截瘫病历

住院日期 2008年9月2日 主诉：外伤致双下肢活动不能3月

现病史：3月前挖煤时不慎被石头砸至腰及右足致腰痛。双下肢不能活动，右足背流血。当时急送宝塔区医院，行腰椎骨折并滑脱椎板减压脊髓探查术及右足背皮肤裂伤并伸肌腱断裂肌腹吻合清创缝合术，术后双下肢仍不能活动。小便不能自排，留置导尿，大便不能自控。在宝塔区医院住院治疗3月。目前患者双下肢仍不能活动。留置导尿。无咳嗽，咳痰，发热。小便清，无絮状物。大便一天一次，不干燥。皮肤黏膜无破损。无压疮。为进一步康复今来我院治疗。患者发病以来食欲可，大小便正常，无其他不适。

既往史：既往体健。否认结核，肝炎，等急慢性传染病史；否认外伤手术史。否认药物过敏史。无输血史。预防接种史不详。无各系统疾病史。

个人史：生于原地，无外地久居史，无疫区居留史。无特殊不良嗜好。适龄结婚，爱人健康，生2儿两女

家族史：家族中无肿瘤病患者。无遗传病患者。

体格查体：T37.3℃ P72次/分 R19次/分 BP140/80mmHg 发育正常、营养中等。神志清。精神可。自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颈对称无畸形。毛发分布正常。眼球无外凸及凹陷。耳廓对称无畸形。乳突无压痛。外耳道无分泌物流出。鼻无畸形，鼻中隔无压痛，通气畅。各副鼻窦区无压痛。唇无发绀，颊黏膜无充血水肿。扁桃体不大。颈软、甲状腺不大。气管居中。双侧胸廓对称无畸形，双肺呼吸动度一致。无胸膜摩擦感。双肺叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖波动不弥散，心界不大，心率72次/分，心律齐，音可，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，全腹无压痛和反跳痛。肝、脾肋下未触及肿大，肝区无叩痛。双肾区无叩痛。无移动性浊音。肠鸣音正常。肛门生殖器无异常。脊柱四肢无畸形。双下肢不肿。

专科情况：病人焦虑，否认病情。患者腰部及右足有明确的外伤史。全身肌肉萎缩，下肢明显。皮肤完整无压疮。双下肢各关节无畸形。双下肢肌张力低下，肌力0级。全身各关节被动活动度正常。骶尾部感觉消失。双臀部感觉减退。双大腿前及外侧感觉消失。双大腿后侧、内侧、小腿及双足感觉减退。肛门括约肌无收缩，提睾反射消失。双膝腱反射、跟腱反射消失。Babinski征未引出。

辅助检查：

1． 腰椎CT（2009年5月11日于本院）：L1L2椎体及棘突处见多发骨质断裂影，矢状位椎管内见碎小骨

片影，骨性椎管狭窄

初步诊断：

腰椎骨折并截瘫术后

右足背伸肌腱断裂术后

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