项目主要内容实行科主任负责制。标准分15考核方法扣分标准查相关资料、严格按照院科两级负责制要求开展工作，并承担风险责任。按《科室综合目标管理责任书》进行现场检查考核.一项达不到，扣0.5分。科主任无故不参加院部有关会议，且未履行请假手续，每人次扣相关人0.1分；离开本市区未履行请假手续，每人次扣相关人0.2分；医院工作人员不能按有关规定执行对口支援、扶贫、服务查有关资料基层等指令性任务每人次扣相关人0.2分；其他指令性任务完成不及时，每起扣科室0.2分，拒不执行，每起扣科室2分。无科室工作计划或无落实措施及督查、总结与改进，发现缺一项扣科室0.2分。查有关资料，科室规章制度、人员岗位职责、管理台账不健全，发现缺一项扣科室0.2分。现场检查每周召开科务会、传达上级精神并落实，未按要求召开或无记录，发现一次扣科室0.2分。严禁使用非卫技人员从事诊疗活动，专业技术人员具备相应岗位执业资格并依法注册，未取得相应专业资质的卫技人员不得独立从事诊疗活动，无超范围执业。发现未取得相应专业资质的卫技现场检查，根人员独立从事诊疗活动，或发现有超范围执业现象，一次扣科室0.5分。科室工作人员职称申据卫计委通报报，材料如有弄虚作假，发现一个扣0.5分；参加职称考试，被卫计委反馈通报有违规违纪现象，发现一个扣1分。查相关资料每月发表新闻稿件不少于1篇，未完成扣1分。查相关资料处理及时、合理，按流程汇报，缺一项扣0.5分。现场检查现场检查、查阅有关记录现场检查查阅有关资料、现场调查医务人员按照服务“敬语、禁语”要求，文明用语；服务热情、态度和蔼、有问必答、着装整洁。每违反一项扣科室0.2分。存在生、冷、硬、顶、推等现象，经查实一人次扣2分；如因此引起投诉及纠纷，根据情况另再按相关规定处理。公开承诺服务事项落实到位，窗口提前15分钟开启，一般常规项目随到随做，被投诉一次扣科室0.5分。对伤、残等特殊妇女、儿童提供援助式服务，一项不到位扣0.5分。被投诉一次，根据责任大小及事件造成不良影响的程度以及当事人和科室对事件的认识等，扣科室0.5-2分。对于意见箱中患者反馈、投诉的问题，一经查实扣科室0.5-2分。工作人员不会使用医德考评电子考评系统、年终不能按时完成医德医风总结，一人次扣0.5分。上班时间着装不整洁，未佩戴有照片的胸牌，一人次扣0.2分。上班迟到或早退、一次人扣0.2分；脱岗一人次扣0.5分。在工作时间特别是在接待病人时，看报、接打手机、闲谈说笑或做与工作无关的事情，一人次扣0.2分。上班时间，同事之间或本院职工与外单位发生纠纷，一次扣2分。收受红包、回扣，视情节一次除按规定对当事人进行处理外，视情节一次扣科室5分。对照《江苏省三级妇幼保健院评审标准与细则》中技术标准要求开展和完成相应的技术标准项目，条件具备却未开展，每缺1项扣科室1分。科室每年度按照医院《新技术新项目准入及医疗技术分类管理制度》申报开展新技术、新项目。对照科室综合目标责任书及《科研论文绩效考核暂行办法》，未获医学新技术引进奖，扣科室5分；未按每年时序进度完成项目引进、发表论文、申报奖项等工作，各扣2分；获省新技术引进奖本项不扣分，个人在年终再表彰奖励。专科相应必备诊疗项目中，能开展的项目所必需的专科共用、专用设备齐全，设备完好率达100%；专科主攻方向所必需的专用基本实验设备齐全，设备完好率达100%；设备在业务开展中未充分发挥作用，扣科室0.5分。设备完好率每下降1个百分点扣科室0.5分。人事科医务科护理部办公室相关职能科室监察室门诊部监察室医务科财务科监察室监察室沟通办护理部办公室人事科考核部门办公室办公室人事科职能科室扣分完成指令性任务100%。年度工作有计划、措施、落实、督查、总结、改进等。科室规章制度、人员岗位职责健全。管理台账齐全。定期召开科务会、传达上级精神并落实有关要求，有记录。严格依法执业。职称申报、考试等无违规违纪现象。加强新闻宣传。积极应对各类突发事件。语言文明，态度和蔼，行为规范，服务周到。认真执行告知义务，全面履行服务承诺。为患者提供人性化服务。健全监督机制，加强监督检查。10101010基本职责1051020202020医疗服务遵守院内各项规章制度，严格劳动纪律。20现场检查、查阅有关记录查阅有关资料查阅有关资料（年终考核）查有关记录查阅有关资料（年终考核）查有关记录人事科监察室监察室医务科认真贯彻医德规范，廉洁行医。常规能开展三级专科医院科室技术标准规定的必项目备诊疗项目。医疗技术新技术积极引进和开展新技术、新项目。20101010科教科专科专科必备专用设备齐全、完好，各项设备在设备业务开展中能充分发挥作用。10设备科第 1 页，共 4 页
医疗质量科室质量管理小组定期召开科室质量讨论会，分析、评价、反馈科室医疗质量，并持续改进。贯彻落实医疗质量和医疗安全的核心制度。按时上报质控信息，并根据质控中心信息反馈及时找原因，纠正偏差。“三基”、“三严”考核合格率100%。营养医嘱合格率100%。按计划开展营养门诊、营养会诊、营养查房、营养筛查、带量食谱涉及。住院患者治疗膳食就餐率≥80%。1万元以上医疗设备、仪器完好率≥90%。科室建立医院感染管理制度，及时完成医院感染管理工作手册。与院感相关的文件、简报等资料归档存放。严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，医务人员在诊疗活动中严格遵循手卫生相关要求。根据隔离技术规范，采取相应的隔离措施，备防护用品并能正确合理使用，医务人员知晓职业暴露处置流程，及时上报锐器伤。按照《医疗废物管理条例》要求，规范处理医疗废物。科室有计划组织院感知识培训（每季度一次）。科室有计划组织院感“三基”考试（每季度一次）。组织管理科室成立教学、科研管理组织，定期开展活动。科内有年度科研教学工作计划并认真组织实施，科教台账记录及时、规范。学科带头人为本院副高以上职称专业人员并被聘用，且学术水平符合以下条件之一：①是市级及以上医学会相应专业委员会委员；②近三年在中华系列期刊上发表论文≥1篇；③近三年获得市卫生局及以上医学新技术引进奖≥1项；④近三年有市级及以上科研课题或成果奖。继续医学教育覆盖率达100%（含院内学分）。中级职称以上卫技人员取得继续医学教育规定学分率100%。积极参加院内各种培训、讲座学习，无特殊情况参培率100%。15查有关记录科室质量管理小组未定期召开科室质量讨论会，无记录或记录不完整，扣科室0.5-2分。查有关登记、病历,现场检每违反一项扣科室0.1-0.5分。查不及时上报质控信息，一次扣科室1分，未根据质控中心信息反馈找原因，纠正偏差，一次扣科查有关资料。室2分。现场考核每降低1个百分点扣科室0.1分。检查医嘱单每降低1个百分点扣科室0.1分。现场检查每发生一次不及时、不合格，扣科室1分。每降低1个百分点扣科室0.5分。现场检查设备发生故障未及时报修的发现1台扣科室1分。未建立医院感染管理制度扣2分，感染管理制度未及时更新扣1分，未及时完成医院感染管理工作手册扣科室1分。未及时归档存放扣2分。未执行消毒隔离制度一次扣科室0.1分。未执行手卫生规范一次扣科室0.1分。医务科护理部201010医务科医务科营养科总务科护理部设备科质量指标5020医院感染管理40现场考核，查未执行隔离技术规范一次扣科室0.1分，未执行标准预防措施一次扣科室0.1分，无防护用品扣科相关资料室1分，一人不知晓职业暴露处置流程扣科室0.1分，未及时上报锐器伤一次扣科室0.1分。不符合规范一次扣科室0.1分。每季度未组织医院感染知识培训扣5分。院感科10每季度未进行医院感染“三基”考试扣5分。现场考核，查检查科室科教台账，缺1项扣2分。相关资料10科教管理学科建设人才培养继续教临床住院医师参加规范化培训率达100%，参加规育范化培训人员结业考试合格率达100%。科室派出进修人员数符合要求。5查相关资料1、学科带头人的学术水平未达到要求，扣5分；在任期内未达标，则取消其学科带头人资格。2、学科后备人才培养符合相关要求，未达要求，扣2.5分/人。15查继续医学教1、认真执行《盐城市卫技人员继续医学教育规定》、《全院职工学习培训计划》及《医院周学习制度》，育证书（年度有1人次不符合要求扣0.2分，同时按照《医院奖惩制度》进行奖惩。考核）2、科室参培率（值班等特殊情况除外）低于80%，每下降10个百分点扣科室0.2分/次。查阅签到簿3、科内继续医学教育达标。有1人不达标，扣科室1分，当事人一次性扣500元。住院医师培训按照要求规范轮转，科室定期考核并有成绩记录，科内住院医师参加省理论统考、市操作考核查阅有关资料合格率≥95%。有1人未按规定参加培训扣科室1分，考试不合格扣当事人1500元。（年度考核）查结业证书对照科室综合目标责任书，每少1人次（或6个月）扣科室0.5分。科教科105第 2 页，共 4 页
理
科研教学科研立项、科技成果、发表论文要求见科室综合目标责任书。151、对照《科研论文绩效考核暂行办法》，立项和成果每缺1项分别扣科室4分；未按每年时序进度完成申报立项、发表论文、成果鉴定、申报奖项等工作，每项工作扣1分。查阅有关资料2、获市级以上立项加5分；完成中华论文每篇加5分。（年度考核）3、有市级以上科技成果及SCI论文者，本项不扣分。查有关记录，未按规定完成任务的，每人次扣科室1分。现场测评完成妇幼保健有关考核、质控、培训，带教，对口支援等工作任务。无正当理由未及时按要求抽派人员扣2分；参加面上指导人员未及时完成质控报告扣2分，参与培训授课主任未按要求完成备课、讲课任务扣2分；查看相关资料带教科室未按照要求完成带教任务扣2分。营养门诊有1次无人上班扣10分。有1次未按要求开展孕妇学校讲课扣5分。按照医院规定圆满完成进修、实习带教任务。10妇幼保健按要求完成妇幼保健基层工作。保证妇女营养保健门诊正常有序开展，积极派人参加孕妇学校营养知识讲座。有医疗设备的年度采购计划和大型设备（1万元以上）的效益分析。建立医疗设备科室分帐，帐目对应无误。仪器设备有专人负责，并做好日常维护工作。严格执行仪器、设备操作规程。100保健部10101510设备管理工作站硬件设备考核指标及标准。20信息管理工作站软件环境考核指标及标准。20“医院信息科”软件操作考核指标及标准。20单项否定指标及标准。2030财务管理财产物资管理；成本核算管理。2010业务增长指标；规范收费行为。医保管理
认真宣传贯彻医疗保险有关政策，及时传达医疗保险工作会议精神和服务协议。301050无医疗设备的年度采购计划扣科室3分；1万元以上的医疗设备无效益分析扣科室2分；10万元以上的医疗设备无论证报告扣科室2分。科室无医疗设备分帐的扣3分，帐物有误的扣科室3分。现场考核，查仪器设备无专人负责扣科室3分；发生失窃扣科室5分；仪器设备没有日常维护扣科室2分；无使相关资料用登记的有扣科室2分。无操作规程一项扣科室3分；未按操作规程执行的扣科室2分；未按操作规程导致病人再次检查的扣科室2分；未按操作规程操作导致设备仪器损坏的扣科室3分；并按医院的相关规定将设备维修费用酌情与责任人挂钩。未能确保工作站设备完好，保持环境整洁，发现一次扣0.5分（扣满2分为止）。非工作时间未关闭机器、打印机电源，发现一次扣0.5分（扣满2分为止）。人为因素损坏机器设备，一次扣2分。私自更改网骆设备、私自打开机箱，发现一次扣0.5分（扣满2分为止）。私自修改计算机配置和口令、私自将工作站已关闭的USB接口打开，发现一次扣0.5分（扣满3分为止）。不得卸载或关闭杀毒软件和远程监控服务程序，发现一次扣0.5分（扣满2分为止）。不得随意修改打印机设置、删除打印驱动程序，发现一次扣0.5分（扣满2分为止）。不得随意删除工作站上的文件、应用程序、桌面上的快捷方式，发现一次扣0.5分（扣满2分为止）。现场考核，查不得在工作站上不能存放非工作用文件及非计算机应用资料，发现一次扣0.5分（扣满5分为止）相关资料熟知“医院信息科”应用软件相关模块的流程和“医院信息科”软件操作的注意事项，能正确操作应用程序，现场考核，一次不合格扣0.5分（扣满4分为止）。用户名专人专用，未经医务部批准不能使用他人用户名，发现一次扣0.5分（扣满5分为止）。禁止将游戏软件安装在工作站上，尤其是网络游戏和非操作系统自带的游戏，发现一次扣4分。禁止在工作站安装非工作需要程序，发现一次扣3分。工作站及其配件要妥善保管，严防失窃事件的发生，发生一次扣1分（扣满4分为止）。未经批准，禁止将非“医院信息科”配发的计算机以及带软驱、光驱的PC机或笔记本电脑接入“医院信息科”网，发现一次扣0.5分（扣满5分为止）。未经主管业务部门批准禁止开发的应用软件链接到“医院信息科”网，发现一次扣5分。保障信息科的制度与技术要求完好的执行，执行不力，每次扣0.5分（扣满5分为止）。资产管理：未按规定建立固定资产台帐不得分，帐实不符的每笔扣1分；库房物资帐实不符每笔扣1分。成本核算管理：各科室配备成本核算员，建立科室收支明细台帐，未建扣3分，病人逃费每10000元扣1分，发生医疗赔偿每万元扣1.5分。现场考核，查每月不及时上报考勤的，发现一次扣1分。相关资料业务（经济）指标：收入增幅比科室增长目标每下降1个点扣0.5分，扣完为止。规范收费行为。发现私收费一次扣2分，乱收费一次扣1分，漏收费一次扣1分，私自减免病人费用的一次扣1分。做好与病人的沟通解释工作，不得发生针对收费情况导致的投诉，发生一次投诉扣1分。现场考核，查相关资料医保、新农合有关政策知晓率85%以上，抽查有一人不知晓扣1分。设备科信息科财务科审计科医保办第 3 页，共 4 页
保管理规范服务，态度热情，参保人员满意率达95%以上，无投诉。落实患者安全目标措施。严格执行医疗不良事件报告制度，主动上报，每年上报数量≥2件。积极配合沟通办，参与纠纷调查、接待、解释、处理工作。50现场考核，查相关资料现场检查医保办有一起投诉扣1分,投诉经查实属科室责任扣2分。患者安全目标不落实，发现一起扣0.5分。医务科护理部医务科101020安全管理避免医疗事故，杜绝主要或全部责任事故。社会治安综合治理。2030安全生产。现场检查，查报告不及时扣0.1分/次；随机和专项检查发现医疗安全不良事件，且没有主动报告，一次扣0.5相关资料分，未完成指标扣1分。如一般性纠纷发生后，科室负责人及当事人积极参与，化解纠纷，未影响工作秩序，则按有效投诉处理不扣分。现场检查，查如发生一般性纠纷沟通办参与调解，当事人及科室负责人不参与或激化矛盾，一次扣2分。相关资料情节严重的或被新闻媒体曝光的，每起扣3分。如发生重大纠纷科室负责人及当事人不积极参与处理，造成纠纷处理困难，一次扣5分。查阅医疗事故构成一、二级医疗事故负有全部或主要责任的一起扣10分，负有次要或轻微责任的一起扣2分。鉴定书。构成三、四级医疗事故负有全部或主要责任的一起扣5分，负有次要或轻微责任的一起扣1分。现场检查，查发生一起刑事犯罪案件扣5分相关资料发生一起影响社会稳定的重大事件扣5分发生重大安全事故扣5分现场检查，查消防通道畅通、无障碍物、消防设施齐全、标志醒目、专人管理。有一项执行不到位扣0.5分，相关资料扣满3分为止。重点部门执行安全制度。有一项执行不到位0.5分，扣满2分为止。现场查看发现隐患及时上报，不及时报告扣1分。办公室、值班室清洁卫生，物品摆放有序，无卫生死角，一处不到位扣科室0.2分。室内外无烟头，有明显的禁烟标识，发现一只烟头扣0.2分，本科室人员抽烟扣5分。强化对后勤设备的巡查，发现问题及时报修，不及时上报的扣0.2分。科室使用的后勤物资要建立账册，做到账物相符，无账册扣5分，账物不符扣0.2分。每月5号前上报计划，无计划扣0.5分。按医院规定节约水电，违规使用，发现一次扣0.5分。沟通办医务科沟通办保卫科保卫科总务科后勤管理环境整洁卫生。禁烟工作。后勤设备管理。后勤物资管理。办公用品（印刷品）的领用。用水用电的管理。50现场查看现场查看现场查看，查相关资料查看资料查看资料现场查看总务科第 4 页，共 4 页
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