ml 缓慢静注。
〔6〕洋地黄中毒引起的室速：首选苯妥英钠
100mg+注射用水 20ml 静
注，必要时 5～10 分钟重复，总量 <500mg，并补钾。
〔7〕病因治疗。
Ⅱ度Ⅱ型和Ⅲ度房室传导阻滞
【诊断要点】
〔1〕心悸、气短、头晕及晕厥、Ⅲ度房室传导阻滞可出现阿
-xx 综合
症。
〔2〕Ⅱ度 AVB有脉搏和心音脱漏，心律不齐。
〔3〕Ⅲ度 AVB心率慢而规那么， 30～40 次/ 分，可听到大炮音。
〔4〕心电图特征，Ⅱ度Ⅱ型 AVB，P-R 间期固定〔正常或延长〕，但有
间断 QRSxx脱漏，如房室传导比例为 3:1 或以上，称高度 AVB，QRSxx正常
或增宽。
【急诊处理】
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心室率小于 40 次/ 分或病症较重者选用：
〔1〕xx0.5mg 静注， 6～8 小时 1 次，或 654-2 注射液 5～10mg+5%葡萄糖 100ml 静滴，用于急性心梗、低血压、心衰或伴室性早搏的心动过缓。
〔2〕异丙肾上腺素 10mg舌下含服，或 0.5 ～1mg+5%葡萄糖 250～500mg静滴， 8～15 滴/ 分，逐渐调整剂量维持心率 60～70 次/ 分。
〔3〕氢化可的松 100mg或地米 5mg+5%葡萄糖 100ml 静滴，用于急性心肌炎症或急性心肌缺血引致者。
〔4〕病因治疗。
〔5〕病情危重者采用人工心脏起搏治疗。
第十章 糖尿病酮症酸中毒
【诊断要点】
以高血压和酮症为特征。即血糖升高，尿糖阳性，尿酮体强阳性。
血糖一般 >17mmol/L，尿糖阳性，尿酮体强阳性。血气分析、电解质、血渗透压都有相应改变。
对于昏迷、酸中毒、失水、休克的患者均应想到本病的可能。
【鉴别诊断】
无糖尿病史者需与急性胃肠炎鉴别。
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有糖尿病史者需与糖尿病其它并发症鉴别：
1、高渗性昏迷：尿糖阳性、血糖↑、血浆渗透压↑、
正常。
PH正常、 CO2CP
2、乳酸性酸中毒：尿酮体阳性、 PH↓、 CO2CP↓、血浆渗透压正常、血
乳酸↑。
3、低血糖昏迷：尿糖阴性、血糖↓。 【急诊处理】
一、记出入量
每 1～2h 检测血糖、尿酮体、尿糖、电解质及
CO2CP。
二、补液
为首要措施，用生理盐水，要求在使用胰岛素及其发挥作用之前，恢复血容量。
一般失水约为体重的 10%，补液量按 100ml/Kg 计算，最初 2～3h 给予总液量的 1/3 ，余下液分 2 等分，1 等分于 12h 补充，其余在另 12h 内补完。
三、胰岛素的应用
胰岛素主要是使血糖、脂肪代谢、酸碱平衡紊乱恢复正常，尽可能使其作用平稳，减少对患者的危险性。
用法：5u/h 静滴，是血糖下降到时改为 5%葡萄糖 +胰岛素，比例可按 3～4g 葡萄糖 +1u 胰岛素计算。
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血糖以每小时下降 为 xx。
四、纠正电解质及酸碱平衡失调：
1、补钾：
随着补液、胰岛素的应用，酸中毒的纠正，血钾迅速下降，酮症总体钾的丧失为 300～1000mmol/L。
①于开始治疗后 4 小时，每小时尿量不少于 40ml 时开始补钾
②如血糖低于 3.0mmol/L, 立即补钾，血钾达或每小时尿量少于 30ml 时，停止补钾。速度为每小时 0.75 ～1.5g ，浓度不超过 0.3%，给予剂量以能使血钾浓度维持在 4mmol/L 左右为度。能口服者，每日 3～6g，治疗期间应密切观察血钾、心电图，以防高、低血钾的发生。
2、补碱
轻症患者经输液，注射胰岛素后，酸中毒逐渐纠正，不必补碱。
当 PH≤7.1 ，CO2CP≤6.7 时，给碳酸氢钠 50mmol/L〔相当于 5%碳酸氢
钠 84ml〕以蒸馏水稀释成 1.25%等渗浓度后静滴。补碳酸氢钠时，每给予
50mmol/L，同时补充氯化钾 1.5g 。
3、补磷、补镁
出现以下情况考虑补镁：
①经充分补钾而血钾仍不上升；
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②血钾已正常，而心电图异常。
低镁时给予 30%硫酸镁 2.5 ～3ml 肌注，或 5%硫酸镁 25ml 静滴，但需要在心电监测下进行。
磷酸钾 6～12g 静滴，既补磷又补钾， 但需注意速度过快可引起低血钙、低血镁及高血钾的发生。
第十一章 脑出血
【诊断要点】
中年以上高血压患者，突然头痛、呕吐、意识障碍、肢体瘫痪、
xx 失
禁、锥体束征阳性，应考虑本病，辅以头颅
CT检查以确诊。
【鉴别诊断】
如昏迷严重而神经系统局部病症不明显者，应与肝昏迷、尿毒症昏迷、低血糖昏迷、糖尿病昏迷、药物或毒物中毒所致的昏迷相鉴别，需根据病史及相应体征及辅助检查加以鉴别。
【治疗】
防止出血加重，减轻脑水肿和控制过度高血压是急救治疗的主要环节，应同时注意改善脑缺氧，积极预防并发症。
一、防止出血加重
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①保持 xx，防止长途转送及过多搬动，保持呼吸道通畅，吸除口腔分泌物及呕吐物，监测血压。
②降压：血压过高或波动过大， xx 继续出血，应使血压降至出血前的水平或 150/90mmHg左右。
卡托普利： 25～50mg 3 次/ 日
口服
心痛定片： 5～10mg 3 次/ 日
口服 急时可舌下含服
速尿： 20～40mg 肌注或静注
利血平： 1mg 3 次/ 日
肌注
二、降低颅内压，减轻脑水肿
20%xx125～250ml，每日 2～4 次，静滴〔肾功不全者慎用〕也可与速尿
交替使用。
地塞米松 5～10mg/日，病情危重者慎用。
脱水时注意补钾，液体量在 1500～2500 为 xx，保证营养，注意水电解质和酸碱平衡。
三、改善脑缺氧
保护脑组织，可辅用能量合剂。
四、加强护理，保持呼吸道通畅，防治并发症。
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第十二章 上消化道出血
【诊断要点】
1、病因诊断：
〔1〕消化性溃疡：有溃疡病 xx，与 HP感染有关，上腹周期性、发作性疼痛，出血后常可缓解。
〔2〕炎症：胃、十二指肠的急性、慢性 xx 炎症，可由复激素、水杨酸制剂、饮酒等引起。
〔3〕肿瘤：主要为渗血和间断性小量出血。
〔4〕血管性因素：食管、胃底静脉曲张破裂出血，多由肝病引起。
〔5〕全身性疾病：胆道出血、胰腺疾病、食管贲门粘膜撕裂综合症。
2、呕血与黑便：幽门以上出血常先有呕血，后有黑便；幽门以下出血
多表现为黑便。
3、失血性周围循环衰竭：出血量 <400ml 一般不引起全身病症，出血
量>1000ml 以上可出现周围循环衰竭， 有头晕、出汗、心悸、晕厥甚至休克。
4、贫血及血常规变化：失血性贫血，出血早期表现不明显，出血
小时以上出现贫血。
3～4
5、发热：主要与周围循环衰竭有关，表现为低热。
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6、氮质血症：大量血液蛋白质的分解产物在肠道吸收，表现为肠源性
氮质血症。
【鉴别诊断】
1、咯血：多为鲜红色，泡沫样，混有痰液，伴有咽痒、咳嗽，大便正常，多有肺或心脏病 xx，咯血量一般较少。
2、鼻咽、口腔出血：行鼻镜及口腔检查。 【急救处理】
1、观察生命体征 ,xx 位，活动性出血期间禁食。 2、建立静脉通道，补充血容量。补液、输血。 3、止血：
〔1〕食管胃底静脉曲张破裂大出血止血措施：
①垂体后叶素 0.2 ～次，持续静滴 12～14 小时，可加硝酸甘油，15～20 滴/min ，冠心病者忌用。
②生长抑素： xx250ug 静注，继以 250ug/h 持续静注，连续
36～48h。
③气囊压迫止血：药物不能控制时暂时止血用。
④内镜治疗：对胃内出血灶进行电凝，激光及喷洒止血药，局部出血灶
用 1:10000 肾上腺素注射。
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⑤外科手术治疗。
〔2〕非静脉曲张所致消化道出血，大多为溃疡病：
①抑酸药：西咪替丁每次 200~400mg静滴，每 6 小时一次，或法莫替丁每次 20mg，12 小时一次静注。奥美拉唑 40mg，每 12 小时一次，可静脉推注或滴注。
②内镜治疗：同静脉曲张所致消化道出血。
③手术治疗指征：
A、大量出血经内科治疗无效； B、急性穿孔；
C、瘢痕性幽门梗阻； D、胃溃疡疑有癌变；
E、正规治疗无效的顽固性溃疡。
第十三章 癫痫持续状态
癫痫持续状态是指癫痫连续发作之间意识尚未完全恢复又频繁再发， 或癫痫发作持续 30 分钟以上不自行停止。
【临床表现】
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癫痫的临床发作形式繁多，以全身强直 - 阵孪性发作为主。按其开展过程可分：
1. 先兆期 约半数患者有先兆， 常见的先兆为特殊感觉性的幻视、 幻嗅、
眩晕，一般感觉性的肢体 xx 、触电感，内脏感受性的如腹内气体上升或热 血上涌感，运动性的如头眼向一侧斜视，精神性的如恐怖感、奇异感等。
2．痉挛期 继先兆期后，随即意识丧失，进入痉挛发作期。表现为突然
尖叫一声，跌倒在地，全身肌肉强直， 上肢伸直或屈曲， 手握拳，下肢伸直，
头转向一侧或后仰，眼球向上凝视。呼吸肌强直或呼吸暂停，面唇紫绀。瞳
孔散大，对光反射消失。唇、舌或口腔黏膜有咬伤。持续约 20 分钟，进入阵挛期，全身肌肉呈节律性抽搐，频率开始较快，随之逐渐减慢，随最后一次痉挛后抽搐停止。持续约一分钟。
3．昏睡期 抽搐停止后患者进入昏睡、昏迷状态，然后逐渐清醒，局部
患者在清醒过程中有精神行为异常，表现为挣扎、抗拒、躁动不安，醒后除先兆外，对发作过程不能回忆，并可感到头痛、全身乏力、疼痛、呕吐等。
有些患者在一次发作之后意识尚未恢复又连续屡次发作，称全身强直 - 阵挛性发作〔大发作〕持续状态。
另外还有失神发作、 简单局部性发作、 复杂局部性发作及功能性局部性发作等类型。
【诊断要点】
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根据患者的临床表现和病史。
1． 脑电图检查，主要的癫痫波为棘波、尖波、棘〔尖〕慢波、高度失律
和其他发作性节律波等。
2．排除其他发作性疾病。
【鉴别诊断】
1． 晕厥：是短暂性的全脑灌注缺乏导致短时间意识丧失和跌倒，
偶可引
起肢体强直阵挛性抽动或尿失禁，特别是阻止患者跌倒而加重灌注缺乏时。有些患者可有久站、剧痛、见血和情绪冲动等诱因，或因排尿、咳嗽、憋气
等诱发。常有头晕、恶心、眼前发黑和无力等先兆， 跌倒较缓慢， 面色苍白、出汗，有时脉搏不规那么。单纯性晕厥发生于直立位和坐位，卧位出现发作提
示癫痫发作。晕厥引起的意识丧失及少超过 15 秒，以意识迅速恢复并完全清醒为特点，不伴有发作后意识模糊，除非脑缺血时间长。这种循环系统事件具有自限性，无须抗癫痫药治疗。
2． 假性癫痫发作：如癔病性发作，可有运动、感觉和意识模糊等类似癫
痫发作病症，常有精神诱因，具有表演性，视频脑电有助于鉴别。
3． 发作性睡病：可引起猝倒，易误认为癫痫。根据突然发作的不可抑制
的睡眠、睡眠瘫痪、入睡前幻觉及可唤醒等可以鉴别。
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4． 低血糖症：血糖水平低于 2mmol/L 时可产生局部癫痫样抽动或四肢强直
性发作，伴意识丧失， 常见于 β 细胞瘤或长期降糖治疗的 2 型糖尿病者，病史有助于诊断。
【急诊治疗】
一般治疗： xx 位，松解衣领，裤带，取下假牙，头偏向一侧，去除口和鼻腔的分泌物，吸氧。抽搐时用纱布裹压舌板放入上下臼齿之间，以防舌咬伤，闭口时，切勿强力撬开，轻按四肢。
1．迅速控制抽搐：
1〕 xx：10~20mg静注，速度 3~5mg/min，15min 后可重复给药。也可
用 20~50mg参加 5%葡萄糖 500mlxx 静滴。
2〕苯巴比妥钠： 肌注。
3〕丙戊酸钠： 5~15mg/kg 稀释后静注， 3~5min，每日可重复 2 次。
4〕 异戊巴比妥钠： 参加 5%葡萄糖 20mlxx 静注，速度不超过
。
5〕氯硝西泮： 1~4mg缓慢静注。
6〕水合氯醛： 1%溶液 20~30ml 参加等量生理盐水保存灌肠。
7〕劳 xxxx ：次小于 5mg，静注，于 2min 内注入。
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8〕 利多卡因：首次 100mg，静注，以后 2~4mg/kg.d 静脉滴注，用于
xx 无效者，能迅速控制发作。
2．对症治疗：防治脑水肿及控制感染等。
3．病因治疗
第十四章 小儿高热惊厥
【诊断要点】
1. 多见于 6 个月至 3 岁的婴幼儿， 4-5 岁以上少见。 2. 突然高热， 24h 内体温达 39 摄氏度以上。
3. 惊厥常呈全身性 〔也有伴身性〕 抽搐，并伴有意识丧失， 发作时间短，
数秒至数分钟。其前后意识清楚，无神经系统阳性体征。
4. 各种非中枢神经系统的急性感染发热均可引起， 尤以急性上呼吸道感染多见。
【急救处理】
1. 保持呼吸道通畅，头侧位。用牙垫防止舌咬伤。必要时吸氧。 2. 止惊：以下药物科交替使用。 〔1〕xx〔安定〕为首选。剂量为每次
0.25-0.5mg/kg, 缓慢静脉注射，
不超过 1mg/min，最大剂量 10mg/次， 5min 内生效。
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〔2〕每次 10%水合氯醛 50mg/kg，加 1-2 倍生理盐水保存灌肠。
〔3〕每次苯巴比妥钠 5-10mg/kg 肌肉注射。新生儿用量要减少，以免引起呼吸抑制。
〔4〕针刺：人中，百会，合谷穴。
3. 降温
〔1〕物理降温： 冰袋或冷湿 xx 置额部或枕部； 30%-50%乙醇擦浴〔颈
部，腋下，腹股沟和四肢〕；冷生理盐水灌肠，婴儿每次
100-300ml ，儿童
300-500ml 。
〔2〕药物降温： 3 个月以内婴儿一般不用药物降温。 对乙酰氨基酚 〔扑
热息痛〕不良反响少，对胃无刺激。剂量每次
10-15mg/kg，每次 4-6h1 次，
xx
每日可用 2-3 次。 xx，百服宁主要成分为对乙酰氨基酚。年长儿可选用 或安痛定注射退热。
4. 病因治疗
如有 2 次以上发作或有家族史应做脑电图进一步检查。
第十五章 急性中毒的诊疗原那么
【初步诊断】
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在采取急救措施的同时应尽早掌握中毒的时间、 毒物的种类、 中毒的途径，初步估计毒物的剂量以及病人中毒前后的情况。 治疗中密切观察病人的体温、血压、脉搏、呼吸及意识的变化，注意瞳孔的大小及对光反响，查看皮肤的温度、湿度及色泽，观察有无腹部阳性体征，大小例是否失禁，有无肌肉颤抖或痉挛，以协助判断病情。必要时需通过血、尿、粪、呕吐物等鉴定毒物，以例进一步确诊。
【急救原那么】
〔一〕去除毒物、减少毒物吸收
将病人移离毒物污染场地，尤其是气
体毒物经呼吸道进入人体时更为重要。 毒物污染的衣物要立即脱掉， 并用清 水洗拭接触毒物的皮肤。经消化道中毒者，如果毒物属强酸、强碱类，那么不
宜洗胃。强酸中毒者以服用氢氧化铝胶或镁乳
60ml 等弱碱性药物中和毒物。
但忌用碳酸氢钠，因为这类溶液遇酸可形成碳酸，产生二氧化碳，可使病人
胃内胀气。强碱中毒者以服用食醋或
5％醋酸等弱酸性药物中和毒物，但碳
酸盐类中毒时忌用醋酸类。无论是强酸或强碱类中毒均可服用加水鸡蛋清、
牛奶或植物油 200ml 左右，此三种液体既可稀释毒物又可保护胃肠道粘膜。
非腐蚀性毒物经消化道进入人体者应立即引吐或洗胃。根据毒物的种
类，洗胃液中可酌加解毒剂，如安眠药、磷化锌、安妥中毒可配成 1：5000高锰酸钾溶液，有机磷类杀虫剂中毒〔敌百虫除外〕，拟除虫菊酯类杀虫剂
中毒可配成 2％碳酸氢钠溶液洗胃。无特殊解毒药者，清水洗胃后可从胃管注入万能解毒剂 20g，内含鞣酸、氧化镁、活性炭，能起到中和、氧化、吸附或沉淀毒物的作用。
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为促使毒物由消化道排泄， 于洗胃和灌入万能解毒剂之后再从胃管注入
50％硫酸镁 50ml 导泻，但磷化锌杀鼠药中毒不用镁类泻剂，因其与磷化锌 可生成卤碱类有毒物质，可以服用液体石蜡
30ml，但忌用植物油。
为提高洗胃的效果，需掌握以下要领 :
1. 胃管选择 成人最好用 22 号漏斗式洗胃器皮球以下的长管， 为防止洗 胃管口被食物残渣阻塞，可于进胃的管口附近交错制孔
2～3 个。胃管与吸
引器胶管相连的金属接管直径应大于
，以保持洗胃过程中管道通畅。
2. 胃管置入经口或鼻腔均可插入胃管， 经鼻腔置入胃管者与气管插管等其他急救措施不相干扰。 成人胃管经鼻腔入胃的 xx 应掌握在 60cm左右。当贲门
高度痉挛，插入胃管困难时应立即请外科协助胃造瘘，建立洗胃通道。
3. 病人头位患者头稍低，以偏向一侧为 xx，可防止呕吐物反流或洗胃液
被吸入气道。
4. 洗胃液的温度以微温为 xx，xxxx 刺激胃肠蠕动，促使毒物向肠腔移动，
不利于洗出毒物。假设太热，那么使胃肠粘膜血管扩张，促使毒物被吸收。
5. 洗胃液量 每次灌注洗胃液量以 500ml 左右为 xx，假设注入胃内洗液量过多，不仅易促使毒物下流，还可导致急性胃扩张或洗液反流进入呼吸道。假设液量过少，不 xx 彻底，还延长了完成洗胃的时间。抽吸洗胃液时要控制负压不要过大，否那么会损伤胃粘膜，造成胃出血。灌入及抽吸时应掌握先吸出后灌入、快入快出、出入量根本相等原那么， 一直洗到使胃液干净无味为止，一般药物中毒总液胃液量约 10000～20000ml 即可，有机磷酸酯类中毒那么需
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要洗得更彻底，中等量以上中毒者应洗 30000～50000ml，洗得不满意时还需酌情加量。
〔二〕应用特殊解毒剂某些毒物有特效的解毒剂，比方有机磷酸酯类中毒可用 xx 对抗蓄积的乙酰胆碱，用解磷定类药物恢复胆碱酯酶的活力。亚硝酸钠盐中毒时可用 1％美蓝纠正其化学性紫绀。砷或汞中毒可用二巯基丙醇解毒。但不少毒物并无特殊解毒剂，主要依靠一般急救措施。
〔三〕全身支持治疗对于重症急性中毒者要注意心、 肺、肾功能的变化。假设出现循环衰竭应酌情应用升压药， 有心衰时应用洋地黄制剂。 假设有呼吸衰竭时也应及时予以纠正。 还要注意防治肺水肿或脑水肿， 纠正电解质及酸碱失衡。由安眠药中毒所致的中枢神经系统抑制可用 xx 等中枢神经系统兴奋剂。适当予以抗生素预防肺部、尿路等脏器感染。增加危重病人的护理，注
意保温，防止发生褥疮。
第十六章 急性酒精中毒
【诊断】
1、有饮酒 xx；
2、呼出气及呕吐物有浓烈的酒精味；
3、面红、脉缓、恶心呕吐、语无伦次，或冲动不安，或昏睡。 4、血清乙醇浓度 >200mg/L。
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【鉴别诊断】
昏睡者须排除：镇静安眠药中毒、阿片中毒、 CO中毒、低血糖、肝性脑病、脑外伤、脑血管意外。
【治疗】
1、保暖吸氧，必要是催吐或洗胃；
2、监测呼吸、脉搏、血压、肝肾功、电解质及血气分析等； 3、补足血容量：糖盐水 1000ml； 4、催醒：
①纳洛酮 0.4 ～，静注；
②5%葡萄糖 500ml+纳洛酮，静滴重复至清醒；
5、加速乙醇氧化：
①10%葡萄糖 500ml+xxC3.0+胰岛素 10u+10%氯化钾 10ml，静滴；②5%葡萄糖 500ml+xxC2.0+xxB60.2 ，静滴；
③xxB1100mg，肌注；
④烟酸 100mg，肌注；
6、狂躁者：氯丙嗪 25mg，肌注；
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7、必要时血液透析；
8、预防肺炎静滴抗生素；
9、密切观察可能诱发的疾病并予处理，如心肌堵塞、脑血管意外、消
化道出血、急性胰腺炎、酮症酸中毒、急性肾衰竭等。
第十七章
急性巴比妥类中毒
【诊断】
1、有自服、误服巴比妥类药物 xx；
2、呼吸浅慢、脉细弱、血压下降、瞳孔缩小、肌张力减弱、意识障碍；
3、毒物分析可确诊。 【鉴别诊断】
须排除其他原因所致的昏迷。
【治疗】
1、去除毒物： 10000～20000ml 清水反复洗胃；
2、监测心电、血压、呼吸、脉搏、肝肾功、血气分析等；
3、持续吸氧，保持呼吸道通畅，呼吸衰竭者立即气管插管，应用简易
呼吸器或呼吸机；
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4、促进毒物排出：
①等渗盐水 3000～4000ml，静滴；
②20%xx250ml，静滴， 2 次/ 日；
③5%葡萄糖 500ml+速尿 20～60mg，静滴；
④5%碳酸氢钠 200ml，静滴。
5、促醒药及中枢兴奋剂：
①纳洛酮 0.4 ～，静注，每 30～45min 一次，至神志清楚。
②xx50mg，肌注或静注；
③尼可刹米 3～5 支，静注。
6、血压下降及循环衰竭者及时应用血管活性药物； 7、抗感染、维持水电解质酸碱平衡； 8、预防心力衰竭、脑水肿等；
9、必要时行血液灌流或血液透析。
第十八章 急性苯二氮卓类中毒
【诊断】
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1、有自服、误服该类药物 xx；
2、舌强、构音困难、眼球震颤、瞳孔缩小、呼吸浅慢、心跳缓弱、血
压下降、意识障碍；
3、毒物分析可确诊。 【鉴别诊断】
昏迷者须排除酒精中毒、阿片中毒、抗抑郁药中毒等。
【抢救治疗】
1、洗胃： 10000～20000ml 清水反复洗胃； 2、加速毒物排出：
①20%xx250ml，静滴， 2 次/ 日；
②速尿 20～60mg，静滴。
3、低血压是扩容及血管活性药物：
①0.9%生理盐水及 5%葡萄糖 1000～2000ml，2 小时内静滴完；
②多巴胺、正肾素维持收缩压在
90mmHg以上。
0.1 ～，
4、解毒药：氟 xx0.2mg 入壶，病情无好转时可重复使用
总量不超过 2mg；
5、预防肺炎静滴抗生素；
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6、心律失常时给予抗心律失常药；
7、监测水、电解质、酸碱平衡以及肝肾功； 8、必要时行血液灌流或血液透析。
第十九章 灭鼠药中毒
【诊断】
1、有灭鼠药接触史或有误服、自服史。 2、根据临床表现：
①氟乙酰胺：服药后半小时以上出现四肢抽搐，意识障碍；
②敌鼠钠：服药后 3～7 天出现不同程度的出血病症，重者昏迷；
③毒鼠强：服药后半小时以内发生强烈惊厥，意识障碍。
【鉴别诊断】
须排除有机磷中毒、急性胃肠炎、过敏性紫癜、癫痫、中枢神经系统病变等。
【抢救治疗】
1、止痉：①安定 10～20mg，静注。
②5%葡萄糖 500ml+安定 50mg，静滴。
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2、洗胃： 20000～30000ml 清水反复洗胃。
3、保持呼吸道通畅，吸氧，监测心电、血压、呼吸、观察记录尿量。 4、解毒药： ①氟乙酰胺中毒→乙酰胺〔解氟灵〕
轻度： 2.5 ～5g/ 日，肌注，分 2 次给予；
xx：5～10g/ 日，肌注，分 3 次给予；
重度： 10～15g/ 日，肌注，分 3 次给予；疗程 5～7 天。
②敌鼠钠中毒→ xxK1
轻度： 10～20mg，肌注或静注， 2～3 次/ 日；
重度： 60～120mg，静滴至出血停止、凝血酶原时间恢复正常。
③毒鼠强中毒可试用二巯基丙磺酸钠
250mg，肌注，每 6～8
小时一次。
5、加速毒物排出： ①大量输液； ②速尿： 20～80mg，静注；
③导泻： 20%xx250ml入胃；
④必要时血液透析。
6、对症支持治疗、预防并发症。
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第二十章 有机磷农药中毒
【诊断】
1、有机磷农药接触 xx； 2、体征：①瞳孔缩小；
②流涎、大汗口鼻啧白沫；
③可嗅到特殊大蒜味；
④肌肉震颤或痉挛；
⑤急性肺水肿；
⑥暂时性血压高；
⑦心音速弱或心动过缓；
⑧xx 昏迷、呼吸循环衰竭；
3、血胆碱酯酶活性 <70%。
【鉴别诊断】须排除其他药物中毒及中枢性病变。【病情分级】
轻度中毒：瞳孔轻度缩小、视力模糊、头晕头痛、流涎、恶心呕吐、腹痛腹泻、 xx 乏力。 ChE :50 ～70%；
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xx 中毒：除轻度中毒病症外、 瞳孔 xx 缩小、肌肉颤抖、呼吸轻度困难、精神恍惚、血压可升高。 ChE:30～50%；
重度中毒：除轻、 xx 中毒病症外，瞳孔重度缩小、昏迷、惊厥、肺水肿、严重紫绀、血压下降、心律失常。 ChE<30%。
【抢救措施】
1、切断毒源、去除毒物：
①用肥皂水彻底清洗被污染的皮肤和头发，并换上干净衣裤。
②20000～ 30000 清水反复洗胃。
2、抗胆碱药： ①xx：
轻度中毒：1～2mg/次，皮下注射，每 1～2 小时一次。xx 化后～
6 小时，皮下注射。
xx 中毒： 2～4mg/0.5 小时，静注。 xx 化后 0.5 ～1mg/4～6 小时。 重度中毒：3～10mg/10～30 分钟，静注。xx 化后 0.5 ～1mg/2～6 小时。
②盐酸戊乙喹醚 ( 长效 xx) ：
首次：轻度中毒： 1～2mg；xx 中毒： 2～4mg；重度中毒： 4～6mg，重度用药可在首次用药后 1～2 小时应用首剂之半量。
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3、胆碱酯酶复能剂：
①解磷注射液：轻度中毒： 1 支肌注； xx 中毒： 2 支肌注；重度中毒 3 支肌注。
②氯磷定：
轻度中毒：首剂 0.5 ～0.75g ，稀释后缓慢静脉注射，以后需要时
2 小
时重复一次。
xx 中毒：首剂 0.75 ～1.5g ，稀释后缓慢静脉注射，以后 0.5g 稀释后缓慢静脉注射，每 2 小时一次，共 3 次。
重度中毒：首剂 1.5 ～2g，稀释后缓慢静脉注射， 30～60 分钟后根据病情重复首剂的一半，以后 0.5g 每半小时静脉注射， 6 小时后如病情好转，可停药观察。
③亦可用解磷定。
④对症治疗：
⑴吸氧、保持呼吸道通畅、必要时气管插管人工呼吸。
⑵惊厥时：安定 10～ 20mg静注或 xx 那 0.2 肌注。
⑶有呼吸衰竭是给尼可刹米、 xx，休克是给升压药。
⑷严重中毒可用氢化考的松 100～300mg或地塞米松 10～30mg静滴，
必要时输血 200～400mg。
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⑸防治肺水肿、脑水肿和保肝治疗，给抗生素类预防感染。
⑹监测心电、血压、呼吸及肝肾功、血气分析、注意水电解质及酸碱
平衡。
第二十一章 急 腹 症
【临床表现】
一、病史采集
1. 腹痛 发病时与现在腹痛部位、放射、加重因素〔运动、咳嗽、呼吸、食物〕、减轻因素〔体位、 xx、呕吐、抗酸剂、食物〕、进展〔缓解、不变、
恶化〕、 突然发病、间期、特点〔间隙、稳定、绞痛〕、 xx、既往类似疼痛。
2. 伴随病症 食欲不振、恶心、呕吐〔胆汁、血性、粪味频繁、干呕〕、黄
疸、既往消化不良、大便习惯〔便秘、腹泻、血便、黏液〕、直肠痛、泌 尿〔尿频、排尿困难、酱油色尿、血尿〕、肺部病症〔呼吸困难、咳嗽〕、
体位性病症〔晕厥、头晕〕、眼痛、视力模糊。
3. 妇科情况 末次月经、正常末次月经、避孕药、阴道异常出血或分 泌物、产科病 xx、异位妊娠〔PID、IUD、既往宫外孕病 xx、输卵管手术 xx〕、不孕症治疗；泌尿外科；性生活 xx 。
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4. 既往 xx 既往外科手术 xx、心血管病、止痛剂使用〔急性、慢性〕、饮酒 xx 、毒品、体重变化、过去病 xx、危险因素〔最近旅游、环境接触、免疫抑制〕、药物、变态反响、家族 xx、社会病 xx 包括家庭暴力。
二、体格检查
1. 生命体征 血压、脉搏、呼吸、体温。
2. 一般状态 窘迫程度、面色、脱水、习惯、呼吸气味、皮疹、病变、 体位。
3. 五官检查 黄疸、 xx、咽炎、淋巴结肿大。 4. 心血管 颈静脉怒 xx、脉搏、心律、异常杂音。 5. 肺部 呼吸、呼吸音。
6. 腹部触诊 外观、膨胀、瘢痕、压痛、肌紧张、腹膜刺激征、板状
腹、包块、搏动性包块、肠鸣音、 Murphy，s 征、创伤。
7. 直肠 肿物、 xx、潜血、出血、粪便嵌顿、压痛、异物、前列腺。 8. 泌尿生殖 1〕女性
阴道分泌物或出血、宫颈分泌物、举痛、压痛、
xx 压痛、 xx
大小、附件压痛或肿物、淋巴结肿大、变色、水肿、捻发音。
2〕男性 腹股沟疝、淋巴结肿大、睾丸或附睾肿物、压痛、阴茎〔水
肿、变色、捻发音〕。
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9. 背部 肾区压痛、腰背部扣痛。
10. 四肢 外观、脉搏、腰大肌征、闭孔肌征、神经系统检查。 【辅助检查】
一、必查工程 血常规、尿常规、血淀粉酶、尿淀粉酶、电解质、肾功能、血糖、腹部平片、腹部 B 超。
二、一般检查工程
腹腔穿刺、腹部 CT扫描。
【诊断与鉴别诊断】
结合病史、体检及辅助检查，大多数可以获得准确诊断，如短时间不能明确诊断者， xx 密切观察，并注意手术时机的选择。
【治疗与预防】
根据不同的病因作相应的治疗。病因不明者，密切观察病情变化，同时支持对症处理，注意准确把握手术时机。
对于全面处理病因繁多的腹痛，应有几个总的原那么。
一、腹痛病人常以病症来诊，且不典型。据报告，以腹痛来急诊科的病人中有 41.3%最后以“原因不明腹痛〞离开急诊科。 在急诊科诊断某个疾病并收住院的病人中，有假设 56%与最后出院诊断不符。在出院时以原因不明腹痛的诊断更为适宜， 不要随便给个诊断。 对原因不明腹痛的出院病人应给详细嘱咐，告诉他如何回来复查及随诊。
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二、用标准病史与体检表格有助于客观地作出决策， 可提高急诊科诊断阑尾炎的正确率。
三、某些病情严重的高危病人，其表现可能很隐蔽。如老年人、免疫缺陷者及长期饮酒者， 应更仔细检查。 对此类病人应特别仔细的收集临床资料及严密连续观察，这是很重要的。
四、辅助检查对诊断与处理的实用性随病种、 检查的敏感性与特异性而不同，必须根据病情选用。鼓励早期、适当的使用止痛剂。
第二十二章 创伤诊疗常规
【诊断要点】
一、根据外伤 xx，确定致伤部位、性质、程度。
二、注意全身情况，确定有无复合伤、多发伤。
1. 了解神志、脉搏、血压、呼吸、瞳孔的变化。 2. 有无活动性内出血或休克。
3. 颅脑伤重点检查神志、瞳孔、肢体运动和神经反射。
4. 胸部伤注意有无呼吸困难及反常呼吸，叩诊有无过度回响或浊音。 5. 腹部伤注意有无腹膜刺激征和移动性浊音。
6. 脊柱、四肢伤注意有无假关节活动、畸形及感觉运动障碍。
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7. 疑有骨折、腹部脏器上和血气胸时应行 X 线检查。疑有胸腹腔内出血，可行 B 超检查及诊断性穿刺。
【急救处理】
一、一般处理
1.xx 、保暖、 xx，必要时给氧。 2. 抗休克。静脉快速输液、输血。
3. 止痛、镇静。给予吗啡、哌替啶或巴比妥类药物〔颅脑伤禁用吗啡〕。 4. 抗感染。有开放性伤口选用抗生素，常规用破伤风抗毒素。 TAT1500U 肌内注射，儿童剂量和成人相同。凡伤口大、污染重或受伤超过 24h 或有糖尿病者，剂量须加倍。注射前需做 xx 试验。方法是抽 0.1ml 血清加
生理盐水稀释，取 0.05~0.1ml 做皮内注射，观察 15~30min. 如皮内试验阳性，可 xx 注射。方法是先用等渗盐水稀释 10 倍，首次注射剂量为 1ml，以后依次为 2ml、3ml、 4ml，每次间隔 30min。亦可用人体破伤风免疫球蛋白250U深部肌内注射，儿童与成人剂量相同，可不做 xx 试验。
5. 有呼吸停止者立即进行人工呼吸或气管插管，应用呼吸机。
6. 严重胸部伤及喉痉挛导致上呼吸道阻塞时除及时解除胸部原因外， 应尽早行气管切开。
二、局部处理
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1. 包扎伤口：变开放性气胸为闭合性气胸， 腹部脏器脱出不得送回腹腔，
外用保护圈后包扎。脱出的脑组织应用纱布圈套住后包扎。
2. 止血：外出血用指压或填塞加压包扎、 止血带及结扎血管等方法止血。内出血应尽快手术探查。
第二十三章
多发伤的诊疗常规
【诊断】
同一致伤因素造成两个或两个以上脏器或部位损伤， 其中一种损伤可危及生命称多发伤。两个或以上脏器或部位损伤均不致命称多部位伤。
严重休克时， 不允许过多辅助检查， 只能依靠体检胸腹穿刺导尿等简便可行的诊断方法， 迅速做出是否紧急剖胸剖腹或开颅的决定， 不苛求准确定位诊断。一旦病情稳定，仍应及时作全面辅助检查，以免多发伤漏诊。
伤后 48 小时应分阶段观察，伤后数分钟至 1 小时内，首先了解有无比失血性休克更快致命的通气障碍。 常见原因为双肺严重挫伤， 连枷胸或主支气管断裂等。伤后 12 小时，尤其前 6 小时内重点观察有无内出血，心包填塞或颅脑伤等。应注意伤后 6 小时内的胸腹穿刺或胸片，头颅 CT阴性不能排出内出血，应及时复查。 12 小时后未急诊手术者，需注意对隐匿性损伤的追查，如胰十二指肠，心肌挫伤或心脏大血管不全性破裂引起的室壁瘤，假性主动脉瘤和实质脏器血肿等。
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警惕多发伤病症互相掩盖， 例如四肢外表伤常掩盖致命的内脏损伤。 脑损伤意识障碍或脊柱骨折使胸腹体征不能发现， 颅内压增高时对血压脉搏的影响使胸腹腔内出血成假象，一旦血压骤降往往来不及救治。因此，诊断检查中全面仔细，切勿顾此失彼。
创伤评分对多发伤的评估做出诊断后， 用 AIS 及 ISS 评分法对多发伤记分，以便做出对伤情严重度预后等的评价。 有时须待手术发现才能完成准确评分。
治疗
重视创伤急救的“黄金时刻〞。 依据初步诊断，首先针对最致命的损伤，指定抢救程序和方案。 需紧急手术者，争取伤后 1 小时内将伤员送上手术台，或在急诊手术室内九近紧急手术。
呼吸循环已停或严重休克通气障碍等危机情况者， 先行复苏扩容和改善通气等应急治疗，包括胸外和胸内心脏按压，气管切开或插管使用呼吸机；快速输血补液等。按“边治疗边诊断〞的原那么，应立即急诊手术。
体表四肢显性出血暂作止血， 如加压包扎止血带或钳夹结扎。 后者切忌盲目，以免加重损伤。胸内大出血可在胸内心脏按压同时先作暂时性控制；腹腔大出血时，亦可在隔上阻断主动脉。不可指望纠正休克后再手术。大出血时，输血补液不敷出，扩容只能在迅速手术的前提下同时进行。
术前准备 xx。多发伤手术宜用全身 xx。有可疑胸伤时，无论何部位手术，全身 xx 前应作伤侧胸腔引流，以防全身 xx 正压呼吸致张力性气胸。
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胸腹或颅脑等两处以上均需手术时， 可两组同时进行， 需及时重建血供的肢体手术也应同时进行。 脊髓减压等手术那么在胸腹出血制止， 血流动力学状况根本纠正后尽早进行。
骨盆严重骨折尤其开放性大出血时无自限可能， 应先行双侧髂内动脉结扎或栓塞，再行其他手术。因病情危重尚未作脊柱摄片等检查的伤员，术前后搬动应估计到脊柱骨盆等损伤的可能，防止增加医源性损伤。
手术治疗遵循“抢救生命第一，保全器官第二〞的原那么。
术后均应入重症监护病房全面监测和综合治疗， 并应有完善的整体治疗方案。
第二十四章
心肺复苏术 CPR
一、心脏呼吸骤停的判断
1. 意识突然丧失呈深昏迷状态； 2. 大动脉搏动消失；
3. 呼吸停止或短暂抽搐样呼吸；
4. 心电图表现为心室颤抖、无脉性电活动或心室停搏； 5. 瞳孔固定及皮肤发绀。
二、根底生命支持〔 ABLS〕
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患者取仰卧位，按照 ABCD的抢救顺序进行抢救。
A：畅通呼吸道：
1. 方法：〔 1〕仰头抬颈法〔 2〕托颌法
2. 在确信呼吸道已经通畅后，应立即判断病人是否有呼吸。方法：眼 看、耳听、感觉。〔判断评价时间不超过
10 秒〕
B：呼吸支持：如呼吸道畅通，判断病人呼吸已停止，应立即口对口或
口对鼻人工呼吸。
1. 通气频率：按照按压：通气 30：2 进行 2. 每次吹气量：以胸廓抬起为度 C：循环支持：闭胸心脏按压。
体位：患者仰卧与硬板床上或地上。
按压部位：胸骨下二分之一处。
按压 xx：成人 4—5cm，儿童 3cm，婴儿 2cm
按压通气周期： 为 30：2，行 5 个按压 / 通气周期后， 再检查循环体征，如无循环体征，继续行 CPR。
D：电除颤：
单相波形电除颤：首次和系列电击的能量为
360J。
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双相波形电除颤：推荐能量为
150J。
除颤后立即 CPR。
[ 附：现场心肺复苏的步骤和方法 ]
迅速判断神志：转谣肩部、高声喊叫或呼喊姓名。
呼救：一旦初步确定患者无意识，应立即呼叫周围的人前来协助抢救。
假设有来人即告知他们拨打急救 。
放置体位：迅速将患者放置于仰卧位。
畅通呼吸道：〔开放气道〕常用仰头抬颌法、托颌法。
确立呼吸是否存在〔判断呼吸〕：眼看胸廓起伏、面部感觉气道有无气体排出，耳听气道有无气流通过的声音。
人工呼吸：判断却无自主呼吸，即应迅速作人工呼吸。
方法：〔 1〕口对口人工呼吸：吹气量
以胸廓抬起为度。
吹气时间
秒
频率按 30：2 进行
〔2〕口对鼻及口对面罩呼吸
判断心跳是否存在：触摸颈动脉
触摸时间不要超过 10 秒。
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建立循环：胸外心脏按压。
[ 附：有效按压的判断指征 ]
〔1〕可触及颈动脉及股动脉搏动；
〔2〕收缩期血压达 80—100mmHg；
〔3〕唇、皮肤颜色转红润；
〔4〕以散大的瞳孔缩小，睫毛反射恢复；
〔5〕恢复自主呼吸；
〔6〕肌张力增加，患者出现挣扎。
三、高级生命支持〔加强生命支持〕〔
ACLS〕
1. 监护：心电、呼吸、血压、血氧饱和度等。 2. 通气与氧供：
〔1〕吸氧：推荐短时间内吸入
100%纯氧。
〔2〕通气：面罩或气管插管，呼吸机正压通气。
3. 建立静脉输液通道，通常选肘静脉。
4. 血气分析、肾功、二氧化碳结合力、电解质测定；留置导尿并准确记录出入量
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5. 复苏药物的应用
给药途径：首选静脉给药，其次是气管内给药。气管内给药：气管内给
药剂量为静脉给要的 1-2 倍，并用生理盐水或蒸馏水稀释后， 迅速从气管插
管喷入气管内，必要时可每隔
5～10min 重复给药。
1mg，静注，每隔
〔1〕肾上腺素：适用与任何类型的心脏骤停。常用量
3～5min 可重复 1 次，也可用倍增剂量。极限总量
16mg。
（ 2〕xx：用于心脏停搏和电机械别离。剂量： 1mg/次，静注或气管内给
药， 5 分钟可重复，复跳后慎用。
（ 3〕血管加压素：直接刺激平滑肌受体，周围血管收缩，主动脉舒张
压升高，血流再分配。用法： 40IU 单次缓慢静注。
（ 4〕多巴胺：用药剂量 2～4ug/kg/min 时，有轻度的正性肌力作用和肾血管扩张作用；剂量为 5～10 ug/kg/min 时，主要起 β1 和 β2 受体冲动作用；剂量为 10～20 ug/kg/min 时， α 受体冲动效应占主要地位，体循环和内脏血
管收缩。
（ 5〕多巴酚丁胺：冲动 β 受体，剂量： 5～20ug/kg/min 。
（ 6〕碳酸氢钠：复苏 >10min、血 PH<7.2 时可应用 1mmol/kg，以后根据血气、 CO2CP等调整用量。
6、抗心律失常药
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〔1〕 利多卡因：用于 VF、无脉性 VT。用法： 1.0 ～，静注，1～4mg/kg 维持，总量不大于 300mg。
〔2〕 胺碘酮：对电转复和加压素治疗无效的
VF、VT使用此药。用法：
150mg/10min，静注，然后 1mg/min 持续静滴 6 小时，每日不超过 2g。
[ 二期复苏有效的指征 ]
1、自主心跳恢复，可听到心音，触及大动脉搏动，心电图示窦性、房性或交界性心律。
2、瞳孔变化：散大的瞳孔回缩变小，对光反响恢复。 3、脑功能开始好转的迹象： 〔1〕意识好转；
（ 2〕肌张力增加； （ 3〕自主呼吸恢复； （ 4〕吞咽动作出现。
第二十五章 脑 复 苏
【一般治疗】
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1、入 ICU、吸氧、侧卧位或仰卧位〔头偏向一侧〕去枕，保存呼吸道
通畅，及时吸痰，必要时气管切开，留置导尿等。
2、观察、监测各种内脏功能。防治低血压、呼吸衰竭和心力衰竭；重
视胃肠道和肾功能的保护， 防治消化道出血和急性肾衰竭； 密切观察水电解
质和酸碱度的变化，及时纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡。此外，尚有抗感
染、退热、抗惊厥等。
【控制脑水肿、降低颅内压】
1、高渗脱水剂：
〔1〕xx：0.5 ～1g/kg/ 次，静注或快速静滴。 4～8 小时后可重复一次，
24 小时内不超过 150g〔750ml〕。
〔2〕尿素：0.5 ～1g/kg/ 次，以葡萄糖液配成 30%溶液静滴， 60～100 滴/分，每日 1～2 次。
〔3〕甘油：口服：首次 1～，以后，每 4 小时一次〔10～
50%溶液〕。静滴： 10%复方甘油 250～500ml，1～2 次/ 日。
（ 4〕血清 xx 或浓缩血浆： 20～25%xx50ml或浓缩血浆 100～200ml，每日
1～2 次，静滴。
2、利尿剂：
〔1〕速尿： 20～40mg/次，肌注或静注， 2～3/ 日。
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〔2〕乙酰唑胺： 0.25 ～次， 2～3 次/ 日，口服 7～10 天。
3、其它抗脑水肿药物：
（ 1〕糖皮质激素：地塞米松 0.1 ～，静注 1 次/ 日。甲泼 xx 冲击疗法：成人 1g 静滴， 1 次/ 日或隔日 1 次，用 3～5 天。应用期间加用 H2-
阻滞剂预防应激性溃疡。
（ 2〕醛固酮：螺内酯〔 xx 通〕 20～40mg/次， 3～4 次/ 日。
【低温疗法】 1、方法：
（ 1〕头部降温，水槽或冰帽。
（ 2〕体表降温：颈、腋下、腹股沟等处冰敷或放置冰袋、也可用 30%乙醇
全身擦浴。
（ 3〕体内降温：冰水灌肠或冰水洗胃。 2、降温要求：
（ 1〕及早降温：力争在半小时内将体温降至 37℃以下，于数小时内逐渐降至要求的体温。
〔2〕适度的低温：通常脑温度降至 28℃才起作用。〔肛温与脑温相差 4℃〕。
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（ 3〕足够的低温时间：应维持到病情稳定、神经功能开始恢复、出现
听觉反响时为止。一般为 3～7 小时，最短不少于 48 小时。
（ 4〕降温过程要平稳，及时处理副作用。为防止寒颤和抽搐，可用小剂量的肌肉松弛剂或镇静剂。
〔5〕逐渐复温：先自下而上的撤离冰袋， 应保持没 24 小时上升 1～2℃
为 xx。
【人工冬眠】
冬眠Ⅰ号：氯丙嗪、异丙嗪各 0.5 ～1mg/kg，哌替啶 1～2mg/kg〔全量〕一般从小剂量开始用全量的 1/4 ～1/2 ，采取肌注或参加 5%葡萄糖 250ml，静滴。注意：心率快、血压低者不宜，呼吸障碍者哌替啶不用或少用。
冬眠Ⅱ号：氯丙嗪 0.5 mg/kg ，异丙嗪，xx0.6mg 肌注或溶于5%葡萄糖 250mlxx 静滴，适用与血压过高者。
亚冬眠：选一至两种以上药。
注意监护生命体征。 休克及重要脏器衰竭者禁用。 禁用洋地黄以免 AVB。
【高压氧疗法】
【脑保护剂】
1、巴比妥类：戊巴比妥钠 1mg/kg，以 1/3
量静注或快速静滴，余
2/3
那么根据血压及脑电变化调整滴速。一般用 3～5 天。
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2、苯妥英钠： 500～700mg，参加 5%葡萄糖 500mlxx 缓慢静滴。 3、其他：皮质激素、 xx、二甲亚砜等。 【改善脑血循环】
1、解除脑血管痉挛，改善微循环
〔1〕右旋糖酐 40：成人 500～1000ml/ 日，小儿 10～15ml/kg/ 次，静
滴。
〔2〕莨菪类：山莨菪碱 20～40mg或东莨菪碱 0.3 ～次，每间隔15～30min1 次，一般连用 4～6 次。
〔3〕血栓通注射液： 8～0ml 参加 5%葡萄糖或生理盐水 500mlxx 静滴，
10～14 天为一疗程。
〔4〕xx 注射液： 8～16ml 参加 5%葡萄糖静滴， 10～14 天为一疗程。
【改善脑营养代谢和 xx】
1、多肽类：脑活素 10～30ml，参加生理盐水 250mlxx 静滴， 1 次/ 日。
2、胞二磷胆碱： 250～500mg参加 5%葡萄糖 500mlxx 静滴，1～2 次/ 日，
10～16 天为一疗程。
3、纳洛酮： 2mg静注， 30～45min 一次。 4、辅酶 A、细胞色素 C、三磷酸腺苷。
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5、1.6 二磷酸果糖〔 FDP〕500～1000mg参加 5%葡萄糖静滴。
6、克脑迷和甲氯酚酯： 克利痛〔克脑迷〕 1g 参加 5%～10%葡萄糖 500ml
缓慢静滴， 7～10 天为一疗程。甲氯酚酯： 250mg肌注或参加 5%～10%葡萄
糖 250mlxx 静滴， 1～2 次/ 日。
7、中成药：醒脑 xx 注射液 2～4ml 肌注或 20ml 入液体 xx 滴。 xx 清心
丸、至室 xx、xxxx 等。
[ 附：脑死亡的判断 ]
CRP后，如呼吸未恢复并有瞳孔散大、四肢无肌
脑电图无电活动征象，考虑判断为脑死亡。
xx、无任何反射活动、
[ 附：终止心肺复苏的指征 ]
凡来诊患者心脏骤停、 呼吸停止行心肺复苏以历时 30 分钟者，而出现以下情形是终止心肺复苏的指征：〔 1〕瞳孔散大固定；
（ 2〕对光反射消失； （ 3〕呼吸仍未恢复； （ 4〕深反射活动消失； （ 5〕心电图成直线。
第二局部 技术操作标准
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一、气管插管术
【适应症】
各种原因所致的呼吸衰竭， 需心肺复苏以及气管内 xx 者；加压给氧防止
呕吐物、分泌物流入气管及随时吸出分泌的；气道堵塞的抢救；复苏术 xx 抢救新生儿窒息等。
【禁忌症】
明显喉头水肿或声门及声门下狭窄者，急性呼吸道感染者。
【用品】
xx 喉镜、气管导管、气管导管衔接管、牙垫、气管管芯、吸痰管、注射器以及供应正压通气的呼吸器及氧气等。
【方法】
1、患者仰卧，头后仰。术者右手拇、食、中指拨开上下唇，提起下颌
并启开口腔。左手持喉镜沿右口角置入口腔，将舌体稍向左推开，使喉镜片
移至正中位，此时可见腭垂〔悬雍垂〕。
2、沿舌背慢慢推进喉镜片使其顶端抵达舌根， 稍上提喉镜，可见会厌的
边缘。继续推进喉镜片，使其顶端达舌根与会厌交界处，然后上提喉镜，以提起会厌而显露声门。
3、右手以握笔式手势持气管导管， 斜口端对准声门裂， 轻柔的插过声门而进入气管内。 放入牙垫于上下齿之间， 退出喉镜。听诊两肺有呼吸音， 确定气管导管在气管内，且位置适当后，妥善固定导管与牙垫。
4、气管导管套囊注入适量空气〔 3—5ml〕，使导管与气管壁密闭，便于
辅助呼吸或控制呼吸，并可防止呕吐物、口腔分泌物或血液流入气管。
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【注意点】
1、插管前，检查插管用具是否 xx 合用，特别是喉镜头源是否明亮。 2、气管插管时患者应呈 xx 或深昏迷，咽喉反射消失或迟钝，如嗜睡或浅昏迷，咽喉反响 xx ，应行咽喉部外表 xx，然后插管。
3、喉镜的着力点应始终放在喉镜片的顶端， 并采用上提喉镜的方法。 声
门显露困难时，可请助手按压喉结部位，可能有助于声门显露，或利用导管
管芯将导管弯成“ L〞形，用导管前端 xx 会厌施行盲探插管。 必要时可施行经鼻腔插管，逆行导管引导插管或纤维支气管镜引导插管。
4、插管动作要轻柔， 操作迅速准确， 勿使缺氧时间过长， 以免引起反射
性心搏，呼吸骤停。
5、插管后吸痰时，必须严格无菌操作，吸痰持续时间一次不应超过
30
秒，必要时于吸氧后再吸引。经导管吸入气体必须注意湿化，防止气管内分
泌物稠密结痂，影响呼吸道通畅。
6、目前所用套囊多为高容低压，导管留置时间一般不易超过
72 小时，
72 小时后病情不见改善，可考虑气管切开术。导管留置期间每
2—3 小时放
气一次。
二、机械通气
【适应症】
脑外伤、感染、脑血管意外及中毒等所致中枢性呼吸衰竭；支气管、肺部疾患所致周围性呼吸衰竭，呼吸肌无力或麻痹状态，胸部外伤或肺部、心脏手术、心肺复苏等。
【用品】
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机械通气装置有如下类型：
1、定容型〔容量转换型〕：能提供预定的潮气量，通气量稳定，气道阻力及肺顺应性影响小， 适用于气道阻力大， 经常变动或无自主呼吸的危重患者。
2、定压型〔压力转换型〕：输送气体到肺内，当压力到达预定数值后，
气流即中止。其潮气量受气道阻力及肺顺应性影响较大，但结构简单，同步
性能好，使用于有一定自主呼吸、病情较轻的患者。
3、定时型〔时间转换型〕：能按预定吸气时间送气入肺，通气量一般较
稳定，具有定容和定压两型的一些特点。
4、高频通气机：能提供大于正常呼吸频率 2 倍以上而潮气量小于解剖无效腔的机械通气方式， 用于不适于建立人工气道的外科手术及呼吸窘迫综合症等的治疗。
5、简易球囊式呼吸机：结构简单、携带方便、价格低廉，由于全系手工操作，其工作参数不易掌握，常用于急诊、野战条件下的急救。
根据患者的病情需要，可选择控制通气、辅助通气、呼气末正压通敢、间歇强制指令通气及压力支持通气等。
【方法】
1、对呼吸机有关部件认真进行清洁消毒， 检查有无漏气等情况， 按要求
正规安装，开机观察运转及性能是否良好。
2、按病情需要选择与患者气道连接的方式：
（ 1〕xx 口罩：适用于神志清楚，能合作，短时间使用机械通气或做雾化治疗的患者。
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（ 2〕气管插管：适用于短期作机械通气治疗的患者。近年来，厂家提供的
低压硅胶气管导管， 对声带、气管粘膜损伤小， 插管留管时间可相应延长。
（ 3〕气管套管：适用于需长时间作机械通气治疗的患者。 3、按病情需要选择，调节各通气参数。
（ 1〕潮气量的调节：成人为 500—800ml。
（ 2〕呼吸频率的调节： 成人一般为 14—18 次/ 分。潮气量及呼吸频率决定
了通气量。应定时测定动脉血 PACO2以调节适合的通气量， 防止通气过度。
（ 3〕进气压力：成人为 2-2.6kPa 〔15—20MMH2O〕，以保证足够潮气量，
而对循环功能无明显影响为 xx。
（ 4〕呼吸时间比：根据病情为 1：1.5 —3 范围内选择、调节，心功能不
全，血压不稳定的患者， 1：3 为 xx。
（ 5〕供氧浓度：以吸入氧气浓度 40%为 xx，病情需要高浓度给氧者， 可酌情增加，但不易长时间超过 60%，以免发生氧中毒。
4、机械通气中的监护。
（ 1〕患者生命体征的监护， 如心率、脉捕、呼吸、血压、神志变化情况。 （ 2〕呼吸机工作是否正常， 观察各通气参数是否符合患者情况， 按需要
调节。
（ 3〕使用前及使用中定期测定动脉血气分析， 电解质及肾功能等， 如有异常，应立即分析原因，及时处理。
5、机械通气中的护理。注意呼吸道湿化、吸痰，每 30-60 分钟，注入生理盐水 3-5ml 并吸引痰液。严格无菌操作，加强患者营养等。
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6、撤机。待自主呼吸恢复，神志清楚，咳嗽天咽反射存在，肺部感染基
本控制，痰量明显减少，血气分析正常或接近正常 〔某些慢性吸呼衰竭患者〕 ，肺活量恢复到 10—15ml/kg ，吸气压到达 -2kpa 〔-15mmH2O〕时可考虑停用呼吸机，停用前于白天作间歇辅助呼吸，停机期间密切观察心率、脉搏、呼
吸、血压和血气变化，有无缺氧及二氧化碳滞留情况，然后逐渐延长间歇时间，以至最后完全停用呼吸机。现代呼吸均有 SIMV及 PSV功能，可利用该功能帮助撤机。
【注意点】
1、尚未补足血容量的失血性休克及未经胸腔闭式引流的气胸等，应暂缓使用呼吸机。
2、呼吸机的操作者，应熟练掌握机械性能，使用方法，故障排除等，以
影响治疗效果。
3、使用呼吸机的患者应有专人监视、 护理，按时填写机械通气治疗记录
单。
4、病室每天以 1—2%过氧乙酸喷雾消毒，或紫外线照射 1—2 次。 5、呼吸机应有专人管理，定期维修、保养，使用前后，呼吸机的外部管
道，呼吸活瓣，雾化装置等一人一用一消毒。
三、电除颤术
【定义】
电除颤是将一定强度的电流通过心脏， 是全部心脏在瞬间除级， 然后心脏自律性的最高起搏点〔通常是 xx 〕重新主导心脏节律。心室颤抖时心脏电活动已无心动周期，除颤可在任何时间放电。
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【适应症】
1. 心室颤抖或心室扑动。
2.xx 性室速，即室速的频率极快，伴有血流动力学障碍或心室完全丧失
设血功能。
3. 无法进行心电图或心电示波明确诊断，但不能排出室颤或室速的心脏骤停，可盲目电除颤。
【能量选择】
对心室颤抖患者，选用 360J〔单相波除颤器〕 150J 或 200J〔双相波除颤器〕，对 xx 室速可选用 200J〔单相波除颤器〕 或 150J〔双相波除颤器〕 。
四、双气囊三腔管压迫术
【适应症】
门脉高压引起食管，胃底静脉曲张破裂大出血。
【用品】
双气囊三腔管、液状石蜡、 50ml 注射器、血压计、止血钳、沙袋、宽胶布、无菌碗、胃肠减压器、滑车牵引固定架等。
【方法】
1、检查气囊是否漏气，管腔是否通常，于用管的末端分别标记三个腔
的通道。
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先试测气囊注气量〔一般胃气囊、食管气囊注气量均为
100—200ml〕要
求在注气后气囊有足够大小。
2、用时先将三腔管前段、 气囊部及患者鼻腔处涂以液体石蜡润滑， 并用注射器抽尽气囊内残留气体后病例闭导管。
3、斜坡卧位， 自鼻腔内插入三腔管， 至咽喉管时， 嘱患者做吞咽动作以通过三腔管。当到达 65cm处，并在胃管内抽出胃液时，提示头端已达胃部。
4、向胃囊内注气， 使胃囊膨胀〔注气量，可根据事先测定的最大注气量
来决定〕，将管末端开口部反折弯曲后，用夹子夹紧，向外牵引三腔管，遇阻力时表示胃囊已达胃底部， 在有中等阻力情况下， 用宽胶布将三腔管固定于患者面部。用 250g 重的沙袋〔或相等重的物品〕通过滑车装置牵引三腔管，并固定于床架上，以免三腔管滑入胃内。
5、用注射器向食管囊注气 100ml 左右，压迫食管下 1/3 ，然后将开口反
折，用夹子加紧。最后用注射器吸出全部胃内容物。
6、用血压计测定气囊气压力，一般胃囊
〔50mmHg〕食管囊为
4-5.6Kpa 〔30-40mmHg〕为补充测压后外逸之气体，测压后可补注空气 5ml。
7、将胃管连接于胃肠减压器上，可自吸引瓶中了解止血是否有效。 8、出血停止 24 小时，可放去食管内的气体，放松牵引，继续观察有无
出血。
9、24 小时仍无出血者，即可拔出三腔管。先口服液体石蜡
20—30m，抽
尽食管囊及胃囊内的气体，缓缓拔管。
10、观察囊壁上的血迹，借以了解出血的大概部位。
【注意点】
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1、用前应检查三腔管上各段 xx 标记是否清晰， 三个腔通道的标记是否
正确和易于识别，各腔管是否通畅，气囊是否漏气，气囊膨胀是否均匀。精
确测量各囊最大注气量。
2、胃囊充气量必须足够， 以使胃囊充分膨胀， 防止在向外牵引三腔管时因胃囊太小而滑过贲门进入食管。
3、食管囊注气不可太多，以免过分压迫食管黏膜引起霈死。
4、每隔 12—24 小时应将食管气囊放气及缓解牵引一次，以防发生压迫性溃疡。放气前应先口服液体石蜡 20ml。每次放气时间为 30 分钟。
5、三腔管压迫期限一般为 72 小时，假设出血不止，可适当延长。
6、压迫无效者，应及时检查气囊内压力，偏低者须再注气，注气后压力
不升者，提示囊壁已破裂。
五、清创缝合术
【适应症】
1、伤后 6—8 小时以内的伤口。
2、伤后 8—12 小时头面部伤口和切割无污染的伤口。 3、伤后一直使用大量抗生素，污染较轻的 【操作方法】
24 小时以内的伤口。
1、先处理气管阻塞、休克等危及病人生命的病情。
2、xx：依据病人伤口的部位、大小、病人状况选择不同
xx，一般软组
织损伤多项选择用局麻或神经阻止 xx。
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3、伤口清洗：先用消毒纱布盖住伤口，剃去周围
xx，肥皂水刷洗伤口
周围皮脍 2—3 次至清洁为止。揭去伤口上纱布，以大量盐水冲洗伤口，冲 洗应有一定力度， 务使创内泥沙、炭沫能被冲去，边冲洗边取除伤口内异物、血块。有活动性出血用血管钳夹住。盐水冲洗后还可用双氧水冲洗创面，这对消除厌氧菌和制止渗血有一定帮助。通过冲洗使受污染伤口转为清洁伤
口。
4、清创：清创的要求是去除坏死组织和异物，修补重要血管，创造合
适的皮肤覆盖。
伤口经冲洗后，纱布拭干，皮肤消毒铺巾，按上述要求顺序去除伤口内异物、血块。盲管伤及穿通伤，应敞开伤道清理。伤口较深和软组织损伤严重病例，应适当扩大皮肤筋膜切口，不留死角。创缘皮肤及皮下组织锐性切除 1—2mm，剪除无生机组织。有骨折者应予整复，有得要血管损伤应予修
补或移植。神经、肌腱断裂针对不同情况作一期或二期吻合。 通过上述方式，将受污染伤口变为 xx 伤口。
5、缝合：更换手套，重新消毒铺巾，按层缝合伤口。深部组织损伤明显，应切开筋膜减压。预计渗出液较多者，应安置引流。凡体腔开放者，均应安置引流。伤口 xx 过大，应行减张缝合，皮肤缺损过多，可游离植皮覆盖伤口。
【考前须知】
1、疑有骨折、金属石块异病例，清创前拍
X 线片以定位，但应在病情
稳定后进行。
2、战场开放伤，一律不缝合，无菌包扎送前方处理。
3、清创自某一点开始，顺序清理，无序操作一方面费时，
另一方面增加
污染时机，还可以隐藏死角，留下感染根源。
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4、缝合中注意组织对层、 对位，不留死腔。体腔引流一般不从伤口拉出
引流管，应另戳小口引出体外。
六、晚期〔感染〕伤口处理
【适应症】
1、开放伤口丧失一期缝合时机，如伤后超过
12 小时以上的伤口，且气
候炎热。
2、污染过重的伤口，初期未能处理的战伤伤口。 【操作方法】
1、明显感染的伤口，在去除伤口内异物后换药，培养肉芽组织。
2、仅超过一期缝合时限，无明显感染的伤口，应做清创术，通过冲洗，彻底去除异及坏死组织， 消灭细菌滋生环境。 伤口内软组织除关节囊和体腔囊外不予缝合，填以生理盐水纱布，无菌包扎，观察 4—72 小时无感染者行延期缝合。同时对该类病人应加强抗生素的使用。
【考前须知】
1、在厌氧菌孳生环境的开放性损伤〔战伤〕，伤后
4 天是厌氧菌生长
活泼时期，故在此期不宜作一期伤口缝合。
2、体腔及关节囊开放伤，无论何时手术，均应将体腔壁或囊壁缝合，
缝合前安置橡皮管引流，缝合后视情况可作冲洗治疗。
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