医疗质量管理与持续改进的质量考核标准

质量考核标准考核方法和质量指标

一、质量治理相关目标及相关评价指标

〔一〕质量治理相关目标

1.认真执行医疗质量和医疗平安的核心制度，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写全然标准与治理制度、交接班制度、临床用血审核制度等。实行医疗质量责任追究制。

2.门诊布局合理，符合医院感染预防与操纵要求。 3.有分诊、导诊效劳，落实首诊负责制和科间会诊制度。

4.依据工作量及需求，合理配置专业技术人员，落实一般门诊、专科门诊、专家门诊职责，提高门诊确诊能力，保障门诊诊疗质量。

5.标准门诊医疗文书，有书写质量监控措施。

6.制定突发事件预警机制和处理预案，提高快速反响能力。

7.开展多种形式的门诊诊疗效劳，满足患者不同就医需要，方便患者就医。 8.严格执行传染病预检分诊制度和报告制度。 〔二〕相关评价指标 ≥60％。 ≥90％。

≥95％。

4.挂号、划价、收费、取药等效劳窗口等候时刻≤10分钟。 〔三〕门诊质量考核标准

质量考核内容及标准 质量治理相关目标 1.门诊布局是否合理，是否符合医院感染预防与操纵要一处布局不合理扣2分； 求。 2.是否有分诊、导诊效劳； 4.是否落实科间会诊制度。 5.是否依据工作量及需求，合理配置专业技术人员 6.是否按规定设置一般门诊、专科门诊、专家门诊； 7.是否落实一般门诊、专科门诊、专家门诊职责； 8.门诊诊断与住院诊断符合率是否低于95%。 9.是否违反门诊会诊或收进院制度。 无分诊、导诊效劳每项扣2分； 违反首诊负责制一次扣30分； 科间会诊执行不到位一次扣10分； 专业技术人员配备不合理扣2分； 未按规定设置专科、专家门诊扣5分； 职责不到位扣10分； 每低于一1%扣5分； 违反门诊会诊或收进院制度每次扣10分； 评分方法 10.是否按标准门诊书写医疗文书； 11.是否有书写质量监控措施。 12.是否制定突发事件预警机制和处理预案。 门诊医疗文书书写一处不标准扣2分； 无质量操纵措施扣5分； 无突发事件预警机制和处理预案扣5分； 13.是否开展多种形式的门诊诊疗效劳，满足患者不同就门诊诊疗效劳形式不能满足患者需要扣2分； 医需要，方便患者就医。 14.是否建立传染病预检分诊制度和报告制度；是否按制无制度扣5分；未分诊扣10分；传染病漏报1例扣度进分诊。是否按规定进行报告 20分，不明缘故肺炎病例1例未报告扣30分。上述病例报告不及时或卡片填写不标准每例扣5分。 相关评价指标 ≥60％。 ≥90％。 ≥95％。 达不到要求扣2分； 每下落1%扣5分； 每下落1%扣5分； 4.挂号、划价、收费、取药等效劳窗口等候时刻≤10分超过等候时刻扣2分； 钟。 其他评价指标 医疗效劳平安 1.每季度至少开展一次科室医疗效劳平安教育，提高医疗少开展一次扣10分； 效劳平安意识。 2.及时报告、妥善处理医疗过失行为和医患纠纷。 未及时报告和处理扣20分； 3.认真完成政府指令性及卫生支农任务，积极参加政府组未完成政府指令性及卫生支农任务扣20分； 织的社会公益性活动。 科室质量治理小组职责 1.医院的科室质量治理专业性强、技术复杂，本身就构成了一个复杂的技术系统。科主任的技术水平、治理能力在非常大程度上决定着科室的质量水平。除同行专家评审，作为一般业务行政职能部门是没有能力直截了当操纵质量形成的全过程。环节质量操纵、终末质量操纵、评价是科主任及科室质量治理小组的职责及经常性工科室所发生的质控扣分，质控小组成员担当50%。 年终质控扣分，末五名扣除该科科主任院长基金的35% 作。 2.科室质量治理小组负责组织本科室各级人员落实质量治理的各项规章制度，并结合本科室的质量教育、检查等与质量治理有关的规章制度执行情况，发觉咨询题，及时纠正。 3.科室质量治理小组负责收集汇总本科质量治理的有关资料，进行分析研究和总结，并定期向医疗质量治理委员会和质控科汇报质量治理工作。 科室医院感染治理小组职责 1.对有关预防和操纵医院感染治理规章制度的落实情况进行检查和指导； 科室所发生的院感扣分，院感小组成员担当50%。 2.对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反响，年终院感扣分，末五名扣除该科科主任院长基金的针对咨询题提出操纵措施并指导实施； 15% 3.对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染治理委员会或者医疗机构负责人报告； 4.对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物治理等工作提供指导； 5.对传染病的医院感染操纵工作提供指导； 6.对医务人员有关预防医院感染的职业卫生平安防护工作提供指导； 7.对医院感染爆发事件进行报告和调查分析，提出操纵措施并协调、组织有关部门进行处理； 8.对医务人员进行预防和操纵医院感染的培训工作； 9.参与抗菌药物临床应用的治理工作； 10.对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证实进行审核； 11.组织开展医院感染预防与操纵方面的科研工作； 12.完成医院感染治理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作。 二、核心制度及其他重要制度

质量考核内容及标准 核心制度 〔一〕首诊负责制 〔二〕三级医师查房制度 评分方法 推诿病人扣30分； 危重病人未派专人护送扣30分； 执行不到位，每次扣30分； 未书写门诊病历扣10分； 未落实三级医师负责制分不扣住院医师、主治医师5分，副主任医师以上扣10分； 查房不标准扣3分 3.疑难、危重患者住院期间是否有科主任〔外出无科主任〔外出时为科副主任或副主任医师以上的医师〕时为科副主任或副主任医师以上的医师〕查房记查房记录扣10分 录 〔三〕疑难病例讨论制度 〔四〕会诊制度 〔五〕危重患者抢救制度 抢救不标准扣10分，造成后果另行处理 发觉私自外出会诊扣50分 未按规定带回会诊邀请单和会诊费扣5分 院内会诊未按规定时限到位扣5分 记录内容不标准扣3分 邀请外院专家会诊未覆行相关手续扣10分 未进行疑难病例讨论扣20分 未及时进行疑难病例讨论扣10分 疑难病例讨论内容不标准每项扣5分 讨论记录本记录的内容与病历不一致扣5分 危重病人抢救登记本漏登或有登记病历中未记录，每项扣3分 〔六〕手术分级制度 内容略。 〔七〕术前讨论制度 〔八〕死亡病例讨论制度 3.讨论内容是否标准 〔九〕分级护理制度 病危通知书未上交临管部每例扣3分 病危通知书内容不标准扣2分，一次未书写扣10分 每项不符合要求扣10分 术前未进行讨论扣20分 内容不标准扣5分 未讨论扣20分 每延迟1天扣5分 内容不标准每处扣3分 〔十〕查对制度 执行是否到位 未按要求分级扣5分 分级与病情不符扣3分 执行不到位每次扣5分，造成后果的按相关条例另作处 理。 〔十一〕病历书写全然标准与治理制度 ≥90% 每发觉一份乙级病历扣20分，每发觉一份丙级病历扣50分。 2.是否及时书写首次病程记录、进院记录、手术每发觉一例不及时扣10分，记录不标准每处扣3分 记录、抢救记录 5.病历中是否有粘、贴、涂改情况 病程记录未及时书写与整改，每次扣5分； 出院小结与病程记录内容每处不标准扣1分。 病历中发觉粘、贴、涂改，属重大缺陷，按乙级病历处分。 6.是否及时完成常规检查和必做检查的〔拒检应未及时完成常规检查和必做检查的〔拒检应有患方签有患方签字〕 字〕，每次扣5分。 7.门诊病历、门诊日誌合格率100%，门诊处方每发觉一份不合格扣5分。 合格率≥95％。 8.各种检查申请单合格率100%。 9.出院病历及时回档率100%。 每发觉一份不合格扣3分。 每推迟一天扣10分〔每周二前回档，上周五出院往常病历〕。 10.是否知晓病历复印程序 病历复印程序〔含客瞧病历〕知晓知识考核：不知晓每人扣2分。 11.拒尽、放弃抢救、检查、治疗或病重以上自拒尽、放弃抢救、检查、治疗或病重以上自动要求出、动要求出、转院等，是否有患者〔近亲属〕意见转院等，缺患者〔近亲属〕意见及签名，发觉一次扣10及签名 〔十二〕交接班制度 是否执行到位，是否执行双签字 一次不到位扣5分；未执行双签字扣2分 分。 〔十三〕临床用血审核制度----见临床用血项 其他重要制度 〔一〕随诊制度 〔二〕知情同意制度 1.实施手术、麻醉、输血及血制品、有创操作、实施手术、麻醉、输血及血制品、有创操作、危重病情危重病情告知等是否签署知情同意书 告知等每发觉一次未签署知情同意书扣10分 执行不到位扣10分； 有虚假行为扣20分。 2.实行CT、MRI、介进及内窥镜等高额工程检查，未履行告知手续每次扣3分 使用高值医用耗材以及自费或高价药〔最小包装>100元〕，是否履行告知手续 知情同意手续不标准、不完整每处扣2分。 三、临床合理用药

质量考核内容及标准 评分方法 贯彻落实?药品治理法?、?医疗机构药事治理暂行规违反有关法律法规和标准，每次扣20分； 定?、?处方治理方法?、?抗菌药物临床应用指导原那每少于一次培训扣10分。 么?、?麻醉药品临床应用指导原那么?和?精神药品临床应用指导原那么?等有关法律、法规和标准。每年至少进行2次医护人员合理用药培训。 健全临床用药的监督、指导、评价制度，开展药物平安每一环节不到位扣5分； 性监测、药物不良反响与药害事件的监测和报告、抗菌药物临床应用监测，协助做好细菌耐药监测。提供合理用药咨询效劳，积极推广个体化给药方案。 加强处方治理，落实处方点评制度，提高处方质量，保每一环节不到位扣5分； 障合理用药。 加强特殊药品的治理，包括毒性药品、麻醉药品、精神每一环节不到位扣10分； 药品、放射药品的购置、使用与平安保管。 对抗菌药物，消化药物、心血管药物、营养药物、抗肿排名前十位，每人次扣5分；未进行及时整改扣瘤药物及生物制品等前十位用药量，实施排名并监控，10分； 及时进行超常预警并定期公布 按照平安、有效、经济的原那么选择用药，做到用药习1.抽查的100张处方和20份住院病历〔运行病惯症明确，无明显的药物配伍禁忌，无重复用药情况发历10份，回档病历10份〕，低于1%扣5分； 生，合理用药合格率≥95%〔着重对抗菌药物、消化道2.无分析评估报告扣5分； 药物、抗肿瘤药物、心血管药物、营养药物和生物制品3.药占比每超1%扣5分； 进行评价〕；药品收进比例不超过本院总收进的45%； 执行?抗菌药物临床应用指导原那么?及?江西省抗菌药1.抽查10份Ｉ类切口的手术病历；瞧围手术期预物分线使用及分级治理方法〔试行〕?，合理使用抗菌药防性使用抗菌药物合理性情况，不合要求每例扣物并对抗菌药物进行评价；建立抗菌药物监测网，抗菌10分； 药物占药品消耗比例≤25%； 2.抽查内科病历回档病历20份，瞧治疗性使用抗菌药物合理性情况，不合要求每例扣10分； 3.瞧抗菌药物占药品消耗比例是否超过25%，超过标准扣20分； 住院病人使用抗菌药物须标准进行病原微生物检测及未进行病原微生物检测及药敏试验每例扣5分； 药敏试验； 病原微生物检测及药敏试验送检率≥60%； 送检率不达标扣分。； 执行麻醉药品和精神药品治理规定； 未按规定执行每次扣5分； 开展以合理用药为核心的临床药学工作，配备4名以上无工作记录扣5分，无临床药师培训方案扣5分；专职临床药师〔乙等医院3名以上〕，建立临床药师制1人未培训扣5分； 并履行职责，落实临床药师培训工作方案； 成立ADR工作小组并有工作记录，落实药物不良反响无报告登记记录和监测记录各扣10分， 监测报告制度并按要求报告ADR例数。 设立“药学咨询窗口〞，并有咨询工作记录；每年至少1.未设立药学咨询窗口扣5分； 编写公布?药讯?四期； 2.有无咨询记录扣5分； 3.每少一期扣10分； 开展治疗药物浓度监测〔TDM〕，监测的药物很多于51.未按规定要求进行监测扣10分； 种；开展药物生物利用度、药动学和药效学研究； 2.未开展每项扣10分。 四、医院感染治理

质量考核内容及标准 评分方法 1.是否依据国家有关的法律、法规，按照?医院感染未依据本科实际情况制定相关制度扣5分；制度未落实治理方法?要求，制定并落实医院感染治理的各项规每项扣10分； 章制度； 2.是否依据?医院感染治理方法?要求和医院功能任1.科室未建立感染治理小组扣5分； 务，建立完善的医院感染治理组织体系； 2.院感小组未履行职责那么科室所发生的院感扣分，院感小组成员担当50%。年终院感扣分，末五名扣除该科科主任院长基金的15% 3.医院感染治理部门是否实行目标治理责任制，职责未建立目标治理责任制扣5分；责任一处未落实扣5分； 明确； 4.医院的建筑布局、设施是否合理； 5.工作流程是否符合医院感染操纵要求。 设施布局不合理扣5分； 工作流程不符合要求每项扣5分； 6.是否建立医院感染的病例监测、消毒灭菌监测、必未建立制度扣5分； 要的环境卫生学监测和医院感染报告制度； 7.是否按规定报告； 未按规定时限报告每例扣5分；漏报1例扣10分 8.是否指定相关制度加强对医院感染操纵重点部门未制定制度扣5分； 的治理，包括感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒需求室等 9.是否存在违反标准的情况。 违反标准每次扣5分 10.是否有加强对医院感染操纵重点工程的治理，包每超过1%扣2分〔总计10分〕； 括呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致尿路感染、手术部位感染、透析相关感染等。上述医院感染率≤10% 11.是否建立医务人员无菌技术操作、消毒隔离工作无制度扣5分； 制度、手卫生标准、职业显露防护制度。 12.是否存在违反手卫生标准的情况。 1项制度未落实扣10分； 违反手卫生标准，每次扣5分； 13.是否对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具相相关证实未进行审核，每次扣20分； 关证实进行审核； 14.按规定能够重复使用的医疗器械，是否实施了严重复使用的医疗器械未实施严格的清洗、消毒或灭菌，格的清洗、消毒或者灭菌；并进行效果监测。 每件次扣20分； 15.监测效果是否达标。 监测效果不达标，每次扣10分； 16.是否开展耐药菌株监测，指导合理选用抗菌药物。 未按规定进行病原学检查和药敏试验，每例次扣5分； 17.是否按检查结果选用抗菌药物； 19.是否建立职员职业平安制度； ①医院感染现患率≤10％，特殊科室如ICU、血液科、每超过1%扣5分； 肿瘤科≤15％ ②医院感染现患调查实查率≥96％。 ③医疗器械消毒灭菌合格率100％。 项目 质量考核内容及标准 每下落1%扣2分； 每下落1%扣10分； 评分方法 未按检查结果选用抗菌药物，每例次扣10分； 按规定进行耐药菌株监测，每少一次扣5分； 未建立职员职业平安制度扣5分；制度未落实扣10分； 发生职业显露未报告扣10分； 五、感染性疾病科质量考核标准 执行传染病防治的相关法律、法规，履行医院的传染病防治工作的法定职责，做好各项公共卫生1.查瞧资料，缺一项制度扣5分； 2.传染病漏报1例扣20分，死亡病例漏报1工作，按规定做好传染病报告；建立健全传染病报例扣10分，肺结核〔危重病人除外〕病人未及时转告治理制度及首诊报告制度，传染病漏报自查制诊每例扣10分，肺结核病人未痰检每例扣5分；度，死亡病例报告制度、不明缘故肺炎报告制度、不明缘故肺炎病例1例未报告扣30分。上述病例网络直报制度并落实。 法定传染病和死亡病例报告率100%；肺结核报告不及时或卡片填写不标准每例扣5分。 3.实地查瞧感染性疾病科，病人就诊流程不符制度治理 病人转诊率100%〔危重病人除外〕，肺结核病人痰合要求扣5分，抢救设备未备齐或不能正常使用扣检率90%；不明缘故肺炎病例和突发公共卫生事件10分，缺少1种抢救药品或1种抢救药品过期扣报告率100%。 感染性疾病科布局合理，与一般门诊分开，有10分； 4.每季度抽医、护、检各2人员考核传染病防单独进出口，设有预检接诊室，急性呼吸道感染门治相关知识，对传染病防治知识不熟悉每人扣10诊、肝炎门诊、肠道门诊，设有抢救室和治疗室，分。 抢救设备和药品完好率100%。 每年至少对全院医护人员进行一次传染病防治知识培训。 新生儿新生儿在出生后24小时内完成乙肝疫苗和卡1.新生儿24小时内未及时接种乙肝疫苗和卡乙肝疫苗、介苗的免费首针接种，接种率100%。乙肝疫苗接介苗，每次扣20分； 卡介苗首种卡在接种后一周内转至其长期居住地街道疾控针接种 部门。 2.一周内未及时转卡每例扣5分。 七、病案治理

质量考核内容及标准 评分方法 1.是否贯彻落实?医疗事故处理条例?、?病历违反有关法规、标准，每次扣10分； 书写全然标准〔试行〕?和?医疗机构病历治理规定?等有关法规、标准。 2.医疗文书书写是否真实、客瞧； 病历书写不真实、客瞧，每次扣20分； 3.医疗文书书写是否及时、正确、完整、标准。 不及时、正确、标准每项次扣10分； 4.是否建立、健全病历全程质量监控、评价、未建立病历全程质量监控、评价、反响制度扣5分； 反响制度； 5.是否加强运行病历的实时监控与治理； 6.病历质量到达规定水平。 运行病历未实时监控与治理扣10分； 甲级病历率≥90%，乙级病历每份扣20分；丙级病历每份扣50分；年度乙级病历超过3份或丙级病历超过2份，取消科室及个人评优评先。 8.病案保留时限是否符合规定。 无病案治理制度扣5分； 病案保留时限不符合规定，每份扣5分； 9.是否建立病案借阅、复印或复制病历资料制无病案借阅、复印或复制病历资料制度扣5分； 度； 10.是否遵守病案借阅、复印或复制病历资料违反病案借阅、复印或复制病历资料制度，每次扣10分； 制度； 11.借阅病历，是否遗失或破损； 借阅病历，每丧失一份扣50分；借阅病历，导致病历不完整、破损的，每份扣30分； 12.借阅病历，是否按时回还。 借阅病历超过时限回还，每超过一天扣10分； 八、患者平安目标治理

质量考核内容及标准 评分方法 目标一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识不的正确性 1.多部门共同合作制定正确确认病人身份的制度和程每一环节执行不到位每次扣10分，由此导致的过失扣序。健全与完善各科室〔各部门〕患者身份识不制度。每次扣30分； 在标本采集、给药或输血前等各类诊疗活动前，必须严格执行查对制度，应至少同时使用二种患者身份识不方法，如姓名、床号等〔禁止仅以房间或床号作为识不的唯一依据〕 2.实施任何介进或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患执行不到位每次扣10分，由此导致的过失扣每次扣30者〔或家属〕沟通，作为最后确认的手段，以确保对正 分； 确的患者实施正确的操作 3.完善要害流程〔急诊、病房、手术室、ICU、产房之间查对制度每一环节执行不到位每次扣10分，由此导致 流程〕的患者识不措施 的过失扣每次扣30分； “腕带〞作为识不标示的制度，作为操作前、用药前、ICU、急诊抢救室、手术室、新生儿科/室患者未建立腕输血前等诊疗活动时辨识病人的一种有效的手段〔ICU、 带每发觉一次扣10分，由此导致的过失扣每次扣30分； 急诊抢救室、手术室、新生儿科/室〕 5.职能部门〔医务处、护理部、门诊部〕落实督导职能，每个部门落实不到位扣10分； 有记录 目标二、提高用药平安 1.诊疗区药柜内的药品治理，有误用风险的药品治理制药柜无专人治理扣10分，误用风险的药品无醒目标志 度/标准 并分区放置扣10分；由此导致的过失扣每次扣30分； 2.所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都应有严格核对未认真核对每次扣10分，由此导致的过失扣每次扣30 程序，且有签字证实 分； 3.在开据与执行注射剂的医嘱〔或处方〕时要注重药物发觉一次存在药物配伍禁忌扣20分，由此导致的过失 配伍禁忌 扣每次扣30分； 4.输液操作标准与平安治理制度、有预防输液反响措施、输液配制和输注违法标准每次扣20分；由此导致的过 医院能集中配制、或病区有配制专用设施 失扣每次扣30分； 5.病区应建立药物使用后不良反响的瞧瞧制度和程序，考核各科医护人员对常用的药品的不良反响不了解扣医师、护士知晓并能执行这些瞧瞧制度和程序，且有文 每次5分，临床使用药品时未加强巡视和瞧瞧扣11分； 字证实 6.临床药师应为医护人员、患者提供合理用药的方法、临床药师未履行职责每发觉1例不合理用药扣临床药师药品信息及用药不良反响的咨询效劳指导 5分；1例药品不良反响临床药师未提供咨询效劳扣5分。 每一例不合理使用抗菌药物扣20分； 目标三、严格执行在特殊情况下医务人员之间的有效沟通的程序，做到正确执行医嘱 1.在通常诊疗活动中医务人员之间的有效沟通，做到正除紧急抢救外执行口头或医嘱每次扣10分，由此导致 确执行医嘱，不使用口头或通知的医嘱 的过失扣每次扣30分； 2.只有在对危重症患者紧急抢救急的特殊情况下，对医紧急抢救时未护士未向大夫重述口头医嘱或未实施双师下达的口头临时医嘱，护士应向大夫重述，在执行时 重检查每次扣10分；由此导致的过失扣30分； 实施双重检查 “危险值〞或其它重要的检验结果时，接获者必须标准、接检验科危险值报告者未标准、完整记录和进行复述，完整的记录检验结果和报告者的姓名与，进行复述确认 并提需求医师使用每次扣10分；由此导致的过失扣每无误前方可提供医师使用 次扣30分； 目标四、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误 1.择期手术在手术医嘱下达之时，讲明该手术前的各项发觉未完善术前预备下达择期手术医嘱每次扣10分； 预备工作差不多全部完成 由此导致的过失扣每次扣30分； 手术部位未标志每次扣10分； 未制定扣5分。 目标五、严格执行手卫生，落实医院感染操纵的全然要求 1.手部卫生。贯彻并落实医护人员手部卫生治理制度和每一环节不合要求扣5分； 手部卫生实施标准，配置有效、便捷的手卫生设备和设 施，为执行手部卫生提供必需的保障与有效的监管措施 2.操作。医护人员在任何临床操作过程中都应严格遵循未遵循无菌操作标准每次扣10分；由此导致感染每次 无菌操作标准，确保临床操作的平安性 扣30分； 3.器材。使用合格的无菌医疗器械 使用不合格的无菌医疗器械每次扣10分；由此导致感 染每次扣30分； 4.环境。有创操作的环境消毒，应当遵循的医院感染操不合要求扣10分； 纵的全然要求 5.手术后的废弃物。应当遵循的医院感染操纵的全然要手术后的废弃物未按感染性废物处理每次扣10分； 求 目标六、建立临床实验室“危险值〞报告制度 “危险值〞报告制度 未制定或不合实际扣5分； 2.“危险值〞报告应有可靠途径且检验人员能为临床提每一环节不合要求扣5分； 供咨询效劳。 “危险值〞报告重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门的急危重症患者 3.“危险值〞工程可依据医院实际情况认定，至少应包包含工程不符合实际情况扣5分； 括有血钙、血钾、血糖、血气、白细胞计数、血小板计 数、凝血酶原时刻、活化局部凝血活酶时刻等 “危险值〞报告的工程实行严格的质量操纵，尤其是分每一环节不合要求扣5分； 析前质量操纵措施，如应有标本采集、储存、运送、交 接、处理的规定，并认真落实 目标七、防范与减少患者跌倒事件发生 1.对体检、手术和同意各种检查与治疗患者，特殊是儿对上述特殊患者或体检人员无防范跌倒措施扣10分； 童、老年、孕妇、行动不便和残疾患者，用语言提醒、挽扶、请人关心或警示标识等方法防止患者跌倒事件的发生 未建立报告与伤情认定制度和程序扣5分； 未认真实施防范跌倒的措施每个环节扣10分； 4.护理效劳有适宜的人力资源保障，与效劳对象的配置护理人员配备缺乏扣5分； 合理〔开放床位与出勤护士比为1：0.4〕 目标八、防范与减少患者压疮发生 目标九、主动报告医疗平安〔不良〕事件 未建立压疮风险评估与报告制度和程序扣5分； 未认真实施防范压疮的措施每个环节扣10分； 无压疮诊疗与护理标准扣5分； 1.建立积极倡导医护人员主动报告医疗平安〔不良〕事发觉1例医疗平安不良事件未主动报告扣10分； 件的制度〔非处分性〕与措施 2.鼓舞医务人员积极参加卫生部医政司主办?医疗平安 〔不良〕事件报告系统?网上报告活动 “医院平安文化〞建设活动 未进行“医院平安文化〞建设活动扣5分； 4.将平安信息与医院实际情况相结合，从医院治理体系、未进行针对性的医疗质量持续革新扣10分； 运行机制与规章制度上进行有针对性的持续革新 目标十、鼓舞患者参与医疗平安 1.针对患者的疾病诊疗信息，为患者〔家属〕提供相关未对患者〔家属〕提供相关健康知识教育每次扣5分； 的健康知识的教育，协助患方对诊疗方案的理解与选择 2.主动邀请患者参与医疗平安治理，尤其是患者在同意在手术前〔或有创性操作〕前未主动邀请患者或家属确 手术〔或有创性操作〕前和药物治疗时 认患者身份每次扣10分； 3.教育患者在就诊时应提供真实病情和真实信息，并告未告知每次扣5分； 知其对诊疗效劳质量与平安的重要 4.公开本院接待患者投诉的主管部门、投诉的方式及途未公开扣5分； 径 医疗质量指标： 过程操纵指标如下： 1.门诊医师

(1)严格执行首诊医师负责制。

(2)询咨询病史具体、物理检查认真，要有初步诊断。 (3)门诊病历书写完整、标准、正确。 (4)合理检查，申请单书写标准。 (5)具体用药在病历中记载。

(6)药物用法、用量、疗程和配伍合理。

(7)处方书写合格。

(8)第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：a.建议专科就诊;b.请上级医师诊视;c.收住院。 (9)第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：a.收住院;b.患者拒尽住院需履行签字手续。 (10)按专科收治病人。(11)按病情需要，注明特殊进院方式：车送或陪护。 2.病房住院医师

(1)病人进院30分钟内进行检查并作出初步处理。 (2)急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。

(3)按规定时刻完成病历书写(一般病人24小时、危重病人6小时内完成;首次病程记录当班完成，急诊病人术前完成)。 (4)病历书写完整、标准，不得缺项。

(5)24小时内完成血、尿、便化验，并依据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检查。

(6)按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。 (7)对所管病人，天天至少上、下午各巡诊一次。

(8)按规定时刻及要求完成病程记录(会诊、术前讨论、术前小节、转出和转进、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小节和死亡讨论等一切医疗活动均应有具体的记录)。 (9)对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。

(10)诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。假设有医院感染病例，及时填表报告。 (11)病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注重事项。 3.病房主治医师

(1)及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。

(2)新进院的一般病人要在24小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：①诊断及诊断依据;②必要的鉴不诊断;③治疗原那么;④诊治中的注重事项。

(3)新进院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。

(4)及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。 (5)进院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时进行科内或科间会诊。 (6)待诊病人在进院1周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊。 (7)按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。

(8)手术和介进治疗前亲自检查病人，做好术前预备，按手术分级治理标准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录，24小时完成手术记录。

(9)术后严密瞧瞧患者病情变化，并做好术后工作。 (10)负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。 4.病房主任(副主任)医师

(1)组织或参与制定本科质量治理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。

(2)指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。

(3)对新进院的一般病人要求72小时内进行首次查房;危重病人至少每日查房1次;病人病情变化应随时查房;每周组织全科查房2次。

(4)查房内容除对病史和查体的补充外，一般病人应有：①诊断及其诊断依据;②鉴不诊断;③治疗原那么;④有关方面的新进展。未确诊病人应有：①鉴不诊断;②明确的诊断思路和方法;③拟定相应的治疗措施。危重病人应有：①当前的要紧咨询题;②解决要紧咨询题的方法。

(5)疑难病例及进院1周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务处申请院外会诊或远程会诊。 (6)指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。

(7)组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作。重大手术和重要治疗要亲自参加。 (8)审批未愈患者出院，并指导病人出院后的接着治疗。 (9)审签主治医师审查的转科、出院病历。

5、其他：(1)急诊抢救病人院后开始处置时刻≤5分钟。

(2)院内急会诊到位时刻≤10分钟。(3)急诊检查一般工程报告出结果时刻≤2小时。平诊检查一般工程报告时刻≤24小时。