咳嗽变异性哮喘的临床特点分析

第２期　当代临床医刊　・１３３３・　定合适的剂量、给药途径和疗程。老年人药物的不良反应　发生率较青年人明显高，据报道１１～６０岁组抗菌药物平均　不良反应的发生率为２．１％～２．８％，而６ｌ一８Ｏ岁组达３．６　４．８％。加之老年人多存在其他基础疾病，合并用药的情　况非常多见，使得药物的药代动力学更加复杂，不良反应　更加多见，据报道，同时应用２～４种药物，不良反应发生率　１８．６％，５种或以上药物同时应用，则高达８１．４％。因此老　年人抗菌药物使用的过程中需特别注意对不良反应的监　～测，药物剂量应根据患者的体重和内生肌苷清除率来调　整。对于治疗范围较小的药物如万古霉素和二性霉素Ｂ　等应进行血药浓度监测。治疗要选择较为广谱的抗菌药　物，覆盖可能的致病菌，如重症肺炎应覆盖军团菌；（３）用　药剂量应足量，疗程应足够，治疗剂量不足不但不能杀灭　细菌，导致临床治疗失败，而且还诱导耐药菌的产生；最　后是应注意厌氧菌的感染，这在老年人中是常见和独　特的。　［文章编号］２０９５－－９５５９（２０１５）０２—１３３３—０１　咳嗽变异性哮喘的临床特点分析　荣天畅　（黑龙江省佳木斯市结核病防治所　１５４００４）　［摘要］咳嗽是呼吸内科最常见的就诊病因，而咳嗽变异性哮喘为慢性咳嗽病因的第一位。一旦遇到慢性　咳嗽患者，应详细询问病情，在排除其他引起咳嗽的原因后，应尽早行气道高反应测定，以便及早诊断；同时咳　嗽变异性哮喘一经确诊，就应及早规范化治疗以解除患者的痛苦，避免进一步发展为典型哮喘。　［关键词］咳嗽变异性哮喘；咳嗽；ｐ：一受体激动剂　［中图分类号］Ｒ５６２．２　５　［文献标识码］Ｂ　［学科分类代码］３２０．２４１５　咳嗽性哮喘（ｃｏｕｇｈ　ｔｙｐｅ　ａｓｔｈｍａ），又称咳嗽变异性哮　喘，是指以慢性咳嗽为主要或惟一临床表现的一种特殊类　型哮喘。在支气管哮喘开始发病时，大约有５％一６％是以　持续性咳嗽为主要症状的，多发生在夜间或凌晨，常为刺　激性咳嗽，此时往往被误诊为支气管炎。近年来这一问题　引起了国内外许多学者的注意，并发现在引起慢性咳嗽的　单一原因中，哮喘占２４％，居第２位，而２８％的哮喘患者则　以咳嗽为惟一临床症状。　２　治疗　在治疗方面，感染咳嗽变异性哮喘的治疗原则应以抗　感染治疗为主，扩张支气管治疗为辅。糖皮质激素为首选　抗炎药，吸入制剂副作用小，且抑制气道炎症极其有效。　同时应重视对患者进行健康教育才能很好地配合治疗并　取得良好的治疗效果。　咳嗽变异性哮喘的发病机制与典型哮喘类似，所以治　疗原则与典型哮喘基本相同。对于间歇性发作咳嗽的患　者，使用支气管扩张剂，如吸入短效Ｂ　一受体激动剂即可　控制症状对于每周发作超过１次的患者，需针对气道炎症　进行持续抗感染治疗，包括吸入皮质激素，另外，缓释茶　碱、长效ｐ：一受体激动剂以及抗过敏药物也可考虑使用。　应用抗组胺类药物可以抑制吸人过敏原引起的酸性粒细　胞在气道内聚集，阻止肥大释放炎性介质，明显缓解入小　气道的阻塞，降低气道反应性，减少发作次数，减轻哮喘症　状，改善哮喘患者的呼吸功能１３，一受体激动剂可使支气管　平滑肌松驰，增加纤毛的运动，促使痰液的清除，二者联合　应用，可以起到互相促进的作用。　１　临床特点及鉴别诊断　１．１临床特点支气管哮喘是由嗜酸粒细胞、肥大细胞和Ｔ１　淋巴细胞等多种炎症细胞以及细胞成分参与的慢性气道　炎症，这种炎症使易感者对各种激发因素具有气道高反应　性，并可引起气道狭窄，表现为反复发作性喘息、呼吸困　难、胸闷和（或）咳嗽等症状，发作时双肺闻及哮鸣音，常在　夜间或清晨发作。咳嗽变异性哮喘（ＣＶＡ）是一种特殊类　型的哮喘，咳嗽是其唯一或主要临床表现，无明显喘息、气　促等症状或体征，但有气道高反应性。咳嗽变异性哮喘的　气道阻力和高反应性介于正常人与哮喘患者之间，患者由　于持续存在气道炎症，气道下方的刺激感受器暴露在外及　兴奋阈值低于正常人，对各种刺激的敏感性增高，故可引　起顽固性持续性咳嗽。应用抗炎、抗过敏作用及降低气道　的高反应性的作用持久。　１．２鉴别诊断成人咳嗽变异性哮喘临床缺乏特异性表现，　易误诊为支气管炎或反复呼吸道感染。对于可疑患者，如　长期咳嗽持续１个月以上，夜间或晨起阵咳，无痰或仅少量　自色稀薄痰，无呼吸道感染征象，应用抗生素及止咳药不　能缓解，并排除了其它器质性病变者，应结合咳嗽变异性　哮喘的临床特点，详细询问患者相关病史和诊疗经过，着　重询问有无个人及亲属过敏史，咳嗽有无明显诱因，并及　时作相关的辅助检查，如支气管激发试验或扩张试验、过　敏原检测、外周血中坛Ｅ水平、痰中嗜酸性粒细胞检查、胸　部ｘ线检查等，患者一旦确诊立即按咳嗽变异性哮喘积极　进行治疗，以免发展成典型咳嗽。　咳嗽变异性哮喘因临床表现不典型，常易被漏诊或误　诊。由于不能得到及时的诊断和正确的治疗病情得不到　改善，甚至有的患者经过一段时间后可发展为典型的哮　喘。因ＣＶＡ往往无喘息症状，故极易误诊、误治。同时应　注意与引起慢性咳嗽的其他疾病做鉴别诊断。主要包括：　与鼻后滴漏综合征（ＰＮＤｓ）、胃食管反流引起的咳嗽　（ＧＥＲＣ）、变应性咳嗽（ＡＣ）、支气管内膜结核、感染后咳　嗽、心理性咳嗽、ＡＣＨ类药物引起的咳嗽等相鉴别。　３　讨论　咳嗽变异性哮喘临床上又称过敏性咳嗽，目前对其发　病机制尚不十分清楚，其主要病理生理改变以持续气道炎　性反应与气道高反应性为特点，主要累及中央气道，可出　现喘息及呼吸困难，是哮喘的一种特殊形式。据文献报　道：咳嗽变异性哮喘患者的肺功能、气道反应性具有与典　型哮喘相同或相似的异常变化，认为与气道高反应性、气　道的神经调节、炎症、免疫学和遗传学、环境、感染因素有　关。有研究发现支原体感染导致Ｔ淋巴细胞亚群的紊乱，　辅助Ｔ细胞明显降低，抑制Ｔ细胞明显升高，导致ｌｇＥ值升　高和气道高反应性而诱发哮喘发作，在支原体感染未控制　之前，即使用人剂量糖皮质激素及各种支气管扩张剂，喘　息的症状及体征也不能完全缓解。笔者分析认为成人咳　嗽变异性哮喘具有以下临床特点（１）具有长期顽固性咳嗽　（时间＞２周）；（２）常在夜间发生或清晨发作性咳嗽；（３）　多有较明确的个人过敏史和诱因；（４）发作有一定的季节　性，以春冬两季为多；（５）支气管激发试验或扩张试验阳　性，２４ｈ呼气峰流速变异率≥２０％；（６）胸部ｘ线片显示正　常或者肺纹理增加，无特异性器质性改变；（７）一般的止咳　化痰药和抗生素治疗无效，而抗组胺药、Ｂ　一受体激动剂　等药物治疗可以缓解症状。　［收稿日期】２０１４—０９—１８