安全生产事故案例分析-140 (总分100,考试时间90分钟)
（一） ××年×月×日9时55分，×油库老罐区，2.3万m3原油储量的5号混凝土油罐爆炸起火，大火前后共燃烧104h，烧掉原油4万多立方米，占地0.17km2的老罐区和生产区的设施全部烧毁，这起事故造成直接经济损失3540万元。在灭火抢险中，10辆消防车被烧毁，19人牺牲，100多人受伤。其中公安消防人员牺牲14人，负伤85人。 1．基本情况
该油库区始建于1973年，由×油田开采出的原油经长管输线输送到该油库后，由×港务局油码头装船运往各地。该油库原油储存能力76万m3，成品油储存能力约6万m3，是我国三大海港输油专用码头之一。 2．事故经过 ×月×日9时55分，2.3万m3原油储量的5号混凝土油罐突然爆炸起火。到下午2时35分，该地区西北风，风力增至4级以上，几百米高的火焰向东南方向倾斜。燃烧了4个多小时，5号罐里的原油随着轻油馏份的蒸发燃烧，形成速度大约每小时1.5m、温度为150～300℃的热波向油层下部传递。当热波传至油罐底部的水层时，罐底部的积水、原油中的乳化水以及灭火时泡沫中的水汽化，使原油猛烈沸溢，喷向空中，撒落四周地面。下午3时左右，喷溅的油火点燃了位于东南方向相距5号油罐37m处的另一座相同结构的4号油罐顶部的泄漏油气层，引起爆炸。炸飞的4号罐顶混凝土碎块将相邻30m处的1号、2号和3号金属油罐顶部震裂，造成油气外漏。约1min后，5号罐喷溅的油火又先后点燃了3号、2号和1号油罐的外漏油气，引起爆燃，整个老罐区陷入一片火海。失控的外溢原油像火山喷发出的岩浆，在地面上四处流淌。大火分成三股，一部分油火翻过5号罐北侧1米高的矮墙，进入储油规模为30万m3全套引进日本工艺装备的新罐区的1号、2号、6号浮顶式金属罐的四周，烈焰和浓烟烧黑三罐壁，其中2号罐壁隔热钢板很快被烧红；另一部分油火沿着地下管沟流淌，汇同输油管网外溢原油形成地下火网；还有一部分油火向北，从生产区的消防泵房一直烧到车库、化验室和锅炉房，向东从变电站一直引烧到装船泵房、计量站、加热炉。火海席卷着整个生产区，东路、北路的两路油火汇合成一路，烧过油库1号大门，沿着新港公路向位于低处的油港烧去。大火殃及××化工进出口分公司、航务二公司四处、××商检局、管道局仓库和建港指挥部仓库等单位。18时左右，部分外溢原油沿着地面管沟、低洼路面流入海湾。大约600t油水在海湾海面形成几条十几海里长、几百米宽的污染带，造成该海湾有史以来最严重的海洋污染。
经过6天5夜浴血奋战，灭火取得了决定性的胜利。 为吸取事故教训，应采取防范措施如下：
各类油品企业及其上级部门必须认真贯彻“安全第一、预防为主”的方针，各级领导在指
导思想上、工作安排上和资金使用上要把防雷、防爆、防火工作放在头等重要位置，要建立、健全针对性强、防范措施可行、确实解决问题的规章制度。
对油品储、运建设工程项目进行决策时，应当包括对社会环境、安全消防在内的各种因素进行全面论证和评价，要坚决实行安全、卫生设施与主体工程同时设计、同时施工，同时投产的制度。切不可只顾生产，不要安全。 充实和完善《石油设计规范》和《石油天然气钻井、开发、储运防火防爆安全管理规定》，严格保证工程质量，把隐患消灭在投产之前。
逐步淘汰非金属油罐，今后不再建造此类油罐。对尚在使用的非金属油罐，研究和采取较可靠的防范措施。提高对感应雷电的屏蔽能力，减少油气泄漏。同时，组织力量对其进行技术鉴定，明确规定大修周期和报废年限，划分危险等级，分期分批停用报废。
研究改进现有油库区防雷、防火、防地震、防污染系统；采用新技术、高技术，建立自动检测报警联防网络，提高油库自防自救能力。 强化职工安全意识，克服麻痹思想。对随时可能发生的重大爆炸火灾事故增强应变能力，制订必要的消防、抢救、疏散、撤离的安全预案，提高事故应急能力。
请根据以上情景，回答下列问题。1～2题为单选题，3～8题为多选题。请将正确答案代码填写到题干括号内。
1. 在有毒有害气体泄漏时，事故指挥中心应该设在( )。 A. 事故现场的下风向 B. 事故现场的上风向 C. 远离事故现场 D. 事故现场的地下洞室 E. 事故现场的制高点
2. 是针对具体设备、设施、场所和环境，在安全评价的基础上，为降低事故造成的人身、财产与环境损失，就事故发生后的应急救援机构和人员，应急救援的设备、设施、条件和环境，行动的步骤和纲领，控制事故发展的方法和程序等，预先做出的科学而有效的计划和安排。
A. 检修计划 B. 紧急救援纲领 C. 事故模拟系统 D. 紧急避险指导书 E. 应急预案
3. 根据危险化学品安全管理条例，启动应急预案后，用人单位应立即报告( )。 A. 当地负责危险化学品安全监督管理综合工作的部门 B. 当地人民政府 C. 当地环境保护部门 D. 当地质检部门 E. 当地公安部门
4. 重大事故应急预案主要内容应包括( )。 A. 总则
B. 组织指挥体系及职责 C. 预警和预防机制 D. 应急响应 E. 后期处置
5. 应急预案的编制步骤是( )。 A. 组建应急预案编制队伍 B. 开展危险与应急能力分析
C. 预案编制
D. 预案评审与发布 E. 预案的实施
6. 应急培训与演习的基本任务是锻炼和提高队伍在突发事故情况下的( )。 A. 快速抢险堵源 B. 及时营救伤员
C. 正确指导和帮助群众防护或撤离 D. 有效消除危害后果
E. 开展现场急救和伤员转送
7. 基本应急培训是指对参与应急行动所有相关人员进行的最低程度的应急培训，要求应急人员了解和掌握( )等基本操作。 A. 如何识别危险
B. 如何采取必要的应急措施 C. 如何启动紧急情况警报系统 D. 如何安全疏散人群 E. 如何统计事故损失大小
8. 应急演习根据演习的基本内容不同可以分为( )。 A. 基础训练 B. 专业训练 C. 体能训练 D. 战术训练 E. 自选科目训练
（二） ×年×月×日，×市××公司烟花厂发生特大爆炸事故，死亡37人，重伤 12人，损毁厂房、仓库、民房10200m2和大量设备、原材料；直接经挤损失达到1000多万元。 ×市烟花厂是1992年创办的全民所有制企业，企业的法人代表先后由×市××公司总经理罗×、梁×担任，证照齐全，产品全部出口。但该厂建成后即租赁给港商经营，至出事前，××公司一直没有参与经营管理。
经事故现场勘察、调查询问及专家组调查、试验分析后认定；此次事故为包装车间装配工李××操作不当所致。李××在事故前1个多月进厂，事故前3天未经培训被安排到包装车间装配工序打气钉。事发时，李××正用气动钉枪对一枚火箭烟花进行装配时，连打两钉都错位，意外引燃所装配的火箭烟花。此时工人丁××(事故中死亡)正领完料路过该处，火箭烟花引燃其手推车上的原料，又引爆了包装车间内大量待组装的火箭烟花半成品和成品；继而引爆、殉爆厂内其他车间、仓库内的易燃易爆物品。爆炸总药量约为7t“TNT”当量(相当于15t黑火药)，整个厂区瞬间夷为废墟。李××本人发现烟花爆炸即迅速逃生，受重伤。 另外，调查组调查了以下情况：
(1)厂方擅自扩建厂房，改变部分厂房用途，致使工房与火药库之间的距离过近，不符合安全标准，埋下了一旦发生爆炸殃及全厂的祸根。 (2)厂内原料和成品、半成品存放量过大。 (3)盲目扩大生产规模，超编制招用大批工人。
(4)厂方安全生产管理制度不健全，责任不到位。 (5)××公司有关领导严重失职，租赁后长期放弃对烟花厂生产经营、安全生产的监管。 (6)有关职能部门把关不严，监督管理不力。 ××公司及其烟花厂的主管部门没有履行安全生产管理职能。 ×市工商行政管理局管理不到位；烟花厂由港商租赁、经营8年之久，市工商局一直未发现并年年给予通过年检，致使港商能够利用全民所有制企业的一系列政策，尤其是用营业执照办理易燃、易爆安全生产许可证。
省公安厅及市公安局对《烟花爆竹安全生产许可证》核发、把关不严，致使该厂易燃、易爆物品储存量严重超标。
有关监督部门(包括市、区公安局、派出所市安委办等)防爆监督管理失职。
综上所述，此次特大爆炸事故是烟花厂及有关职能部门违反有关法规制度酿成的重大责任事故。
请根据以上情景，回答下列问题。1～4题为单选题，5～8题为多选题。请将正确答案代码填写到题干括号内。
1. 这起事故按严重程度构成( )。 A. 一般事故 B. 较大事故 C. 重大事故 D. 特别重大事故 E. 死亡事故
2. 生产经营单位的从业人员不服从管理，违反安全生产规章制度或者操作规程，造成重大事故，构成犯罪的，( )。
A. 依照民法有关规定追究民事责任 B. 依照刑法有关规定追究刑事责任 C. 依照行政法有关规定追究行政责任 D. 依照公司法有关规定追究刑事责任 E. 可以不追究刑事责任 3. 烟花爆竹药物混合、造粒、筛选、装药、筑药、压药、切引等工序的特种作业人员应当( )，并经考核合格取得操作资格证书。 A. 接受工厂安全知识培训 B. 接受危险品专业知识培训 C. 接受烟花爆竹专业知识培训 D. 接受烟花爆竹操作培训 E. 接受防火防爆专业知识培训 4. 这起事故的直接责任者是( )。 A. 工人丁×× B. ××公司有关领导 C. 装配工李×× D. 烟花厂经营者港商 E. ×市外经贸委的相关人员
5. 这起事故直接经挤损失达到1000多万元，直接经济损失的统计范围包括( )。 A. 停产、减产损失价值 B. 工作损失价值
C. 人身伤亡后所支出的费用 D. 善后处理费用 E. 财产损失价值
6. 这起事故的领导责任者是( )。 A. ×市工商行政管理局
B. ××公司有关领导
C. 市、区公安局的相关人员 D. 港商 E. ×市外经贸委的相关人员
7. 这起事故的直接原因是( )。 A. 装配工李××操作不当
B. 厂方擅自扩建厂房，改变部分厂房用途，致使工房与火药库之间的距离过近，不符合安全标准，埋下了一旦发生爆炸殃及全厂的祸根 C. 厂内原料和成品、半成品存放量过大
D. 盲目扩大生产规模，超编制招用大批工人 E. 厂方安全生产管理制度不健全，责任不到位 8. 这起事故的间接原因是( )。
A. 盲目扩大生产规模，超编制招用大批工人 B. 厂方安全生产管理制度不健全，责任不到位 C. ××公司有关领导严重失职，租赁后长期放弃对烟花厂生产经营、安全生产的监管
D. 厂方擅自扩建厂房，改变部分厂房用途，致使工房与火药库之间的距离过近，不符合安全标准，埋下了一旦发生爆炸殃及全厂的祸根 E. 有关职能部门把关不严，监督管理不力
（三） 1. ××机床厂主要产品为升降台铣床，年产量约1300台，现有人员约1100人。
厂区地理位置优越、交通方便。厂区南面是一村庄，北面是农田，东面是公路，北侧为铁路。
工厂所在地年平均气温为11℃，最热月平均气温25.1℃，最冷月平均气温为-3.4℃，常年主导风向为北风。地震抗震设防烈度为8度。
厂区占地面积约150000m2，厂区建构筑物占地面积约为64000m2。绿地面积45600m2，绿地率将达到21%。
厂区内主要建筑为工具车间、机加工厂房、钻机机加工和钻机装配车间、锻工车间、钣金车间、装配厂房、维修(包括电气焊)车间以及配套的生产办公用房、油库、喷漆室。车间四周设有环形消防通道。
油库和仓库储存油料、漆料、溶剂、稀释剂以及酸、碱等危险化学品。 生产区建有三个锅炉房，共9台锅炉，其中1台蒸汽锅炉，8台热水锅炉。 工厂使用的电压等级为10kV，由一用一备两条电力电缆供电至厂区。生产区有5座变电所，总安装容量为2810kV·A；生活区有3座变电所，500kV·A变压器1台和630kV·A变压器2台。项目厂区低压配电采用TN系统。
在各厂房内设有机房、辅助用房、生产卫生用房及生活用房、风机房、空调机房等。 厂区生产、生活、消防用水均由地下水井供应，厂区有三口水井和一座容积100m3水塔。在厂区北面建有一座消防水池(300m3)。
厂区内有北、西两座空压机站，北空压机站装有10m3/min空气压缩机2台，供喷漆车间和喷砂车间生产用气。西空压机站装有2台螺杆空气压缩机。各配置1台储气罐。 厂内有桥式双梁起重机、桥式单梁电动葫芦等多台起重设备。
厂级领导均对安全工作负有相应责任，技术副厂长和总工程师负责全厂的劳动保护工作；各分厂主管技术的副厂长为部门负责人，安技员负责具体工作。全厂已建立了“劳动保护、环境保护‘三同时’管理制度”、“安全生产责任制”、“防尘、防毒、环境保护管理制度”、“劳动防护用品管理制度”等安全生产有关的管理制度。
该厂已建立、健全安全管理组织机构，配备了安全管理人员。 请根据以上情景，回答下列问题：
1．以上述资料为背景，依据GB/T 13816—1992《生产过程危险和危害因素分类与代码》辨识出该企业生产过程中引发事故的主要物理性和化学性危险因素，并指出所辨识出的危险、危害因素存在于哪些设备、设施或场所。 2．分析导致油库燃烧爆炸的主要因素。
3．根据以上资料，分析该企业应建立哪些安全管理制度?
（四）
1. 事故经过：××工厂承揽了第一批70台运油车的生产任务，因油漆工短缺，工厂劳资部部长于××与从事油漆防腐专业有8年工作经验的河南农民(自然人)赵××签订了劳务用工协议。赵××分别于4、5月份分三批招收农民工(流动型)45人到工厂从事油漆工作，工厂为该45人办理了出入证。×年6月，第二批80台运油车投产。赵××又临时召集部分农民工进厂作业，人员情况未向工厂报告，其中部分人员冒名顶替前几批人员上岗。6月30日晚，临时工何××(冒名娄××)与任××、张××、李××四人为一组，进行第6号运油车油罐内防腐作业，该工序要进行四遍隔热防腐油漆的涂刷(底漆两遍、面漆两遍)。其中何××在罐内，任××、张××、李××在罐外顶部等待轮换。
油漆工何×在内防腐作业时，带着导线破损的照明灯进入罐内，灯具导线短路打火，引燃罐内爆炸性混合气体发生爆炸。爆炸将罐顶三人从油车上面弹落在车尾后部水泥地面上，罐内没有一人出来。其中任××、张××、何××经抢救无效死亡，李××受重伤，经抢救脱离生命危险。
请根据以上情景，回答下列问题：
1．按事故的性质划分，可以将事故分为哪几种? 2．分析导致这起事故的间接原因。 3．提出整改措施。
（五） 1. ××公司是以重油为原料制造合成氨、硝铵的中型化肥厂，Ⅰ期工程于 1970年建成投产，每年生产硝铵11万t，Ⅱ期工程于1982年底建成投产，每年生产硝铵11万t，该厂硝铵的原料是气氨和稀硝酸。 ×年×月×日晚上23时左右，该公司Ⅱ期工程硝铵装置突然发生特大爆炸事故，造成 22人死亡，6人重伤，52人轻伤，直接经济损失约7000万元。
事故发生后，有关部门组成事故调查组，最后确定这起爆炸事故的直接原因是由于供氨系统不平衡，氨系统积累的含油和氯根的液体随气氨大量带入硝铵生产系统，含油、氯根很高的硝铵液体，在造粒系统停车的状态下温度升高，自催化热分解过程加剧，在极短时间内，分解产生的高热和大量高温气体产物高度积聚导致燃烧爆炸。
据查，我国硝铵生产中，硝铵溶液发生重大爆炸的案例未见报道，对硝铵溶液发生爆炸的条件和机理在理论上认识不足，有关硝铵溶液的安全标准尚没有，对硝铵溶液的爆炸危险性、热敏感性，含油含酸，尤其是含氯根的自催化热分解危害性以及导致分解爆炸的初始温度、临界条件，分解速率，均相爆炸分解产物一氧化氮和二氧化氮降低分解温度等一系列的影响因素，均没有认识，国家有关的规范标准和规程还没有具体的规定。国际、国内公认硝铵生产比较安全，尤其是硝铵溶液。 请根据上述情景，回答下列问题：
1．该起事故的性质。 2．事故调查组的职责。
3．事故调查组的权利和义务。 4．事故调查处理的期限。
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