医务处制度汇编

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Jenny was compiled in January 2021

医务处制度目录

第一章 医疗质量、医疗安全管理（13项）一、医疗质量管理实施方案（新增） 二、（院办〔2011〕105号）

三、医疗技术准入管理规定（院医务字〔2009〕15号） 四、实施《2008年度患者安全目标》方案（医务〔2008〕11号） 五、患者身份识别措施 六、患者病情评估制度

七、医疗质量、安全责任追究制度 八、非计划再次手术管理规定（新增）

九、医疗不良事件报告流程及奖惩管理办法（新增） 十、住院时间超过30天患者管理规定（新增） 十一、危急值报告制度及流程（修订） 十二、医疗纠纷处置预案（修订）

十三、重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定（新增）

第二章 医疗核心制度（19项） 一、医疗质量管理制度（医 [2006] 3号） 二、医疗质量评析制度（医 [2006] 3号） 三、定期检查与奖惩制度（医 [2006] 3号） 四、五、（医 [2006] 3号） 六、（医 [2006] 3号） 七、（医 [2006] 3号） 八（医 [2006] 3号） 九（医 [2006] 3号）

十（医 [2006] 3号） 十一（医 [2006] 3号） 十二、（医 [2006] 3号） 十三（医 [2006] 3号） 十四、（医 [2006] 3号） 十五、（医 [2006] 3号） 十六（医 [2006] 3号）

十七、手术分级管理办法（院办〔2009〕80号）（修订） 十八、病历书写基本规范（修订） 十九、医嘱制度（修订）

第三章 医政管理（19项） 一、临床路径管理工作制度（新增） 二、传染病管理制度（新增）

三、关于下发“双千工程”项目实施方案的通知(医务〔2008〕5号) 四、关于下发《芜湖市第二人民医院对口支援县级医院活动实施方案》的通知（院办【2009】103号）

五、执业资格审核与执业准入管理制度（修订）

六、疑难危重患者、恶性肿瘤患者多学科综合诊疗管理办法（新增） 七、维护患者合法权益管理办法（新增） 八、鼓励患者参与医疗安全管理的规定（新增） 九、患者知情同意制度（新增） 十、新技术新项目申报管理办法（修订）

十一、辐射安全与防护管理制度（院办〔2010〕20号） 十二、新闻发言人制度（新增）

十三、专科病人跨科收治规定（暂行）（院办〔2009〕94号）

十四、医患沟通制度（院医务字〔2009〕16号） 十五、科主任例会制度（新增） 十六、科室人员紧急替代制度（新增）

十七、关于缩短患者平均住院日的管理规定（新增） 十八、患者出院、随访及复诊预约制度（新增） 十九、患者健康教育制度（新增）

第四章 重点科室、重点环节管理（24项）一、急诊工作制度

二、急诊病人的诊疗、收治规定（院办〔2009〕79号） 三、急诊服务流程与服务时限制度（新增）

四、加强急诊危重病人抢救绿色通道管理暂行规定（修订） 五、急诊部与手术室、ICU、病房转接制度与流程（新增） 六、急诊预检分诊制度（新增） 七、120急救-急诊护士交接制度（新增） 八、急诊手术管理制度及流程（新增） 九、急诊住院医疗服务标准及流程（新增） 十、危重患者协调管理制度（新增） 十一、危急重症优先处置制度（新增） 十二、成份输血考核办法（新增） 十三、临床用血评价及公示制度（新增） 十四、临床用血权限管理制度（新增） 十五、病理标本管理制度（新增） 十六、手术部位标识制度（新增） 十七、术后患者安全管理制度（新增） 十八、手术安全核查制度和流程(修订) 十九、手术风险评估和流程(修订)

二十、重症医学科管理规定（新增）

二十一、入院、出院、转院、转科、留观服务流程（新增） 二十二、临床检验标本采集、储存、运送制度（新增） 二十三、介入诊疗技术临床应用管理制度（新增） 二十四、工关节技术临床应用管理制度（新增）

第一章

医疗质量、医疗安全管理

医疗质量管理与安全实施方案

医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为提供医疗质量，要求各临床医技科室加强科室质量管理。为加强我院全面的质量建设，坚持“病人第一、安全第一、质量第一”的原则，尽快使我院质量管理步入标准化、规范化、科学化管理的“质量效益型”发展轨道，结合我院实制定我院医疗质量管理实施方案。

一、医疗质量管理目标

（一）增强全员的业务素质和质量意识，提高质量管理的能动性，对各项专业技术人员进行质量教育，使其在医疗工作中掌握各自相关的质量标准和质量控制制度，自觉地执行质量标准，实行质量自我控制。力争做到医疗业务不断增加，而医疗缺陷不断减少。

（二）建立健全三级质控网络，使医疗工作的初、中、后期的全程质量得以保证。

（三）制定并完善医疗质量管理的各项规章制度及技术操作规程。 二、医疗质量管理内容

（一）诊断是否正确、及时、全面。 （二）治疗是否及时、有效、安全。 （三）治疗时间的长短。

（四）有无医、护、技和管理措施不当而给病人带来不必要（心理或生理）的痛苦、损害、感染和差错事故。

（五）医疗工作效率的高低

（六）对病人的其他服务（如心理、环境、生理）的满意程度。 三、医疗质量管理措施 （一）健全医疗管理组织体系：

建立以医院领导为核心，中层领导干部及医学专家为骨干，各级医务人员为基础的三级质控网络系统。

1、医疗质量的自主管理：各科室采用专职、兼任和轮流担任等形式，设立质控医师（技师）、质控制护师、协助科室一级医疗质量管理组织抓好质量管理。检查、监督医疗护理工作的各项规章制度和技术操作规程的执行情况，对书写病历、临床检验、治疗护理、抢救等技术质量把关、负责医学质量的评比工作，定期向质量管理小组汇报工作。

2、科室质量管理组织：科室建立以科主任、护士长和住院总（科秘书）为核心的质控（QC）小组，科主任为第一责任人，负责研究、制定科室部门质量管理各项有关规章制度、技术操作规程，修订各项质量标准。负责教育、监督、检查各项与质量有关的规章制度执行情况，发现问题及时纠正。定期收集汇总质量管理有关的材料，进行分析研究，并随时向院级质量管理委员会汇报质量管理工作情况，科室质量管理组织每月至少召开一次会议。

3、院级质量管理组织：成立和健全由院领导、专家和机关等人员组成的（4.1.2）医院质量与安全管理委员会、医疗质量与安全管理委员会、病案管理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会等质量管理组织，护理质量管理委员会，伦理管理委员会，各委员会是医院质量管理的核心组织，医务处、科教处、护理部、门诊部、药剂科作为常务机构负责医疗质量的日常工作，其主要任务为：负责制定全院性的质量管理规划、标准及制度，组织领导医院的医疗质量检查和评比工作，负责监督各科室、各部门的质量管理工作，研讨提高医疗质量的措施和方案，提出奖惩意见，调查分析医院发生的医疗缺陷和护理缺陷的原因以及判定医疗护理缺陷的性质。

三级网络组织机构如下图

各专业委员会对本部分指定的各种制度和操作规范要定期进行督察，保证制度

医务处、科教处、护理部、医学工程部及其他 临床科室 医技科室 各护理组 三级网络质控小组 科主任 护医护人员的自主管理 （二）建立并完善各项质量管理制度

建立并完善各项质量管理制度是保证各项医疗质量指标完成、提高医疗质量、克服医疗缺陷的基础，从而使病人自就诊、住院、诊疗、出院等各个质量环节有章可循，有法可依，并使病人得到最佳技术、最低成本、最高效率的优良诊疗效果。在建立和完善质量管理制度的同时，还需要完善各项规章制度和操作规程。各级人员职责，作为增强全院医务人员质量意识的一个重要环节来抓，坚持用《医疗护理技术操作常规》和《医院医疗质量主要评价指标》进行质量宏观管理和微观指导。

（三）医疗质量管理的重点环节

1、医疗基础质量：医院工作质量的五要素即医务人员素质、医疗技术水平、药品物资的质量和供给，仪器设备的先进性和良好的运作状态，医务人员的时间观念等构成医院的质量管理基础。这些要素的质量

高低直接影响甚至决定整体质量，因此要保证高水平的医疗质量就必须将基础质量作为管理重点来抓。五要素中，人员素质居首要地位，人员的服务态度和业务水平对医疗质量起决定性作用。全院各级各类人员必须明确各级岗位职责，加强医务学习、努力钻研业务、提高自身业务素质。各科室要结合本科实际制定切实可行的业务学习计划和人才培养方案。医院根据各类人员技术水平现状和业务技术建设规划的实际需要，进一步健全和改革毕业后教育和继续教育的措施与制度，重视各级医师的在职教育，提高医务人员的知识水平和医疗技术，同时加强职业道德教育、规范行为、严谨作风，使我院拥有一批德才兼备的技术型人才，为医院事业发展提供坚实的保障。

药品物资：医院所需的物资要齐全。制定严格的药品、试剂管理制度，确保药品质量。

仪器设备：大型、贵重的医疗设备要求配备专职保管人员，建立仪器设备档案，定期保养，使医疗设备处于良好的工作状态，对于不合要求的设备要及时更换。

时间：医务人员在诊疗活动中，尤其是在抢救危重病人时，要做到分秒必争。

2、诊疗管理：诊断治疗是整个医院质量的基础，要抓好门诊、急诊、病房和手术室四个环节的质量。

⑴ 门诊管理 门诊的诊疗质量表现在来门诊就医德患者能及时得到高水平的专科医生的诊治，该收住院的能及时安排入院等，要保证门诊的医疗质量应做到：

1）坚持首诊负责制，不推诿病人。

2）保证各专科每天均有高年资主治医师以上人员出门诊，门诊应做好分诊、挂号工作。

3）门诊医生应认真书写门诊病历。 ⑵ 急诊管理：

1）按《急诊部建设与管理指南》配备医务人员，做到24小时接诊；加强业务培训，制定常见危急重症抢救流程，并不断开展新技术，提高急诊、急救水平。

2）急诊部的抢救设备、药品完备，通讯畅通。

3）坚持首诊负责制，协调好急诊部和各专科病房的关系，使需住院和手术的患者能及时转入相应的病房，不能安排本院住院的患者应及时转诊。

⑶ 病房管理：

1）对住院患者做到及时检查、及时诊断、及时处置。

2）坚持三级查房、病例讨论、疑难病例会诊制度。对疑难病例上级医师在查房中应提出诊断依据，鉴别诊断和治疗意见。对于一些疑难病例应及时组织科内讨论，涉及他科室应请相关科室会诊，保证病人的诊疗质量。

3）对危重患者重点检查、随时巡视，并及时发出书面通知单，向患者及家属交待，取得配合与理解，及时报告医务处，医务处根据病情需要协调组织全院多学科会诊，做好进一步诊治工作。

4）做好危急重患者应急抢救准备。病房要备好抢救药品及设备，医务人员要提高应急抢救能力，掌握各种抢救技术。

5）做好临床路径、单病种管理、重点病种的管理工作，提高治愈率及初确诊符合率，缩短平均确诊日数和治愈者平均住院天数。

⑷ 手术管理：

1）术前尽量明确诊断，疑难手术、Ⅳ类手术、新技术新项目、致残手术要求进行全科讨论。对术中可能发生的情况，应做好预案，同时向家属交待术中、术后可能发生的情况，并履行签字手续。麻醉医师在术前应对患者进行检查，确定麻醉方式，履行麻醉签字手续，同时与临床医生联系，对某些患者确定术前医嘱。

2）所有手术应按医院规定的审批权限履行审批手续。 3）实行手术分级管理，对不同级别的手术安排相应职称的手术医生，保证手术质量。

4）术中手术医生、麻醉师、手术护士等要密切配合。手术人员应严格执行无菌技术和手术操作规程，注意易出血及带来手术副损伤的环节。麻醉师要密切观察生命体征变化，发现异常情况立即采取有效措施。手术结束，有关医师和护士应认真清点核对器械、辅料，最后由麻醉师与手术室护士共同护送患者回病房。全麻患者术后应首先转入苏醒室观察，严格掌握拔管指征和病人送返病房的标准。

5）做好患者术后的监护、治疗和护理。做到密切观察、精心治疗和护理，防止术后感染，促进切口愈合。

3、医技科室的质量管理

⑴ 医技科室的医疗质量管理重点：

1）医学影像科应重点提高X线的甲片率和临床诊断符合率。 2）检验科应重点抓好质量控制，包括生化室间质评（VIS值）、生化室内质控（CV值）和细菌质控等，以保证检验结果的准确性。输血科应重视血液的保管，保证血液的合格率，同时在全院范围内加大宣传力度，提高全院成分输血率，达到卫生部规定标准。

3）心电生理室、超声医学科应抓好各种功能检查诊断的准确率。 4）病理科应重视两方面的质量。一是切片和特殊染色的质量，即病理切片的优片率、特殊染色的合格率，二是细胞学诊断与石腊切片诊断符合率，准确率。

⑵ 提高医技科室医疗质量：

1）重视科室的基础医疗质量包括科室人员的业务素质、仪器设备的完好和精确度，严格操作规程，执行科室规章制度。

2）坚持上级医师审签和科内讨论制度。 3）医技科室应做好检查后的随访工作。

4、病历管理：建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“三级”病历质量控制体系并定期开展工作。

（1）病历质量监控：三级质控小组由科主任、病案质量管理员（主治医师以上职称）、护士长组成，负责本科室或本病区病历质量检查。二级质控部门由医院行政职能部门有关人员组成，负责对门诊病历、运

行病历、归档病案每月进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评，进行量化管理。一级质控组织由院长或业务副院长及有经验、责任心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。每季度至少进行一次全院各科室病历质量的评价，特别是重视对病历内涵质量的审查。

（2）病历书写应严格执行卫生部《病历书写基本规范》。 （3）运行病历和归档病历的管理及质量监控：

首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后（产后）记录、重要抢救记录、特殊检查、有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院有相应资质的医师或上级医师书写并签名。急诊患者应及时诊治。首次病程记录应在入院后8小时内完成并打印，入院录应在入院后24小时内完成并打印。新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周应有1次以上主任医师（或副主任医师）查房记录、每周至少有2次主治医师查房记录，并加以注明。危重患者的病程记录每天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入病程记录，出院病历应在3天内归档，死亡病历归档时间不超过1周。加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，复印病历时，应按照相关规定执行。建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和奖罚机制。

（4）门诊病历：门诊病历必须“六有一签名”，书写时要抓住要点，扼要地记录患者就诊时间、主诉、现病史、既往史、体格检查、诊断及处理意见，签名。

处方管理：

（1）医师处方权由科主任提出，经医务处审核批准，登记备案，并通知信息管理中心开通。具有处方权的医师所开的处方才能有效。进修医师无处方权，经科主任申请，医务处审批后方可授予处方权。

（2）处方包括前记，正文和签名三部分。处方前记包括医疗单位全称，患者姓名，性别，年龄，科别，诊断，处方日期等。正文包含药品名称，剂型，规格，数量，使用剂量和给药方法。麻醉药品应使用专用处方，注明患者或代办人身份证号。签名包含处方医生签名，调配药师和调剂药师签名，收费员盖章等。

（3）处方必须书写清楚，内容正确完整。处方如有修改，应由处方医生在修改处签字并注明日期。如处方书写不符合要求或有差错，应与医生联系，更改后再调配，药剂人员不得擅自修改处方。处方应使用药品通用名。

（4）调配处方应严格执行“四查十对”。调配人员和核对人双签字或独立配方时，单人双签字。

（5）处方限量规定，门诊患者每张处方不超过7天用量、急诊患者每张处方不超过３日用量。慢性疾病可适当延长（不超过一个月）。

（6）麻醉药品及精神药品必须使用专用处方，开麻醉药品处方医师应有麻醉药品处方权，处方用量按《处方管理办法》执行。处方当天有效，不得涂改。麻醉药品处方，精神药品处方应按规定保管。

6、医院感染监控：预防医院感染应在健全感染管理监控网的前提下主要抓好以下方面的工作：

⑴ 开展医院感染的前瞻性监测：医院感染监测覆盖率应达100%，首先临床医生应熟练掌握医院感染的诊断标准；其次对确认医院感染的病例要及时上报医院感染管理科，并在病程录中写上何时确诊为何种医院感染，诊断依据和初步诊疗措施。在上级医师查房、病例讨论时，应对发生医院感染可能的原因以及今后预防对策进行分析讨论，提高医护人员对医院感染危害性的认识。对不能认定的医院感染应与感染管理科研究后确诊；感染管理科对所报的医院感染病例要及时深入病房了解原因并进行技术指导。

在医院感染管理工作中，产科病房和新生儿病房尤为重要，要加强管理。

⑵ 感染率、漏报率的监测：感染管理科根据科室的报告和前瞻性监测结果按月统计感染率并定期公布。医院感染管理科对出院病例进行抽查，对发生漏报的科室和个人采取有效的措施加以督促。

⑶ 对感染病例：要尽可能做微生物学培养和药敏试验，这对分析判断耐药菌株和有效药品浓度进而提高治疗效果很有意义。

⑷ 开展医院环境卫生学和消毒灭菌效果监测：对医院重点部门医护人员的手、空气、物体表面和灭菌物品进行监测，对使用中消毒液、灭菌剂的残存液进行活菌监测，发现问题及时采取措施。

⑸ 合理使用抗菌药物是预防医院感染的重要措施之一：医院感染管理委员会和药剂科要定期检查是否有抗菌药物使用不当，提高临床医生对合理使用抗菌药物意义的认识，通过各种方式加强这方面的宣传。

⑹ 严格消毒制度：认真执行无菌技术操作。 （7）做好职业防护。

7、临床路径及单病种管理：执行卫生行政部门对临床路径、单病种的相关要求。

8、终末质量管理：信息管理中心负责全院各项医疗质量指标的统计、分析、上报及信息反馈工作，各管理委员会通过各项终末质量统计指标，制定整改措施和下一步工作计划。

（四）医疗质量保证方案

1、强化质量意识：对医疗质量问题要做到时时讲、处处讲、反复讲，在院内形成一个人人关心医疗质量、人人参与质量控制、人人把好质量关的局面。

2、努力提高医务人员的素质：对年轻医师加强“三基三严”的训练，按毕业后医学教育对住院医师进行规范化轮转。

3、实行院长查房制度：实现业务院长查房制度。院长及业务院长会同医务处、护理部及相关职能部门对各科室定期查房。

4、实行病案三级审核制度：科内病历质量一级质控制度，职能部门负责病历质量的二级监控考核，病案管理委员会负责病历质量的三级考核。

5、发挥院科两级质量管理组织的作用：发挥院科两级质量管理组织的作用。医院医疗质量管理委员会半年分析一次全院医疗质量，科室质量管理小组每月分析一次本科的医疗质量。

6、抓重点科室和重点人员（含患者和医务人员）：

重点科室指容易发生问题的科室，通常包括急诊部、妇产科、手术室、麻醉科、导管室、血液净化中心等相关科室

重点患者指危急重、抢救、监护室、诊断不明或有诊断而治疗效果不佳的疑难病人、新入院病人和开展新技术项目的病人。

重点医务人员是新毕业的医务人员、责任心不强、医德作风差、发生差错事故较多的医务人员。

7、抓规章制度和操作规程的落实：一是抓学习，经常组织医务人员学习有关制度和规程，尤其是核心制度；二是抓落实，经常检查医务人员执行情况；三是抓教育，对违反者一经发现应及时批评教育，情节严重者按医院相关制度处罚。

（五）临床质量的评价：

1、患者的评价：科室应每月召开医患沟通交流活动，每月对患者进行一次满意度调查，提高医疗服务质量。

2、医疗质量评价：依据《疾病诊断要点及疗效判断标准》《危重病人抢救成功标准》、《病历书写规范》、《临床路径质量管理》、《护理质量标准》、《院内感染控制标准》等进行评价。

附：医疗质量管理指标 1.医疗质量标准 基础医疗工作质量指标

1.1.1 甲级病案率≥90%、无丙级病历 1.1.2 门诊病历书写合格率≥90% 1.1.3 处方合格率≥95%

1.1.4 医嘱合格率≥95%； 1.1.5 检查报告单合格率≥95% 1.1.6 技术操作合格率≥95%

1.1.7 每百张床位不良事件年报告率≥20件； 1.1.8 医务人员三基考核（平均80分）合格率100%； 1.1.9 院内感染漏报率≤10%； 1.1.10 院内感染率≤10%； 1.1.11洗手正确率≥95%； 1.1.12传染病报告率100%； 1.1.13传染病报告及时率100%； 1.1.14 灭菌合格率100%；

1.1.15 主要责任医疗事故发生次数0； 1.1.16 病人满意度≥90%； 门急诊医疗工作质量指标 1.2.1 门急诊三日确诊率≥95%； 1.2.2 门诊患者满意度≥90%； 1.2.3 门诊预约率≥20%门诊量； 1.2.4 门诊患者抗菌药物使用率≤20%； 1.2.5 留观病历甲级率≥90%； 1.2.6 急诊留观时间≤72小时； 住院医疗工作质量指标

1.3.1 入院诊断与出院诊断符合率≥95%；

1.3.2 手术前后诊断符合率≥95%；

1.3.3 临床主要诊断与病理诊断符合率≥60%； 1.3.4 单病种治愈好转率处于同级别医院较高水平； 1.3.5 危重病人急诊抢救成功率≥80%； 1.3.6 I类切口甲级愈合率≥97%；

1.3.7 I类切口手术预防性抗菌药物使用比例≤30%； 1.3.8 I类切口手术切口感染率≤%； 1.3.9手术安全核查执行率100%； 1.3.10手术离体组织病理送检率100%； 1.3.11 单病种死亡率低于同级别医院的平均值； 1.3.12 住院产妇死亡率≤%； 1.3.13 活产新生儿死亡率≤%； 1.3.14 麻醉死亡率≤%；

1.3.15住院患者抗菌药物使用率≤60%； 1.3.16病原学标本送检率≥80%； 1.3.17标本合格率≥95%； 1.3.18抗菌药物合理使用率≥90%；

1.3.19 输血前9项（血常规、血型、肝功能、术前四项）检查率100% 1.3.20自体输血率≥35%； 1.3.21介入治疗适应症符合率100%； 1.3.22介入术后随访率≥90%； 1.3.23血管造影严重并发症＜%；

1.3.24介入诊疗技术相关死亡率＜%； 1.3.25院内急会诊到位时间≤10分钟； 1.3.26住院三日确诊率≥90%； 1.3.27择期手术术前平均住院日≤3天； 1.3.28病床周转次数≥19次/年； 2.护理质量标准

优质护理服务病房覆盖率≥50%； 年护理计划目标达标率≥90%； 新护士岗前培训率 100%； 护士、护师参加规范化培训≥95%； 护师及以上人员参加继续教育≥95%；

护士长及以上管理人员外出学习（省及省级以上）年培训率≥20%； 护理人员“三基”考核合格率≥95%； 护理文件书写合格率≥85%；

护患纠纷年发生次数≤5次，查处率100%； 基础护理合格率≥90%； 危重患者护理合格率≥90%； 专科技能培训率 100%； 病人对护理工作满意度≥90%； 急救物品完好率100%； 医疗器械消毒灭菌合格率100%；

临床医护人员对手术、供应室工作满意度≥90%；

病房护理人员与实际床位比≥1:； ICU床护比≥1:；

手术室手术间与护理人员比≥1:3； 3.医技质量标准

优质服务，患者、医师、护理人员满意率≥90%； 常规X线片检查阳性率≥50%； CT检查阳性率≥60%； MRI检查阳性率≥60%；

常规X线优级片率≥40%，废片率＜3%； DR优级片率＞90%，废片率＜1%； DSA、CT、MRI优级片率＞95%，废片率＜%； 门急诊血、尿、便常规检验报告时间≤30分钟；

急诊生化、凝血及免疫项目（特殊免疫学检测除外）≤2小时； 一般细菌学等检验项目自检查开始到出具结果时间≤4天； 心电图报告时间≤30分钟； 超声报告时间≤30分钟；

影像常规检查项目报告时间≤30分钟； 影像科各类设备单机开机率≥95%； 影像诊断与术后诊断符合率≥90%； 成分输血≥85%；

急诊检验项目报告时间＜2小时；

临床化学室间质评全年平均及格（VIS≤120）；

血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数DI≤2） 免疫室间质评全年平均成绩在全国平均成绩之上； 细菌室间质评全年鉴定正确率≥80%； 参加细菌质控（成绩合格）； 冰冻切片与石蜡切片诊断符合率≥95%； 常规切片优良率≥95%； 术中快速病理诊断准确率≥95%； 常规病理诊断报告准确率≥95%； 药品质量合格率100%； 投药出门差错率≤1/10000； 危急值报告率100%。

一、目的

为了及早发现医疗技术风险，加强预警监控，防止医疗事故，确保医疗安全，制定本制度。 二、范围

医疗技术风险是指医疗服务过程中存在或出现的可能发生医疗失误或过失导致病人死亡、伤残以及躯体组织、生理功能和心理健康受损等不安全事件的危险因素，无论不良后果是否发生以及患者是否投诉，均属预警监控范围。 三、原则

医疗技术安全预警工作要遵守“以病人为中心”的服务宗旨，以卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规为准绳，以深挖细找医疗质量和安全各环节存在的安全隐患为主要手段，达到及时消除安全隐患并警示责任人从而确保医疗安全的目的。 四、要求

医院领导、职能管理部门、各科室、各级各类专业技术人员，按照岗位职责和分工，各司其职，各负其责，做好预警工作。 五、技术风险预警分级

根据工作和医疗活动中因失误造成的医疗缺陷的性质、程度及后果，将技术风险预警分为三级。

（一）一级预警项目 指违反有关法律、法规、规章、操作规程和常规，但尚未给患者或医院造成损害或招致患者投诉等不良后果的情形。

1、违反工作纪律

（1）上班或值班时间擅自离岗、脱岗，班前班中饮酒影响正常工作；

（2）为患者进行诊疗服务过程中，不遵守职业礼仪，聊天、打手机；

（3）违反职业道德和医疗保护原则，不负责任地透露或散布有关患者的情况；

（4）不负责任地任意解释医院规定和其他科室、其他医务人员的工作，造成患方误会或不满；

（5）诊疗工作中违反医疗保险有关规定；

（6）违反医德规范，以医谋私，吃拿卡要，收受红包。 2、违反诊疗规范

（1）违反首诊负责制有关规定；

（2）危重患者来诊后，在无其他特殊情况下3分钟后仍未开始抢救；

（3）门急诊医师对3次就诊未能确诊的患者未安排会诊或请上级医师复诊；

（4）门诊、急诊或住院医师会诊时，未在规定时限内到达，或未诊查患者，只看病历进行“书面会诊”或“电话会诊”；

（5）门急医师不见病人即开具“住院通知单”； （6）病房医师不查病人即开写医嘱；

（7）三级医师查房不及时、不认真，记录、签名、审签不规范、不及时；

（8）住院患者病情恶化治疗效果不佳时，未及时请上级医师会诊指导；

（9）疑难病例未及时提请科内、科间或院外会诊；

（10）对需要立即执行的医嘱，医师未通知护理人员从而导致执行延迟；

（11）对危重患者未进行床头交接班，或未按规定书写交班记录； （12）临床医师迟报、漏报法定传染病，或发现疑似病例未就地隔离、按规定消毒；

（13）麻醉医师对手术患者术前未查房，或术后24小时内未随访； （14）手术科室对重大手术未按手术分级管理权限履行报批手续； （15）手术医师在手术后未及时诊查患者，患者手术后3日内无上级医师查房；

（16）错发、漏发药品，但未造成不良后果，尚未引起患者投诉；

（17）因医方对择期手术准备不足，延误手术进行；

（18）供应或使用过期失效的灭菌器械或不合格材料，尚未造成良后果；

（19）护理环节未正确执行医嘱；

（20）错采标本，错贴标签，错用抗凝剂等导致不能正常检验； （21）违反处方管理规定，药物适应证、禁忌证、剂量、用法、配伍等方面出现错误，尚未造成不良后果；

（22）发生严重工伤、重大事故、成批中毒、传染病暴发流行等事件时，未及时上报；

（23）患者转科治疗过程中，转出科室未提前联系妥当或转入科室借故拒绝或拖延转入。

3、医疗保障缺陷

（1）抢救药品器材质量不合格，过期失效，供应、补充、更换不及时，账物不符；

（2）设备、器材出现故障，维修不及时影响正常使用； （3）医技科室对仪器设备疏于维护，违规操作，导致结果失真； （4）医技科室疏于查对，弄错标本、项目或检查部位； （5）遗失检查检验标本；

（6）特殊标本、病理标本保存时间不符合上级规定；

（7）检查检验结果出现可疑、矛盾资料或意外阳性结果时，未进行复核、主动报告或未通知临床科室及时重查；

（8）药剂科未能及时发现处方中用药不当、用法错误、配伍禁忌、违规超量等风险；

（9）调配中药处方时，对需要先煎、后下、冲服等特殊处理的药物未单包注明；

（10）调配中草药不使用计量器具；

（11）营养餐内有异物或质量、卫生达不到规定要求； （12）划价收费错误，导致患方投诉；

（13）计算机网络疏于维修和管理，导致运行障碍，影响正常工作。

4、诊疗记录缺陷

（1）门急诊医师未及时、规范书写门急诊病历；

（2）门急诊病历、住院病历中未记录药物过敏史，输血患者未记录输血史；

（3）未及时完成入院记录、病程记录（首次病程记录）、各种侵入性操作术前记录、术后记录；

（4）对转科转院患者，未书写转科、转院记录；

（5）对意外死亡病例，当日未进行讨论并报告医务处或总值班； （6）大中型手术未按手术分级管理规定进行术前讨论并完成讨论记录；

（7）未认真履行知情同意手续，未及时、规范、严密地签订知情同意文书；

（8）诊疗资料记录不真实、不完善、不及时、不规范，造成安全隐患；

（9）出具各种虚假诊断证明，或超越专业权限出具医学证明； （10）各种诊疗记录和资料书写不规范、字迹潦草、签名不正规、越权签名或未进行审签；

（11）以刮、涂、擦等违规方式修改病历资料；

（12）诊疗科室、病案室保管不周，造成病历丢失、损坏或被违规复制。

（二）二级预警项目

1、超过24小时未完成住院病历、首次病程记录、各种侵入性操作术后记录等重要医疗文件，或超过6小时未补记抢救记录，可能酿成医疗缺陷或医疗纠纷投诉；

2、因发生一级风险预警引起患方投诉； 3、一年内累计发生两次及两次以上风险预警；

4、由于责任者的过失，造成非事故性医疗缺陷，给医院造成经济损失（经协商、调解或法院判决），金额低于2000元人民币。

（三）三级预警项目

1、一年内发生两次及两次以上二级风险预警；

2、由于责任者的过失，造成非事故性医疗缺陷，给医院造成经济损失（经协商、调解或法院判决），金额超过2000元人民币；

3、出现医疗事件酿成医疗纠纷，虽未认定为医疗事故，但责任者过失严重，情节恶劣，严重损害了医院声誉；

4、发生严重违反医德医风事件，被上级通报或新闻媒体曝光，造成较大的社会影响。

六、医疗技术风险预警信息来源

（一）各级各类查房：医疗质量检查、护理查房、院长查房、医德医风查房等；

（二）职能管理部门日常检查、监督、考核； （三）各级各类专业技术人员日常工作中的反映； （四）职代会代表提案；

（五）卫生行政部门和上级领导机关监督检查提示或通报； （六）患方反映、投诉、举报； （七）医疗纠纷、医疗事故等。 七、医疗技术风险预警处置程序 （—）立案 1、自查立案

医务处、护理部、门诊部、临床科室、医技科室及其他有关部门日常工作中检查发现预警项目内容，均有权利和义务立案处理。

2、投诉立案

院长办公室、医务处、护理部、投诉服务中心等职能管理部门接到投诉，经核实确系风险预警内容时，应在24小时内立案。

（二）处理程序

1、属于自查立案的，应当立即下达《医疗技术风险预警通知书》，限期整改并反馈。

2、属于投诉立案的，应在受理投诉后72小时内下达《投诉通知书》和《限期整改通知书》。

3、被二、三级医疗技术风险预警警示的当事科室或当事人，接到通知后至迟在48小时内必须主动作出检讨或说明，根据情节、后果、态度和整改结果，10日内作出处理。

4、经依法鉴定认定为医疗事故的医疗事件，按照处理医疗事故的相关规定处理。

5、医疗风险警示处罚分为通报批评、扣除医疗风险金、降薪和离岗待聘等处罚方式。

（三）处罚与奖励

1、根据警示等级、情节轻重与后果，参照态度和一贯表现，确定处罚额度。

2、做出处罚决定时，要区别直接责任与间接责任，合理地确定责任者在综合原因中应负的责任比重。

3、对于受到风险警示的部门和个人，坚持教育为主、处罚为辅的原则；

4、对于及时发现风险、努力补救、避免重大事故发生的工作人员，给予一定的奖励。

医疗技术准入管理规定

一、严格把握新技术、新业务的概念及分级

凡是近年来在国内外医学领域具有发展趋势的新项目(即通过新手段取得的成果)，在本院尚未开展过的项目和尚未使用的临床医疗新手段，称为新技术、新业务。

对开展的新项目实行分级管理，按项目的科学性、先进性、实用性、安全性分为国家级、省级、市级。国家级指具有国际先进水平的成果，在国内医学领域里尚未开展的项目和尚未使用的医疗、护理新业务；省级指具有国内先进水平的新成果，在省内尚未开展的新项目和尚未使用的医疗、护理新业务；市级指具有省内先进水平，在本市及本院尚未开展的新项目和尚未使用的医疗、护理新业务。 对于符合条件且有能力开展的，方可进行申报。 二、新技术、新业务准入的必备条件

1、拟开展的新技术、新项目应符合国家相关法律法规和各项规章制度。

2、拟开展的新项目应具有科学性、先进性、安全性、创新性和效益性。

3、拟开展的新技术、新业务所使用的医疗仪器须有《医疗仪器生产企业许可证》、《医疗仪器经营企业许可证》、《医疗仪器产品注册证》和产品合格证，并提供加盖企业印章的复印件备查;使用资质证件不齐的医疗仪器开展新项目，一律拒绝进入。

4、拟开展的新项目所使用的药品须有《药品生产许可证》、《药品经营许可证》和产品合格证，进口药品须有《进口许可证》，并提供加盖企业印章的复印件备查;使用资质证件不齐的药品开展新项目，一律不准进入。

5、人员有相关的学习经验，有些技术需有上岗证明或资格证书。 三、新技术、新业务的准入程序

l、申报新项目要组织科内讨论，涉及相关科室的要邀请相关科室参加讨论。

2、申报双新的项目主持人应具有副主任医师或相当副主任医师及以上专业技术职称的本院临床、医技、护理人员，须认真填写《新技术、新业务申请书》，经本科讨论审核，科主任签署意见后报送医务处。

3、医务处对《新技术、新业务申请书》进行审核合格后，报科学技术委员会审批。

4、审批拟开展的新技术、新业务报分管院长和上级有关部门审批后，需要新增加收费项目的由审计科负责向市物价部门申报收费标准，批准后方可实施；医保报销与否，由医保科上报至上级医保部门审批。

实施《2008年患者安全目标》方案

目标一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性 【目的】

通过严格执行查对制度，来提高医务人员对患者身份识别的准确性，确保所执行的诊疗活动过程准确无误，保障每一位患者的安全。 【主要措施】

（一）健全与完善各科室（部门）患者身份识别制度。在标本采集、给药或输血等各类诊疗活动前，必须严格执行查对制度，应至少同时使用两种患者身份识别方法（禁止仅以房间或床号作为识别的依据）。 1.临床科室2.手术室3.药房4.血库5.临床实验室6.病理科7.医学影像科8.理疗科及针灸室9.供应室10.特殊检查室（心电图、脑电图、超声波等电生理检查）11.其他科室等科室（部门） （二）实施者应亲自与患者（或家属）沟通：

在实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作。 （三）完善关键流程的患者识别措施：

即在各关键流程中，均有对患者准确性识别的具体措施、交接程序与记录文件。

1.急诊与病房、与手术室、与ICU之间流程中有识别患者身份的具体措施、交接程序与记录；

2.手术（麻醉）与病房、与ICU之间流程中有识别患者身份的具体措施、交接程序与记录；

3.产房与病房之间流程中有识别患者身份的具体措施、交接程序与记录。

（四）建立使用“腕带”作为识别标示的制度

1.对实施手术、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者在诊疗活动中使用“腕带”作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨识病人的一种必备的手段。

2.在重症监护病房、手术室、急诊抢救室、新生儿等科室使用“腕带”，作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨识病人的一种必备的手段。 【适用范围】

适用于各级各类医院、诊所、妇幼保健院、体格检查机构、社区卫生服务机构和以有创（身体侵入）治疗为服务手段的医疗、护理、保健、体格检查等相关单位或机构。 目标二、提高用药安全 【目的】

患者用药安全方面存在的问题，在医疗不良事件报告中约占1/3以上，是患者安全的重点。保障患者用药安全包括从药品采购、储存、调剂、处方、医嘱、使用、观察等各个环节，涉及药师、医师、护师等多个职种，以及患者本人，需要通过各方面共同努力，目标是要做到确保每一位患者的用药安全，减少不良反应。 【主要措施】

（一）诊疗区药柜内的药品存放、使用、限额、定期核查应有相应规范；存放毒、剧、麻醉药应符合法规要求，严格管理和登记。 （二）有误用风险的药品管理制度/规范：

1.高浓度电解质制剂（包括氯化钾、磷化钾及超过%的氯化钠等）、肌肉松弛剂与细胞毒化等高危药品，必须单独存放，禁止与其它药品混合存放，且有醒目标志。

2.临床医护人员对药名、或剂型、或外观等相似或相近的药品具有识别技能。

3.药学部门应定期提供识别技能的培训与警示信息，规范药品名称与缩写标准。

（三）病区药柜的注射药、内服药与外用药应严格分开放置。

（四）所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都应有严格核对程序，且有签字证明。

（五）在开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌。 （六）进一步完善输液配伍的安全管理，确认药物有无配伍禁忌，控制静脉输注流速、预防输液反应。

（七）病区应建立药物使用后不良反应的观察制度和程序，医师、护士知晓并能执行这些观察制度和程序，且有文字证明。

（八）药师应为医护人员、患者提供合理用药的方法及用药不良反应的咨询服务指导。 【适用范围】

适用于各级各类医院、诊所、妇幼保健院、体格检查机构、社区卫生服务机构和以使用药品通过口服、注射等途径为服务手段的医疗、护理、保健、体格检查等相关单位或机构。目标三、建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱 【目的】

医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱是医疗质量的重要保证措施，只有在危重患者紧急抢救的特殊情况下方可使用口头或电话的临时医嘱与数据报告，要用实际行动来确保每一位患者能够获得最安全的医疗服务的权利。

【主要措施】

（一）在通常诊疗活动中医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱，不得使用口头或电话通知的医嘱或检验数据。（二）只有在对危重症患者紧急抢救急的特殊情况下，对医师下达的口头临时医嘱，护士应向医生重述，在执行时实施双重检查（尤其是在超常规用药情况下），事后应准确记录。（三）在接获口头或电话通知的患者“危急值”或其它重要的检验（包括医技科室其它检查）结果时，接获者必须规范、完整的记录检验结果和报告者的姓名与电话，进行复述确认后方可提供医师使用。 【适用范围】

适用于各级各类医院、诊所、妇幼保健院、体格检查机构、社区卫生服务机构和以医疗、护理、保健、体格检查为服务手段的单位或机构。 目标四、建立临床实验室“危急值”报告制度 【目的】

建立临床实验室“危急值”报告制度，是落实以病人为中心服务理念的体现，尤其是对危重患者的服务质量。 【主要措施】

（一）临床实验室应根据所在医院提供服务能力和对象，针对报告途径、重点对象、报告项目等制定出适合本单位的“危急值”报告制度。 （二）“危急值”报告应有可靠途径且检验人员（最佳设置“临床检验医师”）能为临床提供咨询服务。

（三）“危急值”报告重点对象是急诊部、手术室、各类重症监护病房等部门的急危重症患者。

（四）“危急值”项目可根据医院实际情况认定，至少应包括有血钙、

血钾、血糖、血气、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等。

（五）对属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，尤其是分析前质量控制措施，如应有标本采集、储存、运送、交接、处理的规定，并认真落实。 【适用范围】

适用于各级各类医院、诊所、妇幼保健院、体格检查机构、社区卫生服务机构和以提供各类临床实验室检查为服务手段的单位或机构。 目标五、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误 【目的】

安全的手术，拯救生命。严格防止手术患者、部位及术式错误的发生，是外科患者安全与医疗质量必须的重要前提。 【主要措施】

（一）择期手术在手术医嘱下达之时，表明该患者的手术前讨论与各项准备工作已经已经全部完成。

（二）建立与实施手术前确认制度与“三步曲”程序，设立确认记录文件。

第一步：按照制度与规范，术前由手术医师在手术部位作“标示”，并主动邀请患者参与认定，避免错误的病人、错误的部位、实施错误的手术；

第二步：病区与手术室间交接核查：双方确认手术前准备皆已完成，所需必要的文件资料与物品（如：病历、影像资料、术中特殊用药等）均已备妥；

第三步：在手术、麻醉开始实施前时刻，实施“暂停”程序，由手术

者、麻醉师、手术/巡回护士在执行最后确认程序后，方可开始实施手术、麻醉。 【适用范围】

适用于各级各类医院、诊所、妇幼保健院、和以手术/导管介入治疗为服务手段的医疗、护理、保健、体格检查等相关单位或机构。

目标六、严格执行手部卫生，符合医院感染控制的基本要求【目的】 清洁的医疗可以拯救生命，但是，当患者在接受医疗服务过程时获得了感染之后，患者个人及社会就为此付出了不应有的负担和代价。医院获得性感染有时就成为现代医学带来的不幸后果，如新的疗法、晚期癌症的新疗法、器官移植、重症监护等都提高了获得性感染的危险性。要用实际行动来减少医院感染的风险，确保每一位患者能够获得最清洁、最安全的医疗服务的权利。 【主要措施】

（一）手部卫生：贯彻并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手部卫生提供必需的保障与有效的监管措施。

（二）操作：医护人员在任何临床操作过程中都应严格遵循无菌操作规范，确保临床操作的安全性。

（三）器材：使用合格的无菌医疗器械（器具、耗材）。

（四）环境：有创操作的环境消毒，应当遵循的医院感染控制的基本要求。

（五）手术后的废弃物：应当遵循的医院感染控制的基本要求。 【适用范围】

适用于各级各类医院、诊所、妇幼保健院，体格检查机构、社区卫生服

务机构和以患者为服务对象的各种医疗、护理、保健、体格检查、老年护理院等相关单位或机构。

目标七、防范与减少患者跌倒事件发生 【目的】

防范与减少患者跌倒事件的要有具体措施，是保障患者在诊疗过程安全、减少意外损伤的重要举措。 【主要措施】

（一）建立跌倒报告与伤情认定制度和程序。 （二）认真实施有效的跌倒防范制度与措施。

（三）护理服务有适宜的人力资源保障，与服务对象的配比合理（开放床位与出勤护士比为1：）。 【适用范围】

适用于各级各类医院、诊所、妇幼保健院，体格检查机构、社区卫生服务机构和以患者为服务对象的各种医疗、护理、保健、体格检查、老年护理院等相关单位或机构。 目标八、防范与减少患者压疮发生 【目的】

通过防范与减少患者压疮的具体措施落实，防范与减少护理并发症。 【主要措施】

（一）建立压疮风险评估与报告制度和程序 （二）认真实施有效的压疮防范制度与措施 （三）有压疮诊疗与护理规范实施措施 【适用范围】

适用于各级各类医院、诊所、妇幼保健院，体格检查机构、社区卫生服

务机构和以患者为服务对象的各种医疗、护理、保健、体格检查、老年护理院等相关单位或机构。

目标九、鼓励主动报告医疗安全（不良）事件 【目的】

积极倡导、鼓励医护人员主动报告不良事件，通过学习“错误”，提高对“错误”的识别能力和“免疫”能力，通过医院在质量管理与持续改进活动工作的过程，提升保障患者安全的能力。【主要措施】（一）积极参加由卫生部医政司主办、中国医院协会承办的《医疗安全（不良）事件报告系统》自愿、非处罚性的不良事件报告系统。（二）医院要积极支持倡导医护人员主动报告不良事件，有鼓励医务人员主动报告的制度与机制。（三）医院有建立良好的医疗安全文化氛围，提倡非处罚性、不针对个人的方式，鼓励员工积极报告威胁病人安全的不良事件的具体案例。（四）医院能够将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进，每年至少有二个典型案例进行医院层面的医疗安全改进分析及具体实施方案。【适用范围】适用于各级各类医院、诊所、妇幼保健院，体格检查机构、社区卫生服务机构和以患者为服务对象的各种医疗、护理、保健、体格检查、老年护理院等相关单位或机构。目标十、鼓励患者参与医疗安全【目的】医疗安全是医患双方共同的责任，充分体现患者的权利，与以患者为中心的服务理念。【主要措施】（一）针对患者的疾病诊疗信息，为患者（家属）提供相关的健康知识的教育，协助患方对诊疗方案的理解与选择。（二）主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术（或有创性操作）前和药物治疗时。（三）教育患者在就诊时应提供真实病情、真实信息，并告知其对诊疗服务质量与安全的重要

性。（四）公开本院接待患者投诉的主管部门、投诉的方式及途径。【适用范围】适用于各级各类医院、诊所、妇幼保健院，体格检查机构、社区卫生服务机构和以患者为服务对象的各种医疗、护理、保健、体格检查、老年护理院等相关单位或机构。

患者身份识别措施

【目的】 通过严格执行查对制度，来提高医务人员对患者身份识别的准确性，确保所执行的诊疗活动过程准确无误，保障每一位患者的安全。 【主要措施】

（一）健全与完善各科室（部门）患者身份识别制度。在标本采集、给

药、输血、手术等各类诊疗活动前，临床科室、手术室、血库、检验科、超声科、影像科、病理科、药房等必须严格执行查对制度，应至少同时使用两种患者身份识别方法（禁止仅以房间或床号作为识别的依据）。

（二）实施者应亲自与患者（或家属）沟通：医务人员在实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作。（三）完善关键流程的患者识别措施：即在各关键流程中，均有对患者准确性识别的具体措施、交接程序与记录文件。1.急诊与病房、与手术室、与ICU之间流程中有识别患者身份的具体措施、交接程序与记录；2.手术（麻醉）与病房、与ICU之间流程中有识别患者身份的具体措施、交接程序与记录；3.产房与病房之间流程中有识别患者身份的具体措施、交接程序与记录。

（四）建立使用“腕带”作为识别标示的制度

对我院所有患者使用“腕带”， 作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨识病人的一种必备的手段。

患者病情评估制度

一、住院患者在住院期间由有资质的医护人员对患者进行病情评估。

二、通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段，明确患者病情严重程度、心理和生理状况、营养状况、治疗依从情况、家庭支持情况、医患沟通情况及自理能力等，以此为依据，制定适宜有效的诊疗方案，保证医疗质量和患者安全。

三、患者病情评估的范围是所有住院患者，尤其是新入院患者、手术患者、危重患者、住院时间≥30天的患者、15天内再次住院患者、再次手术患者。

四、应在规定的时限内完成对患者的评估。 五、执行患者病情评估人员的职责

（一）在科主任（护士长）指导下，对患者进行检查、诊断、治疗，书写医嘱和病历。

（二）随时掌握患者的病情变化，并根据病情变化及疾病诊疗流程，适时的对患者进行病情评估。

（三）在对患者进行病情评估的过程中，应采取有效措施，保护患者隐私。

（四）评估结果应告知患者或其委托人，患者不能知晓或无法知晓

的，必须告知患者委托的家属或其直系亲属，必要时取得其知情签字。

（五）积极参加患者病情评估专业教育、培训工作，掌握专门的病情评估知识和技能，定期参与考核，持续改进评估质量。

六、医师对患者病情评估

（一）医师对患者的病情评估主要通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段进行。

（二）按照相关制度，在规定时限内完成首次病程记录、入院记录等病历书写。新入院患者还应在入院24小时内填写《患者病情评估表》。

（三）手术（或介入诊疗）患者还应在术前依照《手术风险评估制度》进行术前评估。

（四）患者在入院后发生病重、病危等特殊情况的，床位医师应及时向上级医师请示，科内应组织再次评估。必要时申请多学科会诊，进行集体评估。

（五）住院时间≥30天的患者、15天内再次住院患者、再次手术患者，床位医师应按照相应的评估要求进行病情评估，重点针对患者长期住院、再次入院的原因、再次手术原因进行评估。

（六）患者入院经正确评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。

（七）对出院患者要进行出院前评估，完成出院记录，评估内容包括：患者现状、治疗效果、随访事项、饮食注意事项、康复注意事项及尚未解决的问题等。

七、教育监督考核机制

（一）对于具备患者病情评估资质的临床医师，由医务处每年组织至少1次患者病情评估培训和教育，提高评估工作质量。

（二）医务处对患者病情评估工作开展情况进行不定期监督检查，检查过程中发现的问题及时反馈给相关科室，并限期整改。

（三）对于在执行患者病情评估过程中存在重大失误，造成恶劣影响者，相关职能部门将根据医院相关规定严肃处理。

医疗质量、安全责任追究制度

为提高医疗质量、加强医疗安全，减少医疗差错、事故的发生，经院办会研究决定制定我院医疗质量、安全责任追究制度。

一、医疗质量、安全保证措施

（一）加强医疗安全教育，强化医务人员岗位责任制，严 格遵守各项规章制度，严格执行各种操作规程。向新上岗的同志严格进行岗前教育和技术培训。

（二）门急诊工作坚持首诊负责制，首诊科室必须严格遵

守临界病员处理规定，妥善处理危重急诊、多发伤及疑难病例。不允许科室之间互相推委。

（三）医技科室必须树立为病人热情服务的观点。各种急

诊及日常检查项目，应及时作出安排。坚持质控管理制度，提高医技检测质量水平，为临床科室提供优质服务。

（四）临床科室必须加强对重点病员的医疗管理（重点病

员包括：危重急诊、疑难、高龄术后及高干病员），认真组织病例讨论，解决诊疗难题。

（五）各临床科室要做好各项抢救工作，保证各种抢救设

施完好，抢救药品齐全。重大抢救工作要成立抢救小组，各班之间应做好床头交接。对突发性事件，应反应迅速，不得延误拖延，要加强毒剧药品的管理。高层病区应注意意外事件的防范。

（六）各行政职能科室，后勤保障部门要做好为第一线的

服务工作，对影响工作的关键部门（如水、电、氧、重要诊疗设备）加强定期保养、维修，保证医疗工作正常运转。医院总值班及医务处、护理部应做好各项抢救医疗任务的调度。各部门应服从裁决，有不同意见时，执行后再反映讨论，但不得抵制。分管院长负有总的指挥、组织责任。

二、医疗安全责任追究制度

（一）科室负责人负责科室的医疗质量、安全，应做到督 促科室质控小组和各位工作人员严格遵守各项规章制度和技术操作规程，参与协调和处理发生的医疗纠纷。对可能是医疗事故的应及时报告医务处。在落实经济补偿时承担相应比例的扣款。

（二）医务处、护理部应定期对各科室的各项规章制度执

行情况进行督促检查，及时反馈。

（三）医务处、护理部负责医疗纠纷的日常接待，调查事

宜。应做到及时调查医患双方反映的问题，总结后书面报告分管院长。

（四）医务处负责组织院医疗事故鉴定委员会对医疗责

任进行鉴定。负责向主管部门汇报医疗事故发生经过、鉴定意见及处理办法。呈请指示意见，落实善后处理事宜。

（五）分管院长在接到汇报后，应及时向院长汇报调查处

理情况。

（六）根据医疗纠纷的性质分析鉴定结论，依据医院《医

疗差错、事故处理预案》及职代会文件，由相关科室、个人承担相应的责任，如因管理因素的，由相关职能科室、分管领导、直至主管领导承担相应的责任。

非计划再次手术管理规定

为进一步加强医院医疗质量管理，促进手术科室医疗质量的持续改进，保障医疗安全，做好对非计划再次手术的管理和评价严格控制非计划再次手术的发生率，根据卫生部及安徽省卫生厅有关文件精神，制定我院非计划再次手术管理暂行规定。

一、非计划再次手术是指在同一次住院期间，因各种原因导致患者需进行计划外再次手术，包括医源性因素，即手术或特殊诊治操作造成严重并发症必须再次施行手术；以及非医源性因素，即由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要再次进行手术。

二、非计划再次手术由科主任或科副主任组织全科讨论，必要时进行多学科会诊，讨论的内容包括病情评估、手术风险评估、手术方案、术后处置预案，并记录在疑难病例讨论本中。

三、实施非计划再次手术的科室必须主动书面上报医务处（按附件1登记），同时在科室内做好登记工作（按附件2格式登记）。择期手术术前24小时上报医务处，报告的内容包括病情摘要、第一次手术情况（手术名称、手术时间、麻醉方式、手术医师等），再次手术的原因和目的、再次手术准备情况（包括术前准备采取的措施，术中及术后可能出现的问题及处置预案等），由科室主任或科副主任签字确认；急诊手

术术前电话报告医务处或总值班，术后24小时内以书面形式再次报告医务处。

四、实施非计划再次手术的科室应在严格执行《围手术期管理制度》和《手术分级管理制度》基础上，保证非计划再次手术由高级职称医师主刀。

五、手术科室应及时做好患者及家属的沟通工作，避免因沟通不及时或不充分而出现的纠纷。

六、医务处应将“非计划再次手术”作为手术科室质量评价的重要指标，对非计划再次手术通过信息系统进行实时监测，每季度进行质量点评，针对出现的问题发布医疗风险预警，提醒临床科室，保证医疗安全。同时将“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据。

七、对非计划再次手术瞒报的科室，扣除科主任和治疗组当月风险金。由此引起纠纷产生的相关费用（如欠费、补偿费等）由科室及当事医师参照医疗纠纷赔款条例执行。

医疗不良事件报告流程及奖惩管理办法

为及时发现医疗不良因素，防范医疗事故，促进医学发展和保护患者合法权益，根据《医疗事故处理条例》等各级卫生行政部门的文件要求，结合我院实际，特制定本制度。 一、目的：

1、通过报告不良事件，可有效避免医疗缺陷。

2、医疗不良事件的全面报告有利于医院管理部门对医院内医疗纠纷、事故和隐患有宏观的认识，便于分析原因及处理，从而制定行之有效的控制措施。 二、原则：

建立不良事件报告制度坚持保密性、非处罚性和公开性的特性。 1、保密性：该制度对报告人以及报告中涉及的其他人和部门的信息完全保密。报告人可通过网络、信件等多种形式具名或匿名报告，医务处等专人专职受理部门和管理人员将严格保密。

2、非处罚性：本制度不具有处罚权，报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据，不涉及人员的晋升、评比、奖罚。

3、公开性：通过申请向自愿参加的科室开放，分享医疗安全信息及其分析结果，用于医院和科室的质量持续改进。公开的内容仅限于事例的本身信息，不需经认定和鉴定，不涉及报告人和被报告人的个人信息。 三、性质

1、是对国家强制性“重大医疗过失行为和医疗事故报告系统”的补充性质的医疗安全信息。

2、是独立的、保密的、非处罚性的医疗不良事件信息报告系统。 3、是收集强制性的医疗事故报告等信息系统收集不到的有关医疗安全的信息及内容。

4、是对《医师定期考核办法》的奖惩补充。

四、处理程序

发生不良事件后，报告人可采取填写《芜湖市第二人民医院医院医疗（安全）不良事件报告表》、发送电子邮件、电话报告给相关职能部门等方式，报告事件发生的具体时间、地点、过程、采取的措施等内容，一般不良事件要求24～48小时内报告，重大事件、情况紧急者应在处理的同时口头上报告相关职能部门，职能部门接到报告后立即调查分析事件发生的原因、影响因素及管理等各个环节并制定改进措施。尽量将医疗纠纷消灭在萌芽状态。

五、奖惩机制

1、每季度对收集到的不良报告进行分析，对好的建议给予全院通报表扬。

2、科室及医师的不良事件报告情况纳入到年终安全考核。 3、各相关职能部门在日常管理过程中，发现有不良事件， 但相应科室未及时上报或者故意隐匿不报者，给予通报批评。对于因故意瞒报导致医疗差错和医疗缺陷发生，造成严重后果者，给予扣除科主任和治疗小组当月风险金。由此产生的医疗纠纷，参照医院医疗纠纷赔偿办法执行。

医疗不良事件报告、处理流程：

各科室或个人具名或匿名报告不良事件

职能科室（医务、门诊、护理、总务、保卫、医学工程部等） 重大事件

一般事件（提出处理意见） 分管领导 组织相关委员会讨论提出重大实施意见

召开院办公会（决定实施意见）

住院时间超过30天患者管理规定

为进一步加强我院住院患者的管理，促进医疗质量的持续改进，保障医疗安全，按照卫生部及安徽省卫生厅有关文件要求，制定我院住院时间超过30天患者管理规定：

一、为减轻患者就医经济负担，监控我院是否存在过度诊疗，服务流程不合理等现象，特制定本制度。

二、各科室必须严格执行住院患者管理的有关规定。

三、患者因某种原因需长时间（30天以上）住院，科室应进行严格的监控和管理，将此类患者作大查房重点，有评价分析记录。对各种原因造成患者住院时间超过30天的由科主任负责，组织全科进行讨论，分析患者病情和长时间住院的原因。讨论内容记录在疑难病例讨论记录本中，并在记录第一行注明“住院时间超过30天患者病例讨论记录”字样。科室应对患者长时间住院的原因进行讨论和分析，由管床医师进行记录。

四、各科室应对本科室住院时间超过30天患者进行登记，登记表见附件。科室对住院时间超过30天患者的讨论分析原因记录应及时登记外，必须附送一份交医务处存档，每季度提交一次。

五、及时做好患者及家属的沟通工作，避免出现因沟通不及时或不清楚而出现的纠纷。

六、医务处应认真履行监管职责，通过医疗质量督查和信息系统等方式或途径进行监控，每季度对各科出现的住院时间超过30天患者的情况进行分析、汇总，提出改进措施。

危急值报告制度及流程

危急值表示危及生命的检验、检查结果。为了临床医生能及时、准确得到危急值的检验、检查信息，争取最佳抢救时机，挽救患者生命，特制定本制度。

一、危急值报告项目及标准：医院检验科、医学影像科、超声科、病理科、心电图建立危急值项目及标准（见附件：医技科室危急值目录）。

二、临床科室及相关医技检查科室，应当建立《危急值报告登记簿》，内容包括：检验或检查时间、病人姓名、病案号、临床科室、项目危急值、复查结果（必要时）、通知时间、通知人、接听人（工号）、备注。

三、检验、检查人员发现病人的危急信息后，必须紧急电话通知当班护士，双方应复述核对、确认后登记。

四、接获危急值报告的护士应规范、完整、准确地记录患者识别信息、危急值内容和报告者的信息，按流程复核确认无误后，立即向经治或值班医生报告，并做好记录。医师接获危急值报告后应立即追踪、处置并记录。

五、职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。信息系统能自动识别、提示危急值，检查（验）科室能通过网络及时向临床科室发出危急值报告。

六、危急值报告处理流程 ：

发现检查、检验危急值

检测人员必须立即复核确定 危急值登记本 电话和网络通知临床 ，双方核对结果 危急值登记本 经治或值班医生，评估病情，医护及时处理

观察病情，复查危急值，病程记录

七、医务处、门诊部、护理部负责对本制度执行情况的专项检查，发现违规人员罚款100元，由此发生的医疗差错或引发的医疗纠纷，按相关规定处理。

附件：医技科室危急值目录

(一) 检验科危急值项目和范围

项目 参考值 单位 低值 高值

成人血K mmol/L < >

新生儿血K mmol/L < > 血钠Na 135-145 mmol/L <120 >160

血氯Cl 96-110 mmol/L <80 >115

血钙Ca mmol/L < > 二氧化碳CO2 mmol/L <10 >40 成人GLU mmol/L < >30 新生儿GLU mmol/L < > 肌钙蛋白ⅠANTI < ng/mL > WBC（血液科、肿瘤医院） 4-10 ×109 < >WBC (其他) < >HGB 113-151 g/L <50 >200

PLT (血液科、肿瘤医院)100-300 ×109 <30 >1000

（其他） <50 >1000

心梗三项 阴性 MB 任一阳性

PT 11-15 Sec(秒) >30 APTT 28-40 Sec(秒) >50

D-二聚体 ug/ml >15PH < >PO2 80-100 mmHg <40 >200

PCO2 35-45 mmHg

肌红、肌钙、CK- <20 >70

血AMY 25-125 U/l >375 尿AMY 0-500 U/l >1500

胆碱酯酶 U/L <3000

TBIL umol∕L >257 脑钠肽前体 proBNP <300 pg/ml ≥450（<50岁）

≥900（50-75岁）

≥1800（>75岁）

（二） 超声科危急值项目

1.急诊外伤见大量腹腔积液，疑似肝脏、脾脏等内脏器官破裂出血的危重病人

2.急性胆囊炎考虑胆囊化脓并急性穿孔的患者 3.考虑急性坏死性胰腺炎

4.怀疑黄体或宫外孕破裂并大量腹腔积液

5.晚期妊娠出现羊水过少并胎儿心率异常，疑似胎儿宫内窘迫 6.发现肺动脉内血栓

7.大面积心肌梗死合并急性心衰

8.大量心包积液（前心包积液深舒张期深度大于3cm）合并心包填塞

9.明确主动脉夹层。

（三） 心电图室危急值项目 1.急性心肌缺血改变 2.急性心肌梗死 3.室性心动过速

（四）病理科危急值项目

危 急 值

1.送检标本太小，可能影响诊断 2.标本袋中未见标本

3.病理检查结果是临床医师未能估计到的恶心病变 4.恶心肿瘤出现切缘阳性

5.常规切片诊断与冰冻切片诊断不一致

（五）医学影像科“危急值”项目

1. 中枢神经系统：

①急性大量颅内血肿（血肿容积50ml以上）；

②严重的脑挫裂伤（范围达到两个脑叶以上或全脑干范围）； ③脑疝；

④颅脑CT或MRI扫描诊断为颅内急性大面积脑梗死（范围达到两个脑叶以上或全脑干范围）；

⑤脑出血或脑梗塞复查CT或MRI，出血或梗塞程度加重，与近期片对比超过15％以上。 2. 脊柱、脊髓：

①X线检查诊断为脊柱骨折，脊柱长轴成角畸形、

②CT或MRI检查椎体爆裂型骨折伴脊髓损伤。 3. 呼吸系统： ①气管、支气管异物；

②液气胸，尤其是张力性气胸（大于50%）； ③肺栓塞、肺梗死 4. 循环系统： ①心包填塞；

②急性主动脉夹层动脉瘤 5. 消化系统： ①食道异物； ②消化道穿孔；

③急性出血坏死型胰腺炎；

④肝脾胰肾等腹腔脏器破裂、大量血肿 6. 颌面五官急症： ①眼眶内异物； ②眼眶及内容物破裂

医疗纠纷处置预案

为保障患者和医务人员双方的合法权益，维护医院正常工作秩序，客观公正、实事求是、妥善地解决好医疗纠纷，根据国务院《医疗事故处理条例》及安徽省人民政府《安徽省医疗事故处理办法实施细则》等法律法规规定，结合我院工作实际，特制定本预案。

一、成立医疗纠纷相关处置组织

（一）医疗纠纷处置领导小组 组 长：何思忠

副组长：王怀红、桂晓钟、张仁虎、邹 滨、葛艺东、 徐利民、吴 宏、许家珠

成 员：周 勤、杨 波、陈 明、何安南、吴 玲、 胡天国

医疗纠纷实行院长领导、分管院长负责制。

领导小组职责：负责制定医疗纠纷处置方案和具体措施，审定医疗纠纷的处理结果，监督和支持谈判小组、保卫小组、专家小组等相关组织的工作。

医院聘请法律顾问，提供法律支持，必要时参与医疗纠纷的处置与专家组讨论。

（二）医疗纠纷处置协调小组 组 长：邹 滨 副组长：周 勤、杨 波

成 员：何安南、陈 明、陈弋生、方五旺、王 晨、 孙建群、郑昌玲、吴 玲

医疗纠纷处置协调小组职责：1、立即组织专家组成员纠纷病例进行讨论，确定下一步治疗方案，对纠纷患者进行抢救治疗，最大限度降低纠纷患者的损害，如系死亡病人，及时讨论死亡原因和死亡诊断，若患方对死因和死亡诊断有异议，则建议尸检，并书面通知患方；2、负责调查纠纷的起因、发展过程以及纠纷患者的病情变化过程；3、负责和市医患纠纷调解中心联系；4、负责将调查结果和拟处理意见向分管院长汇报；5、医疗纠纷调解办公室负责病例封存和复印等工作，所有成员必须

保守秘密。

（三）医疗纠纷处置保卫小组 组 长：徐利民 副组长：胡天国、周 侠

成 员：许 平、严建文、麻 涛、王 俊、王维孙 吴 杨、刘国华、冯仕祥、齐中胜、李昌胜

保卫小组职责:1、维持纠纷现场秩序；2、保护医护人员的生命安全；3、保护医院的财产免受损毁或使医院财产损毁降低到最低限度；4、保卫好行政楼，不让医闹人员进入行政楼；5、随时和派出所或110联系，取得执法部门的支持；6、保卫小组人员应行动迅速，对医患矛盾激化，危及医务人员人身安全，扰乱医院工作秩序的医疗纠纷要及时介入；7、负责将纠纷的安保工作向分管领导汇报；8、负责对暴力事件影像资料的录制与保存。

（四）医疗纠纷处置专家小组 组 长：邹 滨

副组长：周 勤、何安南、陈 明

成 员：陈传国、孙 群、王 晨、徐庆春、汪光晔 方五旺、阮爱兵、丁百静、柏 战、李 俊 杨 刚、韦永明、金 炬、黄卫民、安民民 卜东明、王小华、刘 苓、庞洪波、李雪芹 李监松、吴再进、徐光彬、纪 东、姜茂华 金 松、刘 军、周立生、陈弋生、孔 艰 黎 飞、刘丹峰、李 勇、方 可、张正君 裴国庆、张应开、张俊德、戎祖华、郭 哲

桂召柳、罗传瑜、查 明、孙建群、张莉亚、 李 丽、陶 红、谢玉增、郑昌玲、王红群、 吴发国、昂正斌、韩 婷、肖敏敏、曹进平、 秦 信、戴 敏、汪建文、张 帆、沈本涛、 汪竹青、陈 斌

专家小组职责:院内出现医疗隐患、医疗纠纷时，根据医疗纠纷处置协调小组的安排，随时参加医务处、质控科组织的各种关于纠纷的讨论（纠纷患者的进一步治疗、纠纷责任的认定、死亡原因的分析等）。

二、医疗纠纷处理流程

（一）各科室发生一级预警（具体见附件2），属于自查立案的，医务处立即下达《医疗安全风险预警通知书》，限期整改并反馈。属于投诉立案的，医务处应在受理投诉后72小时内下达《投诉通知书》和《限期整改通知书》。被二、三级医疗技术风险预警警示的当事科室或当事人，接到通知后至迟在48小时内必须主动做出检讨或说明，根据情节、后果、态度和整改结果，10日内做出处理。

各科室在出现医疗隐患、医疗纠纷时，由当事人汇报科主任，科主任汇报到纠纷调解办公室、质控科或医务处，节假日第一时间向行政总值班汇报，隐匿不报者，将承担可能引起的一切后果。此外，科室应迅速采取积极有效的处理措施，控制事态，防止矛盾激化。

（二）医疗纠纷调解办公室、质控科或医务处在接到医疗隐患或医疗纠纷的报告，和医疗纠纷处置保卫小组人员在第一时间内赶到现场。其中医务和质控人员首先组织专家进行抢救，负责调查纠纷的原因，组织专家组、质量管理委员会及病案管理委员会的专家进行讨论，并就纠纷的苗头进行防范。纠纷调解办公室的人员首先和纠纷患方家属进行初

步沟通。纠纷处置保卫小组首先维持秩序，保护好医护人员的安全，如果发现家属扩大事态，有医闹倾向，应予制止，同时要做好保卫行政楼的工作，立即和派出所取得联系，建立医警快速对接机制。平时要加强对医院内的治安巡逻，及时受理涉医报警求助，确保一旦发生涉医事件，快速反应，妥善处理。

（三）由协调小组牵头，各纠纷处置小组汇总调查结果，就当时的现状进行分析讨论，决定下一步处理方法，并上报分管领导。

（四）对患方提出异议等原因无法及时处理的，请患方提出书面意见，根据其提出的意见进行院内外专家讨论，根据讨论结果对患方进行答复。如果能协商解决，将协商解决的方案报纠纷处置领导小组，批准后执行。

（五）如果患方对医院答复不能接受，告知患方可以通过市纠纷调解中心调解，或通过司法程序解决。患方同意调解的，纠纷处置协调小组可协助患者共同到市调解中心解决。

（六）对有可能导致医患矛盾激化，危及医务人员人身安全，扰乱医院工作秩序的重大事件，医疗纠纷处置领导小组在做好疏导工作、妥善处理的同时，保卫小组快速启动应急预案（保卫科已有），同时和派出所、110指挥中心联系，做到医警快速对接，保护医护人员的安全。

（七）纠纷科室科主任在纠纷尚未平息期，不能外出，必须和各纠纷处理小组共同处理纠纷。

（八）纠纷科室的分管院长参加纠纷的处理。

（九）实行首诉负责制，首诉负责制是指投诉人向有关部门、科室投诉的，接待人应主动引导投诉人向投诉管理部门投诉；投诉人不愿到投诉管理部门投诉的，接待人应先做好解释疏导工作和投诉记录，

并及时将投诉意见转至投诉管理部门，积极配合投诉管理部门做好投诉处理工作；对于能够当场协调处理的投诉，应尽量当场协调解决，并将投诉及处理情况报告投诉管理部门，相关部门接收后，投诉接待人员应认真听取投诉人意见，核实信息，如实填写投诉登记表，并经投诉人签字（或盖章）确认，匿名投诉按照国家有关规定办理该接收的科室就是首诉科室，直到问题解决为止。

三、责任认定

质控科、医务处要及时组织医疗质量管理委员会会议，对纠纷性质、责任及医疗过程中存在的问题作出书面报告，按照相关规定进行处理。对于风险金，现仍然按照《芜湖市第二人民医院风险金考核管理办法》执行。

重大医疗过失行为和医疗事故报告制度

一、科室发生或发现重大医疗过失行为后，应参照《医疗安全（不良）事件报告制度》立刻向医务处（医患协调办公室）报告，医务处（医患协调办公室）应于12小时内向卫生行政管理部门报告。报告的内容包括：

(一)科室、病区（医院）名称；

(二)当事医务人员的姓名、性别、科室、专业、职务和/或专业技术职务任职资格；

(三)患者姓名、性别、年龄、国籍、就诊或入院时间、简要诊疗经过、目前状况；

(四)重大医疗过失行为发生的时间、经过； (五)采取的医疗救治措施；

(六)患方的要求；

(七)卫生行政部门规定的其他内容。

二、医疗事故争议未经医疗事故技术鉴定，由双方当事人自行协商解决的，医务处（医患协调办公室）应当自协商解决之日起7日内向卫生行政管理部门作出书面报告。报告的内容包括：

(一)双方当事人签定的协议书，载明双方当事人的基本情况和医疗事故的原因、双方当事人共同认定的医疗损害、医疗过失行为责任程度以及协商确定的赔偿数额等；

(二)协议执行计划或执行情况； (三)医院对当事医务人员的处理情况； (四)医院整改措施；

(五)对当事医务人员的行政处理建议； (六) 卫生行政管理部门规定的其他内容。

三、医疗事故争议经医疗事故技术鉴定确定为医疗事故，双方当事人协商或卫生行政部门调解解决的，医务处（医患协调办公室）应当在协商(调解)解决后7日内向卫生行政管理部门书面报告。报告的内容包括：

(一)医疗事故技术鉴定书；

(二)双方当事人签定的协议书或行政调解书，载明协商确定的赔偿数额；

(三)双方当事人签定的或行政调解达成的协议执行计划或执行情况；

(四)医院对当事医务人员的处理情况； (五)医院整改措施；

(六)对当事医务人员的行政处理建议； (七) 卫生行政管理部门规定的其他内容。

四、医疗事故争议经人民法院调解或者判决解决的，医务处（医患协调办公室）应当自收到生效的人民法院调解书或者判决书之日起7日内卫生行政管理部门做出书面报告。报告的内容包括：

(一)人民法院的调解书或判决书；

(二)人民法院调解书或判决书执行计划或者执行情况； (三)医院对当事医务人员的处理情况； (四)医院整改措施；

(五)对当事医务人员的行政处理建议； (六)省级以上卫生行政部门规定的其他内容。

五、科室违反本规定未按时上报，将严格按照《医疗纠纷（事故）防范、预警与处理规定》加倍处罚。

第二章

医疗核心制度

医疗质量管理制度

（一）医院实行全面质量管理。坚持以病人为中心，以质量为核心的方针，以最大程度满足不同人群的不同需求。

（二）医院成立院科二级质量管理组织，制定质量管理方案，实行质量管理责任制，进行质量控制、质量评价、质量监督和质量否决。 （三）严格认真地实施医疗技术常规和技术操作规程。

（四）树立质量管理的人本原则，加强对职工的质量教育，提高职工素质，调动职工的积极性，落实全员岗位质量控制职责，落实全员质量考核。

（五）质量管理必须重视预防质量缺陷的产生和发展，重视环节质量因素，对医疗服务的每一个工作环节，每一项操作进行严格的质量控制。 （六）医院质量管理必须落实安全医疗原则，以保证病人的生命、健康不因医疗失误而受到侵犯，减少医院的经济风险及医务人员的职业风险。

（七）质量管理要贯彻质量成本原则，让病人以较低的费用，获得较高质量的医疗服务。

（八）质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期逐级上报。

医疗质量评析制度

（一）医院成立医疗质量管理委员会，下设办公室，负责医疗质量的检查、评价、分析。医院的各项制度是保证医疗质量的基础，各级医护人员的质量意识知识水平、技术水平是质量保证的前提，管理人员的检查、督促、奖惩，是质量改进有效手段。

（二）医疗质量实行二级评析制度，即各级医护人员由科主任、护士长评析，科室由医院质量管理委员会评析。个人每年评析一次，记入个人技术档案。科室每月评析一次，其分数作为科主任和科室奖金发放的系

数。每季度由医院质量管理委员会对全院的医疗质量作出评析报告，向院长报告。

（三）评析材料来源于三个方面：日常检查、统计指标、专项考核。日常检查有夜查房，管理小组的专项检查、质控检查、满意度测定等。统计指标主要有平均住院日、周转率、出入院诊断符合率、抢救成功率、治愈好转率、院内感染率、三日确诊率、床位使用率等。专项考核有核心制度落实情况、病历质量、业务知识、技术操作等。评析标准：各临床科室的临床医疗质量按三级医院评审标准检查评析。

（四）麻醉科、药剂科、检验科、放射科、CT MRI室、功检科，病理科等科室均应达到室内质控的各项要求，并按三级医院评审标准检查评析。

（五）个人评析依据业务知识、技能水平、工作量、查房质量、医疗缺陷、遵守制度、病人满意度、有关指标等。

（六）院长查房是医疗质量评析的一个重要方面，凡查到的科室，以院长查房综合评价的分数为准。

（七）评析的目的是为了提高。质量管理须建立循环管理体系，因此，评析报告应及时反馈给有关方面并提出改进措施。

定期检查与奖惩制度

（一）医疗护理质量管理委员会、病案管理委员会、医疗质量控制办公室，应定期和不定期按质控方案对医疗质量、病案质量、医疗安全等进行监督、检查。

（二）医疗质量管理委员会每季度进行全面质量检查一次，重点是按各科《医疗质量控制指标评议表》进行督查评分，总分为100分。每次得

分低于80分的科室，予罚款200元，与当月奖金挂钩。对全年医疗质量考评前三名的科室(临床、医技各三名)分别给予一定的奖励。 （三）病案管理委员会不定期抽查在院和门诊病历，重点是《病历质量重点检查内容》，其结果及时反馈到科室，限期整改。对抽查病历合格率<90％的科室予罚款150元，与当月奖金挂钩。

（四）病案质量专项检查每半年一次，甲级病案达100％的科室给予科室奖励，科主任100元，科室医护人员每人50元。病案质评，考核成绩直接与个人晋升晋级挂钩。每年度选出1—4份示范病案供大家参阅，并奖励病案书写者每份300元。

（五）关于病案管理的其它奖惩措施见《关于加强病案管理有关规定》。

（六）单病种质量控制和考核由分管副院长负责，在医疗质量管理委员会、医务处和信息科的配合下，每季度督查一次，依据《单病种质量控制方案》，重点查诊疗规范、三级查房、疑难危重病例讨论、危重病人和围手术期病人管理、合理检查、合理用药，控制无效住院日7项内容，7项中1项未落实，罚科室50元。信息科每月列出上月各科室单病种质控指标反馈给相关科室。

（七）质控办与防保科每月检查一次全院传染病漏报情况。发现未登记漏报、误报的，给予及时纠正，对责任人进行批评及经济处罚，每漏报一例，罚科室奖金100元。

（八）医疗纠纷和事故的奖惩措施按医院文件《关于医疗纠纷和医疗事故处理的若干规定》有关条款执行。

（九）每次医疗质量、病案质量、医疗安全等检查，由质控办统计分析各类检查结果，对质量控制与改进效果进行评估，以“医疗质量检查信

息反馈卡”的形式，通过质控人员向科室反馈，针对存在的问题由科室整改，同时质控办书写《医疗质量情况通报》发至各科室，并将摘要刊登在宣传栏上，在院行政例会向院领导通报。同时在科主任例会上向各科主任通报。

首诊负责制

（一）首诊负责制是指凡到医院就诊的病员，首诊的科室和医师对病员的检查、诊断、治疗和抢救均应承担责任的制度。

（二）首诊医师应对所接诊病员详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，做好病历记录，根据规定履行相应报告制度。经检诊后，如属本科疾病，首诊医师应负责处理；如诊治困难，应及时请上级医师指导；如不属本科疾病，或者同时存在其他专科疾病时，应及时请求会诊，除参加会诊的专科同意转科外，首诊医师应负责对病员继续进行处理。 （三）首诊医师下班前应与接班医师做好床头交班，共同检诊病员，并做好记录后方能下班。

（四）首诊医师对急、危、重病员，应根据抢救制度立即实施抢救，如不属本科疾病，应一面抢救一面请他科医师会诊。被邀请的医师，应立即赶到现场，不得超过10分钟，明确为本科疾病后应接过病员按首诊医师的责任进行抢救。

（五）经检诊或抢救后需要住院治疗的急、危、重病员，首诊医师应负责向病房联系，病房不得拒绝收治,如收治有困难时，应向医务处或院总值班报告，协调处理。

（六）凡决定收入院或转院治疗的急、危、重病员，首诊医师应根据病情以及转院相关规定，由指定医护人员护送入病房，或转送他院。

三级医师负责制

（一）医院实行治疗组长、主管医师、经治医师三级分工负责制，受聘的三级人员原则上由主任（副主任）医师、主治医师、住院医师担任，可实行高职低聘，必要时也可低职高聘。

（二）治疗组长在科主任领导下，对本组的医疗质量负责，具体指导下级医师，解决疑难病例，审查新入院和急危重病员的诊疗计划，决定重大手术及特殊检查治疗，组织急危重病例的抢救，检查医疗护理工作，听取诊疗护理意见，改进和提高医疗质量，开展教学、科研工作，完成医院交给的相关工作。

（三）主管医师受治疗组长领导，负责本组病员的诊治和指导下级医师工作，具体对本组病员定期进行系统查房，对新入院、急危重、诊断未明、治疗效果不好的病例进行重点检查与讨论，听取医护汇报，倾听病员意见，修正病历记录，应邀参加会诊，决定出院计划，检查医疗护理工作，制订持续改进措施，不断提高医疗质量，开展教学、科研工作，完成各级交给的相关工作。

（四）经治医师受治疗组长、主治医师和总住院医师领导，负责分管病员的诊疗工作，认真执行查房制度，及时接管新进病员，按时完成住院日常病程录，制定初步诊疗计划，征询上级医师意见，接受上级医师指导，实施各项诊疗措施，监督医嘱执行情况，分析各项检查报告，观察处理病情变化，据实做好病程记录，主动征求病员意见，不断提高医疗质量。同时负有指导实习、见习和进修医师工作的职责，完成科室交给的教学、科研任务和各级交办的相关工作。

查房制度

（一）查房是医疗工作中最主要和最常用的方法之一，是保证医疗质量和培养医务人员的重要环节，各级医务人员应自觉参加，严肃对待。 （二）三级医师查房：副高以上医师查房每周≥2次，主治医师查房每日≥1次，住院医师查房每日至少2次。上级医师查房，下级医师和进修医师、实习医师参加，必要时护士长和责任护士参加。三级医师查房的职责与三级医师负责制所规定的职责相对应。

（三）三级医师查房前相关人员应充分做好查房各项准备工作；查房时参加查房人员应按照自下而上的原则逐级发表意见，经治医师应报告病情并提出需要解决的问题，主持查房医师应根据查房的目的作必要的检查和分析并提出处理意见；查房后下级医师应将查房内容详实记载，主持查房医师应对记载内容进行核实修正并签字确认。

（四）科主任大查房：每周一次，由科主任主持，科内全体医师、护士长及有关人员参加，主要是讨论疑难危重病例的诊疗问题，进行重大手术、特殊检查的审查和安排，抽查病历质量，听取医护人员的工作汇报、建议或意见以及科主任认为需要处理的其他问题。由住院总（科秘书）和经治医师做好相应记录，科主任应对记载内容进行核实修正并签字确认。

（五）危重病人查房：由主治医师以上人员或者科主任主持，对危重病人进行重点查房，组织讨论并做出有效处理。本组医护人员、值班医师、总住院医师以及相关的其他人员参加。由床位医师记录，主持人。 （六）教学查房：根据临床教学计划定期组织。由带教老师主持，医疗和/或护理见习、实习、进修生参加。由教学秘书记录。主持者对记录内容进行核实，修正并签字确认。

（七）院长查房：定期或不定期进行，由院长或者院长委托的副院长主持，各职能部门负责人、科主任、护士长以及相关人员参加，检查工作、听取意见、了解情况、解决问题。由院办公室和科室质量控制管理员记录。

（八）为保证查房秩序和查房质量，查房期间病区应保持安静，不准探视，查房人员不应处理与查房无关的事项，手机应处于关机状态，因工作需要开放手机的人员也应将手机处于静音状态，特殊情况需要接听电话时应避开查房现场，减少对查房的干扰。非特殊情况，参加人员不应迟到、早退。处理紧急情况需要退出查房应征得主持人同意。

查对制度

（一）临床查对制度

1.开具医嘱、处方或者各种申请单、治疗单、手术单等医疗文件，应查对病员姓名、性别、年龄、床号、住院号（门诊号）以及相关信息资料，加以核实。

2.执行医嘱时应进行“三查七对”：配药时查；配药后查；发药、注射前和注射后查；治疗操作前查；治疗操作中查、治疗操作后查；对床号、姓名、服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。同时应检查药品的质量和有效期，注意药物配伍禁忌，询问有无过敏史。

3.抢救病人执行口头医嘱时，执行者必须口头复诵一遍，核对无误后方可执行，并将使用后的空安瓿、药瓶或者相关包装等物品保留备查。 4.采集标本时应查对患者姓名、性别、床号与标本标签相符，标本质量与检查要求相符，在规定的时限内及时送检。 （二）输血查对制度

1.确定输血后，医护人员持输血申请单和贴好标签的试管，当面核对患者姓名、性别、病案号、门急诊/病室、床号、血型和诊断，采集血样。 2.医护人员或者专门人员将受血者血样与输血申请单送交输血科时，双方进行逐项核对。

3.输血科交叉配血要逐项核对输血申请单、受血者和供血者血样，复查受血者和供血者ABO血型（正、反定型），并常规检查患者Rh(D)血型（急诊抢救患者紧急输血时Rh(D)检查可除外），正确无误时进行交叉配血。

4.输血科两人值班时，交叉配血试验由两人互相核对，一人值班时，操作完毕后自己复核，准确无误后填写配血试验结果。

5.配血合格后，由医护人员或专门人员到输血科取血，取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、门急诊/病室、床号、血型有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。

6.血袋有下列情况之一的，一律不得发出：标签破损、漏血；血液中有明显凝块；血浆呈乳糜状或暗灰色；血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交接面上出现溶血；红细胞层呈紫红色；过期或其他须查证的情况。

7.输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。

8.输血前由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊/病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。

术前讨论和大手术上报审批制度

（一）术前讨论是防止疏忽、差错，保证手术质量的重要措施之一，必须认真执行。手术前讨论在术前准备基本完成时进行，也是对术前准备工作的最后一次检查。

（二）凡Ⅱ类及以上手术、疑难、高危、特除手术、致残手术、新开展的手术，均应进行术前讨论。急诊手术时间不允许进行术前讨论，Ⅱ类手术由主治职称医师以上确定手术方案，Ⅲ类及以上手术由副主任职称医师或科主任确定手术方案。

（三）Ⅱ-Ⅲ类手术治疗组讨论，本治疗组医务人员参加，Ⅳ类手术全科讨论，疑难、高危、特除手术、致残手术、新开展的手术，须报医务处审批，术前讨论应由科主任或由科主任委托副主任以上医师主持，手术医师、麻醉医师、本科室医师、护士长、责任护士及有关人员参加，并根据病情邀请相关专家参加。特殊病例需有院领导及医务处负责人参加讨论。讨论结果由科室负责人签署意见后报医务处审批。

（四）术前讨论应在术前一周内组织进行。经治医师应在讨论前做好各项准备工作，负责在讨论中汇报病情，提供有关资料，做好讨论记录和登记。参加人员应对手术指征、手术方案、术中可能出现的困难、危险、意外及防范措施、术后观察和护理要求等提出针对性意见和建议，充分进行讨论，最后由主持人总结并确定手术方案。

（五）讨论记录的详细内容记录于科室专备的《术前讨论记录本》中由主持人审签，同时整理讨论的结论性内容简要记录于病程记录中，由主治以上医师审签。

疑难、危重病例讨论制度

（一）临床病例讨论是以解决临床疑难危重病人的诊断，治疗问题或以临床教学为主要目的，采取定期和临时两种形式。

（二）病例选择：入院三天以上诊断不明者；诊断明确但临床少见或在诊治过程中有重要教学意义；危重病人紧急抢救后疗效不佳者；有完整病理资料者可举行病理讨论会。 （三）讨论方式和讨论范围：

1.治疗组讨论：一般是入院三天诊断不明者，由经治医师提出，治疗组负责医师主持，包括治疗组的其它实习医师和住院医师，由经治医师汇报病史、诊治经过和诊治方面的困难，针对需要解决的问题，集思广益，解决诊断和治疗中的问题。

2.全科病例讨论：一般是入院一周诊断不明者，由治疗组负责医师提出，科室主任主持，全科各级人员参加，议论程序首先由经治医师详细介绍病史及各科检查结果；主治以上医师结合文献，以病例的诊断、治疗为重点，进行较全面的分析和介绍，提出诊疗过程中的困难，指出值得吸收的教训，其他有关人员针对病例，结合文献作较深入的分析讨论，提出诊治意见；会议主持者，进行总结。

3.多学科讨论或邀请外院专家参加的病例讨论，一般是入院两周诊断不明或特殊需要，由经治科室主任提出，医务处负责安排、组织，由分管业务副院长或医务处主持，讨论前应作好较充分的资料准备，有病理报告者可邀请病理科医师参加，必要时应提前将病历摘要印发给有关医师。

（四）全科以上的临床病例讨论资料应全部记入《疑难危重病例讨论记录本》中，各种临床病例讨论内容按《病历书写规范》要求记入病程录中。

危重病人抢救工作制度

（一）为及时有效抢救急危重病员，提高抢救成功率制定本制度。 （二）抢救工作应由主治医师资格或以上人员主持。接诊住院医师发现病员病情危重应立即进行抢救，同时将情况报告上级医师。各级医务人员不得以任何理由拒绝急救处置。

（三）抢救过程中需请他科会诊或者协助抢救，应及时邀请相关科室参加，紧急情况可以口头或者电话通知。

（四）各科室接到抢救急会诊通知，应由主治医师资格及以上人员在10分钟内到达现场参加抢救工作，主治医师及以上人员如因其他医疗工作需要无法及时会诊，应由总住院医师或者值班医师先到达现场参加抢救，同时将情况向上级医师汇报，上级医师在其他医疗工作结束后应及时到达现场，指导抢救工作。

（五）参加抢救的医务人员应严格遵守相关法律法规，执行各项医疗规章制度和各种技术操作规程，尊重患者及家属的隐私权知情同意权，严防差错事故和医疗纠纷的发生。

（六）因紧急抢救实施口头医嘱，护士必须复述一遍，确定无误后执行，医师应及时补开医嘱。

（七）抢救过程应由责任医师及时、详实、准确记录，抢救过程中来不及记录的，应在抢救结束后6小时内据实补记，并及时登记于科室专备的《危重病人抢救登记本》上。

（八）对于不宜搬动的急危重病员应就地进行抢救，待病情稳定后再护送至相应病房进一步处理，对立即需手术的病员应及时送手术室施行手术，经治医师应向病房医师或手术医师直接交班，需转院治疗的按转院

制度执行。

（九）遇重大抢救、突发公共事件应按照相关预案的规定及时报告，组织抢救。凡涉及法律、纠纷的病员，在积极救治的同时应向有关部门报告。

（十）各科室应做到抢救器材、设备、药品定人管理、定点放置、定品种数量、定期检修保养，及时消毒灭菌，整理补充，班班清点交接，确保齐全完备，随时可用。

（十一）科主任、护士长应定期对抢救病例组织讨论，总结经验，吸取教训，不断提高危重病人抢救水平。

死亡病例讨论制度

（一）为总结死亡病例的诊疗经验，提高抢救成功率，降低临床死亡率制定本制度。

（二）凡死亡病例均应进行死亡讨论，尤其是诊断和死亡原因不明、诊疗过程中存在医疗缺陷或系少见病证者，一般应在死亡后一周内召开死亡病例讨论会。特殊情况下应及时讨论。尸检病例，待收到尸检病理报告后一周内，结合临床病例组织讨论。

（三）讨论由科主任或副主任以上医师主持，全科医师均应参加，由经治的住院医师、主治医师（或值班医师）详细介绍病史、体征、辅助检查、住院诊疗经过、抢救经过、初步分析死亡原因。与会者认真分析讨论，重点在于讨论诊疗工作中存在的缺陷和应吸取的经验教训；在诊断、死亡原因等问题上取得一致意见，最后由主持者归纳总结。

如存在较大医疗缺陷或发生医疗纠纷时，可请医务处派人参加讨论，取得初步意见后交院医疗事故鉴定委员会讨论鉴定。

（四）死亡病例讨论详细内容记录于科室的《死亡病例讨论记录本》上。结论性内容简要记录于病程记录中，主持人应认真审核、修改、签字。

医师值班、交接班制度

（一）为确保医疗工作连续有效进行，各科室必须建立和完善值班、交接班制度。

（二）各科室值班、排班工作由住院总医师（或科秘书）负责。科室排班可以周安排，也可以月安排。排班表一式两份，一份留科室，一份送医务处。值班人员一经确认，无特殊情况、未经许可不准个人私自换班。

（三） 值班医师必须具备注册执业医师条件和独立胜任本职工作能力。在读研究生、未取得执业医师资格的规范化培训医师、见习医师、实习医师不得独立值班。具有注册执业资格的进修医师必须经所在科室试用考核合格后，由科主任审签后报医务处审核，获得阶段性处方权后方可独立值班。

（四）临床科室值班原则上应实行三线医师负责制，不具备条件的科室可以实行二线医师负责制。一线值班医师由住院医师（或总住院医师）或以上资格人员担任，二线值班医师由主治医师或以上资格人员担任，三线值班医师由主任、副主任医师资格人员担任。一线和二线值班医师必须坚守工作岗位；三线医师实行听班制，但必须去向明确、通讯畅通。

（五）值班医（技）师必须坚守工作岗位，履行岗位职责，因手术、急会诊等工作需要离开病区，应向其他值班医师和值班护士交代去向，以

保证联络。三线值班医师实行听班制度，但必须方位明确、通讯畅通、随请随到。

（六）值班医师一般不脱离日常工作，可在正常班下班前一小时用膳，但必须在正常班下班前10分钟到达病区，接受各治疗组交办的医疗工作，危重病人、当日术后病人必须进行床边交班。值班技师应对设备情况与正常班人员进行交接。接班人员未及时到岗，交班人员不准离开岗位，应将情况报告科主任，等待接班人员到位交班后方可离开病区。 （七）值班医师在值班期间进行的医疗处置工作必须及时做好医疗文书记录，值班情况按规定规范记入交接班本，各级值班人员在当日交班记录上签字确认，次晨早会上进行集体交班。值班技师应将设备运行情况记录签字后进行集体交班。

临床用血管理制度

（一）临床用血应严格执行《医疗机构用血管理办法》和《临床输血技术规范》有关规定，提倡科学、合理用血，杜绝浪费、滥用血液，确保临床用血的质量和安全。

（二）医院输血科在输血管理委员会的领导下，负责临床用血的规范管理和技术指导，临床用血的计划申报，储存血液，对本单位临床用血制度执行情况进行检查，并参与临床有关疾病的诊断、治疗与科研。 （三）临床用血前，应当向患者或其家属告之输血目的、可能发生的输血反应和经血液途径感染疾病的可能性，根据输血技术规范进行相关项目的检验，由医患双方共同签署用血志愿书或输血治疗同意书并存入病历。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，报医务处或者总值班同意、备案，并记入病历。

（四）临床用血适应症根据《输血技术规范》执行。一次性用血、备血1000ml须科主任签字，一次用血、备血量超过2000毫升时要履行报批手续，由科室主任签名后报医务处批准。急诊、抢救用血经主治以上医师同意后可随时向输血科申请，但事后应当按照以上要求补办手续。 （五）术前自身储血由输血科负责采血和储血，经治医师负责输血过程的医疗监护。亲友互助献血应在输血科填写登记表，到血中心血站进行无偿献血。严禁自采供血或者自行通过其他途径取得血源。

（六）临床用血应严格执行查对制度。输血后，立即根据输血技术规范的要求进行处理并填写《输血不良反应回报单》，于24小时内反馈至输血科。

（七）临床输血完毕后，应将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中。

（八）成分输血具有疗效好、副作用小、节约血液资源以及便于保存和运输等优点，应积极推广，成分输血率应高于85％。

医疗会诊管理制度

（一）院内会诊

1.院内各科室在诊疗过程中，根据患者的病情需要或医疗管理相关规定，需要邀请其他科室的医师会诊时，应经过治疗组长或二线值班医师同意，经治医师或值班医师填写会诊单，主管医师或二线值班医师签名，将会诊单送达邀请科室。

2.应邀科室接到会诊单后，应派出主治医师或治疗组长及时完成会诊工作。紧急会诊可由总住院医师或值班医师先行处理，根据实际情况请示上级医师指导或由上级医师随后到达现场处理。一般会诊应在24小时完

成。紧急会诊应在10分钟内到达现场。

3.邀请会诊医师应陪同会诊医师做好会诊工作，介绍患者情况、提供相关资料并协助完成会诊工作，做好会诊记录。会诊医师应根据常规诊察患者，并按照规定书写会诊意见。

4.各科室应对会诊工作情况及时进行登记和评价，作为科间评价和考核的依据。

（二）邀请院外会诊

1.各科室在诊疗过程中，根据患者的病情需要或者患者要求等原因，需要邀请其他医疗机构的医师会诊时，应经科主任同意，经治治疗组应向患者说明会诊目的及费用等情况，征得患者同意后，签署会诊知情同意单，填写会诊申请单报医务处批准。当患者不具备完全民事行为能力时，应征得其近亲属或者监护人同意。

2.会诊申请单内容应包括拟会诊患者病历摘要、拟邀请医师或者邀请医师的专业及技术职务任职资格、会诊的目的、理由、时间、费用。医务处接到会诊申请单后加盖医务处公章，电话联系被邀请医院医务管理部门，并书面传真会诊单。接到对方确认后，通知邀请科室完善相关资料，做好接待和配合会诊医师的准备工作。 3.有下列情形之一的，科室不得提出会诊邀请

（1） 会诊邀请超出我院诊疗科目或者我院不具备相应资质的； （2） 我院的技术力量、设备、设施不能为会诊提供必要的医疗安

全保障的；

（3） 会诊超出被邀请医师执业范围的； （4） 各级卫生行政部门规定的其他情形。

4.会诊费根据相关规定执行。

5.邀请会诊时原则上由科主任主持，科主任外出或因工作原因无法主持时，应委托副主任或治疗组长主持，经治治疗组长及相关医务人员应陪同参加会诊工作，涉及需要检查治疗或者手术时，应邀请相关科室参加会诊工作，特殊情况由医务处或业务副院长主持会诊工作。

6.会诊结束后，医务处和邀请科室应对会诊情况进行登记备案，并将会诊情况通报应邀会诊医疗机构。 （三）应邀外出会诊

1．医院或各科室接到会诊邀请后，在不影响本院正常业务工作和医疗安全的前提下，由医务处会商相关科主任及时安排医师外出会诊，具体内容见《芜湖市第二人民医院外出会诊及转诊暂行规定》。对于外出会诊可能影响我院正常业务工作，但确因特殊需要的情况下，由业务副院长或院长批准，违者按有关规定处罚。

2.接受会诊邀请或者不能派出会诊医师时，医务处应及时通知邀请医疗机构。

3.医务处决定派出会诊医师后，应及时填写《外出会诊通知单》，通知会诊医师执行会诊任务，为会诊医师提供必要的帮助。

4.医师外出会诊严格执行有关卫生管理法律、法规、规章和诊疗规范、常规，不得违反规定接受邀请医疗机构报酬，不得收受或者索要患者及其家属的钱物，不得牟取其他不正当利益。

5.医师在会诊过程中发现难以胜任会诊工作的，应当及时、如实告知邀请医疗机构，并终止会诊。发现邀请医疗机构的技术力量、设备、设施条件不适宜收治该患者，或者难以保障会诊质量和安全的，应当建议将患者转往其他具备收治条件的医疗机构诊治。如果患者拟转入我院进一步诊治，应事前通知相关科室或者医务处做好相应准备。

6.医师外出会诊过程中发生的医疗事故争议，由邀请医疗机构按照《医疗事故处理条例》的规定处理,必要时我院协助处理。

7.医师在会诊结束返回我院2个工作日内将外出会诊的有关情况报告所在科室和医务处，并将《外出会诊通知回执》交回医务处。

8.班外时间紧急会诊邀请由总值班报告值班领导或者医务处负责人根据上述原则处理。 （四）会诊管理

1.我院会诊管理由医务处负责。

2.医务处应加强会诊管理工作，完善会诊登记，建立会诊管理档案，定期或者不定期进行会诊情况的科间评价，将会诊情况与科室、医师的考核工作相结合。

3.医师违反规定，擅自外出会诊或者在会诊中违反相关法律、法规、规章或者诊疗规范、常规，由医务处记入医师考核档案，情节严重的依法严肃处理。

4.会诊收入纳入医院财务部门统一管理，会诊收费和医师会诊报酬按照相关规定执行。

5.医师接受上级卫生行政部门调遣到其他医疗机构开展诊疗活动或者参加紧急救援行动的不适应本办法规定。

新技术准入制度

(一）为了加强医疗新技术的准入管理，保障医疗安全，提高医疗质量，促进医学科学的发展，制定本制度。

（二）本制度所指的医疗新技术，分为探索性技术、限制性技术和一般技术三类：

1.探索性新技术：指本院引进或者自主开发的在国内尚未使用的新技术。

2.限制性新技术：指技术难度大、技术要求高，国家或者卫生行政部门规定限制使用、需要在限定范围和具备一定条件方可使用的新技术。

3.一般性新技术：指除国家或者卫生行政部门规定限制使用外的常用诊疗项目。

（三）医院鼓励研究、开发和应用医疗新技术，鼓励引进国内外先进医疗技术；禁止使用已明显落后或不再适用，需要淘汰或技术性、安全性、有效性、经济性和社会伦理及法律等方面与保障公民健康不相适应的技术。

（四）科室开展医疗新技术应向医院提交相应申报资料： 1.新技术项目负责人资质证明材料； 2.新技术项目组人员资质证明材料；

3.国内外有关该项技术研究和使用情况的检索报告及技术资料； 4.新技术开展的必要性和可行性； 5.新技术开展的实施方案和风险预案；

6.如涉及医疗器械、药品的，提供相应的批准文件； 7.以及需要提供的其他相关资料。 （五）开展医疗新技术必须履行下列程序：

1.开展一般性新技术由科室向医务处申报，填写申请审核表，医院科学技术委员会组织专家论证，经医院科学技术委员会批准后实施；

2.开展限制性新技术由科室向医务处提交申请资料，医务处审核该申请符合国家或者卫生行政部门规定的准入条件后，经医院科学技术委员会同意，医务处根据规定向卫生行政部门指定的机构申报，批准后实施；

3.开展探索性新技术，由科室向医务处提交可行性报告，经医院科学技术委员会充分论证同意后，医务处根据规定向卫生行政部门指定的机构申报，批准后实施。

（六）新技术临床试用期间，医务处应当加强对医疗新技术临床应用的质量控制，组织专家进行跟踪评估，建立技术档案，并根据评估结果，逐步建立和完善准入标准和应用规范。

（七）新技术临床试用期间，发生下列情形之一的，应当立即暂停临床应（试）用，由医务处组织专家进行调查，并调查情况报批准部门讨论，以决定是否继续恢复临床试用或者应用。 1.发生重大医疗意外事件的； 2.可能引起严重不良后果的； 3.技术支撑条件发生变化或者消失的。

（八）开展新技术的科室和人员不得将获准试用的新技术在其他医疗机构应用，经过相关部门批准或者紧急救援、急诊抢救的情形除外。 （九）所开展新技术，如收费标准空白，申报科室应会同医院经管办，向政府物价部门提交收费标准报告。

病历书写与管理制度

（一）病历书写规范

1.病历书写应符合卫生部《病历书写基本规范（试行）》和安徽省卫生

厅《安徽省病历书写规范》（2004年修订版）的相关规定，并在此基础上实施下列规范。

2.病历书写统一应用篮黑墨水，门（急）诊病历和需要复写的资料也可以使用蓝色或黑色圆珠笔。过敏药物在过敏栏内用红笔填写。上级医师审查修改下级医师病历时其修改内容和签名及日期用红笔。

3.各项记录必须有完整的日期时间，统一使用公历，按照“年、月、日、时、分”顺序记录，时间按12小时记。

4.病历书写应规范使用中文和医学术语以及通用的外文缩写，尚无正式译名的外文可用外文原文。简化字、异体字按《新华字典》为准，不得自行杜撰。

5.药名使用中文书写，确无译名可使用拉丁文或英文书写，不能用代替性符号或者缩写，一种药名不能中英文混写。

6.度量衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位，血压可以应用mmHg或者kPa。

7.凡过敏史明确时，直接在过敏史栏中填写过敏药物或者过敏原名称，如果病人认定无过敏史则填写“未发现”，如果病人昏迷或者监护人无法确定无过敏史时填写“不详”。

8.病历中由患方提供的现病史和既往史中的疾病名称应加引号表示。 9.疾病诊断名称、编码依照“国际疾病分类”（ICD-10）书写，手术操作名称依照ICD-9-CM-3书写。疾病名称应主次分清、顺序排列，不可书写不恰当的简称。

10.诊断名称使用“初步诊断”、“入院诊断”与“出院诊断”。首次病程记录要求8小时内完成，住院医师入院记录时的诊断为“初步诊断”，要求24小时内完成，主治医师首次查房时确定的诊断为“入院诊

断”，要求在48小时内完成。

11.入院体格检查者或者其他医院拟诊某疾病入院复查经检查未见异常者可诊断为“健康”或“排除某疾病”。如肿瘤已行切除手术再次入院治疗者，可将原有肿瘤诊断作为本次入院诊断，并在其后注明“（术后）”。

12.报告单分门别类按照时间顺序粘贴，报告单小于A4规格的呈叠瓦状整齐粘贴。

14.病程记录中三级医师查房应根据我院实际聘任的专业技术职务记录，即治疗组长为高级职称人员按照实际具备的医疗技术职称（主任医师或者副主任医师）记录，主管医师、经治医师职务（包括高职低聘者）分别按照主治医师、住院医师职称记录。行政领导履行行政职责参与组织会诊抢救、行政查房时，按照行政职务记录；履行三级医师查房职责时，按照聘任的技术职务记录。

15.根据要求实施知情同意手续时应由患者本人签署同意书，患者不具备完全民事能力或者因病无法履行签字时，由其法定代理人、或者近亲属、关系人签字，在其法定代理人、或者近亲属、关系人无法到达现场及时签字的情况下，可通过电话等便捷通讯工具与法定代理人或者近亲属、关系人取得联系，征求意见，并根据其答复的意愿执行。如果无法取得联系或者患者紧急抢救需要时可由院长或者授权处理医疗事务的业务副院长、医务处科长或副科长、总值班签字。

16.门（急）诊病历由接诊医师书写，一般项目由患者本人或者挂号人员填写，药物过敏史由接诊医师填写。

17.实习及试用期医务人员在学习期间，轮转的每个专业应书写完整大病历不少于5份，上级医师在全面了解病情基础上进行审查、修改并签字

以示负责。实习医务人员书写的日常病程记录，带教医师应在72小时内进行审查、修改并签字以示负责。

18.病历书写、记录者均应由相应的医务人员签署全名，字迹应清楚易于辨认，不准冒用或者临摹他人签名，不准采用编码代替签名。上级医师修改后签名应在下级医师签名的左侧，实习及试用期医务人员应在签名左侧划一斜杠，带教医师修改后签名在斜杠左侧。 （二）病历质量控制

1.科室质量管理小组负责对病历质量进行全程监控，并指定质控医师和质控护士根据《安徽省病历书写规范》（修订版）中的出院归档病历质量评定标准，对全部出科病历进行评价，并将评价结果列为各级医务人员的业务考核内容，作为晋级、竞聘考核的必备项目。科室病历评价结果通过电子文档按月报送医务处、护理部和质量控制办公室。 2.医务处、护理部每月对各科住院病历质量进行抽查，并与科室病历评价结果进行对照，以了解科室的质量管理工作。门诊部、医务处每月对各科室的门诊病历进行抽查。

3.病案室负责对入库病历质量进行检查，及时督促完善，并对各科病历缺陷进行登记。

4.各职能部门的病历检查结果通过电子文档报质量控制办公室，质控办汇总后向全院通报，并列为科室管理质量的考核内容，作为年终考核的必备项目。

5.质量控制办公室每季度组织对全院的门诊病历、住院病历和出院病历进行抽查，并对院、科两级抽查结果进行质量分析，定期通过不同形式向全院反馈。 （三）病案管理制度

病案管理组织

1.医院病案管理委员会由分管副院长、医务、护理、质量管理、信息等相关职能部门和临床、医技医疗护理专家及病案室主任等组成。 2.病案管理委员会的职责：

（1）在院长的领导下，根据有关法律、法规及规章、规范，制定本院病历书写、病案管理的相关制度并组织实施，为临床医疗、教学和科研服务；

（2）定期对病案管理工作进行督促、检查和指导，监督有关职能部门和病案室严格执行关于病历借阅、查询、受理复印或者复制病历资料的相关制度；

（3）根据有关材料讨论和确定疾病诊断和手术名称的统一命名，制定病案书写标准，及时提出对临床医师、护理人员写好、用好病案的要求；

（4）组织各种形式的病案书写质量检查，评选优秀病案，交流书写和管理经验；

（5）审核科室申报新的病历书写内容、项目、格式以及表格式病历报告，提交上级主管部门批准实施；

（6）组织病历书写与病案管理有关的教育培训；

（7）在临床医师和病案管理人员之间发挥桥梁作用，推进相互间的密切协作，收集科室对病案管理工作的意见和建议，促进病案书写和管理质量的不断提高；

（8）定期听取病案室对病案管理的情况报告；

（9）定期向质量管理委员会及院长提交病案管理委员会的工作报告。

B、病案管理 1. 病案室工作职责

（1）在信息科长的领导下，根据相关法律、法规和规章、规范，做好病案室的管理工作，并逐步实施计算机网络管理；

（2）负责集中管理全院病案，按时收取出院（包括死亡）病员的全部病案；对出院病人病案进行整理、查核、登记、编码、装订以及保管；

（3）把好病案书写质量初查关。督促有关医师修改、填补病案书写中的缺项和错误，及时反馈病案书写信息，促进病案书写质量不断提高；

（4）根据临床、教学和科研需要，配合临床随诊工作，负责调阅病案的供给和回收工作；

（5）根据相关法律法规，负责办理院际病案查询，受理病历的复印、复制病历资料等工作；

（6）配合统计人员做好有关统计资料的整理分析；

（7）做好病案储藏室的安全保管和病案内容的适当保密工作，采取防护措施消除危害病案安全的各种因素；

（8）做好制定和增印医疗报表和印刷前的审核工作；

（9）承担病案信息管理专业实习、进修人员的教学工作，开展相关科研课题研究；

（10）每月向质量控制办公室报告病历归档、初查病历质量和病案借阅及归还情况，定期向病案管理委员会报告病案室的工作情况。

2. 病案室质量管理

（1）应用ICD-10进行疾病分类，应用ICD-9-CM-3进行手术操作分

类；

（2）出院病历53天回收率90%；

（3）疾病、手术操作分类编码正确率≥90%； （4）住院病历准确提取率100%； （5）病历借阅归还率100%； （6）病历示踪卡正确填写率100%； （7）病历遗失率0%；

（8）粘贴各类检验/检查报告单归档率100%； （9）病案服务满意率≥95%。 3. 病案管理制度

（1） 门（急）诊病历管理

① 门(急)诊病历实行病员负责保管制度；

② 门诊病历应明确告知病员保管须知或者注意事项；

③ 病员住院时门诊病历应附住院病历之后，出院时连同出院小结交

病员保管，住院病人死亡后其门诊病历应随同住院病历一并送病案室统一保管。

（2） 住院病案管理

① 病员住院期间病历由各科室负责保管，病历应保持整洁、排列有

序、符合要求，科室应对住院病历严格管理，严防丢失，不符合规定或未经批准住院病历不允许查询或者复印、复制。

② 病员出院时科室质控医师、质控护士应对病历质量进行评价。 ③ 出院病历在办理出院结算手续后由病案室7日内收回，死亡病历

在7天内（科室完成死亡讨论）送回病案室，病案室质量管理员对病历及时审查并通知相关人员根据规范及时改正后入库存档，原则上永久保

存，至少不低于20年，教学需要、特殊情况、特殊保健对象病历和涉及重大医疗过失或者医疗事故处理终结后病历单列保存；

④ 病员出院后收到的检验、检查报告由科室统一送病案室，由病案

室按规定对号粘贴到病员病历中；

⑤ 符合相关法律、法规和规章规定需要查询复印病历或复制病历资

料时，现住院病历由医务处负责审核、复印和登记，出院病员病历由病案室负责审核、复印和登记，复印或复制的工本费由申请人按规定缴纳；

⑥ 实施医疗活动的医务人员、医疗服务质量监控人员需要时经治疗

组长以及质量管理职能部门签字可以借阅病案，实习医护人员无权单独借阅病案，大数量（10份以上）借阅病案以及科研需要借阅病案，须经科主任或者相关职能部门批准；

⑦ 借阅病案原则上尽可能就地查阅，临床病例讨论.死亡

病例讨论.典型病历讨论以及其他医疗教学需要借阅归档病历时.应由科主任签字.本院医师借领，期限不得超过一周. 晋升职称人员可将调阅病历名单、科室、出院时间、住院号提前2天送交病案室.借阅病历由人事科承办，晋升结束后及时归还。逾期不归档根据医疗质量管理条例处理，造成病案丢失责任者除按照有关质量管理条例处理外，承担由于丢失造成的相关法律责任；

⑧ 借阅病案均应办理严格登记手续，病案归还时应认真检查是否损

坏、缺页、篡改等情况，并及时归档，

手术分级管理办法

一、手术分类

主要根据手术过程的复杂性和对手术技术的要求，把手术分为： (一)Ⅳ类手术：手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术或各种新开展的手术。

(二)Ⅲ类手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种重大手术。

(三)Ⅱ类手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术。

(四)Ⅰ类手术：手术过程简单，手术技术难度低的普通常见小手术。

注：微创(腔内)手术根据其技术的复杂性分别列入各分类手术中。 二、手术医师分级

根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。但所有主刀手术医师均应依法取得执业医师资格。

(一)住院医师

1、低年资住院医师：从事住院医师工作3年以内，或硕士生毕业从事住院医师2年以内者。

2、高年资历住院医师：从事住院医师工作3年以上，或硕士生毕业取得执业医师资格，并从事住院医师2年以上者。

(二)主治医师

1、低年资主治医师：担任主治医师3年以内，或临床博士生毕业2年以内者。

2、高年资主治医师：担任主治医师3年以上，或临床博士生毕业2年以上者。

(三)副主任医师：

1、低年资副主任医师：担任副主任医师3年以内，或博士后从事临床工作2年以上者。

2、高年资副主任医师：担任副主任医师3年以上者。 (四)主任医师 三、各级医师手术范围

(一)低年资住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练胜任Ⅰ类手术的主刀。

(二)高年资住院医师：在熟练掌握Ⅰ类手术的基础上，在上级医师的指导下，逐步开展Ⅱ类手术。

(三)低年资主治医师：熟练掌握Ⅱ类手术，并在上级医师指导下逐步开展Ⅲ类手术。

(四)高年资主治医师：掌握Ⅲ类手术，可在上级医师指导下，适当开展一些Ⅳ类手术。

(五)低年资副主任医师：熟练掌握Ⅲ类手术，在上级医师指导下，逐步开展Ⅳ类手术。

(六)高年资副主任医师：在主任医师指导下，开展Ⅳ类手术，亦可根据实际情况单独完成部分Ⅳ类手术、新开展的手术和科研项目手术。

(七)主任医师：熟练完成Ⅳ类手术，特别是完成新开展的手术或引进的新手术，或重大探索性科研项目手术。

四、手术审批权限

手术审批权限是指对各类手术的审批权限，是控制手术质量的关键。

(一)正常手术

1、Ⅳ类手术：由科主任审批，高年资副主任医师以上人员签发手术通知单，报医务处备案。特殊病例手术须填写《手术审批单》，科主任根据科内讨论情况，签署意见后报医务处，由业务副院长审批。

2、Ⅲ类手术：由科主任审批，副主任医师以上人员签发手术通知单，报医务处备案。

3、Ⅱ类手术：由科主任审批，高年资主治医师或住院总签发手术通知单。

4、Ⅰ类手术由主治医师以上人员审批，承担。（部分Ⅰ类手术可由高年资住院医师承担。）

(二)特殊手术

凡属下列之一的可视作特殊手术：

1、被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞。

2、被手术者系特殊保健对象如高级干部、着名专家、学者、知名人士、民主党派负责人。

3、各种原因导致毁容或致残的。 4、可能引起医疗纠纷的。 5、意外情况需再次手术的。 6、高风险手术。

7、外院医师来院参加手术者，异地行医必须按执业医师法相关规定执行。 8、大器官移植。

以上手术，经科内讨论，科主任签字报医务处审核批准，必要时报请业务副院长或院长审批，由两名副主任医师以上人员承担。执业医师，异单位，异地行医手术，需按《执业医师法》的要求办理相关审批手续，外藉医师的执业手续按国家有关规定审批。

(三)其它特殊手术

1、二进宫手术，对术后出现意外情况必须手术探查的病例，应立即上报科主任，由科主任主持抢救并决定二次手术者，做好术中可能出现的应急预案，并及时上报医务处。

2、在急诊或紧急情况下，为抢救病员生命，经治医师应当机立断、

争分夺秒积极抢救，并及时向上级医师、总值班或医务处汇报，不得延误抢救时机。

五、管理要求

（一）各级医师必须严格执行“手术范围”，开展本规定范围外手术时应由所在科室根据其实际工作能力和水平报医务处审核批准。对连续两年发生医疗缺项的人员降一级执行手术范围，直至取消手术资格；重新恢复手术级别，须经医务处、科室考核后裁定。

（二）新开展的手术或引进的新手术，需根据科室治疗组医护人员结构、技术水平、我院的基础设施、设备条件、现场操作等综合考评合格后，由科主任审核同意并主持报院医务处、医教科审批，同意后方可进行。

（三）探索性科研项目手术由科室进行全科讨论，并由科主任提出申请，经医院科学技术委员会讨论同意后，由医院伦理委员会论证无异议后，方能在医院实施。对重大涉及生命安全和社会环境的项目还需按规定上报省卫生厅及省级相关部门批复。

（四）探索性科研项目申请批准时需提供以下材料：

1. 科研组医护人员学历、职称、技术开展情况、设备、基础设施条件及日常技术质量考核情况。

2. 近2年科室重大医疗过失行为、医疗事故争议、医疗事故发生情况的统计。

3. 开展新手术的可行性论证报告。 4. 人员进修学习情况。 5. 是否有上级指导医师。 6. 其它需要提供的资料。

（五）各类手术在实施前，均应由手术者与患者或家属进行及时沟通，告知疾病的诊断、治疗方案、术中术后可能发生的并发症、手术风

险性及预后等情况。双方均在术前告知同意书上签字。

（六）手术医师未按本办法执行的，一经查实，将追究科室主任的领导责任和对违反者进行相应处罚。对由此而造成的医疗纠纷或事故的，依法追究相应的责任。

明确各级医师的手术范围，是规范医疗行为、保障医疗安全、维护患者利益的有效措施，请认真执行。（各科分类手术名称另行下发）

病历书写基本规范

一 基本要求

（一）病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。

（二）病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

（三）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 （四）病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

（五）病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

（六）病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

（七）病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 （八）病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

（九）病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

（十）对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

二、门(急)诊病历书写内容及要求

（十一）门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。

（十二）门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。

门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。

（十三）门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。

复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。

急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。

（十四）门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。

（十五）急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门(急)诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。

三、住院病历书写内容及要求

（十六）住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。

（十七）入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。

入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。

（十八）入院记录的要求及内容。

1.患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。

2.主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。 3.现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。

（1）发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。

（2）主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。

（3）伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。

（4）发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。

（5）发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。

与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。

4.既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。

5.个人史，婚育史、月经史，家族史。

（1）个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。

（2）婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄)，月经量、痛经及生育等情况。

（3）家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。

6.体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)，腹部(肝、脾等)，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。

7.专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。

8.辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。

9.初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。

10.书写入院记录的医师签名。

（十九）条再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。

（二十）患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。

（二十一）患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过(抢救经过)、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。

（二十二）病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。

病程记录的要求及内容：

1.首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。

（1）病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。

（2）拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断): 根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。

（3）诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。

2.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。

3.上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。

主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。

主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

4.疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。

5.交(接)班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交(接)班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。

6.转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外)；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。

7.阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。

交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。

8.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。

9.有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。

10.会诊记录(含会诊意见)是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。

11.术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。

12.术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。

13.麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。

14.麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。

15.手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目(患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号)、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。

16.手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。

17.手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。手术清点记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号(或病案号)、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。

18.术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。

19.麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。

20.出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。

21.死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、

入院情况、入院诊断、诊疗经过(重点记录病情演变、抢救经过)、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。

22.死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。

23.病重(病危)患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重(病危)患者住院期间护理过程的客观记录。病重(病危)患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。

（二十三）条手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。

（二十四）麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。

（二十五）输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知

情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。

（二十六）特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。

（二十七）病危(重)通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。

（二十八）医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。

长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。

医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。

一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。

（二十九）辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号(或病案号)、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。

（三十）体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号(或病案号)、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。

四、打印病历内容及要求

（三十一）打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历(如Word文档、WPS文档等)。打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。

（三十二）医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。

（三十三）打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。

五、其他

（三十四）住院病案首页按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》(卫医发〔2001〕286号)的规定书写。

（三十五）特殊检查、特殊治疗按照《医疗机构管理条例实施细则》(1994年卫生部令第35号)有关规定执行。

（三十六）中医病历书写基本规范由国家中医药管理局另行制定。 （三十七）电子病历基本规范由卫生部另行制定。

（三十八）本规范自2010年3月1日起施行。

医嘱制度

医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令。适用于住院患者的各类药物治疗及一切 检查、操作均应写入医嘱单。医嘱内容应准确、清楚，每项医嘱应只包含一个内容，注明起始和停止时间(具体到分钟)。为规范医疗诊疗行为，特进行以下规定：一、下达与执行医嘱的人员，必须是本院注册执业医师与护士，其它人员不得下达与执行医嘱。 二、医院通过 HIS 系统对各级医师和护士进行权限设定,严禁将自己权限转让他人使用，严禁任何人使用他人权限。权限的变更，需经医务处批准，报信息管理中心更改。

三、医嘱要求层次分明，内容清楚。不得随意更改，如须更改或撤销时，应用红笔填“取消”字样并签名。临时医嘱应向护士交代清楚，医嘱要按时执行。

四、医师开出医嘱后要复查一遍，护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行，必要时向上级医师及护士长报告。除抢救或手术中不得下达口头医嘱，口头医嘱，护士需复述一遍，经医师查对药物后执行，医师要及时补记医嘱。

五、护士的医嘱执行和查对参照护理《医嘱执行与查对制度》执行。 六、手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并分别录入至医嘱记录单和各项执行单上。

七、无医师医嘱时，护士一般不得给患者进行处理。但遇抢救危重病人的紧急情况下，医师不在现场，护士可以针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。

八、对于医嘱书写不清楚、医嘱书写有明显错误（包括学术语错误）、医嘱内容违反治疗常规及药物使用规则、医嘱内容与平常医嘱内容有较大差别等模糊不清有疑问的医嘱，护士应询问开嘱医师、值班医师或住院总医师，核实后医师重新下达医嘱，护士认真查对并严格按照医嘱的内容、时间等要求准确执行，不得擅自更改。

如遇抢救危重病人的紧急情况下，对于模糊医嘱护士可立即询问科室就近的其他医师，同时及时与患者的主管医师沟通，必要时询问其上级医师、科主任。

九、医嘱执行后，医护人员应认真观察疗效与不良反应，必要时进行记录并处置。 十、奖惩规定：

1、严格执行本制度，有效避免差错事故发生者，奖励当事人 100 元。 2、下达与执行医嘱使用他人权限的，处罚责任人 100 元。 3、违反本制度其他规定的，处罚责任人 50 元。

第三章 医政管理

临床路径管理工作制度

一、成立芜湖市第二人民医院临床路径管理工作领导小组和临床路

径管理工作实施小组，工作开展是在医院试点工作领导小组指导下，由科室试点工作实施小组具体实施，院长任领导小组组长，科室主任为实施小组第一责任人；

二、我院临床路径管理工作领导小组全面负责全院的临床路径管理工作，组织对相关临床与医技人员进行教育培训，对院内各部门统一协调、督导并定期检查各科室临床路径执行情况。

三、领导小组应定期（每三个月）组织召开由院领导主持，医疗、护理、药剂、医院感染管理部门参加的联席会议；定期组织召开医疗、护理、药剂、医技等部门的协调会；定期组织相关专家及相关委员会，对本院临床路径实施效果的评估与分析并将结果及时反馈给临床路径实施科室。

四、科室临床路径工作实施小组应定期（每三个月）召开临床路径总结评估会议，根据本科室临床路径执行情况及时进行相应调整和改进，对试点疾病的质量、费用及成本进行分析评估，总结影响试点疾病质量监控的问题，对领导小组的反馈意见及时落实，采取措施，持续改进。

五、临床路径管理表单的制定应根据卫生部颁发的临床路径管理病种和文本，结合本院实际情况进行本土化，严格按照卫生部临床路径管理要求，对于符合准入标准的，按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗。

六、尊重患者知情同意权，在患者入院时向其详细介绍临床路径的目的、意义、以及相应的诊疗项目等，并将患者评估结果和实施方案通知相关护理组。

七、经治医师应根据当天诊疗项目完成情况以及病情的变化，对当

日的变异情况进行分析、处理，并做好记录。

八、诊治过程中出现变异的，当及时将变异情况记录在临床路径表单中，并对变异情况定期进行分析总结。对于较普通的变异，可通过科内讨论或查阅相关文献资料探索解决或修正变异的方法，找出变异的原因，提出处理意见，讨论情况应写入病程记录；对于较复杂而特殊的变异，应上报试点工作领导小组组织相关专家进行重点讨论。

九、对于因各种情况必须退出临床路径管理的病人，应进行告知，根据病人情况，按相关诊疗常规实施后续治疗，病人退出情况应有记录并定期分析总结。

十、实施临床路径管理的科室，要建立相应的临床路径登记本，详细记录患者进入、离开临床路径的时间，离开原因等相关信息。

十一、临床路径管理病人出院时应填写满意度调查表。 十二、奖罚

1．对临床路径开展比较好的科室进行奖励：

（1）实施并完成临床路径管理的每份病例给予200元的奖励。 2．在我院临开展床路径管理工作临床专业科室必须参照卫生部发布的222个病种中选择病种实施临床路径，应严格按照要求开展临床路径管理工作，对临床路径管理实施过程中，不按照要求开展相关工作的个人和科室，将进行院内通报批评；科室的临床路径实施质量与每月医疗质量考核成绩及奖金挂钩，并作为年底评选先进集体的重要内容；临床路径的实施情况同时与科主任的考核、风险金管理、医师个人质控挂钩。

传染病管理制度

为确保传染病患者得到及时、有效的救治，防止传染病疫情扩散，确保市民身体健康，根据《中华人民共和国传染病管理法》，结合本院实际，特制定传染病管理制度，具体如下： 一、组织领导

成立医院传染病管理领导小组，具体如下： 组 长：何思忠

副组长：王怀红 桂晓钟 张仁虎 邹 滨 葛艺东 徐利民 吴 宏

成 员：周 勤 王德玲 李 琦 吴 玲 林丙来 季学磊 何安南 陈 明 陈 斌 周弋川 周 侠 皮静勤 叶燕萍 方小芳 胡天国 徐 云

传染病管理领导小组负责全院传染病管理的监督、管理、实施、奖惩，方针政策的制定，重大传染病救治的组织协调。

领导小组下设办公室，具体如下： 主 任：邹 滨（兼） 副主任：周 勤 王德玲

成 员：王 晨 徐庆春 陈传国 杨 刚 金 炬 郑昌玲 王红群 丁百静 曹中保 汪文蓓 郑春艳 钱美玉 王辅齐 李先红 陈学农

传染病管理领导小组办公室负责传染病日常管理工作，其中，传染病的救治、会诊、转诊等工作由医务处管理；传染病的预检分诊由护理

部管理；传染病登记报告、网络直报、门诊、医技、住院登记、考核奖惩、报告培训工作由预防保健科负责。 二、预检分诊制度

（一）设立传染病预检分诊点，具备消毒条件和必要的防护用品，严格按照规范进行消毒和处理医疗废物。

（二）从事预检、分诊的人员了解卫生管理法律、法规和有关规

定，熟练掌握临床技术操作规范、常规以及有关工作制度的人员担任。

（三）根据的流行季节、周期、流行趋势和上级部门的要求，做好特定传染病的预检、分诊工作。预检分诊人员初步排除特定传染病后，再到相应的普通科室就诊。

（四）对呼吸道等特殊传染病病人或者疑似病人，依法采取隔离或者控制传播措施，并按照规定对病人的陪同人员和其他密切接触人员采取医学观察及其他必要的预防措施。 三、诊断及转诊制度

（一）对疑似传染病病人，应当引导至相对隔离的诊室进行初诊； （二）接诊医师按照国务院卫生行政部门规定的传染病诊断标准和治疗要求，采取相应措施；对不能确诊的疑似传染病病人应上报医务处，由医务处组织全院专家组会诊，明确诊断，同时上报镜湖区疾控中心，按照规定报告传染病疫情。

（三）按照规定对传染病病人、疑似传染病病人提供医疗救护、现场救援、接诊，在发现传染病病人或疑似病例时，要认真、详细地做好登记，按照传染病管理相关规定进行报告，对确诊的传染病人视病情酌情转诊至芜湖市传染病医院进一步治疗。

（四）对传染病病人或者疑似传染病病人书写病历记录以及其他有关资料。

（五）尊重患者隐私权，不外泄传染病病人、病原携带者、疑似传染病病人、密切接触者涉及个人隐私的有关信息、资料。

四、登记报告管理制度

（一）疫情管理、直报人员必须认真学习《传染病防治法》和其他相关法律法规以及规范性技术指导文件，严格按要求进行本院的疫情报告管理工作。

（二）报告的方式：本院的传染病疫情信息实行网络直报，并按要求进行电话报告。

（三）报告的程序为：传染病的报告由首诊医师或其它执行职务的人员负责填写报告卡（按要求电话报告）—>疫情管理人员收卡、登记—>网络直报（需电话报告镜湖区疾病预防制中心的按要求报告）。

（四）报告病种和报告时限：

1．责任报告人发现甲类传染病、和乙类传染病中的、传染性、的病人、高致病性的病人、疑似病人或病原携带者时，应于2小时内以最快方式向镜湖区疾控中心报告。发现其他传染病和不明原因疾病暴发时也应及时报告。同时，通过传染病疫情监测信息系统进行报告；

2．对其它乙、丙类传染病病人、疑似病人和伤寒副、、、、、等的病原携带者在诊断后24小时内通过传染病疫情监测信息系统进行报告；

3．对其它符合突发公共卫生事件报告标准的传染病暴发疫情，按规定要求进行报告。

4．个别病种的确认须由相关单位认可后方能上报： （1）脊髓灰质炎，要由国家确认实验室进行审核确认；

（2）甲类传染病及按甲类管理的传染病(如传染性非典型肺炎、肺炭疽、人感染高致病性禽流感等)，须由省级有确认权限的单位或实验室进行审核确认；

（3)，应由省级有确认权限的单位或实验室进行审核确认。

5．在传染病漏报自查、检查和暴发调查中发现的未报告病例，要及时补充录入。

（五）疫情报告管理工作职责

1.建立健全各种疫情管理制度，并认真实施。 2.加强培训工作，提高医务人员的疫情报告意识。

3.健全门诊日志、住院登记本、传染病登记本、检验、检查传染病登记本等，备足报告卡，以保证疫情报告工作的正常开展。

4.每月对全院进行一次疫情报告情况进行检查。内容为：门诊日志、传染病登记本、住院病人登记本及传染病登记本、检验科的传染病检验登记本、放射科的传染病检查登记本。把疫情检查情况纳入医院全年目标考核体系中，并将每月检查结果进行公布，按制度进行奖惩。

5.负责对全院传染病报告卡的收集、、网络直报、登记、卡片保存等工作。

6．负责对全院医务人员的传染病知识及相关法律法规的培训，对新入人员传染病知识的岗前培训。

7．配合疾病控制中心的流调及采样工作。 五、网络直报制度

（一）计算机网络管理维护及人员配置 1．配备专用计算机1台进行疫情网络直报工作；

2．配备2名工作人员负责传染病疫情报告卡的、录入、初审及相关传染病管理工作（1名为专职）；

3．信息管理中心负责我院网络直报系统硬件与网络维护，以保障其正常运行；

（二）责任报告人填卡要求。责任报告人在首次诊断传染病病人后，应立即填写完整的合格的传染病纸质报告卡。包括初次报告、订正报告（含死亡订正）。医师填卡时，尽力询问病人的详细现住地址，得到病人的准确可靠地址，具体到乡镇、街名和门牌号。

（三）直报人员职责及网络填报要求。

1．直报人员之一必须为疫情管理人员。负责传染病疫情、突发公共卫生事件、以及性病、慢病、居民病死亡原因、症状监测等项工作的网络直报及电话报告工作；

2．直报人员负责每日的收卡、录入、初审工作。常规收卡一次，如有特殊情况随时收卡；常规录卡应在17点30分前完成；特殊情况立即录入，不得延误；

3．将“现住址国标”下拉框逐级选至乡镇级，以避免红卡的出现；如遇到现住地址不详的卡片，即作为市内、省内和省际流动人口处理：录卡操作时，在“现住址国标”栏逐级选中“不详”，并在“现住详细地址”栏填写“不详”或已获得的内容。系统会自动将此类卡片统计在本地流动人口发病数内；

4．若病人为学生，必须在患者单位栏内填写学校正式全称及班级名称，勿用简称；

5．妥善保管好用户编码及密码，确保直报系统处于正常、安全的运行状态；

6．纸质卡片是电子疫情资料形成的重要原始依据，要保留三年备查。

六、门诊住院登记管理制度 （一）门诊日志

1．门诊日志包括就诊日期、姓名、性别、年龄、职业、住址或单位、初诊和复诊、发病日期、临床诊断、医生姓名等基本内容，必须逐项录入完整，不能用症状代替诊断。

2．门诊日志由首诊医生录入。

（二）住院病人登记：住院登记包括姓名、性别、年龄、职业、住址、入院日期、入院诊断、出院日期、出院诊断、转归情况，须逐项填写，由各病区妥善保存。

七、检验放射登记管理制度

（一）检验科登记及反馈：登记项目包括送检科室或医生、送检日期、姓名、性别、送检样品、化验项目、化验结果、检验人员和报告日期，异常结果必须反馈送检医生处，并有记录。

（二）放射科登记及反馈：登记项目包括开单科室、检查日期、病人姓名、性别、检查结果、初步诊断和报告日期，异常结果必须反馈送检医生处并有记录。

八、特定传染病、特定人群医疗救助及保障制度

一、医院应对特定传染病病人或者特定疑似传染病病人提供医疗救护、现场救援和接诊治疗，书写病历记录以及其他有关资料，并妥善保管。

二、实行对特定传染病预检、分诊制度；对特定传染病或疑似传染病病人，应当引导至相对隔离的分诊点进行初诊。

三、医院医务人员要主动为前来就诊的患者提供 HIV 检测咨询，遵循“知 情不拒绝”的原则，尽多尽早地发现感染者。

四、医务人员对 HIV 感染者提供咨询、关怀服务，不得随意泄露患者 HIV 感染隐私。

五、对在我院就诊的疑似或确诊肺结核病例，及时开具到芜湖市结核病定点医院就诊的转诊单，并告知部分项目实行免费政策。

六、出现重大传染病疫情时，要严格执行先诊疗、后结算费用的规定，简化入院手续、及时开展救治工作，严禁因为费用问题延误救治或者推诿病人。

七、经费及物资保障：出现重大传染病疫情时，所需物资由院医学工程部、总务处、物流中心、药剂科调配。

八、在发生突发公共卫生事件及特定传染病时，要严格按照上级部门要求执行相关救治及救助措施。

九、报告培训制度

（一）培训工作由预防保健科牵头（重大突发性传染病可由医务处牵头），科研教学处配合。培训对象为所有医务人员。

（二）培训计划：每年对所有医务人员至少培训一次，新来人员在岗前培训时必须进行《传染病防治法》及传染病报告相关内容培训。

（三）培训时间：每年上半年或下半年培训，新进人员根据到院时间安排培训。

（四）培训内容：根据需要选择性的培训《传染病防治法》、《》、《医疗机构预检分诊管理办法》、《突发公共卫生事件与传染病监测信息报告管理办法》、《食物中毒事故处理办法》、《传染病信息报告与管理（修订版）》、部分《传染病诊断标准》等。

（五）考核：根据培训内容对参训人员进行考核（答卷），不合格者需补考至合格为止。

十、考核奖惩

（一）医院预防保健科每月对全院传染病报告情况进行自查，主要对传染病登记本、门诊日志、住院病人及卡片对照，看是否符合，有无漏报、迟报现象。 （二）查登记本、日志及卡片是否填写完整，清楚，及时。对在自查中发现的问题根据芜湖市第二人民医院奖惩条例给予奖惩。

（三）出现传染病迟报扣科室质量考核分分，当事人扣300元。 （四）出现传染病漏报，扣科室质量考核分1分，当事人扣出500元。

（五）卡片填写不准确或缺项酌情扣科室质量考核分。

“双千工程”项目实施方案

为贯彻安徽省人民政府《关于进一步加快农村卫生事业发展的意见》和省卫生厅和市卫生局《关于安徽省城市医疗机构支援农村卫生工作“双千工程”项目实施方案的通知》文件精神，促进芜湖市城乡卫生事业全面、协调、可持续发展，做好城市支援农村卫生工作，加强农村卫生人才队伍建设，提高农村医疗服务水平，提高乡镇卫生院的管理水平，根据《省卫生厅实施城市医疗机构支援农村卫生工作“双千工程”项目方案》，特制定《芜湖市第二人民医院 “双千工程”项目实施方案》。

一、项目目标

从2008年至2010年，按照省卫生厅“双千工程”要求，我院每年从全院各科室选派6名卫生技术人员到缺乏医疗技术骨干、服务能力不足的乡镇卫生院进行为期一年的技术挂职并接受乡镇卫生院工作人员前来我院进修、培训，通过对口支援和进修培训，做到派出一支队伍，带好一所卫生院，培训一批人才，服务一方群众，使乡镇卫生院的医疗技术和管理、服务水平得到进一步提高，适应当地医疗卫生工作的需要。 二、 实施原则

根据省卫生厅文件精神，我院把下乡医疗支援与卫生技术人员晋升高级专业技术职务挂钩，以保证医疗支援的高质量。

（一）下乡支援：由医务处统一组织，每年选派6名医务人员到乡镇卫生院进行技术挂职（每个乡镇卫生院3名）。

（二）组织培训：对来我院的乡镇卫生院工作人员，由医教科负责，对他们进行规范的培训。 三、选派条件及工作内容

（一）选派挂职人员条件：具有卫生系列中级以上专业技术资格；具有良好的政

治素质、职业道德、医疗技术水平和业务能力；身体健康。 工作内容：选派挂职人员到乡镇卫生院挂职副院长或科室负责人，帮助乡镇卫生院开展医疗服务和预防保健任务，指导建立和完善卫生院规章制度，提高乡镇卫生院的服务能力和管理水平。

（二）选派培训人员条件：具有中专以上学历，临床专业人员须取得执业医师或执业助理医师资格，护理人员须具有护士执业资格，其它专业人员须具有卫生系列初级资格，年龄原则上在45周岁以下，身体健

康。

培训内容：根据乡镇卫生院发展需要对急需培养的医疗技术骨干进行理论培训和实践进修培养，使其达到本岗位的工作需要。 四、经费保障

我院选派的医务人员在乡镇卫生院挂职期间，享受单位在职职工工资、奖金、各种福利待遇。

省卫生厅在项目年度考核时将采取以奖代补的形式给予一次性补助，补助标准为1000元/人（技术挂职和培训进修）。

五、组织领导

我院成立“双千工程”项目领导小组，组织我院“双千工程”项目

的实施，负责项目的统筹规划、协调组织监督管理和考核评价工作。

领导小组组长：田亚非 副组长：邹滨

小组成员：陈劲松、李红梅、葛艺东、林炳来、吴本淳。 六、项目实施、管理与考核

2008年度“双千工程”项目实施时间为2008年3月至2009年2月，以后每年度的实施时间为当年2月至次年1月。

项目结束时，市卫生局与各县卫生局及三山区社会事业局联合对选派挂职人员进行考核，并填写《芜湖市二级以上医疗卫生机构对口支援乡卫生院支援人员工作鉴定表》，考核结果反馈派出单位。考核合格者，颁发省卫生厅统一印制的《合格证书》，作为医务人员年终考核和晋升职务的重要依据。城市医疗机构卫生技术人员到乡镇卫生院技术挂职，在同等条件下优先推荐、晋升、聘任专业技术职务。

我院也要对培训进修人员进行考核、鉴定，考核结果反馈给镇卫生

院。

对口支援县级医院实施方案

为贯彻落实《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）和《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011年）的通知》（国发〔2009〕12号），以及安徽省卫生厅《关于印发安徽省三级医院对口支援县级医院实施方案的通知》的文件精神，进一步加强和规范我院对口支援的管理工作，提高县级医院服务能力和水平，方便群众看病就医，减轻群众经济负担，特制定本方案。 一、指导思想

在全面、深入总结近几年城市卫生支援基层卫生工作经验的基础上，按照认识再提高、方案再细化、方法再改进、措施再落实、成果再扩大的总体要求，进一步推进城市大医院对口支援城乡基层医疗机构工作，充分发挥城市优质医疗资源的辐射作用，不断提高县级医院服务能力和水平。 二、成立领导小组

成立对口支援领导工作小组，负责对口支援工作的统一领导和指挥。（具体详见附件2） 三、支援目标

芜湖市第二人民医院与受援医院结成长期稳定的对口支援和协作关系，帮助受援医院提高服务能力和水平，改善和加强管理。通过三年的建设发展和对口支援，受援医院的医院管理、基础设施、学科建设、医

疗服务能力显著提升，整体达到二级甲等医院标准，并持续改进和提高。

四、对口受援单位

对口支援芜湖县人民医院、南陵县人民医院、繁昌县人民医院。 五、主要内容

芜湖市第二人民医院派驻医务人员协助受援医院组织开展临床教学、技术培训、手术示教、疑难病例和死亡病例讨论等，指导受援医院医师开展疑难病症诊疗；培训受援医院医务人员；对受援医院的管理工作提出建议；帮助受援医院建设重点学科等。 六、基本要求

根据受援医院床位、工作量和所在地人口等因素，每年向受援县级医院派驻思想作风好、业务水平高、管理能力强、身体健康、能够指导受援医院医务人员工作的高年资中级职称以上的医疗、管理、护理或医技等人员，派驻人员连续工作至少6个月；每年要免费为受援医院规范化培训不少于3名医务人员。 七、职责与任务

（一）双方医院

1、对口支援双方明确负责对口支援工作的主管领导和具体负责人员，建立沟通和协调机制，明确年度和中长期目标、任务内容、支援方式、双方的权利和义务等，制订工作计划和方案，签订对口支援协议书（同时报送卫生行政主管部门）并切实履行。

2、针对受援医院的实际和当地群众的需求，帮助受援医院建设一批特色和重点学科，培养一批骨干和科室带头人，提高医院管理水平。

3、选派经验丰富的高年资中级及以上职称的人员参加对口支援工作。

4、对口支援双方协商确定派驻医务人员的专业、数量和时间，统筹安排医务人员工作。在确保支援工作的持续性和稳定性的前提下，医务人员可定期分批轮换。

5、免费接收受援医院医务人员进修。受援医院应当有计划地选派医德医风好、业务素质高的年轻医务人员，到芜湖市第二人民医院进行为期半年以上的进修。

6、支援医院负责派驻医务人员参加对口支援工作期间的工资、福利待遇，保留其岗位、职务不变。

7、芜湖市第二人民医院把派驻医务人员在对口支援工作中的表现纳入定期考核。对工作成绩突出者，应当在岗位聘用、职称晋升、进修学习、提拔任用等方面优先考虑。

8、受援医院根据工作需要，为对口支援创造必要的支撑条件。受援医院为支援医院派出人员提供免费住宿条件和必要的工作、生活条件。 （二）医务人员

1、医务人员根据卫生行政部门的要求和所在医院的安排，参加对口支援工作。对口支援作为医务人员职称晋升的必备条件。

2、派驻医务人员根据自己的专业特长，指导受援医院提高疑难重症的诊治水平；组织开展查房、会诊、手术示范、病例讨论、专题讲座、技术培训，帮助提高人员素质；参加巡回医疗、健康教育和公共卫生服务；帮助受援医院完善工作制度和技术操作规程，规范和改进管理。 3、派驻医务人员应当遵照医疗技术分类分级管理的规定，帮助受援医院开展适宜技术和新技术、新业务，拓展服务范围。

4、受援医院派往支援医院进修和培训的医务人员需遵守支援医院的各项医疗核心制度，认真完成进修和培训任务。

5、派驻医务人员自觉接受当地卫生行政部门和受援医院的管理，遵守受援医院的规章制度，不得收取受援医院发放的奖金、津贴等任何费用。 八、考核评估

医师完成对口支援任务的情况作为医师定期考核的重要内容。受援医院负责派驻医务人员的日常管理，及时将有关情况通报支援医院，并在其支援工作结束时出具书面考核意见，按照有关规定审核后，纳入其个人档案。 九、监督管理

（一）对没有正当理由拒不参加对口支援工作，或未按要求完成对口支援工作任务的医务人员，将按照有关规定严肃处理，当年年度考核结果判定为不合格，其中医务人员的医师定期考核结果判定为不合格。

（二）对于违反廉洁行医制度的派驻医务人员，医院将依照相关规定予以处理，受援医院须给予相应协助。涉及违法违规的，按照有关法律法规处理。

执业资格审核与执业准入管理制度

一、医师、医技类人员资格准入管理制度

1、严格按照《中华人民共和国执业医师法》和国家中 医药管理局制定的《中医师、士管理办法（试行）》执行医师注册执业管理。

2、医务处严格审查医师资质，未取得医师执业资格者及未经医师执业注册者不得独立从事医疗工作。

3、严格遵守医师执业范围，严禁超范围执业；严格执行医疗技术准入与手术分级管理制度，严禁越级开展手术。

4、对取得医师资格证的人员，医务处协助其办理注册手续并授予处方权，《执业医师证书》交医务处留档。

5、对新调入我院有执业资格的人员，必须在报到工作前先办理执业变更手续，再由本人提出书面申请、科室签具意见后报医务处授予处方权后报信息管理中心开通，方能独立执业。

6、新招聘来院并取得了医师资格的研究生，须按程序进行医师执业注册，申请处方权。

7、已取得执业助理医师资格的人员，必须在执业医师指导下从事各项诊疗活动，不能独立执业。

8、医技人员必须取得相应专业技术资格，经科室考核合格后书面报送医务处，在审核同意备案后方可独立执业和出具相关检查报告。

二、药师资格准入管理制度

1、严格按照《药品管理法》《医疗机构药事管理暂行规定》《处方管理办法》等法规管理医院药学专业技术人员（以下称药师）。

2、药剂科严格审查药师资质，未取得（中、西药学）药师资格者， 不得独立从事药学专业技术工作。确因医院工作需要需独立执业，对取得药士而未达药师职称的药剂人员，应从事药学专业技术工作满 3年， 并对其人文素质、基础理论、专业技能、相关知识与技能进行必要的考试与考核，合格者，药剂科报分管院长同意，并以书面形式报医务处备案后，可以独立从事药学专业技术工作。

3、对新调入有药师以上专业技术任职资格人员，先试用3个月， 试用期满后，药剂科进行必要的综合考试，考核合格后，药剂科报分管院长同意，并以书面形式报医务处备案后，可以独立从事药学专业技术工作。

4、新到院的高校毕业生，见习期为 1 年，不能独立执业，在上级药师指导下从事普通处方调配工作， 并在药房、 制剂、库房间轮转。见习期满后，如取得专业技术任职资格，由本人将资格证书复印件报医务处备案；如未取得专业技术任职资格，同见习期管理。 三、医师多点执业的准入管理制度

1、执业地点数量 主治以上医师可以申请增加2 个执业地点，分别作为第二和第三执业地点，我院为第一执业地点。

2、执业注册 医师申请多点执业，需向医务处报告并提供所需资料，医务处按照规定程序统一向卫生行政部门申请注册，完成注册后医务处留存复印件。

3、多点执业医师的监督管理和考核 多点执业医师应当接受医院监督、管理和考核，原则上以不影响我院正常工作为宗旨，服从医院统一安排。医院在接到卫生行政部门在本辖区内违法、违规、违纪行为及处理情况时，根据医院相关管理办法给予相应处理。

疑难危重患者、恶性肿瘤患者多学科综合诊疗管理办法

为确保疑难危重、恶性肿瘤患者得到及时、有效、规范的救治，结合我院实际，特制定本制度：

一、多学科的病例讨论，一般是入院两周诊断不明、病情危重或特殊需要，经过科室讨论后仍无法确诊或诊疗方案不能明确下一步诊疗方案或危重病情仍不能解除的，由经治科室主任填写院内多学科综合诊疗会诊申请表（附件1）报医务处，医务处负责安排、组织并主持，必要时由分管业务副院长主持。讨论前患者经治科室应作好较充分的资料准备，提前将病历摘要印发给有关医师。有病理报告者可邀请病理科医师参加，根据患者病情需要酌情邀请临床药师参加。

二、恶性肿瘤患者，首次治疗前必须由科内组织讨论，确定治疗方案。对于诊断不明确、治疗方案难以确定的病例，由患者经治科室科主任填写院内多学科综合诊疗会诊申请表（附件1）报医务处，医务处组织并参与，会诊专家组讨论决定治疗方案。

三、门诊疑难危重、恶性肿瘤患者需要提请多学科会诊的，由患者首诊科室向门诊部提出，门诊部组织、参与。

四、各科室疑难危重、恶性肿瘤患者的多学科会诊讨论应详细记录，并认真填写院内多学科综合诊疗会诊记录（附件2），并将相关资料全部记入《疑难危重病例讨论记录本》中，各种临床病例讨论内容按《病历书写规范》要求记入病程录中，门诊患者讨论结论记录在相应的

门诊病历中。此外，

应将填写完善的多学科综合诊疗会诊记录及时报医务处备案。

五、由各专科转至重症医学科进一步治疗的患者，患者原就诊科室

医师应主动与重症医学科医师联合查房，并书写病程记录。

疑难危重患者门诊/住院学科综合诊疗流程

门诊住院疑难、恶性肿瘤病例流程图

病 人 预检 普通门专家门电话 住院患经治科室科主任填写院内多学科诊疗会诊申请表 办理流程

报医务处/门诊部 提供患者就诊原始资料

医务处/门诊部确定会诊专家名单及具体会诊时间 专家组会诊 科室做好记录，填写多学科诊疗会诊记录，并报医务处备案

附件1

院内多学科综合诊疗会诊申请表

申请会诊科室： 申请时间：

患者姓名 会诊地点 性别 住院号 年龄 会诊时间 患者病情摘要： 会诊理由及目的： 拟请会诊科室或专家： 会诊主持人： 科主任意见： 年 月 日 备注：

附件2

院内多学科综合诊疗会诊记录

患者姓名 会诊时间 主持人 入院诊断参加人员 住院号 地点 病史摘要： 讨论内容：

会诊结论： 记录者签字： 科主任签字：

维护患者合法权益管理办法

一、目的：为患者提供优质、高效、便捷、经济的医疗服务，特制定本制度。

二、定义：患者权利包括：人格尊重权、诊疗服务知情权、选择权、隐私权、安全权、获得权、投诉权。

三、职责 ：

（一）医务处负责制定和修订维护患者合法权益制度。 （二）临床医技科室医务人员负责执行维护患者合法权益制度。 （三）临床医技科室科主任、护士长负责监督和检查本科室维护患者合法权益制度的执行。

（四）医务处负责监督和检查全院维护患者合法权益制度的执行。 四、程序：

（一）患者权利和义务 1.病人权利

(1)享有人格尊重权，不因国籍，性别，年龄，经济条件或社会地位而受到歧视。

(2)享有知情权，有权了解病情、病因、诊断、治疗计划和预后情形；有权知晓手术原因、手术成功率、可能发生的并发症及手术风险、替代治疗方案；有权知晓药物的疗效、副作用和使用方法。

(3)享有选择权，有权参与医疗照护过程，并且决定接受或拒绝诊疗或手术。

(4)享有安全权，有权在安全的医疗环境下接受诊疗照护。 (5)享有隐私权，未经同意，医务人员不得无故泄露病情资料，也不应和无关人员讨论，病人的病情资料与记录均由医院妥善保管并保密。

(6)享有获得权，有权申请自己的病历复印件、 断证明与医疗费用明细表。

(7)享有投诉权，如果对本院的医疗服务有任何意见或不满意，可以电话投诉或者去投诉服务中心投诉。

(8)有参与医疗安全活动的权利。 2．病人义务：

(1)主动、正确告知医护人员自身情况、过去病史、药物过敏史、目前是否患传染病等信息。

(2)在给药和进行给药之前，确定医生或护士已确认过您的身份，确定您的药物名称、数量与药袋上所标示的无误。

(3）根据要求签订各类知情同意书。在签署任何文件之前，仔细阅读所有内容，并确定已安全了解。

(4)遵守医院规定，配合诊断和治疗，不能自行停药；不能服用非本院药物，如必须服用非本院提供的药物，按照医院规定签署自带药品使用同意书。

(5)在病房内不要大声喧哗，以免影响其他病人休息。

(6)本院诊疗场所全面禁烟。禁止携带危险物品或违禁品，勿携带宠物进入医院，在医疗器械使用区域内禁用手机。

(7)爱护医疗资料，妥善使用医院设施。 (8)按着国家收费标准，支付医疗费用。 (9)尊重医务人员。

（二）知情同意和患者参与选择内容

1、必须履行书面手续的项目，详见《芜湖市第二人民医院患者知情告知制度》。

2、-般口头征求意见的内容，详见《芜湖市第二人民医院医院医患沟通制度》。

（三）保护患者隐私内容和方法:

1、确认患者在护理和治疗时对隐私的期望和要求。

2、在所有的临床问诊、检查、操作（治疗）、转运时，患者表达对隐私需求受到尊重。

（四）患者投诉的受理和答复制度规范。 详见《医院患者投诉管理制度》。

（五）患者权利和义务告知与明示 1.对于门诊患者，采用公告公示的方法。

2.对于住院患者以书面文件形式，将《患者入院须知》发至每一位患者。

3.对于特殊检查和治疗的患者，由责任医生以患者及家属明白的方式和语言提供诊疗信息，履行书面文件签署并存档。

五、考核 1.考核方法

（1）参与临床问诊、检查、操作（治疗）、转运过程。 （2）查阅《患者知情同意书》。 （3）现场模拟。 （4）患者投诉。 2.考核周期

（1）临床科室主任每月对本科室考核一次，并将考核结果记录、反馈，上报医务处。

（2）医务处每季度对全院考核一次，汇总考核结果，并进行总结、反馈、分析，提出改进措施。 六、罚则

1.对于未执行维护患者合法权益制度责任人，每次罚款50元。 2.对于未执行患者特殊检查和治疗告知制度责任人，参照芜湖市第二人民医院《医师奖惩条例》执行。

3.对于未执行维护患者合法权益制度，导致医疗不良事件或医疗纠纷者，按我院医疗纠纷相关规定处理。 七、附则

1.本制度自2012年3月下发之日生效。 2.本制度最终解释权归医院医务处。

鼓励患者参与医疗安全管理的规定

医疗安全是医患双方共同的责任，鼓励患者参与医疗安全管理不仅充分体现了患者的权利，也诠释了医院以患者为中心的服务理念。诊疗过程中患者参与医疗安全有助于及时发现不良因素、可有效的避免医疗缺陷、保证医疗安全，增加医疗透明度，对构建和谐医患关系将起到积极促进作用。为此，我院制定以下规定：

一、实施任何诊疗活动前，医务人员应亲自与患者或家属沟通，取得患者或家属的确认；其中特殊检查(治疗)、创伤性诊治活动前需知情同意签字确认，作为最后确认的手段，以确保实施操作等医疗行为的顺利进行。

二、引导患者在就诊时应提供真实病情和真实信息，并向患者宣传提供真实病情和有关信息对保障诊疗服务质量与安全的重要性。

三、针对患者的疾病和诊疗信息，为患者和家属提供相关的疾病和健康知识的教育，协助患方对诊疗方案的理解与选择。

四、主动邀请和鼓励患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术、介入或有创操作前告知其目的和风险，并请患者参与手术部位的确认。

五、需要使用设备或高值耗材，为患者提供设备或高值耗材的相关信息。让患者对操作有所了解，以确认设备及耗材和患者身份具有惟一对应性，以及和相应费用的对应性。

六、药物治疗时，告知患者用药目的与可能的不良反应，鼓励患者主动获取安全用药知识，充分体现患者的知情权，并邀请患者参与用药时的查对。

七、护士在进行护理和心理服务时，应告知患者护理操作的目的、操作的步骤、以及如何配合及配合治疗的重要性。

八、对儿童、老年、孕妇、行动不便和残疾患者，用语言提醒、搀扶和警示标识等办法邀请患方主动参与防止患者跌倒事件的发生。

九、定期向患者举行医疗健康教育讲座，宣传参与医疗安全活动。 十、医院设立投诉科，建立投诉机制，向患方公开本院接待患者投诉的主管部门、投诉的方式及途径。

患者知情同意制度

一、医师告知义务是指医师在其执行医疗行为过程中，将其诊疗的对象即病人的有关疾病诊断、治疗措施以及疾病发展和诊疗措施所面临的风险向病人或其家属交代的义务，患者有知情同意权利。这是一种法定义务和权利，也是医务人员必须履行的义务。

二、一般知情同意：在一般性检查、治疗的诊疗工作施行中，有关病人的病情诊断、转归、治疗用药等措施都应及时向病人及家属作相关告知并征得同意，记入病程记录。

三、特殊知情同意：各级医师在施行外科手术（含门诊手术）麻醉、输血、介入诊疗、实验性临床治疗、器官移植、人类辅助生殖技术、整形（医学）美容、CT增强检查、各类穿刺术、化疗放疗、内窥镜检查等各种特殊检查和特殊治疗前必须履行告知义务，并做好相关记录和病人知情同意书的知情同意签名。 四、各种知情同意的基本内容

（一）检查和治疗可能给病人带来的负面影响和可能产生的难以避免的并发症及不良后果等有一定的危险性。

（二）由于病人体质特殊或病情危重，可能对病人产生不良后果和应当注意的问题。

（三）临床试验性治疗和特殊检查的医学效果评价，必须详细告知病人此类治疗和检查除存在危险性和不良后果外，还应将诊断率，疗效不确定因素，可能存在漏诊、误诊及疗效不佳等情况详细告知。

（四）因特殊检查、治疗可能对病人造成较大经济负担，如不属于医保药品、医疗器械等，需告知病人并签字。

五、按照有关规定需取得病人书面同意后方可进行的医疗活动，如特殊检查、特殊治疗、手术、输血、麻醉、实验性临床医疗等应当有病人签署病情知情同意书，或由病人委托的代理人签字，但病人必须在病情知情委托书上签字。

六、病人不具备完全民事行为能力的，应当由其法定代理人签字，病人因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的由其关系人签字。为抢救病人，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签名的情况下，可报医务处、院总值班签字备案。

七、因实施保护性医疗措施不宜向病人说明情况的，应当将有关情况通知病人近亲属并由病人签署病情知情委托书，再由病人委托人签署知情同意书，并及时记录。病人无近亲属的或者病人近亲属无法签署同意书，由病人的法定代理人或者关系人签署同意书。

八、病情知情同意书包括手术知情同意书、特殊检查、特殊治疗知情同意书、麻醉知情同意书、输血知情同意书、自动出院知情同意书等。

新技术新项目申报管理办法

随着医学科学技术的飞速发展，越来越多的新技术、新科研项目在临床实践中得到应用，尤其是具有标志性的新技术、新科研项目已经成

为现代化大型综合性医院的医疗技术水平发展的标杆。为坚持科教兴院，推动我院医疗技术的进步，提高我院医疗技术水平，我院大力倡导临床各科室在严格执行诊疗常规及依法执业并按质按量完成三甲技术项目的基础上积极开展新技术新项目，推动学科发展，培育我院的核心竞争力。为规范我院新技术新项目的申报及管理工作，特制定本办法。

一、新技术新项目的定义和分类

（一）本管理办法中的新技术新项目是指符合卫生部《医疗技术临床应用管理办法》中第一、二类，且与临床诊疗过程有关的、具有临床应用前景的、可在我院开展、实用型技术和方法；对解决重大医学基本理论和基本方法问题的项目。

（二）本制度所指的医疗新技术，分为探索性技术、限制性技术和一般技术三类：

1.探索性新技术：指本院引进或者自主开发的在国内尚未使用的新技术。

2.限制性新技术：指技术难度大、技术要求高，国家或者卫生行政部门规定限制使用、需要在限定范围和具备一定条件方可使用的新技术。

3一般性新技术：指除国家或者卫生行政部门规定限制使用外的常用诊疗项目。

（三）医院鼓励研究、开发和应用医疗新技术，鼓励引进国内外先进医疗技术；禁止使用已明显落后或不再适用，需要淘汰或技术性、安全性、有效性、经济性和社会伦理及法律等方面与保障公民健康不相适应的技术。

二、新技术新项目的申请和审批

（一）科室开展医疗新技术应向医院提交相应申报资料： 1.新技术项目负责人资质证明材料； 2.新技术项目组人员资质证明材料；

3.国内外有关该项技术研究和使用情况的检索报告及技术资料； 4.新技术开展的必要性和可行性； 5.新技术开展的实施方案和风险预案；

6.如涉及医疗器械、药品的，提供相应的批准文件； 7.以及需要提供的其他相关资料。 （二）开展医疗新技术必须履行下列程序：

1.开展一般性新技术由科室向医务处申报，填写申请审核表（一式两份并附电子版），医院科学技术委员会组织专家论证，经医院科学技术委员会批准后实施；

2.开展限制性新技术由科室向医务处申报，填写申请审核表（一式两份并附电子版），医务处集中提交医学伦理委员会审查，审查通过后提交科学技术委员会，经专家充分论证同意后，由相关部门根据规定向卫生行政部门指定的机构申报，批准后实施；

3.开展探索性新技术由科室向医务处申报，填写申请审核表（一式两份并附电子版），医务处集中提交医学伦理委员会审查，审查通过后提交科学技术委员会，经专家充分论证同意后，由相关部门根据规定向卫生行政部门指定的机构申报，批准后实施；

三、新技术的临床试用

（一）新技术临床试用期间，医务处应当加强对医疗新技术临床应用的质量控制，组织专家进行跟踪评估，建立技术档案，并根据评估结果，逐步建立和完善准入标准和应用规范。

（二）新技术临床试用期间，发生下列情形之一的，应当立即暂停临床应（试）用，由医务处组织专家进行调查，并调查情况报批准部门讨论，以决定是否继续恢复临床试用或者应用。

1.发生重大医疗意外事件的； 2.可能引起严重不良后果的； 3.技术支撑条件发生变化或者消失的。 四、申报时间

各科室请集中于每年3月、9月申报，医务处将根据申报情况每年组织2次新技术新项目审核及遴选。特殊情况下可申请不定期申报。

五、其他

（一）开展新技术的科室和人员不得将获准试用的新技术在其他医疗机构应用，经过相关部门批准或者紧急救援、急诊抢救的情形除外。

（二）所开展新技术，如收费标准空白，申报科室应会同医院经管办，向政府物价部门提交收费标准报告。

辐射安全与防护管理制度

根据《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》（国务院令第449号）和《放射性同位素与射线装置安全许可管理办法》（国家环境保护总局令第31号）的规定，结合我院辐射工作实际，制定本制度。

第一章 操作规程

（一）每天上岗前做好机房保洁工作，保持机器良好的工作环境。 （二）开机后应注意电源电压是否正常，并检查其他功能键是否选择正确。

（三）操作机器时应该小心仔细，尤其注意电源电压，不得超过标识的标准电压。

（四）对于随时出现的液体应立即清理，防止流入仪器设备内部。 （五）严格按照使用说明书进行操作，杜绝一切非法操作。 （六）根据工件大小，摄片部位，合理选择参数。

（七）随时观察照片质量，出现异常应检查摄片机是否正常，如果异常应立即报告维修人员。

（八）工作结束后应关闭探伤仪并将电源关闭。 第二章 岗位职责

（一）使用射线装置工作人员必须经过岗前体检，并经过辐射安全防护培训，持证上岗。

（二)要正确使用射线装置，作到专人专管专用。

（三）工作时，每一名工作人员必须佩带个人剂量计和个人剂量报警仪。

（四）从事射线装置岗位人员，要严格按照操作规程和规章制度，杜绝非法操作。

（五）发生放射事故，立即上报有关部门，采取有效措施，不得拖延或者隐瞒不报。

第三章 辐射防护制度

（一）使用射线装置工作人员必须经过岗前体检，并经过辐射安全防护培训，持证上岗。

（二）从事辐射工作人员应该配备个人剂量笔，建立个人剂量档案，并定期进行身体检查。

（三）射线装置应设有专门工作室，工作室设立专人管理，非相关人员不得入内。

（四）作好辐射安全防护工作，设立辐射标志、声光报警等放射性标志和必要的防护安全联锁，防止无关人员意外照射。

第四章 台帐管理制度

（一）建立射线装置台帐管理制度，设有仪器名称、型号、管电压、输出电流、用途等。

（二）严格射线装置进出管理，坚决杜绝外借现象发生。 （三）对退役的射线装置应该选择有资质单位或厂家回收，杜绝私自销毁或处于无人管理状态。

（四）对洗片废液进行收集管理，交有资质单位回收处置，严禁私自倾倒、外卖。

第五章 设备检修维护制度

（一）安全领导小组坚持每月召开一次安全会议，具体工作人员坚持每天检查一次射线装置，加强卫生清洁和管理，使射线装置处于良好的运行状态。

（二）严格检修注意事项，对设备出现故障要及时上报并立即防止使用。

（三）设备出现事故应请专业人员或设备生产厂家进行维修、建立设备检修及维修记录，并专人专管。

第六章 人员培训制度

（一）单位领导要高度重视操作人员的日常管理，要在思想上、认识上高度重视，要把一些思想过硬，能力突出、认真负责的职工安排在放射性工作岗位上。

（二）坚持组织学习，并针对实际操作过程中发生的问题及时整改，切实提高操作人员使用、检查仪器设备的水平，杜绝事故的发生。

（三）对操作水平高的职工进行通报表彰并给予适当奖励，对达不到岗位要求的，坚决不得从事此岗位以确保安全。

第七章 监测方案

（一）加强操作人员的个人剂量监测。 （二）定期或不定期进行放射防护检测。

（三）委托环保部门监督监测机房周边环境辐射水平。

新闻发言人制度

为进一步构建和谐医患关系，加强与社会、患者的联系和沟通，保障患者对医疗工作的知情权，接受社会各界对医院工作的监督，为医院科学发展创造良好的舆论环境，特制定本制度。

一、新闻发言人的职责

（一）在院党委的领导下，围绕医院医、教、研、管开展工作。 （二）负责组织研究制定新闻发布工作计划。组织实施我院新闻发布活动，审定重要新闻通稿。

（三）新闻发布会可由新闻发言人自行发布，也可由新闻发言人主持、邀请其他相关领导发布，必要时相关业务负责人或专家可参与发布。新闻发言人代表医院向新闻媒体，并通过新闻媒体向社会公众发布医院的重大决策、重点工作、重要项目、重要活动和社会关注的热点问题及重大突发性事件。通过通报情况、说明问题和回答新闻媒体记者提问等方式，实现医院与社会、患者之间顺畅、高效的沟通，构建和谐的医患关系，为我院科学发展营造良好的舆论环境。

（四）医院设立两名新闻发言人，具体负责医院一般情况下的新闻发言和医疗事件、医疗纠纷发言。院新闻发言人由相应分管领导担任。

二、新闻发布的审批

（一）涉及医院的重大决策、重点工作、重要项目及医、教、研、管重要事项的发布，根据医院院长办公会议决定或院长批示进行。

（二）对社会、患者关注的热点问题、新闻媒体报道的敏感话题、重大突发事件、医疗纠纷的新闻发布，需由医院新闻发言人出面进行舆论引导，根据医院院长批示进行。

病人跨科收治管理规定（暂行）

一、原则

（一）本科室、病区床位（含加床）已满或加床条件不能满足治疗需要时，执行专科病人跨科收治。

（二）跨科收治应在楼层临近或专业特色相近的科室、病区进行。 （三）执行跨科收治时，收治科室负责人应主动与入住科室负责人联系，出现困难立即报告医务处（正常工作时间）、医疗总值班（非正常工作时间），医务处、医疗总值班有最终决定权。

（四）收治科室医师执行跨科收治时，需先报告本科室负责人，在住院卡上标明收治医师科室、病人入住病区。

（五）收治科室出现空床（含加床），应及时将跨科收治病人转回本科室。

（六）信息科对医院信息系统做适当调整，保证各项医疗工作。 二、管理

（一）收治科室医生负责病人日常诊疗工作，应严格执行各项医疗

核心制度，必须做到管床医生一天二次查房，有问题随叫随到，一天三次书面交班，危重病人床头交班。

（二）接受病区的护士全面负责病人护理工作，严格执行各项护理工作制度，发现需医生解决的问题应立即通知收治科室医生、治疗组长、科室负责人，发现危急情况需立即抢救时，应立即通知本科室、病区医生，同时通知收治科室医生、治疗组长、科室负责人，接受通知者为落实责任人。

（三）紧急情况时接受病区的医生，接到护士通知应立即到床旁进行诊治，待收治科室的医生到现场交接后方可离开。

（四）在执行过程中发生违规情况，视情节按医院奖惩条例、风险金管理办法进行处罚，并纳入科室月度、年度考核记录。

（五）本规定自下发之日起执行。

医患沟通制度

随着卫生法制建设的不断完善，人民生活水平的不断提高以及广大患者维权意识的显著增强，患者对医疗服务质量的要求日益提高。因此，加强医患之间的沟通，不仅能增强医护人员的责任意识和法律意识，而且也能提高医疗服务质量并减少医患之间因医疗信息不对称而产生的矛盾和纠纷。

为保护患者的合法权益，尽量满足患者不同层次的要求，防范医疗纠纷的发生，维护良好的医疗秩序及广大医护人员的切身利益，确保医疗安全，化解医患矛盾，从更深层次上稳步提升医疗质量，特制定我院医患沟通制度，具体如下: 一、 医患沟通的时间

1、 院前沟通

门诊医师在接诊患者时，应根据患者的既往史、现病史、体格检查、辅助检查等对疾病作出初步诊断，并安排在门诊治疗，对符合入院指征的要收住入院治疗。在此期间门诊医师应与患者沟通，征求患者的意见，争取患者对各种医疗处置的理解。必要时，应将沟通内容记录在门诊病历上。

2、 入院时沟通

病房接诊医师在接收患者入院时，应在首次病程记录完成时即与患者或家属进行沟通。平诊患者的首次病程记录，应于患者入院后8小时内完成；急诊患者入院后，责任医师根据疾病严重程度、综合客观检查对疾病作出诊断，在患者入院后2小时内与患者或患者家属进行正式沟通。

3、 入院3天内沟通

医护人员在患者入院3天内必须与患者进行正式沟通。医护人员应向患者或家属介绍患者的疾病诊断情况、主要治疗措施以及下一步治疗方案等，并和患者或其家属签署知情同意书。同时回答患者提出的有关问题。

4、 住院期间沟通

内容包括患者病情变化时的随时沟通；有创检查及有风险处置前的沟通；变更治疗方案时的沟通；贵重药品使用前的沟通；发生欠费且影响患者治疗时的沟通；急、危、重症患者随疾病的转归的及时沟通；术前沟通；术中改变术式沟通；麻醉前沟通（应由麻醉师完成）；输血前沟通以及医保目录以外的诊疗项目或药品前的沟通、是否执行单病种路径及单病种实施过程中使用路径以外药物或检查的沟通等。

对于术前的沟通，应明确术前诊断、诊断的依据、是否为手术适应症、手术时间、术式、手术人员以及手术常见并发症等情况，并明确告之手术风险及术中病情变化的预防措施。对于麻醉前的沟通，应明确拟采用的麻醉方式、麻醉风险、预防措施以及必要时视手术临时需要变更麻醉方式等内容，同时应征得患者本人或家属的同意并签字确认。对于输血前的沟通，应明确交代输血的适应症及必要性以及可能发生的并发症。

5、 出院时沟通

患者出院时，医护人员应向患者或家属明确说明患者在院时的诊疗情况、出院医嘱及出院后注意事项以及是否定期随诊等内容。

二、医患沟通的内容 1、 诊疗方案的沟通

（1）既往史、现病史；（2）体格检查；（3）辅助检查；（4）初步诊断、确定诊断；（5）诊断依据；（6）鉴别诊断；（7）拟行治疗方案，可提供2种以上治疗方案，并说明利弊以供选择；（8）初期预后判断等。

2、诊疗过程的沟通

医护人员应向患者或家属介绍患者的疾病诊断情况、主要治疗措施、重要检查的目的及结果、患者的病情及预后、某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术并发症及防范措施、医疗药费情况等，并听取患者或家属的意见和建议，回答患者或家属提出的问题，增强患者和家属对疾病治疗的信心。医护人员要加强对目前医学技术局限性、风险性的了解，有的放矢的介绍给患者或家属，使患者和家属心中有数，从而争取他们的理解、支持和配合，保证临床医疗工

作的顺利进行。

3、机体状态综合评估

根据患者的性别、年龄、病史、遗传因素、所患疾病严重程度以及是否患多种疾病等情况，对患者机体状态进行综合评估，推断疾病转归及预后。

三、沟通方式及地点

患者住院期间，责任医师和分管护士必须对病人的诊断情况、主要治疗手段、重要检查目的及结果、某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术并发症及防范措施、医疗费用等情况进行经常性的沟通，并将沟通内容记载在病程记录、护理记录上。

1、床旁沟通

首次沟通是在责任医师接诊患者查房结束后，及时将病情、初步诊断、治疗方案、进一步诊查方案等与患者或家属进行沟通交流，并将沟通情况记录在首次病程录上。护士在患者入院12小时，应向患者介绍医院及科室概况和住院须知，并安慰患者卧床休息，并把沟通内容记在护理记录上。沟通地点设在患者床旁或医护人员办公室。

2、分级沟通

沟通时要注意沟通内容的层次性。要根据患者病情的轻重、复杂程度以及预后的好差，由不同级别的医护人员沟通。同时要根据患者或亲属的文化程度及要求不同，采取不同方式沟通。如已经发生或发生纠纷的苗头，要重点沟通。

对于普通疾病患者，应由责任医师在查房时，将患者病情、预后、治疗方案等详细情况，与患者或家属进行沟通；对于疑难、危重患者，由患者所在的医疗小组（主任或副主任医师、主治医师、住院医

师和责任护士）共同与家属进行正式沟通；对治疗风险较大、治疗效果不佳及考虑预后不良的患者，应由经治医师提出，科主任主持召开全科会诊，由经治医师、科主任共同与患者沟通，并将会诊意见及下一步治疗方案向患者或家属说明，征得患者或家属的同意，在沟通记录中请患者或家属签字确认。在必要时可将患者病情上报医务处，由医务处(非行政上班时间由医院总值班负责)组织有关人员与患者或家属进行沟通。

3、集中沟通

4、 对带有共性的常见病、多发病、季节性疾病等，由科主任、护士长、责任医师、护士等共同召集病区患者及家属会议，集中进行沟通，介绍该病发生、发展、疗程、预后、预防及诊治过程中可能出现的情况等，回答病人及家属的提问。

5、 4、出院访视沟通

6、 对已出院的患者，投诉中心工作人员采取电话访视、登门拜访或预约门诊的方式进行沟通，了解病人出院后的恢复情况和对出院后用药、休息等情况的康复指导。延伸的关怀服务，有利于增进患者对医护人员情感的交流，也有利于培养医院的忠诚患者。

7、 四、医患沟通的方法 8、 1、沟通方法

9、 1）预防为主的沟通：在医疗活动过程中，如发现可能出现问题苗头的病人，应立即将其作为重点沟通对象，针对性的进行沟通。还应在早交班时将值班中发现的可能出现问题的患者和事件作为重要内容进行交班，使下一班医护人员做到心中有数、有的放矢地做好沟通与交流工作。

10、 2）变换沟通者：如责任医师与患者或家属沟通有困

难或有障碍时，应另换其他医务人员或上级医师、科主任与其进行沟通。

11、 3）书面沟通：对丧失语言能力或需进行某些特殊检查、治疗、重大手术的患者，患者或家属不配合或不理解医疗行为的、或一些特殊的患者，应当采用书面形式进行沟通。

12、 4）集体沟通：当下级医生对某种疾病的解释不肯定时，应当先请示上级医师或与上级医师一同集体沟通。

13、 5）协调统一后沟通：诊断不明或疾病病情恶化时，在沟通前，医—医之间，医—护之间，护—护要相互讨论，统一认识后由上级医师对家属进行解释，避免使病人和家属产生不信任和疑虑的心理。

14、 6）实物对照讲解沟通：医护人员可以利用人体解剖图谱或实物标本对照讲解沟通，增加患者或家属的感官认识，便于患者或家属对诊疗过程的理解与支持。

15、 2、沟通技巧

16、 与患者或家属沟通时应体现尊重对方，耐心倾听对方的倾诉，同情患者的病情，愿为患者奉献爱心的姿态并本着诚信的原则，坚持做到以下几点：

17、 1）一个技巧：多听病人或家属说几句，尽量让病人和家属宣泄和倾诉，对患者的病情尽可能作出准确解释。

18、 2）二个掌握：掌握病情、检查结果和治疗情况；掌握患者医疗费用情况及患者、家属的社会心理状况。

19、 3）三个留意：留意沟通对象的教育程度、情绪状态及对沟通的感受；留意沟通对象对病情的认知程度和对交流的期望

值；留意自身的情绪反应，学会自我控制。

20、 4）四个避免：避免使用刺激对方情绪的语气、捂调、语句；避免压抑对方情绪、刻意改变对方的观点；避免过多使用对方不易听懂的专业词汇；避免强求对方立即接受医生的意见和事实。

21、 五、沟通记录格式及要求

22、 每次沟通都应在病历中有详细的沟通记录，沟通记录在查房记录或病程记录后。记录的内容有沟通的时间、地点，参加的医护人员及患者或家属姓名，以及沟通的实际内容、沟通结果，在记录的结尾处应要求患者或家属签署意见并签名，最后由参加沟通的医护人员签名。

23、 六、评价

24、 1、医患沟通作为病程记录中常规项目，纳入医院医疗质量考核体系。

25、 2、因没有按要求进行医患沟通，或医患沟通不当引发医疗纠纷，按医院奖惩条理处罚。。

26、 七、本规定由医院医务处负责解释。

27、

科主任例会制度

为促进我院专家治院、民主决策、院务公开建设，强化院科两级管理力度，提升临床医技科室医疗管理工作水平，加强医疗质量管理，防范医疗纠纷、医疗事故的发生，提高临床医师处理疑难危重患者的能力，根据有关文件精神，制定本制度。

一、会议内容：布置和总结医院阶段性医疗工作、及时研究医疗管理

中出现的新情况，协调处理新问题，推动医疗工作落实，对医院拟出台的医疗政策和医疗管理制度征求科主任意见、通报医院近期医疗工作情况、听取和研究科主任临床工作中遇到的问题、死亡病例讨论等。

二、参加人员：院长、分管医疗工作的副院长、医务处主任、临床医技科室科主任、相关职能部门负责人。

三、会议时间：

科主任例会一般每月举行一次。 具体时间、地点以医院发布的信息为准。

四、会议组织：科主任例会由院长或院长委托的副院长召集并主持，医务处负责科主任例会的组织和准备工作。严格执行会议签到和考勤制度，对会议签到情况定期进行公示。会议上通报、宣布的内容、发放的文字性材料等由相关职能部门提出，征得分管领导的同意，提前一天送交医务处。死亡病历由病案室每月月底前报送医务处，医务处负责病历的审核和提交。根据死亡病例类型和数量，科主任例会可分成内科组、外科组进行。

五、会议纪律

（一）确因工作需要，如急诊、医院派出学习、开会或参加学术交流等，原则上全年累计不得超过2次；事先必须向医务处请假，并确定替代参加会议人员，不得空席。年度累计2次以上者，按缺席论处。

（二）对缺席、迟到、早退人员处理参照医院奖惩条例执行。 （三）要保持良好的会场秩序，手机自动调至振动或关闭状态。

科室人员紧急替代制度

一、医疗行为过程中的工作人员，因意外情况不能继续完成其工作，需安排人员紧急替代。

二、正常工作日：如因科室工作繁忙而人员不足，或值班医务人员因意外情况不能坚持完成工作时，由其下一级医师替代完成；若后者没有能力完成该诊疗操作，则需向科主任报告，请求派相应人员替代；如有必要，可报医务处予以协调解决。

三、夜班及节假日值班：如因人员不足或值班人员因意外情况不能坚持完成工作时，值班人员应联系二线班人员接替，并报告科主任；如有必要可报告医疗总值班予以协调解决。

四、外科系统手术中若发生手术人员尤其是术者因某些意外情况不能坚持完成手术时，由其下一级医师（第一助手）替代其完成手术；若后者没有资质或能力完成该手术，则应向科主任请示报告，请求派相应的人员接替。

关于缩短患者平均住院日的管理规定

一、建立以缩短平均住院日为中心的综合目标管理责任制 （一）加强对临床科室医务人员的教育和监管，提高其缩短平均住院日的积极性和自觉性。在医院统一组织领导下，医务处直接负责对平均住院日的管理工作。各级管理工作者及医护人员必须明确缩短平均住院日是提高医院效率和收益，提升医院形象，维护患者切身利益的重要手段。

（二）通过科学方法制订平均住院日标准。在我院院平均住院日的基

础上，根据科室临床工作实际，通过科学方法，制订各科室、代表性单病种、手术前的平均住院日标准，建立形成以科室为中心，以病种为重点的逐级控制目标责任制。制定标准应以保障医疗质量和医疗安全为前提。

（三）将平均住院日列入医院考核体系。平均住院日作为一项单独考核、奖惩指标，纳入各科室各部门的岗位职责、医疗质量考核、绩效考核体系。

二、落实医院质量管理和持续改进方案，提高诊疗质量，缩短平均住院日

（一）完善和落实医疗工作制度，保障医疗质量和医疗安全，使患者得到及时、有效的救治。

（二）加大“三基三严”培训力度，提高医务人员整体素质。 （三）鼓励开展新技术、新业务，尤其是微创技术。 （四）加强对护士的培养、教育和训练考核，提高业务水平。 （五）加强医患沟通，尊重患者知情同意权，保障医疗安全，减少医疗纠纷。

三、开展单病种质量管理和临床路径工作

单病种和临床路径的开展，有利于规范临床诊疗行为，保障医疗质量和医疗安全，有利于缩短患者平均住院时间。根据卫生部有关规定，在保证医疗质量的前提下，严格执行我院制定的《单病种质量管理制度》和《临床路径管理工作制度》。

四、落实双向转诊制度

普通病例、慢性患者及需要康复治疗的患者分流到社区卫生服务中心

等下级医疗机构。建立长期的社区帮扶机制，建立医院出院患者信息追踪和康复期医疗委托服务制度。

五、重点加强影响平均住院日关键环节的控制

（一）加强手术室、各手术科室、麻醉科的配合。手术室应合理安排手术，对手术患者接、送及接台手术制定规范的流程；设立麻醉恢复室，加速手术室的周转；手术医师必须提前进入手术室，与麻醉、手术室护士共同进行安全核查，保证第一台手术及时进行。

（二）加强各临床科室的配合。强调首诊负责制，严格会诊医师资格和时效管理，保证会诊质量和会诊时效性。疑难危重病例及时向医务处报告，由医务处组织相关科室、专家会诊，提出全面有效的诊疗方案，缩短疾病诊治时间。

（三）确立医技科室质量时限目标。加强检验科、影像科、病理科、心电图室等医技科室的时效性管理，优化流程，缩短辅助检查的等待时间，减少无效就诊时间。各科室应按照规定的检查时限出具报告，周末常规检查项目均应正常开展。积极推行同级医院化验结果互认制度。

（四）医护人员应严格消毒隔离制度和无菌操作规范，预防院内感染发生。通过院内感染监控管理网络，对重点科室定期检查。

（五）强化质量效益观念和规章制度，尽量减少并发症发生。

患者出院、随访及复诊预约制度

一、患者出院应由主治医师以上（包括主治医师）在评估患者健康状况、治疗情况、家庭支持能力及当地卫生资源等基础上，按照本科的具体

要求决定。主管医师在评估病人需求的基础上，根据病人的需要制定相应的出院计划。如果病人有特殊治疗需求，应及早制定出院计划，必要时鼓励患者及家属一起参与。

二、制定出院计划后，主管医师应提前向患者或家属告知，包括拟定出院时间、出院带药、出院后去向等。

三、医师、护士应根据病情为出院患者提供必要的服药指导、营养指导、康复训练指导、生活或工作中的注意事项等信息服务。

四、医师应向每一位出院患者提供出院记录的副本。依患者需要，还应开具诊断证明等医疗文书。

五、患者出院当天，医师下达出院医嘱，并与护士协调出院过程，联系提供必需的服务。

六、病情不宜出院而患者或家属要求自动出院者，医师应加以劝阻，充分说明继续治疗的重要性及自动出院可能造成的不良后果，如劝阻无效，由患者或其委托代理人签署相关知情同意文书后办理出院手续，方可离院。如患方拒绝签名，医师在病程记录中详细写明知情同意告知情况及患方拒绝签字的情况。

七、医师通知出院而拒绝出院者，应积极劝导，必要时报告医务处、安全保卫科和患者所在单位或有关部门，共同协助做好出院工作。

八、随访及复诊预约制度

（一）随访对象：出院后需院外继续治疗、康复和定期复诊的患者均在随访范围内。

（二）随访方式：包括电话随访、接受咨询、上门随诊、书信联系

等。

（三）随访时间：应根据患者病情和治疗需要具体制定。 （四）随访内容：包括了解患者出院后的治疗效果、病情变化和恢复情况，指导患者如何用药、如何康复、何时回院复诊、病情变化后的处置意见等专业技术性指导等。

（五）负责随访的医务人员由科主任、护士长和患者住院期间的床位医师负责。随访由经治医师负责，并根据随访情况决定是否与上级医师、科主任一起随访。

（六）出院患者的首次复诊预约应由床位医师在患者出院时完成。患者复诊时由门诊医师根据患者病情进行下一次复诊预约，保证治疗的连续性。

（七）科主任应对出院患者随访和复诊预约情况至少每月检查一次，对没有按要求进行随访的医务人员进行督促。医务处对各临床科室的出院患者随访情况定期检查督导，并将检查情况及时反馈，促进随访预约管理工作持续改进。

患者健康教育制度

一、健康教育方式：个别指导、集体讲解、文字宣传与图片及影视资料等。

二、健康教育内容： （一）门诊患者教育

1．门诊诊疗环境、就诊流程。 2．传授相关疾病与健康知识。 3．合理用药指导。 （二）住院患者教育 1．入院教育

（1）告知患者住院期间应享有的权利义务。 （2）告知患者床位医师和责任护士。

（3）指导患者熟悉病区的生活环境：病床、床头呼叫器及其他常用设施的使用。

（4）告知患者医院规章制度，住院期间不得擅自离院，不得使用自购药品等。

（5）指导患者掌握标本留取、常规检查要点及用药常识。 2．住院期间教育：

（1）评估患者及家属对健康教育的接受程度，采取适当的教育方式。

（2）讲解诊疗活动的一般常识及配合要点。 （3）讲解疾病的一般常识、药物指导。 （4）心理卫生教育。

（5）介绍住院费用的查询与告知。

3．特殊检查治疗前的教育：告知检查的目的、注意事项及检查时配合要点。

4．手术前后教育；

（1）术前教育：

①给患者讲解手术的流程及术前、术后需患者配合的注意事项。 ②讲解术前准备的内容及意义。 ③告知患者术前签字的意义。

④加强与患者的沟通交流，安慰鼓励患者，减少恐惧心理，增强信心。

（2）术后教育：

①给患者及家属讲解术后的注意事项：情绪的调节、卧位要求、引流管的保护、减轻疼痛和不适的方法、进食的时间和饮食种类、活动时间及注意事项、用药的相关知识等。

②指导早期康复、功能锻炼。 5．出院教育：

（1）出院后继续用药方法。

（2）饮食、活动、休息的要求及注意事项。 （3）心理调节方法和重要性。 （4）复诊时间安排及重要性。

第四章 重点科室、重点环节管理

急诊工作制度

一、急诊部全年24小时应诊。工作人员必须明确急救工作的性质、任务，严格执行首诊负责制和各项工作制度。掌握急救医学理论和抢救技术。严格履行各级人员职责。

二、急诊患者就诊时，值班护士应立即通知有关科室值班医师，同时予以一定处置（如测体温、脉搏、血压等），登记姓名、性别、年龄、住址、来院准确时间、单位等项目。值班医师在接到急诊通知后，立即接诊患者，进行处理。对拒绝来急诊部诊治患者或接通知后10分钟不到的医师，急诊部工作人员有权上报医务处或医疗总值班。

三、急诊部各类抢救药品、器材要准备完善，由专人管理，放置固定位置，经常检查，及时补充更新、修理和消毒，保证抢救需要。

四、从事急诊工作的医务人员，对急诊患者要有高度的责任心和同情心，及时、正确、敏捷地进行救治，严密观察病情变化,做好各项记录。疑难、危、重症患者应在急诊部就地组织抢救，待病情稳定后再护送病房。对需立即进行手术治疗的患者，应做好相应术前准备后及时送手术室进行手术，急诊医师应与病房或手术医师做好交班。任何科室或个人不得以任何理由或借口拒收急、危、重症患者。

五、由急诊医师决定急诊患者是否需住院或留观，特殊情况可请示上级医师。急诊患者如收入急诊留观室，由急诊医师书写病历，开好医嘱，急诊护士根据医嘱对急诊患者密切观察病情变化并做好记录，及时有效地采取治疗措施。患者在急诊部留观时间一般不超过72小时。

七、遇重大抢救患者须立即报告医务处、护理部等相关部门。凡涉及纠纷的患者，在积极救治的同时，要及时向有关部门报告。

八、各相关部门应积极配合急诊工作，检验、影像、药剂、介入等7×24小时提供服务。

急诊病人的诊疗、收治规定

各临床科室：

为进一步落实《首诊负责制》、《危重病人抢救制度》、《会诊制度》等医疗核心制度，提高急诊救治医疗质量，加快应急救治反应速度，加强医疗安全，结合本院实际，针对全院急、危患者的救治再次作出如下规定：

一、急诊内科、外科夜间值班各安排两名医师。 二、急诊内科、外科只能为本科收治住院病人。

三、对于内科急诊病人，尤其是普内科危重、急症病人首先立足于急诊部内救治。

四、普内科急诊病人，如“中毒、中暑、溺水”等由急诊内科收治，如果急诊内科床位已满，可以由内科各专科轮流收治，即：周一，肾内科； 周二，内分泌科； 周三，神经内科； 周四,老年医学、干部内科； 周五，呼吸内科； 周六，消化内科； 周日，心内科。 五、急诊内科遇到技术力量不足或专科问题较强时应及时请相关科

室会诊，在急诊部病床已满或专科问题较强的情况下，可由会诊科室收治入院；如出现重大抢救、或具体收治科室难于界定时，应及时报告上级医师或科主任，科主任亦无法解决及时报告医务处或医疗总值班。

六、对生命体征不平稳的患者，应遵循就地抢救原则。

七、急诊外科是创伤病人的首诊科室： （一）需及时完成病历的书写，如出现其他科伤情或伤情涉及多科，需做好相关检查及基本处置后请相应科室会诊；

（二）会诊科室需按规定时间（急会诊10分钟内）前来会诊，如需清创缝合，就地进行；

（三）如患者需住院治疗，由相应科室收治住院；

（四）对于伤情涉及多科，多科会诊后出现扯皮现象时，由急诊部主任或医疗总值班决定收治科室。

八、留观病人的管理由留观科室负责，留观病人出现紧急情况时，急诊部应予以处理，并立即通知留观科室到位组织抢救，各科室均不得推诿、延误治疗。

九、此规定即日起执行，且将各科执行情况与风险金挂钩。

急诊服务流程与服务时限制度

为进一步规范我院急诊工作的管理，促进医疗质量的改进，保障医疗安全，按照卫生部及安徽省卫生厅有关文件要求，制定我院急诊服务流程与服务时限制度。

一、急诊服务流程

120送来的患者/自行来院的患者→急诊部分诊护士分诊→患者或家属挂号→测T、P、R、BP，观察神志→立即通知值班医生→医生立即接诊病人查体、完善检查→

（一）轻症：输液、治疗、取药、留观。好转者离院。留观期间病情加重者则住院、手术、进ICU。

（二）危重：立即进入抢救室抢救→心肺复苏、吸氧、开放静脉通路、心电监护→住院、手术、进ICU。 二、服务时限

（一）挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤10分钟。 （二）超声检查自检查开始到出具结果时间≤30分钟。 （三）大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤30分钟。

（四）血、尿、便常规检验、心电图、影像常规检查项目自检查开始到出具结果时间≤30分钟。

（五）生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间≤1小时。

（六）术中冰冻病理切片自送检到出具结果时间≤30分钟。 三、急诊部、临床科室、各医技科室、药房等配合流程

（一）急诊有患者需要会诊时立即电话通知临床科室，临床科室接到会诊电话后立即派医生前往会诊，时间不得超过10分钟。

（二）急诊有急危重症患者抢救需要临床科室帮助的，立即电话通知临床科室。临床科室接到电话后立即派医生前往共同抢救。

1、急诊有急危重症患者需要入院的，提前联系临床科室准备病床和做好接收患者的准备，由急诊部医务人员将患者护送至病房，并与临床医生做好交接。

2、急诊有急危重症患者需做相关检查的，各医技科室应做到随到随检、先检查后交费。发现危急值时及时通知急诊首诊医生，做好记录，并快速给出检查报告。

3、急诊有急危重症患者抢救时，药房应做到随用随取，先用药后交费，并做好记录。

加强急诊危重病人抢救绿色通道管理暂行规定

为了确保急诊危重病人得到有效的医疗救治，最大限度争取抢救时间，进一步提高危重患者的抢救成功率，医院决定加强急诊绿色通道管理。急诊部、手术室、ICU、药房、血库、检验科和功能影像检查等科室必须对进入急诊绿色通道救治的病人提供快速、有序、安全、有效的诊疗服务。现将关于加强急诊危重病人抢救绿色通道管理暂行规定发布给你们，请遵照执行。

一、危重病人和急诊抢救绿色通道的服务人群

所有生命体征不稳定或病情可能危及生命的各类危急重病人。 二、危重病人和急诊抢救绿色通道的服务原则

以抢救生命为原则，一律实行优先抢救、优先检查、优先住院、后补办手续的原则，先救治，后交费。

三、危重病人和急诊抢救绿色通道的工作制度

（一）实行首诊负责制，实施抢救科室及检验、输血、影像、药剂、手术等相关辅助科室的医护人员必须全力抢救，无条件为患者提供方便，不得以任何理由推诿患者，争取最佳的诊疗时机。各科室对盖“绿色通道”专用章的申请单、处方须快速反应，优先处理。

（二）科室医生和护士24小时值班，备齐抢救设备和抢救药品，做好随时抢救危重病人和急诊患者的准备。

（三）在抢救过程中，如需相关科室会诊，抢救科室联系相应专科，被邀请科室医师需10分钟内到达现场，参与抢救。

（四）值班医师按照国家规定对绿色通道抢救病人的各类有创操作前，留取血样，随后送检，进行梅毒、艾滋和乙丙肝的监测。

（五）尊重患者及家属的知情权。对绿色通道抢救的病人，值班医师必须及时告知病情，充分沟通，根据病情下发病危通知。

四、急诊绿色通道救治的工作程序

（一）急诊部接到120、交警部门、院医疗服务部等部门通知时，急诊部护士立即做好接诊准备，如发现患者病情危重，须立即报告医生，进入“急诊绿色通道”救治程序。急诊部医生根据患者病情，下达各种抢救的口头或书面医嘱，急诊部护士立即执行。

（二）开通绿色通道程序。对符合条件的患者，医护人员留取病人有效证件，在申请单、处方等医疗文书上盖“绿色通道”专用章，并在“绿色通道专用本”上登记。各科室遇见持有“绿色通道”专用章的患者，应予以优先处理，及时完成检查治疗项目并出具报告，血库及时提供用血，麻醉科和手术室优先安排手术。经“绿色通道”收治的病人如

病情严重，需办理入院时在入院证上盖“绿色通道”专用章，保证及时入院治疗。医护人员护送病人入院时，应与病房值班医护人员做好交接班，并记录签字。此外，急诊部护士还应详细记录各种检查、治疗、处理产生的费用明细及清单，以作为催缴费用的依据。

（三）首诊医生要履行救治患者、请示报告、组织会诊、书写医疗文书、必要时陪同患者进行检查或转送患者的义务。

（四）急诊部应根据患者病情需要，及时报告医务处，必要时由医务处组织会诊抢救。

（五）对需住院、紧急手术或血液净化治疗的患者，急诊部应及时与相关科室联系，并由医护人员护送到达，并当面交接，做好交接记录并签字。

（六）对需做各种辅助检查确诊的危重患者，必须由医护人员陪同，边抢救、边检查。

（七）各有关临床、医技科室及职能部门必须优先为绿色通道患者提供服务，做到优先检查、优先治疗、优先使用电梯等。

（八）各科室值班人员（包括医生、护士、医技、药剂、后勤维修保障人员等）接到急诊部急会诊或其它紧急请求后，必须于10分种内到达急诊部或请求地点，不得以任何借口推诿。

（九）收费窗口及药房，应尽快完成“绿色通道”收费、取药工作。

（十）检验常规项目自检查开始到出具结果≤30分钟。心电图、影像常规检查自检查开始到出具结果≤30分钟。超声自检查开始到出具结

果时间≤30分钟。有关科室在完成上述检查结果之后，须及时电话告知患者所在的科室。

（十一）凡需多个科室协同抢救的患者，原则上由对患者生命威胁最大的疾病的专科科室收治。如有争议，急诊部主任有权裁决，必要由医务处（医疗总值班）决定，科室不得以任何借口推诿拒收。

（十二）对突发公共事件（交通事故、中毒等），有3名以上伤病员的重大抢救时，应在紧急救治的同时，立即报告医务处或总值班，必要时启动相关的应急预案。

五、急诊绿色通道的管理

（一）急诊部详细登记绿色通道患者的接诊时间、详细住址、联系人、联系方式、患者最后的去向（包括转诊科室和死亡）等资料。

（二）医务处协调管理急诊绿色通道，每季度检查急诊部相关资料，及时反馈整改，不定期举行急诊绿色通道实地演练，促使急诊绿色通道工作不断完善。

（三）对拒不执行或干扰急诊绿色通道运行的个人和科室，按照医院相关制度兑现处罚。

（四）急诊部值班医师有权根据绿色通道服务人群条件决定病人进入“急诊绿色通道”救治程序。

（五）各科室要做好在“绿色通道”发生的所有检查项目经费登记，当确无法催缴病人费用时，在“绿色通道”发生的所有项目经费经医务处审核后报分管领导审批，由医院支出，不扣相关科室成本。

（六）急诊值班的医护人员有权使用“绿色通道”专用章。各班次严格做好交接，严格按规定使用，对于印章丢失或不按规定使用造成不良后果追究当事人责任，催缴费用由当班医护人员负责，擅盖“绿色通道”专用章者每次扣当事人500元。

六、本规定自下发之日起执行。

急诊部护士与手术室、ICU、病房转接制度与流程

一、急诊部护士与手术室护士转接制度与流程 （一）急诊与手术室转接制度

1、急诊部对需要直接送手术室的手术病人，应先电话通知手术室，介绍病情，以便手术室做好相应准备。

2、手术室护士接到电话后立即通知麻醉师，并做好抢救及手术的准备，必要时通知二线班。

3、急诊部根据病情选派医护人员护送患者至手术室。

4、急诊部护士与手术室护士做好交接，并由医护人员口述患者基本情况、抢救经过、检查及结果、目前用药情况等，同时做好交接记录。同时双方履行签字手续。

（二）急诊与手术室转接流程：

紧急手术患者→急诊部电话通知手术室→介绍病情→手术室做好抢救和手术准备→急诊护士评估患者病情→完善术前准备和护理记录→护送患者入手术室→交接并记录→手术。

二、急诊部护士与ICU转接制度与流程 （一）急诊与ICU转接制度

1、急诊患者病情危重，需转ICU进一步治疗者，由急诊医生告知病情及转送风险，并请患者家属签字同意。

2、急诊护士电话通知ICU护士作好迎接新病人的准备，并告知患者基本情况。

3、ICU护士接到电话后立即通知值班医生，根据病情准备好床单位和抢救用物（心电监护仪、输氧用物、吸痰用物、呼吸机、气管插管、除颤仪等）。

4、急诊医护人员护送病人进入ICU，交接病人病历资料、病情及生命体征情况，并在交接记录本上双签名。

（二）急诊与ICU转接流程：

转入ICU患者→告知病情及转运风险→通知ICU→介绍病情→ICU做好接待病人准备→急诊医护人员护送病人进入ICU→交接并记录→患者入ICU。

三、急诊部护士与病房转接制度与流程 （一）急诊与病房转接制度

1、急诊的急危重病人待病情基本稳定后，经相应专科会诊后收入相关科室住院治疗。住院途中注意事项或可能发生的意外应由经治医生向病人及家属交待清楚，由患者家属签字同意后转送病房，急诊护士与病房值班护士交接并签字。

2、为保障危重病人绿色通畅，急诊部护士先电话通知相关检查科室做好优先检查的准备，需住院时电话通知相应的住院科室，作好接待危重病人准备。

3、病房医护人员接到电话后，根据病人情况准备好床单位及抢救用物（心电监护仪、输氧用物、吸痰用物等）。

4、急诊部医护人员护送危重病人到科室时，与病房医护人员做好患者基本情况、生命体征等，双方在交接记录本上签字。

（二）急诊与病房转接流程：

转入病房患者→交待病情→通知相关科室→介绍病情→病房做好准备工作→急诊部医护人员护送入病房→交接并记录→患者入院。

急诊预检分诊制度

一、急诊预检分诊工作必须由熟悉业务知识、责任心强、临床经验丰富的护士担任。

二、预检分诊护士必须坚守工作岗位，不得擅自离岗，因故离开时必须由相应的护士代班。

三、预检分诊护士应主动热情接待来院就诊的患者，简要了解病情，必要时进行测体温、脉搏、呼吸及血压等检查，并做好各项登记。

四、遇危、急、重症患者应立即送入抢救室，同时通知相关诊室值班医师作紧急处理，实行“先抢救、后付费”。

五、重视传染病的预检分诊，对患传染病的病人或疑似传染病患者均应引导至隔离室就诊，防止交叉感染与传染病扩散，并做好传染病登记、上报工作。

六、遇有严重工伤事故，交通事故、大批伤员来院、外宾及港澳同胞等特殊情况，应立即报科主任、护士长及医务处、护理部，以便组织抢救。对涉及刑事、民事纠纷的伤病员，除向医务处、护理部汇报外，还应安全保卫科报告，必要时向公安机关报告。

七、在预检分诊过程中遇有困难时，应与相关医师共同协商解决，必要时向科主任、护士长报告。

急救120-急诊护士交接制度

为使“120”转送的患者得到安全、及时、连续的救治，接诊的患者得到及时诊断、救治及保障生命安全，急诊护士与“120”急救人员交接时应执行以下规定：

一、急诊护士接到“120”救护车转送病人信息时，医护人员应做好接诊准备，到达时迅速接诊，做好急救处理。

二、接诊医护人员快速评估病人基本情况，根据病情分级安排病人的抢救或就诊，协助将危重病人安全转移至病床上。

三、医护人员观察病人神志、测量生命体征，询问120送诊医生对病情的处置措施，根据患者病情予以积极进行诊断和治疗。

四、接诊护士将接诊病人的情况详细记录于《急诊护士与急救转送人员交接病人记录本》内，要求逐项填写不可漏项，送诊人员和急诊接诊的医护人员在记录本内签名。

五、医护人员与救护车急救人员交接过程中如有不清楚的问题，必须询问清楚后再请120救护人员离开。

急诊手术管理制度及流程

一、目的：加强急诊手术的管理，确保急诊手术及时顺畅开展。 二、适用范围：全院各科室。 三、各部门人员职责：

(一)医生：决定急诊手术并通知手术室和麻醉科。 （二）麻醉科：及时会诊，及时实施麻醉。 （三）手术室：及时安排急诊手术。

四、急诊手术是指病情紧迫，经医生评估后认为需要在最短的时间内手术，否则有生命危险的手术。

五、特急手术是指由于病情危重累及生命而需要进行紧急手术抢救的手术，如危及母子安全的产科急症、严重的肝脾损害、严重的颅脑损伤、严重的开放性心胸外伤、气管异物、大血管破裂等。 六、工作制度及要求

（一）急诊手术权限：病房急诊手术由病房医疗组组长或科室主任决定，急诊室病人由当天值班最高级别的医生决定，并遵照《芜湖市第二人民医院手术分级管理办法》执行。

（二）急诊手术范围：急诊手术指病情紧迫，需在最短时间内手术，多见于创伤、急腹症、大出血、急性/严重感染、危及母子安全的产科急症等情况。

（三）手术室急诊手术安排：

1.保留一间手术室为急诊手术专用，择期手术不得占用。

2.同时有二台以上急诊手术。对于危及生命的急诊手术，手术室应立即以最短的时间安排接台，由手术室护士长全权负责调配安排。 3.非危及生命的急诊手术，手术室根据情况安排接台，原则上由本科室接台、病人等待手术时间不得超过2小时，急诊病人所在科室在手术室安排手术台后半小时内将病人送至手术室。 七、注意事项：

（一）抢救患者的特急手术，必须争分夺秒。 （二）对特急手术患者应立即开通绿色通道。

（三）急诊手术应提前通知手术室和麻醉科进行术前准备。特殊情况下（如需立即手术），手术室可先接受患者、尽可能缩短抢救时间，挽救患者生命。

（四）是否危及生命的急诊手术的判定，由当日最高级别值班医生负责确定，经治医生在联系手术时应予以说明。

（五）对不服从手术室安排，拒不让手术台，造成后果由该主刀医生承担全部责任。

（六）医技科室等相关科室应无条件配合完成相关工作。 急诊手术流程

治疗组组长或当天请示上级医生值班医生 值班界级别最高医

甄别急诊病人决定

术前检查、启动急诊手术流完成知情同

通知手术进入手术室，进行急诊手术

急诊住院医疗服务标准及流程

为保障急诊患者在住院期间医疗服务的连续性， 保障患者的安全， 降低医患矛盾， 减少医疗风险；为病人就诊、住院、会诊、转诊、出院、随诊全过程提供优质的服务，保证医疗、护理工作的正常运转，确保医护质量，以满足病人需求。

一、目的

对病人从急诊门诊就诊到入院、住院、会诊、转诊、出院的全程工作进行系统的规定，涉及的科室多、范围广，全体医务人员必须严格遵守，要达到优质服务的目的， 保障患者安全，为患者提供便捷就诊环境。每位医护人员必须认真阅读和全面掌握文件内容， 并且严格遵守执行。

二、职责

（一）医院领导负责组织及统筹安排，医务处、护理部负责制定医疗服务标准、途径、流程和连续性规划及改进工作。

（二）科主任负责本科室医疗全过程服务质量的监控，制定科内培训计划，实施考核。

（三）门、急诊主任(副主任)、主治医师和住院医师履行岗位职责，负责门诊患者的诊治，急诊危重患者的诊治和抢救。

（四）门诊医生负责初诊且无法分科病人的初筛工作。

（五）护士长负责护理过程的管理和监督，制定护士培训计划，实施护士考核。

（六）急诊护士履行岗位职责，承担病人的院内救护工作。 （七）门诊护士履行岗位职责，安排并完成诊室病人的专科治疗，专科医师对病情充分评估，决定是否住院。

（八）导诊护士负责对就诊病人作详细就诊流程解释、指引，必要时亲自带病人完成就诊，并负责候诊区病人病情观察及就诊秩序的安排。

三、急诊与住院连贯的服务流程

（一）入院时评估。 急诊分诊护士或分诊医生按照《急诊部工作制度》、《急诊部管理制度》、《急诊部病人分类及处理规程》、《急诊院前抢救管理制度》、《急诊留观病人处理规程》进行分诊，对就诊需求一时难以界定的初诊病人，请求相关科室会诊。会诊医生按《首诊负责制度》、《会诊制度》执行，对急诊病人完成全程服务， 结束就诊。

（二）入院前医患沟通

门诊医生针对病情建议病人入院(留观)治疗时， 应告知病人及家属人院检查、治疗(手术)的目的和必要性、治疗的预期效果、住院的大致时间(天数)、所需的大约医疗费用、住院首次押金等情况。在病人得到充分的信息决定后，医生开出相应医嘱。 医生对收人院的病人要确认科室的技术、设备及人员等条件能够满足其医疗需求。 医院或科室病床设施不够时应视情况对病人做相应的处理:病情需要立即入院治疗但科室无空床时，可暂时安排人住其他有空床的科室或在需人住的科室内加床；病情需进一步检查、择期手术治疗的病人可暂行门诊治疗或安排回家等候，待医院有空床后再行通知住院；急诊病人暂时不能人院，如果病情允许可先在留观室观察处理。 对于抢救、 危重病人应在急诊抢救室紧急处理待病情允许转运下进行转运，转运前应履行医患沟通，告知患者家属转运途中可能出现的风险，并获得签字。电话告知科室做好安排病人的相关准备，在接诊医师、护士及家属的共同陪同下一起转运。 对于行动不便、 高龄、 残疾等患者应提供轮椅、平车等便民措施。

（三）入院后紧急处理入院后门诊医师或接诊医师应参与紧急处理过程，并向值班医师交代病情及与患者家属沟通情况，对可能出现纠纷的重点环节应重点交代，对危重、抢救及需急诊手术患者应及时向上级医师汇报病情、 紧急治疗措施， 请求上级医师意见， 必要时向科主任、医务处汇报，并按照病历书写规范书写急诊入院记录、病程记录、 沟通记录等。 对需要其它科室紧急处理的病情应邀请相关科室紧急会诊处理；对需要紧急输血、血液制品的参照输血相关规定执行；对可能需要急诊手术， 应请上级医师评估病情， 决定是否急诊手术，参照急诊手术流程进行相关术前准备、谈话、签字等。 （四）紧急处理后治疗

值班收治的病人在紧急处理后应向主管医师充分交接病情，应包括医患沟通内容、紧急处理措施、拟定的下一步治疗方案等。主管医生应根据情况继续评 估病情，决定下一步诊疗方案。

危重患者协调管理制度

一、认真执行首诊医师负责制、三级医师负责制、病例讨论制度、会诊制度等核心制度，建立完善各专业急危重症患者的救治预案。

二、危重患者的抢救，见《危重患者抢救制度》。

三、危重患者收治原则上应以主要病情责任科室为主，出现两个及以上重要脏器衰竭或损伤，危及患者生命的，原则上转入重症医学科（ICU）进行进一步救治。

四、患者入院后病情发生变化，出现危及生命的病情超出所在科室诊治范围的，应及时联系相关科室会诊，参与会诊医师应及时向科主任

汇报会诊意见，意见一致后尽快转入相应科室。确因病情复杂，难以确定转诊科室时，由医务处组织相关科室讨论确定。确定原则：

（一）首先考虑危及患者生命首要病症所属专业；

（二）内科危重患者需要手术时，如病情允许则转入相应手术科室进行手术治疗，如涉及多个手术科室，原则上应首先考虑危及患者生命首要病症所属专业。如病情危重不允许转科的，仍在内科科室保守治疗；

（三）经会诊讨论仍难以确定转入科室的，由医务处根据专家会诊意见决定收治科室，任何科室不得推诿、拒绝。

五、转诊科室一经确定，转入科室会诊医师应立即向科主任汇报，协调确定床位，转出科室迅速完善本科工作，保证患者及时、安全转科。

六、确定转诊科室后，如转入科室以各种理由拒绝收治患者，延误患者治疗，对医院造成不良影响的，将视情节严重，予以当事人及科主任通报批评或扣除科主任半年到一年津贴的处罚；如因此引发医疗纠纷，则拒绝转入科室为纠纷责任科室，当事人为医疗纠纷责任人，根据医院相关制度对科室进行加倍处罚。

七、经积极救治，转入患者病情缓解，无危及生命征象者，应及时转出，具体参照《转科制度》。

八、各有关科室遇有危重患者的检查、治疗、取药、住院等均应及时处理，不得过分强调手续，以免延误抢救。不得因抢救而忽视正规操作和传染患者的消毒隔离以免造成事故和交叉感染。

九、凡遇重大抢救、群死群伤、集体中毒、涉外抢救、特殊人物的抢救及传染病疫情暴发或省卫生厅、市卫生局的紧急呼叫时，医院全体职工应服从医院统一组织安排，准备待命，随叫随到。院内急诊接收的突发群体损害危重患者，科室应严格按照医院临时安排进行收治，不得以任何理由拒绝参与抢救和收治患者。

危急重症优先处置制度

为切实做好急诊患者的抢救，提供快速、有序、有效和安全的诊疗服务，保证病情危重患者能够得到及时、有效地抢救治疗，制定优先处置制度：

一、符合条件者立即启动绿色通道，实现危急重症病人的优先处置。优先处置病人：是指各种休克、昏迷、心肺骤停，严重心律失常，急性重要脏器功能衰竭垂危者。

二、“优先处置通道”的工作要求及诊疗程序如下：

（一）急诊部必须对所有急诊病人实行24小时应诊制和首诊负责制。

（二）送入急诊抢救室的病人，是否进入“绿色通道”，由抢救室的当班医生根据病情决定。凡进入“绿色通道”的病人，不需办理挂号、候诊等手续，立即给予抢救，提供全程服务。

（三）进入“绿色通道”的病人，各有关科室必须优先诊治和简化手续，各科室间必须密切配合，相互支持，充分协调，按需求及时进行会诊、抢救、手术等工作。

（四）危重患者优先入院抢救，由急诊部医生、护士护送，后补办住院手续。

（五）全院职工必须执行我院设立急诊“绿色通道”的决定，凡对进入“绿色通道”的病人如有发现推诿病人或呼叫不应、脱岗离岗的个人和科室，按照芜湖市第二人民医院医师奖惩条例兑现处罚。

三、对群体性及突发公共卫生事件病情危重者，急诊部在积极救治的同时要上报医疗及行政总值班，同时主动上报主管副院长、院长，必要时上报卫生局。

成份输血考核办法

1、根据《医疗机构临床用血管理办法》第二十三条规定：医疗机构应当积极推行成分输血，保证医疗质量和安全。结合我院实际，制定本办法。

2、医院输血管理委员会负责各临床科室成份输血及输血符合率的考核，具体考核工作由医务处（质控科）负责，各科室质量安全管理小组组长（科主任）向医务处（质控科）负责，科室质控管理员为联络员。

3、输血科负责临床使用全血、成分血的审核和发放。

4、输血科每年度制定临床输血计划、临床成分输血目标，每月、每季度、每年对临床各科室和全院成分输血情况进行统计并上报医院输血管理委员会。

5、医院输血管理委员会每季度召开输血工作会议。按科室随机抽取有输血史的病人病历50份，对成份输血情况及输血符合率进行分析，分析结果及时回馈给临床科室，对血液制品使用不当的临床科室提出指导性建议。

6、医院输血管理委员会每季度对成分输血工作进行监督检查，检查结果计入科室年度考评。

7、医院输血管理委员会开展成份输血的教育和培训，每年组织《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》等相关法律法规的培训，对医生法规知晓情况进行考核，重点考核医生对成份输血指征、各种成份血的作用和适应症的掌握情况，考试成绩计入医务人员个人年度考评。

8、全院年度成分血使用率应＞95%。 组织架构图：

医院输血管理委员医务处（质控科） 输血管理临床质量安全小质控管理员联

考核流程图：

每季度召 分析结果检查结果汇组织医师参加考考试成绩计入个人年检查临床输监督检查组织医师参加医院输血管理委

临床用血评价及公示制度

为了进一步加强医院临床用血的管理，促进更加科学、安全、合理用血，将临床用血情况纳入临床科室和医师个人工作考核及质控评价体系，特制定本制度： 一、临床用血评价制度

评价临床科室和医师合理用血和输血后疗效评估的实施情况。 医疗机构临床用血管理办法（2011版）第二十六条明确提出：医疗机构应当进行临床用血医学文书管理，医师应当将患者输血前的评估、输血过程和输血后疗效评价情况记入病历，《临床输血治疗知情同意书》、《输血记录单》随病历保存。

（一）用血合理性的评价：主要评价是否严格按照输血适应症进行输血，输血适应症参照《临床输血技术规范》的要求执行。

（二）输血后疗效的评价：主要评价在输血后是否有输血治疗的疗效评价及有无输血不良反应的发生、处理、记录。 二、临床用血公示制度

实施临床科室和医师临床用血专项检查，将检查结果在全院公示，并由医院制定相应的奖惩措施，更好提升临床用血的科学管理，促进临床用血合理、安全、有效。

（一）检查人员：由医院输血管理委员会组成。

（二）检查方法：每月检查，抽取当月所有输血病历进行评价，并将整改意见反馈给临床科室及医生责其整改。

（三）检查内容包括以下几方面： 1、《临床输血申请单》的填写是否规范； 2、输血前是否有输血前免疫学检查；

3、输血前患者是否签署《临床输血治疗知情同意书》； 4、是否有相关实验室检查，是否有临床输血指征； 5、大量用血是否有审批；

6、是否有患者输血适应症的评估，输血过程和输血后疗效评价情况。 三、奖惩条例

（一）每发现1例无指征输血，依照《芜湖市第二人民医院医师奖惩条例》扣当事责任人200元，并扣除当月治疗组全体成员质控分10分，科主任连带责任扣质控分5分；

（二）每发现1例输血病历医疗文书书写不规范，依照《芜湖市第二人民医院医师奖惩条例》扣当事人奖金50元，并扣除病历书写者当月质控分3分，科主任连带责任扣质控分1分；

（三）每发现1例输血告知同意书签署不规范，依照《芜湖市第二人民医院医师奖惩条例》扣当事人奖金50元，并扣除病历书写者当月质控分3分，科主任连带责任扣质控分1分；

（四）每发现1例未及时书写输血病程记录，依照《芜湖市第二人民医院医师奖惩条例》扣当事人奖金100元，并扣除病历书写者当月质控分5分，科主任连带责任扣质控分2分。

评价及公示制度流程图：

医院输血管理委员会 每月检查，抽取当《临床输血申请输血前是否有输血输血前患者是否签署《临床是否有相关实验室检大量用血是否有患者输血适应症的评估，检查结果在全院公对存在缺陷和不足

临床用血权限管理制度

一、临床医师用血权限的认定

（一）临床医生被授予处方权同时获得用血权限。

（二）有用血权限的医师每年至少一次参加医院组织的临床输血知识培训考核，不参加或未通过培训考核的，在完成培训并通过考核前暂停使用用血权限。

（三）被查到无指征用血三次的，暂停用血权限二个月，在通过临床用血知识培训考核后恢复。

二、用血权限的暂停

医务处填写“用血权限暂停通知单”，通知当事医师暂停用血权限，并告知输血科。

三、用血权限的恢复

当事医生需恢复用血权限，应向医务处申请临床输血知识培训考核，考核合格后填写“用血权限恢复申请表”，经医务处审核批准，医务处通知当事医师恢复用血权限，并告知输血科。

用血权限管理流程图：

临床医师被授予处 参加培训考不参加或未通过培训医务处填写无指征用血三次获得用血权限 每年至少参加一次医院组织 继续获得用血 不合通知当事医告知输血科暂当事医生向医务处申合格 填写“用血权限恢复申医务处审核通知当事医病理标本管理制度 告知输血科恢为了规范病理标本管理，避免各类差错事故的发生，保证准确及时发出病理报告，根据我院实际情况特制定以下规定。

一、手术中取出的标本（无论组织大小），都必须送病理检查，不得随意丢弃。

二、所有需手术病员，经治医师术前填写“病理申请单”，手术当日与病历一起送入手术室。手术中切下的标本由巡回护士放入专用容器内，按规定标本完全浸入10%中性福尔马林溶液或95%乙醇内，并贴好标码（姓名、住院号），送交手术室专职人员登记签收。

三、送检的病理标本连同病理申请单由手术室专职人员送到病理科，负责送检标本人员必须带上“病理标本签收簿”，由病理科工作人员核对无误签收后，方能留下标本。

四、凡送检冰冻病理标本，手术医师必须按要求填写冰冻病理申请单，并由手术主刀或一助（特殊情况下可由手术室专职人员）将手术标本给病人家属或委托人确认。然后由手术室专职人员将冰冻标本﹑病理申请单一同送到病理科。凡需送冰冻检查，临床医师应提前一天通知病理科。

五、病理科收到标本后应及时操作检查。病理报告签发时限： (一)冰冻报告一般在收到标本后半小时左右发出临时冰冻报告。如遇特殊情况应及时通知手术室，三天后发出正式冰冻报告。

（二）石蜡切片报告在实际收到标本后五个工作日内发出，如遇特殊情况（需做酶标﹑特染﹑脱钙等）应及时发出临时报告。

（三）细胞学检查：穿刺涂片一般在穿刺后一小时发出报告，如有特殊情况需和病人约定发出报告日期，脱落细胞检查在收到标本后二个工作日内发出报告。

六、病理标本检查后至少保留一个月。

七、凡违反上述规定者，按性质﹑后果，责任到人。

手术部位标示识别制度

为了确保手术患者的医疗安全，防止手术过程中患者及手术部位出现识别差错。特制定本制度及流程。

一、涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位应做标记。

二、临床医生在医疗活动中要严格执行《术前讨论制度》及《手术过程管理规范》。

三、经治医生在术前要明确手术切口位置、手术方式及手术目的。 四、手术患者在离开病区到手术室前，经治医生必须在即将手术的患者身体切口位置用记号笔对患者手术部位进行体表标识、标示，并与患者或家属共同确认及核对。

五、手术室工作人员到病区接患者时必须查看即将手术患者的身体切口位置是否有记号笔标示，若无标示，禁止将患者接到手术室。

六、麻醉医生在为手术患者进行麻醉术前，严格遵守《查对制度》，同时必须查看即将手术的患者身体切口位置是否有标示，并查对术前切口标示是否和患者即将的手术部位一致。若无标示或标示与手术部位不一致，麻醉医生拒绝为患者进行麻醉手术，直至经治医生标示清楚方可进行麻醉。

术后患者安全管理制度

为加强手术病人安全管理，确保医疗质量，防范医疗纠纷，结合我院实际，特制定我院术后患者安全管理制度，具体如下：

一、防止病人返回病房途中发生意外：手术结束后要由苏醒室护士

护送病人回病房，危重病人麻醉医师共同护送。途中注意观察病情变化，保证各种管道的畅通和牢固。躁动的病人应做好防护，防止坠床，与病房护士做好各项交接并签字。

二、防止术中和术后病理丢失：

（一）手术取下的任何组织都要询问医生是否留取标本，

不可自行处理或丢失、弄错。

（二）如遇多个标本组织时，应按顺序排列做好标记并和

医生共同核对清楚，不可混放。

（三）术中需要冰切片必须专人送检，送检人要和接收标

本者均应做好登记并签名。且此时的病理报告不得以电话结果作为手术依据，以防误听而发生差错，应发送正规病理报告单。

（四）常规标本在术中由器械护士妥善保管，手术后交给主管医师，后者将标本放入固定的容器内，并加入福尔马林固定液贴上标签，填好通知单，双方确认登记签名。

（五）手术结束后要再次核对标本，派专人送标本去病理科，并与病理科医生交接确认登记签名。

三、病房根据病情、病种进行监护、观察、治疗。

四、麻醉医师术后应去病区巡视手术患者，并向医护人员交代有关注意事项，防止麻醉并发症的发生。

五、各级医师应认真查房，注意病情变化，严防术后并发症的发生，及时做好病程记录。发现问题逐级汇报，及时处理。

六、预防术后感染，合理使用抗生素。 七、及时查看病理结果，避免延误患者治疗。

手术安全核查制度和流程

一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，同时对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。

本制度所指的手术医师是指术者，特殊情况下可由第一助手代替。 本制度适用于各级各类手术，其他有创操作应参照执行。 手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。 手术安全核查由麻醉医师主持并填写《手术安全核查表》。 实施手术安全核查的内容及流程。

（一）麻醉实施前：由麻醉医师按《手术安全核查表》中内容依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意、手术部位与标示、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、感染性疾病筛查结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等其他内容，由核查三方共同核查确认。

（二）手术开始前：由手术医师、麻醉医师和手术室护士按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标示，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术室医师和麻醉医师报告。

（三）患者离开手术室前：由手术医师、麻醉医师和手术室护士按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。

（四）三方核查人确认后分别签名。

六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。

七、术中用药的核查：由手术医师或麻醉医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士负责核查。

八、手术科室、麻醉科与手术室负责人是本科室实施手术安全核查制度与持续改进管理工作的主要责任人。

九、医务处根据各自职责，认真履行对手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。

十、《手术安全核查表》应归入病案中保管。

手术风险评估制度与流程

为了保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者手术效果得到科学客观的评估，诊治医生应根据患者病情及个体差异的不同，制定出适应每个患者详细、科学的手术计划，当患者病情变化的时候能够及时调整修改手术方案，使患者得到及时、科学有效的治疗，特制定本制度。

1、手术风险标准依据：是根据手术切口清洁程度、麻醉分级、手术持续时间这三个关键变量进行计算的。 （1）手术切口清洁程度

手术风险分级标准中将手术切口按照其清洁程度分为四类： I 类手术切口（清洁手术）：手术野无污染；手术切口无炎症；患者没有进行气道、食道和/或尿道插管；患者没有意识障碍。

II 类手术切口（相对清洁手术）：上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道或经以上器官的手术；患者进行气道、食道和/或尿道插管；患者病情稳定；行胆囊、阴道、阑尾、耳鼻手术的患者。

III 类手术切口（清洁-污染手术）：开放、新鲜且不干净的伤口；前次手术后感染的切口；手术中需采取消毒措施（心内按摩除外）的切口。

IV 类手术切口（污染手术）：严重的外伤，手术切口有炎症、组织坏死，或有内脏引流管。 （2）麻醉分级(ASA 分级)

手术风险分级标准中根据患者的临床症状将麻醉分为六级(ASA分级)。

P1：正常的患者；

P2：患者有轻微的临床症状； P3：患者有明显的系统临床症状；

P4：患者有明显的系统临床症状，且危及生命； P5：如果不手术患者将不能存活； P6：脑死亡的患者 （3）手术持续时间

手术风险分级标准根据手术的持续时间将患者分为两组：即为“手术在标准时间内完成组”；“手术超过标准时间完成组”。 2、手术风险分级的计算

手术风险分为四级。具体计算方法是将手术切口清洁程度、麻醉分级和手术持续时间的分值相加，总分0 分为NNIS0 级，1 分为NNIS1级、2 分为NNIS2 级，3 分为NNIS3 级。 表1：分值分配 分值 0 分 1 分 手术切口 麻醉分级 手术持续时间 未超出标准时间 I 类切口、II 类切口 P1、P2 III 类切口、IV 类切P3、P4、P5 超出标准时间 口

表2：手术风险分级计算举例

病人甲 发现 评分 病人乙 发现 评分 病人丙 发现 评分 P1 IV 类 0 1 麻醉分级 切口清洁度分级 P3 II 类 1 0 P4 III 类 1 1 手术时间 手术风险分级 NNIS0 否 0 是 1 3 级 否 0 1 级 1 级 重症医学科管理规定

为规范重症医学科管理，根据卫生部办公厅《重症医学科建设与管理指南（试行）》，特制定本制度。

一、本管理规定管理范围涵盖全院设有ICU的科室，具体为：

重症医学科、急诊ICU、心内科CCU、呼吸内科RCU、神经内科ICU、神经外科ICU、儿科ICU。

二、全院重症医学床位由重症医学科统一协调，重症医学科对第一条中所涉及的各专科ICU床位有统一的业务管理权，重症医学科主任在日常工作中执行权限，对其他专科ICU业务上进行指导，对床位不足或过剩等情况进行统一调配。

三、各重症ICU原则上应收治以下患者：

（一）急性、可逆、已经危及生命的器官或者系统功能衰竭，经过严密监护和加强治疗短期内可能得到恢复的患者。

（二）存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经过严密的监护和有效治疗可能减少死亡风险的患者。

（三）在慢性器官或者系统功能不全的基础上，出现急性加重且危及生命，经过严密监护和治疗可能恢复到原来或接近原来状态的患者。

（四）其他适合在重症医学科进行监护和治疗的患者。

慢性消耗性疾病及肿瘤的终末状态、不可逆性疾病和不能从加强监测治疗中获得益处的患者，一般不是重症医学科的收治范围。 四、下列病理状态的患者应当转出重症医学科：

（一）急性器官或系统功能衰竭已基本纠正，需要其他专科进一步诊断治疗；

（二）病情转入慢性状态；

（三）病人不能从继续加强监护治疗中获益。

入院、出院、转科、转院、留观服务流程

一、入院服务流程：

（一）病人住院，须持有本院门诊或急诊医师签署收住院意见的门诊病历、住院卡，持住院押金及生活必需品到出入院管理科办理入院手续（患者或家属要保存好有关收据）。

（二）接诊新入院病人的病房护士将病人带到准备好的病床及用物的病房内。对急诊手术或危重病人，病房医护人员须立即做好抢救的一切准备工作。

（三）病人安置好后，医护人员应主动热情向病人介绍住院规则和有关事项，并签字。同时协助病人熟悉环境，主动了解病情和病人的心理状态、生活习惯等，及时测体温、脉搏、呼吸、血压、体重。

（四）护送危重病人入院时应保证安全、注意保暖、输液病人或用氧者要防止途中中断，对外伤骨折病人注意保持体位，尽量减少病人的痛苦。

（五）病人入院后护士应及时通知床位医师检查病人，及时执行医嘱，制定整体护理计划。

二、转科服务流程：

（一）病人因病情需要转科，须经床位医生向相关科室发出会诊申请，会诊后决定转入后，原床位医师开出病人转科医嘱。

（二）责任护士根据医嘱与转入科室联系，完成本病区应实施的诊疗护理措施及护理文件书写，并通知病人/家属做好转科准备。

（三）护士核对长期、临时医嘱，结算病人在本病区所用的药物及治疗费用，注销各种诊疗卡（床头卡、治疗卡、给药卡等）。

（四）责任护士征求病人对本科室的工作意见，并协助病人整理物品，清点被服，与转入科室护士交接病历及药物后，携带病历、药物护送病人至转入病区。

三、出院服务流程：

（一）患者出院，须由床位医师下出院医嘱，经上级医师或科主任同意，方可办出院手续。

（二）患者出院前，由责任护士及床位医师告知出院后注意事项，包括：目前的病情；药物的剂量、作用、副作用；饮食；活动；复诊时间；预约等。

（三）病人出院时，应交清公物，办理医疗费用结算手续并领取出院带药后方能出院。在办理出院手续时患者要认真核对清单，发现问题及时与护士联系解决。

（四）责任护士主动征求患者对医疗、护理等各方面的意见及建议，指导病人填写满意度调查表，并协助整理物品。

四、转院服务流程： （一）转院

1、我院因限于技术和设备条件，无法诊治的病人，在病情允许的情况下，由主治医师提出，上级医师和科主任同意后方可转院。（医保病人的转院手续参照院办〔2011〕99号：关于印发《关于加强医保病人转院管理工作的规定》的通知执行）。

2、转院时须同时办好费用结算，有关手续与出院相同。

3、转院必须严格掌握指征，转送途中有加重病情导致生命危险者，应暂留院处理，待病稳定后转院。重症病人转院，病人家属应解决好有关护送问题，必要时应由转出科室派医护人员护送，并与被转医院有关人员做好交接手续。

4、转院时如患者有需要，可按照相关规定复印带走部分病历资料，不得将原始病历带走。

5、因各种原因主动要求转院的病人，由其本人、家属或单位自行联系解决，按自动出院处理。

五、急诊留观服务流程

急诊伤病人员，病情危重、诊断不明或有生命危险、必须由医护监护者，可由值班医师酌情决定留院观察。留观具体要求：

1、留观具体要求：

（1)留观的伤病员，应留一名陪客照顾。 （2)留观一般不能超过72小时。

2、留观对象包括：

（1）诊断一时难以明确，离院后病情可能突然变化趋于严重者。 （2）病情需要住院，但无床位且一时不能转出者。

（3）高热、腹痛、高血压、哮喘等经治疗后需暂时观察疗效者。 （4）其它特殊情况需要留观者。 3、不予留观的对象包括：

（1）疑似传染病、肺结核（无大出血）、精神病病人； （2）慢性患者不得收入观察室。

(3)血压、呼吸、心率等生命体征不平稳，随时有生命危险患者。 4、医师护士职责：

（1）决定留观的患者，急诊值班医师应通知观察室护士，并书写好留观病历及开出医嘱；专科病人留观由专科医师书写留观病历并开好医嘱，同时应当面向观察室医师交待病情。

（2）病人到留观室后，护士应立即报告观察室值班医师，及时查看病人；

（3）观察室医师开出医嘱，护士按医嘱进行治疗、护理和观察。 （4）观察室医师和护士应经常巡视病人，发现病情变化及时处理，并做好病程记录和护理记录。

（5）加强基础护理，护士必须认真地进行各项护理操作，随时注意检查各种导管，发现异常，及时处理，并严格床旁交接。

（6）急诊护士有权督促各科急诊医师及住院总医师及时处理留观患者。各科住院总医师应每早、晚到急诊观察室查房，协同急诊值班医师处理留观病人。各科分管急诊的科主任应每周到急诊查房1次，解决处理疑难病人。

（7）观察室医师和护士下班前应巡视一遍病人，对危重病人要做好床边交接，并写好交班记录。

（8）对于危重伤病员，值班医师应及时向病人家属交待病情，取得家属的理解，必要时需家属签字。

（9）责任护士对所管病人做到“八知道”，并完成所管病人的治疗、护理、相关检查及记录等。危重、特殊病人的转科由责任护士护送并与病房护士交接。

临床检验标本采集、储存、运送制度

一、标本采集前应做好告知工作，严格查对，按照正确的标本采集途经、规范的操作方法、采集合格的标本。

二、采集到的标本配有唯一的条形码标签用于识别。 三、临床检验标本的采集和送检规范

（一）检验标本由护士、医师及检验技术人员采集。常规检验标本，由检验科工作人员收取；急症和夜间检验标本由支助中心工作人员送达检验科。

（二）病区标本采集和送检程序 1．医师开具检验医嘱；

2．护士核对后打印检验项目条形码。

3．选择正确的标本容器，将条形码贴于标本容器上；

4．采集者在标本采集前仔细核对病人姓名、床号、住院号、检验项目、标本类型及特殊要求；采集完毕后，再次核对上述信息，无误后在检验医嘱上签字；

5．尽量第一时间将标本送往检验科，因特殊原因不能立即送走的，一定将标本放入合适的盛器内，并且放置环境要符合要求。

6．检验科或支助中心工作人员收取标本时，认真核对标本相关信息，在病区做好登记后送至检验科签收。

（三）门急诊标本采集和送检程序

1．医师在门诊HIS系统工作站中开具检验医嘱； 2．指导患者持门诊一卡通前往门诊化验室；

3．门诊化验室工作人员根据检验医嘱核对，确定患者身份，无误后打印标签并将一联贴于标本盒或试管上，将另一联交予患者本人以备取结果时用。

4．留取标本时，血标本由采血员根据相应操作程序进行采集，并根据送检地不同进行分类。尿和大便标本将标本盒交给患者，并告知标本留取注意事项；指示患者留好标本后将标本盒放在指定地点。

四、标本应在规定的时限内及时送达检测，避免因送检不及时或存储环境不当等因素，而影响标本检测结果的真实性。

五、检验科、分子生物学实验室建立标本验收、登记、处理的工作程序，对不合格标本应及时通报送检医师或其它相关人员明确处理意见，不得上机检测，更不得将明知是“失真的”检验结果签发报送临床，危及救治质量与患者安全。

（一）不符合要求的标本具体包括： 1．试管的标签不恰当，无标签或标签错误。 2．标本量不足。

3．试管或容器不符合相应的检验项目的要求。 4．采取的血标本溶血。

5．在绝对要求空腹抽血的情况下未做到空腹。

6．运送时间耽搁，做动脉血气分析的血标本送到实验室时已超过10分钟（从采血时间开始算）。

7．抗凝不恰当：如未充分将血与抗凝剂混合，使用不正确的或不合适的抗凝剂，血与抗凝剂比例不当（血过多），抗凝剂剂量不够等。

8．其他不符合临床检验要求的情况。 （二）检验科对不符合要求标本的处理方法

1．第一时间联系临床科室医师或病区护士，告知具体原因。 2．退回标本要求更正或重新采集标本。

3．标本容器外的标签只能由标本采集者更正，在错误未被纠正之前不得再次送检。

4．检验科记录不符合要求的标本，定期对存在的问题进行分析并协商改进。

六、为确保生物安全性与严防医院感染，须使用密闭容器收集标本，开放型容器收集标本应当使用加盖的标本运送箱，加盖封闭放置标本及运送，符合生物安全性要求。根据不同的检查项目将标本分开放置于标本箱内，避免混淆，血、尿标本分开放置。

七、具有高危传染性的标本以及急诊抢救病人的标本，在采集后应由专人用专门盛具及时送检。

八、标本运送人员在拿取标本时必须佩带防护手套，接触标本后，按要求彻底清洗双手，防止污染。

介入诊疗技术临床应用管理制度

一、本制度所称介入诊疗技术是应用现代高科技手段进行的一种微创性治疗，即在医学影像设备的引导下，将特制的导管、导丝等精密器械引入人体，对体内病灶进行诊断和局部治疗。

二、从事介入诊疗技术人员基本要求 （一）介入诊疗医师资质要求

1．取得《医师执业证书》，执业范围为内科专业、外科专业及医学影像与放射治疗专业医师。

2．有3年以上心血管内科、心血管外科、胸外科或其他相关专业临床诊疗工作经验，具有主治医师以上（含主治医师）专业技术任职资格。

3．拟从事介入诊疗技术的医师需经过本院或卫生部认定的其他介入诊疗技术培训基地的系统培训并考核合格。

（二）其他相关卫生专业技术人员

经过介入诊疗技术相关专业系统培训并考核合格。

（三）医院对从事介入诊疗技术的工作人员实行授权制，未取得医院授权的人员不得从事介入诊疗技术相关工作。

三、设备及设施符合国家相关要求。 四、介入诊疗技术管理

我院介入诊疗技术按照手术及有创操作的相关制度严格管理，具体可参照我院《查对制度》、《病例讨论制度》、《患者知情同意告知制

度》、《围手术期管理制度》、《手术分级管理制度》、《手术安全核查制度》、《手术风险评估制度》等相关制度。

（一）严格遵守介入诊疗技术操作规范和诊疗指南，根据患者病情、可选择的治疗方案、患者经济承受能力等因素综合判断治疗措施，因病施治，合理治疗，严格掌握介入诊疗技术的适应症与禁忌症。

（二）在实施介入诊疗技术前，必须经2名以上专业技术任职资格的医师决定，术者由具有介入诊疗技术临床应用能力的本院医师担任，术后制定合理的治疗与管理方案。

（三）实施介入诊疗技术前，应当向患者和其家属告知手术目的、手术风险、使用高值耗材、术后注意事项、可能发生的并发症及预防措施等，并签署知情同意书。

（四）开展介入诊疗技术的科室必须制定并发症等紧急情况处理的应急预案和流程，主管医师应全程参与介入诊疗过程，密切观察患者病情变化，与介入诊疗技术实施医师充分做好相应的急救准备工作，切实保障患者医疗安全。

（五）建立健全介入诊疗后随访制度，定期进行随访、记录。 （六）医院和科室应定期进行介入诊疗技术临床应用能力评价，包括病例选择、手术成功率、严重并发症，死亡病例，医疗事故发生情况，术后病人管理，病人生存质量，随访情况和病历质量等，必要时实施再授权，保证介入诊疗技术质量持续改进。

（七）其他管理要求

1．建立介入诊疗技术器材购入、使用登记制度。必须使用经药品监督管理部门审批的、经医院统一采购的介入诊疗技术器材，不得通过器材谋取不正当利益。在介入诊疗病人住院病历中手术记录部分，留存介入诊疗器材条形码或者其他合格证明文件，保证器材来源可追溯。不得违规重复使用一次性介入诊疗器材。

2．影像科制定仪器的管理、使用和日常维护的相关规定，设备的定期检修及保养等参照我院设备部的相关规定执行。

3．介入手术室纳入全院感染管理监测范围，按照医院感染管理的相关制度严格管理。

4．按照我院相关规定，规范人员健康维护、环境保护、放射诊疗质量和辐射安全保障等工作。

5．介入诊疗工作人员每年应参加相关的继续医学教育，加强培训学习。

6．严格执行国家物价、财务政策，按照国家规定收费。

人工关节技术临床应用管理制度

本制度所称人工关节技术是指对已完全或大部分丧失功能的关节，采用人工关节植入手术以恢复其关节功能的外科技术。

一、人员基本要求

具有人工关节植入技术资质的医师应当具备下列条件： （一）取得《医师执业证书》，执业范围为外科。

（二）有10年以上骨科临床工作经验，参与人工关节植入临床工作5年以上，并具有副主任医师以上专业技术职务任职资格。

（三）职业道德高尚，同行专家评议专业技术水平较高，并获得2名以上本专业副主任医师以上人员推荐，其中至少1名为外院医师。

（三）拟从事人工关节技术的医师需经过院内或高等级医院接受至少12个月的系统培训并考核合格。

二、设备及设施符合国家相关要求。 三、技术管理

（一）认真遵守有关诊疗指南和技术操作规范，制定人工关节植入技术的诊疗流程，根据患者病情、可选择的治疗方案等因素综合判断，因病施治，合理治疗，科学、严格掌握人工关节植入手术适应征。

（二）必须使用经药品监督管理部门批准的、经医院统一采购的人工关节植入器材，不得通过人工关节植入器材谋取不正当的利益。

（三）人工关节植入手术必须经2名以上相关专业、具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师决定，有明确的适应征，无禁忌征。

（四）术者应当由本院具有人工关节植入技术资质的副主任医师以上人员担任，术后应当制定合理的治疗与功能康复方案。

（五）实施人工关节植入术前，应当由手术者或者第一助手用能理解的方式向患者或其法定监护人、代理人充分告知手术目的、手术风险、使用高值耗材、术后注意事项、可能发生的并发症及预防措施等，并签署知情同意书。

（六）术前科室应认真组织讨论并上报医务处审批后方可实施。

（七）建立人工关节植入假体来源的登记制度，并建立档案，保证假体来源可追溯。档案的保存期限按照《医疗机构管理条例》的规定执行。应将用于手术的人工关节假体合格条形码（或者其它证明合格文件）置于住院病历的手术记录中。

（八）建立健全人工关节植入手术后随访制度，并定期进行随访、记录。

（九）医院及科室应定期对人工关节植入技术临床应用能力进行评价包括手术成功率、严重并发症，死亡病例，医疗事故发生情况，术后病人管理，病人生存质量，随访情况和病历质量等。

（十）严格执行国家物价政策，按规定收费。