医院绩效考核实施细则
为了切实加强医院管理，转变工作作风和提高医疗服务能力，全面评价各科室工作实绩，充分调动工作积极性，按照“客观公正、科学合理、便于操作”的原则，制订本考核办法。
一、考核原则
（一）着重体现科室完成各项工作目标以及中心工作任务情况。 （二）力求体现医院职工素质、工作作风与效能。
（三）注重体现医院廉政建设和社会形象建设。 （四）全面体现“百姓放心医院”和“平安医院”。
二、考核机构
成立绩效考核领导小组，负责科室目标责任制的考核评分，考核结果与考核工资挂钩。考核领导小组下设办公室，具体负责考核工作。
组 长： 成 员： 办 公 室：考核办 考 核 办 主 任： 成 员：
三、考核方式
（一）实行院、科两级考核制。科室每月对照考核办法进行自查，建立考核日誌并记录；医院每月根据考核标准对各科进行不定期全面检查，结果与考核工资挂钩。 （二）建立个人综合考核档案，不良业绩记录档案，作为晋升、晋级和评先的依据。 （三）建立药品合理使用、单病种合理检查、患者满意度档案。
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（四）通过考核办监督、举报电话、医院信箱、意见箱、抽查等形式进行核实和考核。 （五）医德医风，行政查房，医疗质量，护理质量考核主要由院办室、医务科、护理部负责，要求每月28日前将考核情况交考核办。
（六）考核人员及时将考核情况汇总，每月28日前交考核办。考核办每月将考核情况汇总，兑现考核工资。
四、考核内容与计分标准
采取记分制，每分折合5元，考核办考核到科室，由科室根据考核情况兑现到个人。本办法由考核办负责解释，既往有关制度与本条例相冲突者，以本条例为准，本条例未涉及内容，以原有规定或其它职能配套措施为准。有关奖励条款以原文件为准，通过考核一并兑现。
（一）医德医风与劳动纪律
1、员工必须按时上下班，不得迟到、早退或中途离岗，违者每次扣1分，超过半小时，扣2分。
2、院领导及行政职能科室负责人按要求参加晨会交班并签到，无故不参加或不签到者，扣1分∕次。
3、上班时应按要求着装，佩戴工号牌，违者扣1分∕次。
4、全院职工（包括疾控及卫生员）要保持24小时手机畅通，发现关机扣1分/次。
5、值班做私事、看电视、玩游戏、私自换班、从事其他与工作不符的活动，扣4分/次。
6、酒后上岗扣10分；查房、接诊时吃零食、抽烟、接听手机，发现或被举报扣1分/次。
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7、工作时不论任何理由均不能与病人发生争吵，凡因态度不好、解释不耐心而与病人发生争吵，扣10分/次，造成投诉、影响恶劣者予全院通报批评，扣20分，同时扣科室负责人4分。
8、科室指定一名考勤员，如实记录科室员工的出勤情况，于每月3日（公休日顺延）前将上月考勤统计表报院办室。每迟报一日扣考勤员1分。如瞒报、漏报、弄虚作假，视情节分别扣科室主任、护士长、考勤员2-6分。
9、按要求参加相关会议，一般情况下不准请假。无故缺席者扣4分，迟到、早退者扣1分，迟到、早退达30分钟以上者扣2分。
10、凡被发现或举报个人或科室私自收取现金者，经核实取消当月考核工资。 11、员工未执行首问负责制，或因服务不热情、推诿病人，造成病人离院或转住他科者，给予全院通报批评，每次扣10－20分。年终时不予评先评优，并影响科室评先。
12、同事之间互学互尊，团结协作，正确处理同事同行之间的关系，工作场所不得发生争吵，否则当事人双方各扣5－10分。
13、凡利用工作之便谋私利、拉关系、收受病人红包、索要病人财物者，虽未造成事实，但遭到投诉者，扣10分/次；造成事实者扣10分/次，没收红包及物品并处以钱物10倍罚款，年终不予评先。
14、对医院临时布置重要、紧急工作，相关科室不能积极主动承担或不能如期保质完成的，扣科室负责人10分/次，扣相关工作人员10-20分/次。
15、不参与科室晚夜班的科主任，白天无特殊情况应在班在岗，无故脱岗扣10分/次。
16、科室环境卫生有损医院形象的，每次扣科室4-10分/次。
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17、员工请休各种假期时，须先到院办室领取并填写《假期申请单》，按程序批准后交院办室备案，否则除按考勤管理办法处理外，全额扣发休假期间的临时性生活补贴（考核工资）。
18、每季度病假5日内每天扣1分，从第6日起病假期间全额停发生活补贴。事假期间全额停发临时性生活补贴（考核工资）。同时执行考勤管理办法相关规定。
（二）行政后勤
1、行政职能科室的工作人员应主动为临床服务，及时协调处理相关问题。无故推诿工作者，扣10分/次。
2、保卫科加强院内安全巡查，院内出现纠纷闹事现象，必须及时赶到现场，协同制止事态发展,回避或不作为者，扣10分／次。
3、财务科工作人员必须遵守财经制度。发生差错，漏收款、漏结账现象，除所欠金额全部由个人赔偿外，扣10分／次。经审人员认真进行各科收入登记、核算效益工资，工作不到位者扣4分／次。
4、后勤、药品、设备科严格执行本科各岗位职责。凡接到临床科室要求办理的工作报告或电话，必须认真及时解决，消极应对者扣4分／次。
5、药剂科认真、准确统计“四个排队”，工作不到位，错一处扣2分／次。 6、后勤、药品、设备科维修人员要求每周到科室进行一次家俱、空调、设备巡检并记录。维修不及时或不进行巡检者，扣4分／次。
7、医务科、护理部经常不定期下科室检查、督导医技、护理质量，每月及时将考核记录如实交考核办，考核记录不完善或不真实，扣4分／次。
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8、院办室严格遵守科室工作制度，按时做好医德医风问卷调查、组织行政查房，人事统计、劳动工资、职称考核和晋升、职工福利、劳动考勤、人事档案、计划生育等工作。工作不到位者扣4分／次。
9、院办公室人员完成各项工作职责。负责草拟文稿，安排各种行政会议并记录，做好上传下达、文件传阅与存档、大事登记，收集各类信息加强医院宣传、协调处理群众来信来访及相关接待工作；工作不到位者扣4／次。
10、工会抓好医院文化建设，履行民主监督、民主管理职能,维护职工合法权益，为离退休人员服好务。工作不到位者扣4分／次。
11、总值班严格执行岗位责任制。按要求巡视，协调处理各种问题并记录。未按要求巡视或处理问题不及时，扣4分／次。
12、药剂科、医疗保险科，医务科、院办室按职责范围认真准确“八个排队”， 工作不到位，错一处扣2分／次。
（三）医 疗 质 量
1、医务科有责任对全院临床、医技科室医疗质量进行定期和不定期抽查，检查形式为：
（1）每季度组织全院医疗质量管理委员会进行全面医疗质量检查。
（2）每月由业务院长、医务科、质控科进行医疗环节及终末质量检查。 （3）每月配合值班院领导查房及各种临时性不定期检查。 （4）每周由质控科下科室进行环节质控检查。 2、科室医疗质量管理扣罚标准
（1）拒绝医疗质量考核或无故不参加医疗质量管理例会一次扣5分。
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（2）值班医生未床头交接班，无交接班记录扣4分;记录不完整，敷衍了事扣1分/次。
（3）值班医师不按规定巡视病人，对病区病人尤其危重病人、手术后病人、特殊重点病人病情不熟悉，一次扣4分。
（4）麻醉医师对手术病人术前不检查，术后不随访，一例扣4分。 （5）违规出具病情证明，扣10分，造成不良后果另行处理。 （6）违规开药或检查，遭到患者投诉，扣10分/次。 （7）带教老师不认真带教，忽视无菌操作观念者，扣2分/次。 （8）三、四类手术必须进行术前讨论，违者扣10分/次。
（9）手术间严禁接听手机，被举报者扣0.5分/次。
（10）手术医生忽视手术清点制度，不认真配合但未造成不良后果者扣5分/次。 （11）值夜班无特殊情况11:00以前到值班室休息者扣1分/次；值整班下午上班时间仍在值班室休息者扣1分/次。
（12）违背医疗请示报告制度，未造成不良后果扣4分。
（13）遗失、损坏病历、或私自外借、复印，未造成不良后果扣5分。 （14）疑难病历讨论或教学查房记录，每周一次，缺一次扣10分；月质量分析缺一次扣10分，未认真书写、分析，扣4分∕次；死亡病历讨论记录本，未及时认真完成，扣10分∕次；如实记录、及时处理医疗纠纷投诉，如发现纠纷投诉未记录、处理不及时，扣10分∕次。
（15）科室内疑难病人、疗效不佳的病人，有明显跨科疾病，尤其心、脑、肺、肝、肾等易于突发意外的疾病，又不请相关科室会诊，1次扣10分，被请科室不在规定时间内到场，被科室举报并查实，扣10分∕次。
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（16）各种医疗工作投诉到院办、医务科、护理部，反馈到当事科室，科室自行处理，患者满意不扣分，经解释患者仍不满意并存在明显不足，扣10分。
（17）医疗工作投诉时，被投诉科室有责任及时向医务科提供事情经过、科室讨论意见、科室处理决定、病历等相关书面材料。发生纠纷，科室相关人员不积极配合医务科调查和调解，一次扣10分。
（18）检验标本的接送及检验结果的发送实行签字核对制度，发现问题扣1分∕次；各种申请单要填写完善，字迹清晰，因此导致检验结果无法发送者每次扣1分。 3、病历质量扣罚标准
（1）整份病历书写字迹难以辨认，扣4分。
（2）入院记录未按时完成（24小时内），延迟1天扣1分;首次病程记录未在8小时内完成，超过1天扣1分。
（3）住院记录、医嘱错字、别字、中英混写、不规范修改（涂改、刮改、粘贴等）等，一份病历累计每三处扣2分。
（4）上级医师审签不及时，非执业医师书写医疗文书应24小时内审签，一般文书应72小时内审签，延迟签名2处扣1分，由上级医生共同承担。 （5）病程记录完成不及时，延迟一天扣1分。 （6）第一诊断依据不充分，扣1分。
（7）重要诊断遗漏，尤其心、脑、肺、肾、肝等重要脏器疾病不下诊断，一处扣0.5分。
（8）上级医师未及时查房，延迟1天扣1分；无查房扣4分。
（9）上级医师查房内容空洞，经不起推敲，诊断、鉴别诊断理由不充分，前后矛盾一处扣1分，由书写者和上级医师共同承担。
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（10）医疗文书中重要症状、体征、检验及特检报告、病情重要变化、诊断治疗的重要更改及其理由等未在病程记录中及时反映，或记录与事实不符及明显错误，一处扣1分。
（11）重要检查、诊断、治疗措施未执行，未在病程记录中说明理由，1处扣1分。
（12）医疗文书及知情同意书中应该有患者及家属签字未落实一处扣4分。 （13）医嘱用药与诊断和病情明显不符，错开医嘱或医嘱重整(药物品种、剂型、剂量、用法)错误扣10分；
（14）医嘱中画线、取消、签名不规范或中英文混写，每3处扣2分； （15）交接班记录、转科记录、接收记录、阶段小结、抢救记录、会诊记录、输血病志、术后首次病程记录、术后连续三天病志、死亡讨论记录、术前小结、术前讨论、手术记录、会诊单、知情同意书、输血申请单等未及时完成，延迟1天扣1分，迟3天按缺页（项）处理，扣2分；填写不规范（空项、错填、涂改等）每3处扣1分。 （16）病历中弄虚作假，编造虚假化验单或化验结果，未造成影响一张扣1分； （17）模仿上级医生或患者签字，编造患者生命体征，或各种护理记录与病程记录明显不符一处扣2分；
（18）医生开具的申请单、化验单不合格，一张扣1分，化验单、特检报告单不及时归类粘贴，扣1分/次；
（19）其它环节质控、终未质控不符合病历书写规范的情况，按《甘肃省病历书写规范》要求，一份病历一个中度缺陷扣2分，二个中度缺陷扣6分，三个以上扣10分。
（20）按处方规范要求，一张不合格处方扣1分。
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（21）出院病历超过4天未完成，由医务科统计上报，延迟1天扣1分（周日、节假日延后）。
4、门诊急诊质量扣罚标准
（1）无正当理由不书写门诊病历，扣10分。
（2）过敏史未填写扣2分。
（3）门诊急诊病历书写不规范、完善，重要症状、体征、检查、诊断、诊疗措施等遗漏，扣2分。
（4）门诊急诊病历无就诊时间、科别每处扣1分。 （5）门诊急诊病历医师未签名或辨认不清，扣1分。 （6）请会诊无记录,扣2分。
（7）危重留观病人无交接班记录，值班医生对危重病人不熟悉或病情变化未及时记载，重要辅检结果不及时在病历中反映，一处扣4分。 （8）急诊留观病人不超过3天，违者扣4分。
（9）门急诊接诊病人时，根据病情需要做出相应处理后按专科专治收入院，违者扣5分。
（10）120急救电话占线一次扣5分/次，救护车未按规定时间出车扣5分/次，造成投诉扣10分/次，救护车基本配备设备不全、人员不到位扣5——20分/次， 5、医技质量
（1）医技科室私自外借、处理报告单等病历资料，每份扣10分； （2）穿刺涂片、特殊样本等通知检验科未及时到场者一次扣5分； （3）各种化验、特检、放射报告单无故不按时报送，扣2分/次；
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（4）各种化验、特检、放射报告涂改、不整洁扣1分；错报、漏报、遗失、误差悬殊或遗失标本，造成病人再取标本或重复检查，由责任人承担费用并扣罚10分。 6、医院感染、传染病管理质量扣罚标准
（1）对法定传染病按时限报告疫情，实行首诊医生负责制，迟报一例扣4分，漏报一例扣10分，肺结核漏转一例扣4分。未及时登记一例扣2分。报卡与登记不相符一处扣1分。报卡、网卡、登记做到100%吻合，不得事后随意修改，发现一次扣2分。 （2）死亡病例迟报一例扣4分，漏报一例扣10分。根本死因填写准确，疾病链成立，错误一处扣1分。
（3）各种报卡登记及时，一次未及时登记扣2分，字迹潦草难辩、涂改每一处扣1分，漏项一处扣1分，错项一处扣1分，门诊日誌登记未达75％，缺1人次扣1分。 （4）肠道门诊、发热门诊按要求做好相关工作，如检查不符合要求，因工作疏忽造成传染病流行，视情节轻重扣20-30分，严重者追究法律责任。
（5）医务人员应严格执行操作规程，检查中发现一次不合要求扣1分，对违反操作规程，滥用抗菌药物造成病人医院感染的一次扣20分。发现使用不合格无菌物品一次扣10分，造成医院感染一例扣20分，造成纠纷及经济损失者扣罚当月考核工资，并承担相应责任。
（6）医院感染病例于24小时内上报院感科，迟报一例扣1分，漏报一例扣2分，未发现、及时控制院感病例导致医院感染流行者，视情况扣20-30分。
（7）检验科、放射科要按要求做好传染病登记和相关资料上报工作；药剂科负责本院抗感染药物的应用管理；检验科负责医院感染常规监测、病原微生物培养、药敏试验、耐药监测，定期总结分析，药剂科、检验科向感染科书面反馈一次；如未按时完成工作任务和计划扣科室10分。
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（8）后勤科负责医院废弃物的收集、运送及无害化处理工作，坚持污水处理、排放符合国家“污水排放标准”要求，作好监测工作，登记完善。检查一次不合格扣科室4分。
（9）妇产科做好新生儿乙肝疫苗、卡介苗免费接种，除禁忌症外，接种率达100%，相关科室做好冷链的保管，冰箱温度记录，检查发现一次不符合要求，扣1分。 7、教学、服务质量扣罚标准
（1）无故不参加医院组织的业务学习、医院感染知识、传染病知识培训一次扣4分，考试无故不参加一次扣10分，不及格扣4分。
（2）认真做好见习带教工作，未及时做好安排及准备工作者发现一次扣2分。 （3）认真做好实习带教工作，发现实习学生违纪、违规行为，带教老师应及时向科教科汇报，因知情不报未能及时处置导致不良后果者扣罚10分。 （4）在定期评教活动中，学生评价不满意的老师扣罚4分。 （5）在服务满意度调查过程中，被患者评议为不满意者扣4分。
（四）护 理 质 量
1、护理部有责任对全院护理单元和护理人员工作质量进行定期和不定期考查，考查方法:
（1）每季度组织全院护理质量管理委员会进行全面护理质量检查。 （2）每月由业务院长、护理部、质控科进行护理质量抽查。 （3）每周由护士长以夜查房或节假日查房形式进行不定时检查。 （4）每天由护理部进行随机检查及督察。 2、护理质量管理考核标准：
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（1）科室护理人员必须服从护士长工作安排，不能私自换班、随意集假、要假，违者扣当事人4-10分／次。
（2）凡由护理部夜查房或院总值班发现护士脱岗或睡觉者每次扣10分。 （3）凡发现科室排班与上岗人员不符，扣科室2分，同时扣当事人及护士长各1分。
（4）医院进行病人满意度调查时，护士被点名批评扣10分。
（5）坚持交接班和查对制度，做到班班查对，班班交接，并有记录。未做到者一次扣当事人2分，未按时执行医嘱一次扣2分。
（6）做好病人的出、入院工作。在接收安置新入院病人时，必须详细向病人介绍《入院告知书》，并要求患者或家属在入院告知书上签上名字。病人出院时应及时清理好每日清单，协助病人办好结账手续及相关出院手续，做好出院前健康指导。以上工作未做好致病人意见或吵闹者扣当事人2－10分／次。
（7）各科室必须增收节支，合理收费，凡因收费不合理，多收乱收，上告医院或护理部，经查实，扣科室10-20分，扣当事人4分。
（8）认真执行分级护理制度，做好各项基础护理工作，护士长和总务护士必须每天参加晨、晚间护理。对新病人、危重病人、新开展的手术病人、大手术病人，护士长应连续三天到床头问候，一次未合格扣当事人1分。
（9）各种护理标记齐全、统一，填写及时、完整、准确无误与医嘱一致，一人一次未达要求扣1分。
（10）病室内保持清洁、整齐、安静，做好新入院病人卫生处置和住院病人个人卫生工作，做好出院病人床单位终末处置，以上一项不和要求扣1分。
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（11）及时做好阶段性健康教育(入院、术前、术后、特殊检查、出院)，病人能基本掌握，一项不了解扣1分。
（12）护理人员对本科室危重病人要做到“五到床头”、“十知道”，护士长对本病区要做到“九知道”，一项不合要求扣1分。凡因护理不周致并发症发生，扣科室10分，扣责任人20分。
（13）加强急救药品和器械的保管，按要求备用完好，一项不合要求扣当事人和护士长各1分。影响抢救者，根据情况严肃处理。
（14）加强麻醉药品的保管，做到专人、专柜、专锁，班班交接，未记录、未交接扣1分，遗失扣当事人10分。
（15）治疗柜内药品应专人负责清点，标签醒目，分类放置，做到“三无”(无沉淀、无霉变、无过期)，检查时发现不合要求每次扣当事人1分。
（16）严格执行消毒隔离制度，坚持无菌操作原则，预防院内感染，如有一处不合要求扣1分。
（17）手术室应随时保持清洁卫生，积极做好手术准备，按《省标》要求做好各项工作，做好手术前、后访视，凡一处不合要求者扣当事人1分，延误病人手术造成影响者，扣10-20分。
（18）供应室所供应的各类物品必须符合要求，按《省标》要求做好各项工作，凡一项不合要求扣2分。
（19）急诊科各项工作突出一个“急”字。接诊病人迅速，治疗抢救及时，医护配合好。急诊工作流程合乎要求，做好急诊各项记录。凡一项不合要求扣当事人2分，对病人造成影响者，另行处理。
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（20）坚持护理信息数据登记制度，做到不虚假、漏报，每月5日护士长上报护理部，每推迟一次扣护士长1分，漏报扣2分。
（21）严格差错事故管理制度，严禁漏报、隐瞒差错及事故，一经发现，扣护士长1分。发生一般差错后，由当事人写出事情经过，科室三天内必须进行讨论、分析和初步定性，一周内上报护理部，大差错和事故发生后24小时内上报，如登记、上报不及时，记录不清楚，无科室分析讨论处理意见，扣科室10分。
（22）如因违反规章制度及操作规程，构成一般差错者，扣4分，构成大差错者扣10-20分，构成事故者，按事故处罚条例给予处罚。
（23）各科室每月在科内进行专科护理业务讲课一次，组织业务查房一次，每半年对本科护士进行“三基”知识考试一次，每半月召开工休会一次，每季度出一期健康教育专栏，每缺1次扣科室4分、扣护士长2分。
（24）各种护理文书应及时、准确、真实、完整、客观，对错误的修改正确，记录方法正确，签全名，发现一处不合要求扣1分。
（25）入院告知和入院评估及时、准确、无漏项，遇急症、抢救等情况24小时内完成，未完成扣4分；抢救记录应6小时内完成，未完成扣4分。
（26）鼓励护师以上职称护理人员带教护生，规范带教流程，如因老师带教不严，产生不良影响，据情节轻重扣5－10分。
（27）加强教学管理，各科室对实习生必须做好入科教育，科内业务小讲课，出科时进行理论和操作考试，每1处不合要求扣1分。
（28）加强护士长管理。实行护士长任期目标管理，即护理部制定综合考评细则，每月测评1次，半年综合评定1次，考核办法按《细则》标准进行，每项次不合要求扣1分，综合评定不合格者不能续任护士长岗位。
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（29）加强五年内护理人员 (含新调入、新招聘)管理。
①制定考核管理办法，凡年考核不足100分者扣10分，新分配、新招聘护士
将不予转正，过转正期的降级使用，拟晋升的不予晋升。
②按要求完成年基础护理工作量及晚夜班数，全年晚夜班每少上1个扣2分，
其他一项指标未完成扣1分。
二〇一〇年六月二十日
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