肺原发性淋巴瘤样肉芽肿型大B细胞淋巴瘤临床病理特点

维普资讯 http://www.cqvip.com 临床与实验病理学杂志Ｊ　Ｃｌｉｎ　Ｅｘｐ　Ｐａｔｈｏｌ　２００７　Ｏｃｔ；２３（５）　・５８７・　肺原发性淋巴瘤样肉芽肿型大Ｂ细胞淋巴瘤临床病　理特点　何春＿ｑ－　，石卫东　，王连庆　，赵焕芬　，段国辰　摘要：目的别。方法探讨肺原发性淋巴瘤样肉芽肿（１ｙｍｐｈｏｍａｔｏｉｄ　ｇｒａｎｕｌｏｍａｔｏｓｉｓ，ＬＧ）型大Ｂ细胞淋巴瘤的临床病理特点、诊断与鉴　分析１例肺ＬＧ的临床病理特点，行ｓＰ法免疫组化检测和原位杂交（ＥＢＥＲ），并复习文献。结果患者女性，５４　岁，临床上表现为双肺快速增多、增大的境界清楚的圆形结节，呈孤立性或弥漫性分布，并出现发热、体重减轻、全身无力等　症状。胸腔镜肺活检组织示弥漫淋巴细胞及散在异形性大细胞浸润，并见血管受累和坏死，免疫表型：大细胞ＣＩＭ５＋，ＣＤ２０　＋＋，ＣＤ３０＋，ＥＢＶ＋，ＥＢＥＲ＋，ＣＤ６８＋；ＣＤ１５、ＡＬＫ、ＥＭＡ、ＣＤ３、ＣＤ５６等均一（散在小淋巴细胞ＣＤ３＋）。结论ＬＧ是一种罕见　的原发于肺的淋巴瘤样肉芽肿型大Ｂ细胞性淋巴瘤，与ＥＢＶ感染有关。诊断困难，临床上需要与Ｗｅｇｅｎｅｒ肉芽肿、结核、结　节病等肺结节性病变鉴别。病理学上也需与结核、非特异性肉芽肿病、霍奇金淋巴瘤及非霍奇金淋巴瘤等鉴别。经形态学、　免疫表型与临床、影像学相结合可明确诊断。　关键词：淋巴瘤，大Ｂ细胞；淋巴瘤样肉芽肿病；肺肿瘤；免疫组织化学；诊断，鉴别　中图分类号：Ｒ　７３３．４：Ｒ　７３４．２　文献标识码：Ａ　文章编号：１００１—７３９９（２００７）０５—０５８７—０６　Ｃｌｉｎｉｃｏｐａｔｈｏｌｏｇｉｃａｌ　ｆｅａｔｕｒｅｓ　ｏｆ　ｐｒｉｍａｒｙ　ｐｕｌｍｏｎａｒｙ　ｌａｒｇｅ　Ｂ　ｃｅｌｌ　ｌｙｍｐｈｏｍａ　ｏｆ　ｌｙｍｐｈｏｍａｔｏｉｄ　ｇｒａｎｕｌｏｍａｔｏｓ　ｔｙｐｅ　ＨＥ　Ｃｈｕｎ．ｎｉａｎ　，ＳＨＩ　Ｗｅｉ．ｄｏｎｇ　，ＷＡＮＧ　Ｌｉａｎ—ｑｉｎｇ　，ＺＨＡＯ　Ｈｕａｎ．ｆｅｎ　，ＤＵＡＮ　Ｇｕｏ—ｃｈｅｎ　（　Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ　ｏｆＰａｔｈｏｌｏｇｙ，。Ｃｅｎｔｅｒ　ｏｆ　Ｉｍａｇｉｎｇ，　Ｄｅｐａｒｔｅｎｔｍ　ｏｆ　Ｔｈｏｒａｃｉｃ—ｓｕｒｇｅｒｙ，Ｈｅｂｅｉ　Ｐｒｏｖｅｎｃｅ　Ｐｅｏｐｌｅ　ｓ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｓｈｉｊｉａｚｈｕａｎｇ　０５００５１，Ｃｈｉｎａ）　Ａｂｓｔｒａｃｔ：Ｐｕｒｐｏｓｅ　Ｔｏ　ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅ　ｔｈｅ　ｃｌｉｎｉｃ—ｐａｔｈｏｌｏｇｉｃ　ｆｅａｔｕｒｅｓ，ｎａｔｕｒｅ　ａｎｄ　ｄｉｆｆｅｒｅｎｔｉａｌ　ｄｉａｇｎｏｓｉｓ　ｏｆ　ｌａｒｇｅ　Ｂ　ｃｅｌｌ　ｌｙｍｐｈｏｍａ，ｌｙｍ—　ｐｈｏｍａｔｏｉｄ　ｇｒａｎｕｌｏｍａｔｏｓｉｓ（ＬＧ）ｔｙｐｅ．Ｍｅｔｈｏｄｓ　Ｏｎｅ　ｃａｓｅ　ｏｆ　ＬＧ—ｔｙｐｅ　ｌａｒｇｅ　Ｂ　ｃｅｌｌ　ｌｙｍｐｈｏｍａ　ｗａｓ　ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅｄ　ｂｙ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ａｎｄ　ｐａｔｈｏ—　ｌｏｇｉｃ　ａｎａｌｙｓｉｓ，ｉｍｍｕｎｏｈｉｓｔｏｃｈｅｍｉｃａｌ　ｓｔａｉｎｉｎｇ　ａｎｄ　ｉｎ　ｓｉｔｕ　ｈｙｂｒｉｄｉｚａｔｉｏｎ　ｆｏｒ　ＥＢＥＲ．Ｒｅｓｕｌｔｓ　Ｏｎｅ　ｃａｓｅ　ｏｆ　５４一ｙｅａｒ—ｏｌｄ　ｆｅｍａｌｅ　ｐｒｅｓｅｎ—　ｔｅｄ　ｗｉｔｈ　ｓｅｖｅｒｌａ　ｉｓｏｌａｔｅｄ　ｏｒ　ｄｉｆｆｕｓｅ　ｒｏｕｎｄ　ｎｏｄｕｌｅｓ　ｗｉｔｈ　ｃｌｅａｒ　ｍａｒｉｎｇ　ｉｎ　ｂｉｌａｔｅｒａｌ　ｌｕｎｇｓ　ａｎｄ　ｒｅｌａｔｅｄ　ｓｏｍｅ　ｓｙｍｐｔｏｍｓ，ｓｕｃｈ　ａｓ　ｆｅｖｅｒ，ｗｅｉｇｈｔ—　ｌｏｓｓ，ａｎｄ　ｍａｌａｉｓｅ．Ｔｈｅ　ｐｕｌｍｏｎａｒｙ　ｂｉｏｐｓｙ　ｓｈｏｗｅｄ　ｇｒａｎｕｌｏｍａ　ｆｏｒｍａｔｉｏｎ　ｗｉｔｈ　ｉｎｆｉｌｔｒａｔｉｖｅ　ｄｉｆｆｕｓｅ　ｐｏｌｙｍｏｒｐｈｉｅ　ｌｙｍｐｈｏｉｄ　ｃｅｌｌｓ　ａｎｄ　ｌａｒｇｅ　ｂｅｔ—　ｅｒｏｍｏｒｐｈｉｅ　ｃｅｌｌｓ．Ａｌｓｏ　ｎｅｃｒｏｓｉｓ　ａｎｄ　ｂｌｏｏｄ　ｖｅｓｓｅｌ　ｗａｌｌ　ｉｎｆｉｌｔｒａｔｉｏｎ　ｗｅｒｅ　ｆｏｕｎｄ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｇｒａｎｕｌｏｍａ　ｆｏｒｍａｔｉｏｎ．Ｔｈｅ　ｔｕｍｏｒ　ｃｅｌｌｓ　ｓｈｏｗｅｄ　ＣＩＭ５　＋，ＣＤ２０，ＣＤ３０＋，ＥＢＶ＋，ＣＤ６８＋，ＣＤ１５一，ＡＬＫ一，ＥＭＡ一，ＣＤ３一，ＣＤ５６一，ａｎｄ　ＨＣＧ—ｂｙ　ｉｎｉｍｍｕｎｏｓｔａｉｎｉｎｇ　ａｎｄ　ＥＢＥＲ＋　ｉｎ　ｓｉｔｕ　ｈｙｂｒｉｄｉｚａｔｉｏｎ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎｓ　Ｔｈｉｓ　ｃａｓｅ　ｉｓ　ａ　ｒａｒｅ　ｌａｒｇｅ　Ｂ　ｃｅｌｌ　ｌｙｍｐｈｏｍａ　ｏｆ　ＬＧ．ｔｙｐｅ　ａｎｄ　ＥＢＶ　ｒｅｌａｔｅｄ．Ｔｈｅ　ｃａｓｅ　ｉｓ　ｄｉｉｃｕｌｆｔ　ｔｏ　ｄｉ・　ａｇｎｏｓｅ　ｂｅｃａｕｓｅ　ｉｔ　ｍｉｍｉｃｓ　Ｗｅｇｅｎｅｒ　Ｓ　ｇｒａｎｕｌｏｍａｔｏｓｉｓ，ｔｕｂｅｒｃｕｌｏｓｉｓ，ｇｒａｎｕｌｏｍａｔｏｓｉｓ　ｉｎ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｌｕｎｇ　ｎｏｄｕｌｅｓ　ａｎｄ　ｔｕｂｅｒｃｕｌｏｓｉｓ，ｎｏｎ　ｓｐｅｅｉｆｏ　ｉｃ　ｇｒａｎｕｌｏｍａｔｏｓｉｓ，ｅｘｔｒａｎｏｄａｌ　ｐｅｒｉｐｈｅｒａｌ　Ｔ　ｃｅｌｌ　ｌｙｍｐｈｏｍａ　ａｎｄ　Ｈｏｄｇｋｉｎ　Ｓ　ｌｙｍｐｈｏｍａ　ｉｎ　ｐａｔｈｏｌｏｇｉｃａｌ　ｆｅａｔｕｒｅｓ．Ｌａｒｇｅ　Ｂ　ｃｅｌｌ　ｌｙｍｐｈｏｍａ　ｏｆ　ＬＧ．ｔｙｐｅ　ｃａｎ　ｂｅ　ｄｉａｇｎｏｓｅｄ　ｗｉｔｈ　ｃｏｍｂｉｎａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｐａｔｈｏｌｏｇｉｃ　ｆｅａｔｕｒｅｓ，ｉｍｍｕｎｏｓｔａｉｎｉｎｇ　ｒｅｓｕｌｔｓ　ａｓ　ｗｅｌｌ　ａｓ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｆｅａｔｕｒｅｓ．　Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ：ｌｙｍｐｈｏｍａ，ｌａｒｇｅ　Ｂ　ｃｅｌｌ；ｌｙｍｐｈｏｍａｔｏｉｄ　ｇｒａｎｕｌｏｍａｔｏｓｉｓ；ｌｕｎｇ　ｎｅｏｐｌａｓｍｓ；ｉｍｍｕｎｏｈｉｓｔｏｃｈｅｍｉｓｔｒｙ；ｄｉａｇｎｏｓｉｓ，ｄｉｆｆｅｒｅｎｔｉａｌ　淋巴瘤样肉芽肿病（１ｙｍｐｈｏｍａｔｏｉｄ　ｇｒａｎｕｌｏｍａｔｏ—　ｓｉｓ，ＬＧ）亦称为Ｌｉｅｂｏｗ病，自１９７２年Ｌｉｅｂｏｗ等首　先报道以来，对其起源和性质一直在争议。Ｊａｆｆｅ曾　提出其为血管中心性淋巴细胞增生性病变的概念，　认为它包括了良性一交界性一恶性一个谱系的变　收稿日期：２００６—１１—１２　化。２０世纪９０年代前后，曾认为它属于结外血管　中心性Ｔ细胞淋巴瘤。近年来，愈来愈多的证据表　明多数ＬＧ系Ｂ细胞淋巴瘤　ｊ。现在认为该病，尤　其Ⅲ级病变是富于Ｔ细胞性ＥＢＶ相关大Ｂ细胞淋　巴瘤。该病很少见，原发于肺者罕见　，临床很容　易误诊。ＷＨＯ（２００４）肺肿瘤组织学分类将ＬＧ放　在淋巴组织增生性肿瘤项下并分Ｉ～Ⅲ级；ＷＨＯ　作者单位：河北省人民医院　病理科、　影像中心、３胸外科，石家庄　０５００５１　（２００１）淋巴组织肿瘤新分类中将其作为弥漫大Ｂ　细胞淋巴瘤的一种亚型。本文报道１例肺原发性　作者简介：何春年，男，主任医师，教授，硕士生导师，主要从事肿瘤及　泌尿生殖系统病理学研究。Ｔｅｌ：（０３１１）８５９８８６３９，Ｅ—ｍａｉｌ：　ｈｅｅｈｎ２＠１６３．ｃｏｒｎ　ＬＧ型大Ｂ细胞淋巴瘤（１１１级），复习有关文献，探讨　维普资讯 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・５８８・　临床与实验病理学杂志Ｊ　Ｃｌｉｎ　Ｅｘｐ　Ｐａｔｈｏｌ　２００７　Ｏｃｔ；２３（５）　其临床、病理及影像学特点以及诊断与鉴别诊断。　１材料与方法　测ＥＢＥＲ。　２结果　１．１临床资料患者女性，５４岁。出现左侧胸痛　２．１　眼观肺组织１块，３．５　ｃｍ　Ｘ　２．１　ｃｍ　Ｘ　１．０　伴咳嗽、气短、胸闷、乏力９个月，间断性低热３个　ｃｍ，切面见直径０．９　ｃｍ的圆形结节，边界较清，灰　红色，质韧（图ｌｄ）。　月，高热（达３９　ｏＣ）１０余天，偶伴寒战、咳嗽、少痰及　体重减轻。ＣＴ及彩超：双肺野未见异常密度影，纵　隔未见增宽及肿大淋巴结，左侧胸腔少量积液；腹　部彩超：肝胆胰肾未见异常；脾１１．６　ｃｍ　ｘ４．５　ｃｍ，　ＳＰＶ　０．８　ｃｍ。体表及腹腔淋巴结未见异常。血常　规：ＷＢＣ　８．６５　Ｘ　１０　／Ｌ，Ｎ　０．７９，Ｌ　０．１４，Ｍ　０．０５，Ｅ　０．０２。ＥＳＲ　４０　ｍｍ／ｌｈ。ＴＧＦ　Ｉ　１４２、ＴＧＦ　ＩＶ　１２０和　ＴＧＦＶ１６６，数值均增高。ＰＰＰ试验（一）；２４　ｈ痰检　未找到结核菌。经对症治疗２７天后好转出院，临床　诊断为急性支气管炎伴左侧胸腔积液。　近期多次ＣＴ检查示：肺窗断面见右肺中、下叶　有３个、左肺中野１个类圆形密度增高影，边界清　楚；２周后复查，结节明显增多、增大（图１ａ）；纵隔　窗断面见双肺结节不规则，边缘欠清楚，出现毛刺　征，个别结节中心空淡，有空洞形成迹象；纵隔从胸　骨至脊柱：肺动脉、升主动脉、右肺动脉，未见肿大淋　巴结（图１ｂ）；Ｘ线胸片示：左心房、食管和胸主动脉　影清晰，中、上纵隔清晰，双肺散在大小不等多个云　团状结节或类圆形阴影，左肺下野区域一致性高密　度影，肋膈角消失：考虑双肺转移瘤伴左侧胸腔少量　积液（图１ｃ）。遂第二次入院。查体：Ｔ、Ｐ、Ｒ和ＢＰ　无异常。全身浅表淋巴结及肝脾不肿大。心肺听诊　未闻异常。ＷＢＣ　７．５５　Ｘ　１０　／Ｌ，Ｎ　０．８５，Ｌ０．１４，其他　０．０１。ＲＢＣ　３．４１　Ｘ　１０　／Ｌ。Ｈｂ　８９．９　ｇ／Ｌ。ＥＳＲ　９２　～１０８　ｍｍ／ｌｈ。肾功能正常。支气管镜检查未见新　生物。全身骨扫描未见异常。胃镜：胃及十二指肠　黏膜炎症。结肠镜：未见异常。乳腺透视：左侧乳腺　增生。腹部ＣＴ：未见异常。盆腔彩超：子宫及双侧　附件未见异常。支气管镜咬检及ＣＴ定位下肺穿刺　活检，未取到肿瘤组织。住院１个月后在全麻下行　胸腔镜肺活检术：见左侧肺多结节状占位病变，楔形　切除胸膜下１枚病变结节及周围部分肺组织。　１．２方法标本经１０％中性福尔马林固定、石蜡　包埋、４［ｚｍ厚切片及常规ＨＥ染色，并行ｓＰ法免疫　组化染色。抗体为ＣＩＭ５（ＲＰ２／１８，ＲＰ２／２２），ＣＤ２０　（１２６），ＣＤ３０（１Ｇ１２），ＥＢＶ（ＣＳＩ－４），ＣＤ６８（ＰＧ－　Ｍ１），ＣＤＩ５（ＭＹＩ），ＡＬＫ（多克隆），ＥＭＡ（Ｍｃ－５），　ＣＤ３（ＰＳＩ），ＨＣＧ（ＺＨＳ１７），ＣＤ３４（ＱＢＥｎｄ／１０）。试　剂均购自北京中杉金桥公司。在外院行原位杂交检　图１　ａ．为肺窗断面，肿瘤结节为白色，呈结节状界限清楚，纵隔结　构不清；ｂ．为纵隔窗断面，肿瘤结节为灰色，不甚规则，似多结节融　合，中心空洞，边缘可见毛刺，纵隔结构清晰；ｃ．胸部ｘ线示：右肺　中、下野及左肺中野多个大小不等结节状、云团状阴影，左侧胸腔积　液；ｄ．肺活检组织切片照片，见１个类圆形病灶　维普资讯 http://www.cqvip.com 临床与实验病理学杂志Ｊ　Ｃｌｉｎ　Ｅｘｐ　Ｐａｔｈｏｌ　２００７　Ｏｃｔ；２３（５）　・５８９・　２．２镜检胸膜下肺组织中见肉芽肿样类圆形实　血管壁外层残存梭形平滑肌围绕，使血管呈结节状，　容易辨认（图３ｂ）；ＣＤ３４标记可见血管闭塞病变和　部分肺泡间隔存在。未见嗜酸性粒细胞和中性粒细　变病灶，边界较清（图１ｄ），局部沿血管或肺泡外侵。　肿瘤组织中有多量小团状纤维素样坏死（似在残余　肺泡轮廓内（图２ａ））和大小不等的凝固性坏死灶。　纤维素周围及实性区散在多量小淋巴细胞、浆细胞　和组织细胞，并见多量异形大细胞（图２ｂ），呈散在　分布或有聚集现象，其胞质丰富嗜碱或嗜双色，易见　单核、双核、多核或固缩核者，着色深浅不一；一些细　胞浸润；未见类上皮样细胞、朗汉斯构成的肉芽肿样　病变和干酪样坏死。　２．３　免疫组化　病变中大细胞ＣＤ４５＋（图４ａ），　ＣＤ２０＋＋（图４ｂ），ＣＤ３０＋（图４ｃ），ＣＤ３部分小细胞　＋（图４ｄ），ＥＢＶ＋（图５ａ），ＥＢＥＲ＋（图５ｂ），ＣＤ６８　胞可见较大核仁，较红染，似Ｒ—ｓ细胞，另见中心母　细胞和免疫母细胞（图２ｃ）；核分裂象较少见，偶见　病理性核分裂象（图２ｄ）。明显可见中小血管壁显　著增厚，内膜下、壁内和周围浸润多量淋巴样细胞和　异形性大细胞（图３ａ），致使血管腔狭小，甚至闭塞，　１１　１　　２　ａ．　蛩　细　胞较多．ｃ．局部多量畸形大细胞；．可见病理性核分裂象　ｄ　　。图　３　２个血管被淋巴样细胞浸润，上方血管壁偏Ｊ　增厚；ｂ．血管壁及周　．围多量大细胞弥漫浸润　部分细胞＋；ＣＤ１５、ＡＬＫ、ＥＭＡ、ＣＤ５６和ＨＣＧ均一；　ＣＤ３４残存肺泡壁及小血管＋。　图４　ａ．ＣＤ４５大细胞＋，ｓＰ法；ｂ．ＣＤ２０大细胞＋＋，ｓＰ法；ｃ．ＣＤ３０部　分大细胞＋，ｓＰ法；ｄ．ＣＤ３多量小淋巴细胞＋，ｓＰ法　图５　８．　ＥＢＶ大细胞胞质＋＋，ｓＰ法；ｂ．大细胞胞核ＥＢＥＲ＋＋，原位杂交　２．…４诊断经过　‘　病人第二次住院２个月期间，一　一　一。…”’”一一　虽经使用各种手段，进行全身各系统、各器官检查均未见　明显异常；影像学反复检查，肺病变进展较快，但纵　维普资讯 http://www.cqvip.com ・５９０・　临床与实验病理学杂志Ｊ　Ｃｌｉｎ　Ｅｘｐ　Ｐａｔｈｏｌ　２００７　Ｏｃｔ；２３（５）　隔无变化；结核菌素试验和痰培养阴性，鼻腔未见病　变。经胸腔镜肺活检，病理学诊断仍有“恶性纤维　组织细胞瘤”、“炎症肌纤维母细胞瘤”和肺霍奇金　淋巴瘤（ＨＬ）与非霍奇金淋巴瘤（ＮＨＬ）的不同诊　断。经解放军总医院和华西医院会诊，并重新标记　系列免疫组化指标和ＥＢＥＲ检测，病灶中大细胞　ＣＩＭ５、ＣＤ２０、ＣＤ３０、ＥＢＶ、ＥＢＥＲ阳性，其他淋巴细胞　标记物阴性。　病理诊断：肺原发性淋巴瘤样肉芽肿型大Ｂ细　胞淋巴瘤（淋巴瘤样肉芽肿Ⅲ级）。　３讨论　３．１研究进展ＬＧ由Ｌｉｅｂｏｗ等１９７２年首先报　道，认为是血管中心性淋巴组织增生和血管炎性疾　病；即一种罕见的血管中心破坏性、免疫增生性病　变，曾称为嗜血管性免疫增生性病变或血管中心性　淋巴瘤。常首发于肺，出现双肺多发结节；但可累及　中枢神经系统、肾、肝和皮肤等　Ｊ。曾因Ｔ细胞数　量突出，被误认为Ｔ细胞淋巴瘤　Ｊ。２０世纪９０年　代以来，因其Ｔ细胞受体基因重排未发现异常，而Ｂ　细胞常显示Ｉｇ基因重排。流式细胞及ＰＣＲ技术研　究也显示其中大的非典型细胞为肿瘤性Ｂ细胞，表　达ＣＤ２０和限制性Ｉｇ轻连（Ｋ或入）。经免疫组化和　原位杂交均证实，ＥＢＶ在该Ｂ细胞存在。确认ＬＧ　是富于Ｔ细胞，与ＥＢＶ相关的Ｂ细胞ＮＨＬ　。ＬＧ　与合并先天陛或获得性免疫缺陷、ｘ性连相关淋巴　增生综合征和Ｗｉｓｋｏｔｔ．Ａｌｄｒｉｃｈ综合征有关；也见于　器官移植性免疫抑制、干燥综合征、ＨＩＶ感染以及Ｔ　细胞监视缺陷性获得性免疫缺陷综合征。一部分病　人无免疫系统缺陷，但伴有Ｔ细胞发育异常，机体　不能有效杀灭病毒而导致被感染的Ｂ细胞单克隆　性肿瘤性增生。　２００４年ＷＨＯ肺肿瘤组织学新分类将ＬＧ放在　淋巴组织增生性肿瘤项下，并增加了分级：Ｉ级病变　组织中少或无病毒感染的不典型大细胞（＜５％）；　Ⅱ级病变组织中散在病毒感染的不典型大细胞　（５％～２０％）并见灶性坏死，表现为多形性，是该　病常见典型类型；ｍ级病变组织中成片病毒感染的　不典型大细胞，有坏死并且细胞单一，认为是弥漫　性大Ｂ细胞淋巴瘤的亚型之一。在２００１年ＷＨＯ　淋巴组织肿瘤新分类中，也将ＬＧ作为弥漫大Ｂ细　胞淋巴瘤的一种亚型，即当ＬＧⅢ级时，出现成片的　恶性肿瘤细胞，表明已进展为弥漫性大Ｂ细胞淋巴　瘤。　３．２临床特点国外报道ＬＧ超过６００例，而国内　报道不足２０例，多为病例报道。该病发病年龄２．５　～８５岁，常见于５０～６０岁（本例５４岁）。男性比女　性为１：１～６．５：１。主要累及肺，常见双侧中、下　肺叶多发性结节状病变，较大结节中心坏死，可形成　空洞。多数病人表现为咳嗽、呼吸困难等。３０％～　７０％的病例有发热、体重减轻、疲劳和体重下降等淋　巴瘤相关性症状。近９０％的病人在诊断时或前４～　８个月已有呼吸道症状。可发生胸痛和潜在危及生　命的咳血。有报道表现为急性呼吸困难的病例，但　均缺乏特异性　ｌ８　Ｊ。本例患者人院前９个月出现胸　痛、咳嗽、气短、乏力，肺部未见病灶。继而出现发　热、体重减轻等表现并进行性加重，双肺出现结节性　病灶，并由少变多，进展迅速。８０％病例累及肺外：　累及皮肤表现为丘疹、红斑或皮下结节；累及中枢神　经系统，表现相应的神经精神症状；肝脏及肾脏受累　相对较少，常不累及淋巴结、脾脏及骨髓。　３．３病理学特点肺的结节位于支气管周围、肺泡　之中或小叶间隔内，结节大小不等，相对界限清楚，　呈灰白或微黄色，可有坏死及空洞形成。肺和肺外　组织学病变基本一致，由不同数量、大小不一、多形　性和不典型性的淋巴样单核细胞浸润；突出的是浸　润血管腔、内膜下、血管壁及其周围；浸润各级血管，　尤其是中型肌性静脉和动脉。受累血管阻塞是由　ＥＢＶ介到的纤维素样坏死和肿瘤细胞渗出造成。　浸润严重者血管呈中心性坏死；形成所谓的淋巴瘤　样肉芽肿。偶见细支气管溃疡，被覆肉芽组织　Ｊ。　可见坏死物脱落形成厚壁囊肿样病变（直径１～２　ｃｍ）。核分裂活性也不一致，核分裂象至少１／ＨＰＦ。　散在浸润小淋巴细胞、组织细胞、浆细胞。一般缺乏　中性粒细胞和嗜酸性粒细胞。实际无上皮样细胞或　多核巨细胞肉芽肿病变。病变随着时间延长，显示　进行性非典型大细胞增多，最后发展成相对单一形　态的淋巴瘤。ＬＧ　Ｉ级病变以较小的淋巴样细胞等　浸润为主，ＥＢＶ阳性的大Ｂ细胞很少，单克隆性不　明显，纤维素渗出和血管坏死较轻；ｍ级病变与弥漫　性大Ｂ细胞淋巴瘤一致，大Ｂ细胞明显增多，并见　双核、多核．异型性显著，增生指数增加，纤维素样坏　死、血管中心性和坏死病变严重，各种小淋巴细胞相　对数量减少；Ⅱ级病变介于中间　。因此ＬＧ的病　变分级取决于大Ｂ细胞的数量和坏死程度。。　。诊　断要靠肺活检，气管镜标本罕见阳性。皮肤等足够　大小的组织学标本，阳性率占４４％　；如取材合适，　即使小活检标本也能诊断。血管被致密的细胞浸　维普资讯 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临床与实验病理学杂志Ｊ　Ｃｌｉｎ　Ｅｘｐ　Ｐａｔｈｏｌ　２００７　Ｏｃｔ；２３（５）　・５９１・　润，结构难以辨认时，弹力纤维染色可显示病变在血　管中心。免疫组化有助于确定淋巴样病变的大Ｂ　细胞性质和区别其他类型的细胞。不典型性大细胞　ＣＩＭ５、ＣＤ２０、ＣＩＭ３＋，有时ＣＤ３０＋。小淋巴细胞　ＣＤ３＋，有时ＣＤ４＋Ｔ淋巴细胞占优势。克隆检测　集中在这些大细胞，证实为Ｂ细胞表形或限制性Ｉｇ　轻连表达。许多病例原位杂交证明其表达ＥＢＶ　ＬＭＰ蛋白或ＥＢＥＲ等，显示ＥＢＶ感染　Ｊ。本例肺活　检标本，呈典型的结节状病变，纤维素样坏死明显；　血管内、血管壁大量淋巴样细胞浸润，突出的血管中　心性和纤维素样坏死特点，致使血管壁增厚，血管腔　狭窄甚至闭塞；多量大的肿瘤细胞呈单核、双核、多　核或畸形核，着色深浅不等，可见较大核仁和核分裂　象，类似Ｒ—ｓ细胞；Ｂ细胞和ＥＢＶ标记阳性；富于Ｔ　淋巴细胞，有浆细胞和组织细胞存在，符合ＬＧｍ级，　即大Ｂ细胞淋巴瘤标准。　３．４影像学特点　所有病人ＣＴ显示单侧或双肺　弥漫界限清楚或不清楚的结节，双侧下叶多见，多发　结节常见，数量５～６Ｏ个。最大结节１．３～６．５　ｃｍ；　大多数小于１　ｃｍｌ５　Ｊ。结节粗糙、不规则、不透明，大　小不一，界限较清楚。２５％以上病例可见小的厚壁　空洞，解剖与放射学相关研究显示，空洞性肿块符合　梗死性肉芽肿病变　。集聚性的小结节分布于支　气管、肺泡周围，倾向集中形成假的肿块和空洞，能　自然消失或迁移。ｘ线可在肺实质中见到多发性不　透明的网状结节和肿块。４０％的病例可见轻度胸膜　炎；２５％发生气胸　ｊ。ＬＧ常规临床手段，包括影像　学诊断困难。如果在肺中发现大小不一的迁移性结　节时，特别要注意ＬＧ的可能　。对发现中枢神经　系统病变，ＭＲＩ比脑积液细胞分析或流式细胞更敏　感　。　３．５诊断与鉴别参考Ｋｏｓｓ等肺淋巴瘤的标准提　出肺原发性ＬＧ的临床诊断标准：①病变局限于肺，　包括脏层胸膜或（和）支气管局部淋巴结；②排除纵　隔向肺内的浸润；③无淋巴瘤病史；④靠肺叶切　除、胸腔镜或开胸肺活检、肺穿刺以及气管镜活检经　病理诊断；⑤确诊后３个月内肺和脏层胸膜或支气　管局部淋巴结以外的部位无淋巴瘤发现。本例确诊　后３个半月，患者颈部、纵隔、肺门和腹腔、腹膜后均　未见肿大淋巴结，故符合原发性肺ＬＧ的诊断。　病理鉴别诊断：包括肉芽肿性疾病（韦格氏肉　芽肿、结核、霉菌、结节病）和恶性肿瘤。①威格氏　肉芽肿：是伴肾小球等多脏器分布的小血管炎性，纤　维素样坏死性及多核巨细胞性肉芽肿。虽然血管　性、纤维素性坏死常见，但其不存在肿瘤性大细胞。　相反ＬＧ除了具有不同数量的大Ｂ细胞外，其实并　不存在真正的肉芽肿。②结节病和结核病：结节病　是全身性肉芽肿性疾病，其和结核病的基本病变均　是类上皮细胞肉芽肿，多见典型的Ｌａｎｇｅｒｈａｎｓ巨细　胞，结节病无干酪样坏死，结核病干酪样坏死常见；　与ＬＧ的病理组织学明显不同。③霉菌病：多见于　身体衰竭或免疫缺陷病人，尤其显微镜下易见到所　感染的霉菌形态，容易与肺ＬＧ鉴别。抗酸染色染　结核菌和银染染霉菌，均有鉴别价值　Ｊ。④肺癌：　为慢性经过，多无症状，出现症状已至中、晚期。如　本例，影像学疑为双肺转移性肿瘤结节，但一般转移　瘤中心不出现空洞样变化，伴长期间断性高热也少　见，并容易找到原发瘤。两者显微镜下易于鉴别。　⑤恶纤组、炎性肌纤维母细胞瘤：除了各自的临床、　病理形态特点外，多为单发病灶。但与ＬＧ对比均　具有多细胞性反应性增生背景，容易混淆，鉴别除了　形态学特点外，也要靠免疫组化等方法协助。⑥其　他淋巴瘤：肺的淋巴瘤以黏膜相关型边缘带Ｂ细胞　淋巴瘤占绝大多数，其为单一形态、丰富的肿瘤性淋　巴细胞，组织学上容易与ＬＧ鉴别。与弥漫大Ｂ细　胞淋巴瘤鉴别困难，因为如本例，ＬＧｍ级已进展为　大Ｂ细胞淋巴瘤；但ＬＧ多呈结节状，以血管中心　性和坏死性为特点，与一般弥漫大Ｂ细胞淋巴瘤形　态学上还是有区别。与ＨＬ鉴别困难　。原发于肺　的ＨＬ罕见¨Ｕ１…，可呈结节性，可伴发病灶空洞形成　与ＬＧ从临床及影像学上诊断与鉴别十分困难。其　形态学具有细胞的复杂性和显著的多型性，病理学　上鉴别也很困难，如本例曾误诊为ＨＬ；但ＨＬ多能　找到典型的ＲＳ细胞，多伴有嗜酸性粒细胞，很少有　血管中心性坏死；本例ＬＧ缺乏典型的Ｒｓ细胞和嗜　酸陛粒细胞；免疫组化标记ＨＬ不但ＣＤ３０＋，而且　ＣＤ１５常阳性，ＬＧ标记ＣＩＭ５阳性，而一般ＣＤ１５阴　性（本例重复３次标记ＣＤ１５均阴性）有利于鉴别。　３．６治疗与预后在ＷＨＯ淋巴组织肿瘤分类中，　低级别ＬＧ（Ｉ、Ⅱ级）是不确定恶性潜能的Ｂ细胞　增生，因此一些病例可能自然消退或对干扰素治疗　有反应；如果正确认识、早期发现、早期诊断和早期　治疗，ＬＧ可以治愈。Ⅲ级是弥漫大Ｂ细胞淋巴瘤　的变异　，预后不良。也有意见分歧认为Ⅱ～Ⅲ级　可能是恶性，可进展为淋巴瘤，并且病死率高。１２％　～４７％的病人进展为淋巴瘤，病死率在３８～８８％之　间。通常死于窒息或咳血（占４４％～８９％）、神经系　统并发症（占７％～３１％）、感染（占２３～３８％）。中　维普资讯 http://www.cqvip.com ・５９２・　临床与实验病理学杂志Ｊ　Ｃｌｉｎ　Ｅｘｐ　Ｐａｔｈｏｌ　２００７　Ｏｃｔ；２３（５）　［２］　朱雄增．弥漫性大Ｂ细胞淋巴瘤研究进展［Ｊ］．临床与实验病　理学杂志，２００５，２０（３）：２６２—２６５．　位存活时间小于４年。目前没有统一的治疗方案，　可使用类固醇，单独或联合使用环磷酰胺化疗。多　药化疗可使约半数病人病变完全消退。放疗也可用　于治疗更困难或存在肺外病灶（尤其颅内受累）的　病例　。近年来，有用干扰素Ａ２２ｂ和ＣＤ２０抗体治　疗的报道。不良预后因素包括组织学分级或年龄＞　２５岁、神经系统病变、肝脾肿大，淋巴瘤样相关Ｂ症　状出现等。白细胞减少、持续发热或疲乏无力的伴　发，提示ＬＧ进展为更浸润型。组织学上大量非典　［３］瞿中威．肺淋巴瘤样肉芽肿病一例误诊［Ｊ］．临床误诊误治，　２００４，１７（３）：１７９．　［４］　Ｊａｆｒｅ　Ｓ，Ｊａｒｄｉｎ　Ｆ，Ｄｏｍｉｎｉｑｕｅ　Ｓ，ｅｔ　ａ１．Ｆａｔａｌ　ｈａｅｍｏｐｔｙｓｉｓ　ｉｎ　ａ　ｃａｓｅ　ｏｆ　ｌｙｍｐｈｏｍａｔｏｉｄ　ｇｒａｎｕｌｏｍａｔｏｓｉｓ　ｔｒｅａｔｅｄ　ｗｉｔｈ　ｒｉｔｕｘｉｍａｂ［Ｊ］．　Ｅｕｒ　Ｒｅｓｐｉｒ　Ｊ，２００６，２７：６４４—６４６．　［５］　Ｃａｄｒａｎｅｌ　Ｊ，Ｗｉｓｌｅｚ　Ｍ，Ａｎｔｏｉｎｅ　Ｍ．Ｐｒｉｍａｒｙ　ｐｕｌｍｏｎａｒｙ　ｌｙｍｐｈｏｍａ　［Ｊ］．Ｅｕｒ　Ｒｅｓｐｉｒ　Ｊ，２００２，２０：７５０—７６２．　［６］Ｈｏｅｈｂｅｒｇ　Ｅ　Ｐ，Ｇｉｌｍａｎ　Ｍ　Ｄ，Ｈａｓｓｅｒｊｉｎ　Ｒ　Ｐ．Ｃａｓｅ　ｒｅｃｏｒａｄｓ　ｏｆｔｈｅ　Ｍａｓｓａｃｈｕｓｅｔｔｓ　Ｇｅｎｅｒａｌ　Ｈｏｓｐｉｔａ１．Ｃａｓｅ　１７－２００６－ａ　３４一ｙｅａｒ—ｏｌｄ　ｍａｎ　型性Ｂ细胞的出现和血管高度坏死预后不良［５　］。　本例胸部ｘ线、ＣＴ、Ｂ超反复检查，显示肺内由　３个月前无病变，到结节由少变多，由小渐大，进展　ｗｉｔｈ　ｃａｖｉｔａｒｙ　ｌｕｎｇ　ｌｅｓｉｏｎｓ［Ｊ］．Ｎ　Ｅｎｓｌ　Ｊ　Ｍｅｄ，２００６，３５４（２３）：　２４８５—２４９３．　［７］ＭｃＣｌｏｓｋｅｙ　Ｍ，Ｃａｔｈｅｒｗｏｏｄ　Ｍ，ＭｃＭａｎｕｓ　Ｄ．ｅｔ　ａ１．Ａ　ｃａｓｅ　ｏｆｌｙｍ—　ｐｈｏｍａｔｏｉｄ　ｇｒａｎｕｌｏｍａｔｏｓｉｓ　ｍａｓｑｕｅｒａｄｉｎｇ　ａｓ　ａ　ｌｕｎｇ　ａｂｓｃｅｓｓ［Ｊ］．　Ｔｈｏｒａｘ，２００４，５９（９）：８１８—８１９．　较快，并且有形成空洞迹象。患者确诊后行阿霉素、　博莱霉素、长春新碱、甲氢咪胺联合化疗３次。随访　至３个半月时ＣＴ：双肺病灶增大、增多；纵隔及颈部　淋巴结无肿大；最后患者因呼吸困难，致心衰死亡。　（本例承蒙解放军总医院李维华教授、华西医　［８］　Ｂｏｌａｍａｎ　Ｚ，Ｋａｄｉｋｏｙｌｕ　Ｇ，Ｐｏｌａｔｌｉ　Ｍ，ｅｔ　ａ１．Ｍｉｇｒａｔｏｒｙ　Ｎｏｄｕｌｅｓ　ｉｎ　ｔｈｅ　Ｌｕｎｇ：Ｌｙｍｐｈｏｍａｔｏｉｄ　Ｇｒａｎｕｌｏｍａｔｏｓｉｓ［Ｊ］．Ｌｅｕｋ　Ｌｙｍｐｈｏｍａ，　２００３，４４（１）：１９７—２００．　［９］Ｐａｔｓａｌｉｄｅｓ　Ａ　Ｄ，Ａｔａｃ　Ｇ，Ｈｅｄｇｅ　Ｕ，ｅｔ　ａ１．Ｌｙｍｐｈｏｍａｔｏｉｄ　Ｇｒａｎｕｌｏ．　ｍａｔｏｓｉｓ：ａｂｎｏｒｍａｌｉｔｉｅｓ　ｏｆｔｈｅ　ｂｒａｉｎ　ａｔ　ＭＲ　ｉｍａｇｉｎｇ［Ｊ］．Ｒａｄｉｏｌｏｇｙ，　２００５，２３７（１）：２６５—２７３．　院李甘地教授等会诊和技术协助，部分照片由华西　医院病理科协助拍照，特此致谢）　参考文献：　［１］　马捷，周晓军，孟奎，等．淋巴瘤样肉芽肿型大Ｂ细胞淋　［１０］李维华，主编．肺及胸膜肿瘤病理诊断图谱［Ｍ］．北京：科学　技术出版社，２００３：２７８—２８０．　［１１］Ｈｏｓｏｉ　Ｋ，Ｃｈｉｋｕｉｅ　Ｎ，Ｍｉｎ　Ｋ　Ｙ，ｅｔ　ａ１．Ｐｒｉｍａｒｙ　ｐｕｌｍｏｎａｒｙ　ＨｏｄＩｇｋｉｎ’Ｓ　ｄｉｓｅａｓｅ［Ｊ］．Ｎｉｐｐｏｎ　Ｎａｉｋａ　Ｇａｋｋａｉ　Ｚａｓｓｈｉ，２００５，９４　（７）：１３９９—１４０１．　巴瘤［Ｊ］．临床与实验病理学杂志，２００３，１９（６）：５７９—５８２．　・国外期刊文摘・　Ｐ５０１Ｓ和ＰＳＡ在前列腺转移性腺　癌中的诊断价值　Ｓｈｅｒｉｄａｎ　Ｔ，Ｈｅｒａｗｉ　Ｍ，Ｅｐｓｔｅｉｎ　Ｊ　Ｉ，ｅｔ　ａ１．Ｔｈｅ　ｒｏｌｅ　ｏｆ　Ｐ５０１Ｓ　ａｎｄ　ＰＳＡ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｄｉａｇｎｏｓｉｓ　ｏｆ　ｍｅｔａｓｔａｔｉｃ　ａｄｅｎｏｅａｒｃｉｎｏｍａ　ｏｆ　ｔｈｅ　织和前列腺原发癌均表达Ｐ５０１Ｓ和ＰＳＡ，Ｐ５０１Ｓ在所有病例　包括差分化癌和转移灶中均为核周胞质阳性。４２例盆腔淋　巴结转移灶（８例因无组织和组织中无癌而排除）中ＰＳＯ１Ｓ　和ＰＳＡ呈中等到强阳性，其中ＰＳＡ强阳性７例，Ｐ５０１Ｓ强阳　性４例。在４例Ｐ５０１Ｓ强阳性病例中。１例为高级别癌且　ＰＳＡ呈弱阳性。１例淋巴结转移灶ＰＳＡ强阳性而Ｐ５０１Ｓ表　达阴性。１５例远处转移（１例为获得材料）中，ｌ１例Ｐ５０１Ｓ　和ＰＳＡ表达一致，４例表达不一致，其中２例ＰＳＡ表达阴性　而Ｐ５０１Ｓ为弱阳性，２例ＰＳＡ弱阳性而Ｐ５０１Ｓ呈强阳性表　ｐｒｏｓｔａｔｅ．Ａｍ　Ｊ　Ｓｕｒｇ　Ｐａｔｈｏｌ，２００７，３１（９）：１３５１—１３５５．　前列腺癌是男性最常见的恶性肿瘤，诊断主要依靠细针　穿刺活检病理学检查，但有部分前列腺癌却以转移为首发症　状，此时应借助ＰＳＡ和ＰＳＡＰ免疫染色来确证为前列腺来　源。然而在少数高级别前列腺癌中，ＰＳＡ和ＰＳＡＰ免疫染色　表达阴性，造成了诊断困难。Ｐｒｏｓｔｅｉｎ（Ｐ５０１Ｓ）是新近发现的　一达。总之，９７％（６７／６９）转移性前列腺癌表达ＰＳＡ，而９９％　（６８／６９）至少局灶性表达Ｐ５０１Ｓ，而没有１例肿瘤Ｐ５０１Ｓ和　种含有５３３个氨基酸的蛋白质，选择性地表达于前列腺良　ＰＳＡ均为阴性。该研究结果表明Ｐ５０１Ｓ是识别前列腺组织　的一个敏感和高度特异性的标记物，在原发灶不明而形态学　和临床均提示可能为前列腺来源时，Ｐ５０１Ｓ和ＰＳＡ联合检测　可增加原发灶为前列腺来源的诊断准确性。　（黄文斌科，南京恶性上皮中，而在非前列腺组织中不表达。作者应用了组织　微阵列技术研究了７８例转移性前列腺癌（远处转移１６例、　盆腔淋巴结转移６２例）、２０例原发性前列腺癌和２０例良性　前列腺组织中Ｐ５０１Ｓ和ＰＳＡ的表达，同时也检测了良性的　摘译／南京医科大学附属南京第一医院病理　脑、胰腺、肾脏、甲状腺等组织中Ｐ５０１Ｓ的表达。结果发现所　有非前列腺组织均不表达Ｐ５０１Ｓ和ＰＳＡ，所有良性前列腺组　２１０００６）