建设项目竣工环境保护验收调查表
项目名称: 委托单位:
编制单位： 法人： 技术负责人： 项目负责人： 编制人员：
监测单位： 参加人员： 编制单位联系方式电话： 传真： 地址： 邮编：
编制单位： 编制日期年月
表1
建设项目名称 建设单位 法人代表 通信地址 联系电话 建设地点 项目性质 环境影响报告表名称 环境影响评价单位 项目总体情况
联系人 省（自治区、直辖市）市（县） 传真 邮编 新建匸改扩建□技改口 行业类别 初步设计单位 环境影响评价审批部门 初步设计审批部门 文号 文号 时间 时间 环境保护设施设计单位 环境保护设施施工单位 - 5 —. ■! 4 ' 1 环境保护设施监测单位 投资总概算 （万兀） 其中：环境保护 投资（万兀） 其中：环境保护 投资（万兀） ■ 实际总投资 （万兀） 设计生产能力（交通量） 实际生产能力（交通量） I 1 1 1 \\ 1 i 实际环境保 护11 1 . ' 1 ■ 1 Ji A 投资占总 投资| ■ 比例 建设项目开工日期 • | 投入试运行日期 调查经费 项目建设过程简述 （项目立项~试运行） 表2
调查范围、因子、目标、重点
调查 范围 调查 因子 环境 敏感 目标 1 1 丨 1V — 1 ・ L、 ./ L\" 忙尸 I ___ 心 调查 重点 表3验收执行标准
环境 质量 标准 1 \\\\ <1 -\\ \\ I « XJ Z ! 污染 物排 放标 准 '■■■. \\ 11 —二—3 1 1 ■- _ 1 总量 控制 指标 表4 工程概况
项目名称 项目地理位置 （附地理位置图） 主要工程内容及规模： 1 1 11 、d: :〕I1（卄 实际工程量及工程建设变化情况，说明工程变化原因 、II \\、 1 , 、；、、 J . 1 \\ r 1 j 1 V • \\ - ■/ : \\ 丸 > 生产工艺流程（附流程图）
工程占地及平面布置（附图）
工程环境保护投资明细
与项目有关的生态破坏和污染物排放、主要环境问题及环境保护措施
表5 环境影响评价回顾
环境影响评价的主要环境影响预测及结论（生态、声、大气、水、振动、电磁、固体废物等）
各级环境保护行政主管部门的审批意见（国家、省、行 业）
表6
项目 阶段 环境保护措施执行情况
措施的执行效果及 环境保护措施的落实情况 未采取措施的原因 环境影响报告表及审批文 件中要求的环境保护措施 生态影响 设 计 阶 段 污染影响 1 ■..' 1 社会影响 Ii ・ i I X F z zrx' _ . -z / J _„.-z 1 / 1 r 八加.匚 __________ r . 1生态影响 1 \\ /■' / (. ■ /■ / :;U 门］ 施 工 污染影响 期 .1 1 二.二-——、 社会影响 V ' i 八；1 * \\ J 生态影响 运 行 污染影响 期 社会影响 表7 环境影响调查
生态影响 施 工 期 污染影响 1 』\\ F 乂尹 [ —* 1 1 z / // □ 社会影响 ■ / / ~ —‘ ..1- ■<< 1 1, I ] \\\\ J 1 1 • 生态影响 L ' I | 运 行 期 污染影响 1 社会影响 表8 环境质量及污染源监测（附监测图）
监测时间 项目 监测频次 监测点位 监测项目 监测结果分析 生态 水 1 1 ; . 1 ” ” 胃 X 1 | X X 1 • ■ . 气 :彳冷川］ 1 i , J 声 -v V i \\ J 电磁、 | | 振动 其他 表9 环境管理状况及监测计划
环境管理机构设置（分施工期和运行 期）
环境监测能力建设情况
环境影响报告表中提出的监测计划及其落实情况
环境管理状况分析与建议
表10 调查结论与建议
调查结论与建议
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