厚德 精医 创新 致远
医疗安全（不良）事件报告表
发生时段 患者姓名 一、一般情况 职 业 医疗类别 主要诊断 二、事件级别 三、不良事件的类别 □公费日期类型 □工作日 性 别 诊疗类型 □急诊□节假日□周末□不明 就诊时间 年 龄 □门诊 □住院 □其他 □学生□自费 □职工医保□新农合□城镇居民□商业保险□军人 □Ⅳ级（隐患事件） □Ⅰ级（警告事件）□ Ⅱ级（不良后果事件）□ Ⅲ级（未造成后果事件）□医疗安全（不良）事件 □药品不良事件 □医疗器械不良事件 □意识障碍事件发生前病人所处状态 □嗜睡状态□听觉障碍□视觉障碍□语言障碍□精神障碍□痴呆或记忆障碍 □寒战或高热 □乘轮椅 □下肢运动障碍□上肢运动障碍□抽搐状态□床上安静状态□无任何障碍表现□行走障碍□紫绀或呼吸困难□麻醉状态□使用镇静剂后□其他 □痴呆或记忆损害□心血管功能损害□皮肤黏膜障碍□正常行走中□障碍情况不明□精神损害四、患者的情况 给病人造成 的功能损害 □意识损害□听觉损害□语言损害□上肢功能损害□其他 □轻＋ □下肢功能损害□行走损害□神经系统功能损害□皮肤黏膜功能损害□呼吸系统功能损害 □泌尿系统功能损害□死亡植物人□无－ □无任何损害□损害不明□重＋＋＋给病人造成损害的轻重程度 现场的诊疗 五、发生不良事件现场的情况 科室名称 □严重＋＋＋＋＋□较重＋＋＋＋□中＋＋□抢救中□不明 事件发生所在地点 事件的情况说明：可另附页 职别 （备注2） 担任此职称年资 六、当事人情况 职别 职称 职称 所在科室服务年资 所在科室服务年资 职称 所在科室服务年资 □鉴定当事人身份类别 当事人身份类别 当事人身份类别 □引起医闹 担任此职称年资 职别 担任此职称年资 七、纠纷情况 □有 □无 鉴定级别 姓名 八、报告人信息 报告时间 纠纷类型 □法律诉讼□自行解决□第三方调解 职别 处理时间 职称 第 1 页 共 2 页
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备注：
1、当事人身份类别：本院正式职工、本院退休返聘职工、本院见习期职工、进修生（执业许可）、研究生（执业许可）、访问学者、聘用外院人员、不明、其他。 2、职别：科主任、副主任、护士长、副护士长、执业医师、助理医师、见习期医师、进修医师、在读研究生、住院总医师、非执业医师、注册护士、非注册护士、护理员/工/陪护、理疗、检验、医学影像、超声、核医学、药剂、康复训练、口腔技工、行政、营养、病案/信息、不明、其他。
3、本表根据卫生部医政司及中国医师协会 “医疗安全（不良）事件报告网络系统”设计制作。
4、根据卫生部《三级综合医院评审标准实施细则》，医院至少每年每100张床报告10-20件。
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