报名序号： 学籍号： 高中学号：
出生日姓? 名 性别 年 月 日 期 健康状政治面貌 民族 况 入校时身份证号 年 月 ?电子照片 间 （乡镇） 市 区（县） 乡（镇） 村 组 家庭地址 （城区） 市 区（县） 路 住宅小区 号 户籍所在地 是否走读 省 市 区（县） 派出所 是否参加军□是 □否 训 □食宿在校 □走读 文理科意向选择 □文科 □理科 □未定 体重（千身高（米） 个人特长 克） 个人学习简历 家称谓 姓名 工作单位 职务 联系电话 年 月—— 年 月 起止时间 年 月—— 年 月 年 月—— 年 月 在何学校 担任职务 庭成员情 □ 建档立卡贫困户 □ 低保户 是否四类重点对象 况 □ 农村分散供养特困人员 □ 贫困残疾人家庭 真本人承诺以上提供的所有信息和资料真实可靠，如果出现虚假或不实的情实况，本人愿意承担由此产生的一切后果并负全部责任。 性学生家长签名： 学生本人签名： 年 月 声日 明 备 注 注：①身体有疾病者，须在备注栏具体说明，或主动告知班主任。
②本表为重要存档和注册资料，不得涂改，保存部门不得外传。
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