名老中医经验整理4

名老中医经验整理4

名老中医经验整理4 《本草经百种录》记载：“凡人身瘀血方阻，尚有生气者易治，阻之久，则无生气而难治。盖血既离经，与正

气全不相属，投之轻药则拒而不纳，药过峻，又反能伤未败之血，故治之极难。水蛭最喜食人之血，而性又迟缓善

入，迟缓则生血不伤，善入则坚积易破，借其力以攻积久之滞，自有利而无害也。”结合现代药理研究，水蛭主要

含蛋白质，新鲜水蛭唾液中含有一种抗凝血物质水蛭素，水蛭素不耐热，稀盐酸易破坏，还有肝素、抗血栓素，能

阻止凝血酶对纤维蛋白原之作用，阻碍血液凝固，其醇提取物抑制血液凝固的作用，强于虻虫、 虫、桃仁。

古今论述均说明，水蛭是一种较好的活血祛瘀药，其力较强，善缓化慢消人体之瘀血，而又不伤新血，故对疑

难病中瘀阻较久，难以化除消散者，加用水蛭可以提高疗效，尤其是中风、心痛等心脑血管疾病中的顽病痼疾，水

蛭不失为一个要药，临床实践也证明了这一点。近年还报道水蛭可用于肺心病、高脂血症、脑出血及颅内血肿、血

栓性静脉炎等。

但水蛭总属力量比较强的化瘀消瘕药。一般活血祛瘀药可以奏效的，不一定要用水蛭，以免耗散正气太过；一些易

出血的病人也不宜用之。前人所谓水蛭有“小毒”的结论，张学文认为即指其活血化瘀之力较猛，用之不当可以产

生出血等副作用而言，并非对人有毒害作用。另外，对水蛭用法，有主张焙干研粉冲服者，也有水煎内服者，当视

其病情而论。张学文一般水煎用3～6克，焙干冲服者1～3克即可，丸散剂也用1～3克，未见毒副反应。

国医大师张学文临证用药心得(4)

牛膝，因其形状象牛之膝，又善治腰膝部疾病,故谓其名牛膝。牛膝首载于《神农本草经》，其性平，其味甘、苦、

酸，临床用途甚广。《神农本草经》载其“主寒湿痹痿，四肢拘挛，膝痛不可曲伸，逐血气，伤热火烂，堕胎”。

现代药理研究已知其对子宫和肠胃有收缩作用，并能扩张心脑血管、降压、利尿等。此药性平，无寒热燥腻之弊，

补消兼长，临床常用。

牛膝有川牛膝、怀牛膝之分，补消之力各有擅长。川牛膝擅长用治头脑部、心胸部瘀阻及下焦、肝肾冲任等处

瘀滞之证，故认为其有引血、引热、引水下行之力，其通滞化瘀之力强于怀牛膝；怀牛膝补肝肾、强筋骨之力稍强

，善治腰膝酸软之疾，但多以通为补取效。

活血祛瘀，引血下行

善治头部诸疾

牛膝之功，验之临床，消多于补，活血祛瘀，引血下行，实属其主要功能。考“引血下行”之语，自《本草衍

义补遗》提出以后，遂为后世所重视。《本草经疏》曰其“走而能补，性善下行”。尤其张锡纯《医学衷中参西录

》说：“牛膝善引上部之血下行，为治脑充血证之好品”，所以其镇肝熄风汤、建瓴汤中均重用此品至30克，临床

收效颇佳。《名医别录》有牛膝“填骨髓，除脑中痛及腰脊痛”之语，张学文根据多年临床体会，认识到牛膝活血

祛瘀、引血下行，尤善治脑部诸疾。

肝阳上亢 患者常有血压高，或不稳定头痛，头麻木，四肢困乏等症者，以川牛膝为主，配合菊花、磁石、天

麻、川芎、豨莶草、地龙等，取其既可补益肝肾，又可引血下行之功，常用川牛膝15克左右，疗效较好。

中风证属中经络 常表现为肢体麻木，偏瘫，言语謇涩，手足痿废不用等，可用川牛膝配合丹参、赤芍、地龙

、川芎、桃仁、红花，兼气虚者可加炙黄芪等，具有较好的活血化瘀止痛及引瘀血下行之功。

美尼尔氏综合征 以眩晕不能站立，甚则呕恶等症为主，用川牛膝配合二陈汤，加磁石、丹参、桑寄生、钩藤

、天麻等，治疗多例，甚为效验。

老年性痴呆症 表现为反应迟钝、记忆力明显减退等，若属肾虚血瘀者，可用怀牛膝配合熟地、山萸肉、菟丝

子、巴戟天、菖蒲、川芎等品。

头痛 牛膝性平微苦，凡实火或虚火上冲之头痛、瘀血头痛均可以其为主药，引瘀热下行，而头痛可愈。实火

头痛用川牛膝配黄连、石膏、龙胆草、栀子、菊花、川芎等；虚火头痛配生地、玄参、

知母、黄柏、蔓荆子等；瘀

血头痛可配川芎、白芷、丹参、桃仁、当归、赤芍等。

其他 心绞痛、心肌炎、牙痛龈肿、口舌生疮、吐衄、咽肿者，亦可在辨证方中酌加牛膝以引血引热下行。

总之，牛膝之活血化瘀、引血下行之功，在头部及胸部等瘀热所致疑难病证中应用甚广，其证以实证或虚实夹

杂证较多。

活血引血，引药达病所

善治妇产科疑难病证

牛膝也常用于肝肾、冲任、胞宫等下部瘀阻之证，具有引血下行、引药直达病所、化瘀止痛等多种作用。

经闭、痛经 牛膝配伍当归、丹参、桃仁、红花、延胡索等，可治妇女经闭、痛经属瘀血阻滞者，有很好的化

瘀止痛调经作用。

产后恶露不行，瘀阻疼痛或倒经吐衄 李时珍曰：“牛膝所主之病，大抵得酒则能补肝肾，生用则能去恶血。

”其“祛恶血”之语，即包括牛膝可治产后恶漏不行，瘀阻腹痛在内。张锡纯亦谓：“重用牛膝，佐以凉泻之品，

化血室之瘀血以下应月事，此一举两得之法也。”临床若以牛膝配伍生地、当归、白芍、栀子、白茅根之属，治经

行衄属血热妄行者，用后多有显效。

癥瘕积聚 牛膝药性较平和，虽化瘀而不太伤正气，故可久服。《日华子本草》及《本草备要》皆记载其“破

癥结”。临床常以牛膝配丹参、三棱、莪术等品，可治癥瘕积聚，有缓化慢消之功。

补肝肾，强筋骨，利水通淋

善治腰膝酸软无力、水肿

牛膝补肝肾，强筋骨之功，临床应用甚广，但对其补益之功强与弱，后人知之甚少。《本草正义》明确指出：

“其所谓补中续绝、填骨髓、益精、利阴气诸说，皆壅滞既疏，正气自旺，万不可误认牛膝为填补之品。”由此看

来，牛膝之补肝肾并非填精补髓，结合李时珍“得酒则能补肝肾”之语，知其补多为以通为补，通滞为主，补为次

。

腰膝酸软无力属肝肾不足者 可用怀牛膝，但须配杜仲、桑寄生、续断、木瓜等品；若治痿证可配伍熟地、龟

甲、锁阳、白芍、豹骨等。

风湿痹者 常用于腰膝以下之风湿痹痛，此品有较好的通利血脉，破瘀导滞之功，如独活寄生汤中用之即属此

意。在此当用怀牛膝。

肾炎水肿 川牛膝活血化瘀畅行血脉而利水。《本草纲目》载其可治“五淋尿血，茎中痛”。《中药学》也记

载其“能利尿、行瘀以通淋”。临床除用于淋证外，张学文常用于慢性肾炎水肿。

颈椎病 常配葛根、当归、赤芍、川芎、桑寄生、路路通等品。

威灵仙通大便，威灵仙，性味辛、咸，温。归膀胱经。具有祛风湿、通经络、止痹痛、治骨鲠等作用，用于治疗风

湿痹痛、肢体麻木、筋脉拘挛、关节屈伸不利及诸骨鲠咽等证。此药之功尚不仅此，亦可通大便，疗效亦佳。《本

草正义》言：“威灵仙，以走窜消克为能事，积湿停痰，血凝气滞，诸实宜之。”说

明威灵仙性好走窜，功在通利

，能通行十二经脉。而便秘患者肠腑不通，气滞血涩，传导失司，故可用威灵仙，取其宣通之性，消除气滞血凝，

以恢复肠道功能，便秘自愈。

《古今图书集成·医部全录》中有“威灵仙丸”：“治高年津枯便秘。黄芪、枳实、威灵仙各等分，为末，蜜

丸如梧子大，每服五七十丸，不拘时，姜汤白汤饮下，忌茶。”即记载了威灵仙治便秘的经验。民国名医张锡纯学

习邑中名医刘肃亭用威灵仙之经验，言大承气汤合威灵仙服之，“借威灵仙走窜之力以触发之，则硝、黄力之停顿

者，可陡呈其开通攻决之本性，是以大便遂通下也。是威灵仙之于硝、黄，犹如枪炮家导火之线也。”张氏言“愚

闻如此妙论，顿觉心地开通，大有会悟，后有仿此医案之时，亦随手奏效”（《医学衷中参西录》）。三晋名医刘

绍武先生创“利肠汤”，药用白芍30克，威灵仙10 克，芦荟5克，甘草30克，治疗习惯性便秘，言“大便难，常苦

不下，它药无效者，利肠汤主之”。亦取威灵仙宣通之性以治便秘。

笔者师前贤之经验，治疗便秘时，每与应证方药中，加入威灵仙10～15克煎汤服下，疗效满意。但本品辛温疏

利，走窜不定，治疗便秘，只可暂用，不可久用。姑举一例以证：

王某，女，28岁。产后不久即开始便秘，至今已两月有余，3～4天方排便一次，坚涩难行，每次均需用“开塞

露”等通便药，始得一行。伴少腹胀满，唇干少津，舌红苔薄黄而干，脉弦细滑。辨为阴血不足，肠燥失润，气机

阻滞，通降失司，以致大便秘结不行。治宜滋阴养血、润燥理气。药用白芍40克，阿胶10克（烊化），威灵仙15克

，生甘草10克。3剂，每日一剂，水煎分两次服。3剂后便即通畅，患者恐有反复，自行配服，又进3剂，停药后大便

一直保持正常，病遂告愈。(周益新)

湿化则气亦化

患者赵某，男，58岁。2周前发热，经静脉滴注抗生素9天，发热控制，但仍感周身不适，影响工作，于2010年12

月8日邀余至家诊治。诊见：自觉周身困乏无力，晨起口苦，口唇干燥，口内欠清爽，痰黏胸闷，咽喉不利，鼻塞，

浊涕，双目欠清利，纳食欠佳，脘腹痞闷，大便不爽。舌质淡暗，舌苔薄白腻，脉濡。证属湿热困阻，气机不畅。

治以清化湿热，疏展气机为法。方用三仁汤加减。处方：炒杏仁12克，白豆蔻（后下）6克，生薏苡仁15克，姜半夏

9克，厚朴9克，通草3克，竹叶3克，滑石（包煎）18克，柴胡9克，黄芩12克，辛夷（包煎）12克，桔梗9克。3剂，

水煎服。

3日后再次至其家，谓药后周身轻爽，鼻通涕无，咽利痰清，纳增便畅。取效之捷，引发了笔者对三仁汤的思考

。

三仁汤出自吴鞠通《温病条辨·上焦篇》，原文：“头痛恶寒，身重疼痛，舌白不渴，脉弦细而濡，面色淡黄

，胸闷不饥，午后身热，状若阴虚，病难速已，名曰湿温。汗之则神昏耳聋，甚则目瞑不欲言，下之则洞泄，润之

则病深不解。长夏、深秋、冬日同法，三仁汤主之。”“三仁汤方：杏仁五钱，飞滑石六钱，白通草二钱，白蔻仁

二钱，竹叶二钱，厚朴二钱，生薏仁六钱，半夏五钱。甘澜水八碗，煮取三碗，每服

一碗，日三服。”书中并没有

对三仁汤做详细方解，只是指出“惟以三仁汤轻开上焦肺气，盖肺主一身之气，气化则湿亦化也”。

当代方书对本方的解读，多从以药解方的角度，认为本方有“宣上、畅中、渗下”之功。如秦伯未在《谦斋医

学讲稿》中指出：“三仁汤为湿温证的通用方。它的配合，用杏仁辛宣肺气，以开其上；蔻仁、厚朴、半夏苦辛温

通，以降其中；苡仁、通草、滑石淡渗湿热，以利其下。虽然三焦兼顾，其实偏重中焦。”《中医治法与方剂》一

书中也说：“方中杏仁辛开苦降，开肺气，启上闸；蔻仁芳香化浊，与厚朴、半夏同用燥湿化浊之力颇强；苡仁、

滑石、通草皆甘淡渗湿之品，使湿邪从下而去；用竹叶、滑石略事清热，数药合用，则辛开肺气于上，甘淡渗湿于

下，芳化燥湿于中。”

上述方解似无不通之处，临床使用三仁汤也确有开上、畅中、渗下之功。但创立“三焦辨证学说”的吴鞠通为

什么要把本方证置于“上焦篇”而不是“中焦篇”呢？并且明确指出本方的主要功效

是“轻开上焦肺气”。

在原文本方证论述中，有这样一句话：“（湿温）上焦最少，病势不甚显张。中焦病最多，详见中焦篇。”细

读“中焦篇”的“湿温”病内容，人参泻心汤方证中有“此邪已内陷，其势不能还表，法用通降，从里治也”的论

述。由此明白，三仁汤所治证为邪在上焦之表，如邪入中焦之里，则当治以“通降”之法。当然，“三焦均受病者

，则用分消”，尚有“邪从上焦来，还使上焦去”一法。

这样，我们就明白吴鞠通把三仁汤置于“上焦篇”的用意和苦心。湿气弥漫，闭阻阳气，病位偏于肺表，治疗

重在轻开宣化。主要病邪为“湿”，治疗目的为祛“湿”。治疗手段为“气化”，通过“气化”以达“湿化”。而

反过来，诸症表现为“气不化”，“气不化”的原因为“湿不化”。三仁汤是通过“气化则湿亦化”来治疗“湿温

”的，而最终达到的治疗效果是“湿化气亦化”。

读《清代名医医案精华》见吴鞠通医案：“又前日左关独浮而弦，系少阳头痛，因暑而发。用清胆络法。兹左

关已平其半，但缓甚。舌苔白厚而滑，胸中痞闷，暑中之热已解，而湿尚存也。议先宣上焦气分之湿：生薏仁、飞

滑石、藿香梗、杏仁泥、半夏、广郁金、旋覆花、广皮、白通草、茯苓皮、白蔻仁。”很明显，本案用方为三仁汤

加减方，案中治法为“宣上焦气分之湿”。由此，笔者更加体会到“湿热治肺，千古不易”这句后世名言的含义。

看来，温病学家用药的轻灵自有他轻灵的用处。文章开头所述病案中，患者药后所感觉到的身周轻松，上下畅通，

正是“湿化气亦化”、气机升降出入流畅的结果。

至于方中加用柴胡、黄芩、辛夷、桔梗，是针对患者所表现出的口苦、鼻塞、浊涕、痰黏、咽喉不利而设。余国俊

所著的《我的中医之路》一书介绍了江尔逊运用三仁汤的四个心法，其中心法一：去白蔻仁加桔梗(若舌苔白厚，中

焦湿亦盛者，则加桔梗而保留白蔻仁)；心法四：三仁汤宜与小柴胡汤合用（小柴胡汤中去方中之生姜、大枣、人参

、甘草）。本案中加桔梗，加柴胡、黄芩，与江老用法尚有区别。

第九十一节 方药量效心悟

中医不传之秘在剂量，剂量的研究事关疗效的提高。日前在北京召开的“全国方药量效关系与合理应用研讨会”上

，仝小林教授谈其20多年对剂量潜心研究的心得。现介绍如下，以飨读者。

仝小林 中国中医科学院广安门医院

药物剂量是取得临床良好疗效的关键。《伤寒论》药味少而精纯，组方法度严谨，临床疗效确切，对后世影响巨大

，被后世誉为“经方”。但因为年代久远，度量衡屡经变易，代有所改，悬殊极大，后世对经方剂量的折算众说纷

纭，历代医家谓之“不传之秘”。限制了经方疗效的发挥，后世医家为确保经方疗效，使用古方，均需考虑剂量折

算问题，对仲景用药本源剂量的研究从未间断。有的依据临床用药经验和一般用药剂量，但经不起出土实物及历代

文献的考证；有的以神农秤为依据，将其1两折合为1～2克间，亦无出土文物可证，日本汉方学家常用此剂量，在我

国则应用较少。松原市中医院推拿按摩科赵东奇

总结中医方药剂量应用的现状，可以用“误、乱、惑”三个字来概括。误，是指经方剂量传承认识不一，正误难辨

；乱，是指临床剂量应用混乱，实际上它是由误而引起；惑，是指有关中医剂量论述，散落于大量的古今文献之中

，临床上缺乏剂量理论的指导。

追本溯源 还原仲景本源剂量

经方本源剂量以及剂量的演变和沿革规律的不明确，导致经方在目前普遍理解的剂量下单纯使用，疗效却不理想的

现象普遍存在。有人遂说，经方不灵。或者通过增加相似功效的中药来达到提高疗效的目的，于是处方越来越大，

药味越来越多。我们调查，《伤寒论》经方平均单剂药味数为4.18味，药味分布在1～14味，由4～8味药组成的方剂

最为常见；中国中医科学院广安门医院100首汤剂处方的平均单剂药味数为18.28味，药味分布于16～22味，方剂多

由12～20味中药组成；文献报道现代中医汤剂处方平均单剂药味数为15.55味，药味分布于1～42味，方剂多由10～

20味中药组成。可见，现代中医汤剂处方的平均单剂药味数是《伤寒论》经方的3倍以上，无论单剂的药味数范围，

还是常见的单剂药味数，均较《伤寒论》经方有所扩大。

药味之多，品种之杂，势必互相牵制，往往影响疗效的发挥。正如汪昂所言：“古人立方，分量多而药味寡，譬如

劲兵，专走一路，则足以破垒擒王矣。后世无前人之朗识，分量减而药味渐多，譬犹广设攻围，以庶几于一遇也。

然品类太繁，攻治必杂，能无宜于此，而不宜于彼呼？”出于安全，“广设攻围”，或亦取效。这种大处方，看似

单味药剂量减少，但每服汤药的总量并没有减少。因此，“分两减而药味渐多”并不是提高疗效的最佳途径，而引

起分歧的主要问题就是出在剂量上。所以要想寻求突破，提高疗效的关键也应该从深入研究剂量着手。

如今，国家计量总局编的《中国古代度量衡图集》中“光和大司农铜权”（中国历史博物馆藏）被认为是推算汉制

的权威标准。此权铸于光和二年闰月廿三日，光和二年为公元179年，与张仲景为同年代。从权上铭文可知，此权为

当时中央zhengfu为统一全国衡器而颁布的标准。铜权，按秦汉密制的单位量值和权的量级程序，此权当为12斤权，

标准重量当为3000克。据此东汉1斤合今之250克，l两合今之15.625克。

目前教科书应用的剂量主要受李时珍《本草纲目》和汪昂《汤头歌诀》影响，认为“今古异制，古之一两，今用一

钱可也”，“大约古用一两，今用一钱足矣”。由于两位医家很有名，他们的观点广为流传，而事实上，该药量是

《伤寒论》经方剂量的1/5。但《伤寒论讲义》及以后的教材均采用了此说。

重拳出击 非化不足以撼重病

仲景面对来势凶猛之伤寒大疫，必然要求立方贵精贵狠，所谓“乱世用重典，重剂起沉疴”，方能挽狂澜于倾倒、

扶临危于即倒，也只有量大、药简，方能力专效宏，才最能阻断病势传变，挽救危亡。如果剂量过小，则杯水车薪

，无济于事。

用药剂量减少，药味就会增多，清人顾炎武在《日知录》中，以官多乱将多败之理形象论及此事：“夫病之与药，

有正相当者，惟须单用一味，直攻彼病，药力既纯，病即立愈。今人不能别脉，莫识病源，以情臆度，多安药味，

譬之于猎，未知兔所，多发人马，空地遮围，冀有一人获知，术矣疏矣。假令一药，偶然当病，他味相制，气势不

行，所以难差，谅由于此。”都说明用药在精不在多。系统论的不相容原理指出：“一个系统的复杂性增大时，我

们使它精确的能力必将减小，在达到一定阈值以上时，复杂性和精确性将互相排斥。”

所以重拳出击，并不主张盲目增加药味，更强调用足剂量，用到起效剂量。黄连最苦，然治糖尿病这一甜病特效。

笔者用黄连，通常剂量为每日３０克，而治疗糖尿病酮症，一日量最多达１２０克，降糖迅速。我们用药具体经验

是：黄芪治萎，４两起步，佐陈皮以防壅滞；黄连消糖，３０克基本，配干姜以防伤胃；萸肉固脱，３两见功，必

与参附搭配；乌头止痛，8两口麻欲吐，效毒两刃；石膏清气，一日可至６００克，关键要识证；生地凉营，极量８

００克；枣仁安眠，最大180克；人参（家种）强心，救急３０克；大黄排泄尿毒，可用３０克；麻黄顿止暴喘，３

０克分服；茯苓渗顽水５００克，猪苓消浮肿120克；土茯苓解毒２４０克，赤芍疗急黄120克起；芦根降温120克无

虑，葛根降糖３两无毒；桔梗治咽1两安全。鱼腥草拌凉菜，薤白可当小菜。圆机活法组方，巧在识证准确，用足剂

量，何慢之有？（注：本段所提“两”为旧制，折合今为30克）

以药之偏性，治病之偏胜，个体化是医学的最高境界。救治急危重症，非做到“化”的地步，难以挽倾颓于一刻，

必其功于一役。所谓“药不瞑眩，厥疾弗瘳”，药到瞑眩就是“化”，非化不足以撼病，非化不足以除疾。西医抢

救有洋地黄化，救治休克有阿托品化。中医同样有“化”。清气有石膏化，凉营有生地化，厥脱有参附化，糖尿病

酮症有黄连化，不全肠梗阻有大黄化。非化不足以救急危，重拳出击，重剂起沉疴，加快起效时间，并能增强患者

信心。

多管齐下 保证用药安全性

然给药特有讲究。量虽极大，多次分服，“化”到即止，不可过剂，不可孟浪。因为毒药毕竟是毒药，“燥焊之将

，善用之奏效甚捷，不善用之为害非轻”。峻剂起沉疴，要想用药安全有效，我们在临床中常用以下一些具体处理

原则和措施：

胆大心细，配伍煮服。处方用药应当因时因地因人制宜，其用量的变化要因人而异，视体质之强弱，病情之轻重，

结合时地而定，不可拘执。同时要掌握适应症，例如大黄、附子、细辛的大剂量应用，就要找准适应症。第二，要

注意配伍，例如黄连苦寒，可配干姜、生姜；附子可配甘草等；第三，要注意煎煮：分析经方会发现经方煎煮的时

间相对较长。结合现代药理，如乌头碱类中药，其毒性成分容易被水解成双酯性生物碱。所以我们的处理办法：川

乌、草乌、附子用至15克必须先煎4小时，用至30克必须先煎8小时左右，且口尝至不麻，这样交代清楚方能保证既

用足剂量治好病，又能保证用药安全。第四，要注意服法：如分多次，频频服用。

投石问路，循序渐进。大剂量用药在拿捏不准时，可以通过试药，观察反映，然后逐渐加量，循序渐进，可以有效

保证用药安全性。《神农本草经》讲“若用毒药疗病，先起如黍粟，病去即止，不去倍之，不去十之，取去为度”

。《金匮要略》甘草附子汤“恐一升多者，宜服六七合始”。所以临床大剂量用药为保证安全性的必要措施是：如

上所述对服法很讲究，即采取少量频饮的方法，这样一方面可以通过小量试服，观察药证是否相合，有无剧烈反应

；另一方面可以通过频频饮服，累积用药剂量，保证血药浓度，达到持续不断的供药。

以知为度，中病即减。“大毒治病，十去其五”，大剂量用药绝不能长期服用，防止出现蓄积后遗反应。临床一旦

出现疗效后我们就酌情调整剂量。《神农本草经》“下药多毒，不可久服”，讲的就是这个问题。再如桂枝汤方后

主讲“若一服汗出病差，停后服”、“又不汗，后服小促其间”。临床上有人服龙胆泻肝不加辨证滥用数年，这种

方法绝对不可取。临床决定调整剂量主要是依靠患者症状的改善情况，辅助参考检验结果的变化。大剂量截断、控

制病情以后，我们就应适时调整用药剂量，切记不可一味打持久战。

振荡为先，丸散后调。在《内经》中也能看出这种思路：“大毒治病，十去其六；……谷、肉、果、菜、食养尽之

，无使过之，伤其正也。不尽，行复如法。”通过改变剂型，从起手的汤药涤荡，过渡到煮散散邪，直至最后水丸

缓图，逐渐恢复正气体现速战速决之后的休养生息，既强调治病质量，又强调治病速

度。

基于上述原则，我们对临床常用药的处理方法如下：如乌头（包括附子）止痛时从15克开始，逐渐加量，最大可至

240克，必须久煎至少８小时以上口尝无麻感，同时可配甘草、生姜、白蜜以减药毒；再如石膏600克为一日量，可

取半上下午各一剂量。

当然，我们提倡经方大剂量，是针对特定的病情——急危重症，特定的阶段——急性发作，使用大剂量来扼制病势

、控制病情、迅速起效，一日可分4~8次服，中病即减，如按原剂量的1/2～1/4递减，中病即止，随后改用丸散调理

。

我们反对不顾病情鲁莽用重剂，提倡根据病情合理用药，剂量该大则大，该小则小。所谓：合理用药在病情，大小

剂量两相宜；拿捏七寸撼雄狮，一举攻下急危症。

第九十二节 万友生对脾胃生理的认识

（一）对脾胃生理的认识

１．脾胃是元气之本：元气是健康之本，而脾胃则是元气之本。命门真阳虽为先天之本，生命之根，是人由胚胎生

长发育成人的原动力，但既生之后，人体的生长发育，一切生理活动，全靠脾胃水谷精气的维持，故《内经》有“

人受气于谷”和“得谷者昌，失谷者亡”的定论。先天禀赋再足，若没有后天脾胃的充养，就难以维持生命。因此

，在既生之后的生命活动中，脾胃占有更为重要的地位。松原市中医院推拿按摩科赵东奇

２．脾升是升降运动的关键：人体是一个“小宇宙”。在这个“小宇宙”中，与自然界一样存在生生不息的升降浮

沉运动。而在人体内的升降浮沉运动中，最重要的就是脾胃的升清降浊。在脾胃的升降问题上，万氏指出，脾升是

维持人体正常生理活动的关键。认为前人所谓人有胃气则生，无胃气则死的胃气，就是指脾的升发之气。如果脾气

不能升发，反而下陷，则水谷不能运化，气血生化无源，五脏六腑失养，元气就会匮乏和消沉，生机也就不能活跃

如常，而发生种种病变。这就是李东垣提出的“内伤脾胃，百病由生”的理论依据，而升发脾胃阳气，也就成为李

氏《脾胃论》的理论核心。但是，万氏对李氏独重脾升之论，认为不够全面，因为在人体升降浮沉的生理活动中，

脾升和胃降相辅相成，是必须并重而未可偏执的，是一对矛盾的两个方面，只不过脾升是矛盾的主要方面而已。

（二）对脾胃病理的认识

１．气火关系失调：人体生命活动全靠气来维持，气足则健康，气虚则病作，故《内经》有“正气存内，邪不可干

”和“邪之所凑，其气必虚”之说。而气虚病作的关键则在于脾胃中气受到损伤。李东垣创立阴火说，其基本论点

即“火与元气不两立，一胜则一负”，首次把《内经》“壮火之气衰，少火之气壮，壮火食气，气食少火，壮火散

气，少火生气”的理论引申到脾胃气虚与阴火产生的关系中来。但是，李氏却未能把脾胃气虚与阴火随生的机理阐

述明白，而只是一再强调“脾胃既虚，不能升浮，为阴火伤其生发之气”、“脾胃气虚，则下流于肾，阴火得以乘

其土位”，“脾胃虚则火邪乘之而生大热”等等。可见李氏虽然发现了脾胃病理中气火关系失调这样一个重大问题

，但仅停留在知其然而不知其所以然的阶段。万氏有鉴于此，对阴火产生的机理，气火关系失调的所以然，进行了

深入的研究。他说，气有余而化火，乃属一种实性亢奋，可称之为实火，多见于新病壮实之人，例如外感病的实热

证；气不足而生热，乃属一种虚性亢奋，可称之为虚火，多见于久病虚弱的人，例如内伤病的虚热证。在虚热证中

，因阴虚而导致阳亢的阴虚热证为其常，因气虚不能内守，向上向外浮越而显露出虚阳亢奋之象的气虚热证为其变

。但这种虚阳亢奋，是因脾胃气虚而向上向外浮越所致，它和少阴阴盛格（戴）阳证是因心肾阳衰而向上向外浮越

的虚阳亢奋又同中有异，不可混淆。

脾胃气火关系失调的病理状态，除上述气虚阴火亢盛外，还有一种气郁阴火亢盛之证。前者万氏名之曰“阴火虚证

”，后者名之为“阴火实证”。阴火实证的产生，缘由阴邪（外感寒湿，或内伤生冷，或忧思郁结等）郁遏阳气，

令阳气不得发泄而出现的“火”象。这种“火”象，既不同于气有余而化火的实性亢奋之象，又有异于阴亏或气虚

而生热的虚性亢奋之象，此种郁火，只须宣散，解其郁闭，令“火”得以发泄则愈。

上述阴火虚、实证，东垣虽均有涉及，但终因语焉不详而难以领会。万氏将其条分缕析，使之合于规范，令人耳目

一新，说理浅显，易懂易学，便于掌握运用。

２．升降运动失常：脾胃居于中焦，是人体气机升降运动的枢纽。脾胃健运，就能维持如《内经》所说的“清阳出

上窍，浊阴出下窍，清阳发腠理，浊阴走五脏，清阳实四肢，浊阴归六腑”的正常升降运动。若脾胃气虚，升降失

常，则内而五脏六腑，外而四肢九窍，都会发生病变。因而，脾胃升降失常，是脾胃病理的又一重要方面。它可以

引起上、中、下三焦及其所络属的脏腑的各种病证。举例来说：

脾胃升降失常，直接引起中焦不和，而现脘腹痞满胀痛之症，就是因为脾不升清，胃不降浊，中气壅滞不通所致。

脾气不升而反下陷，常见神疲肢倦而嗜卧或久泄不止而脱肛；胃气不降而反上逆，常见呕恶嗳气而不思饮食。

脾胃升降失常，间接引起上焦不和，或在肺而现咳喘痰多之症，就是由于“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，脾虚

不能运化水谷变成精微上输于肺，反而化生痰湿上泛于肺，使肺气宣降不利所致。或在心而出现失眠之症，就是由

于“胃不和则卧不安”，胃之浊阴不降，循胃络通心而上扰心神；或由于脾虚气血生化无源，血不养心而心神不安

所致。

脾胃升降失常，间接引起下焦不和，或在肝而现胁痛满闷之症，就是由于脾虚失运，脾气壅滞以致肝失疏泄所致。

即使先因肝郁，也终必传脾，而应以治脾为主。或在肾而现腰痛浮肿之症，就是由于脾虚生湿，湿聚成水，水湿困

肾所致。

万氏认为，李东垣对脾阳不足，不能主升，湿土病现的病机论述较详，而对胃阴不足，不能主降，燥土病现的病机

论述较少。后世叶天士有鉴于此，提出脾胃分论，创养胃阴法，以弥补东垣升脾有余而降胃不足之缺憾。万氏对此

，能兼收并蓄，以形成完整的理论体系。

（三）脾胃病变的治法方药

万氏认为，李东垣善治脾胃，应是金元以前的最高水平，但到了今天，其不足之处是显而易见的，至少两个方面：

一是偏重脾胃之阳，而忽略脾胃之阴，温补脾胃之方虽多，滋养胃阴之法极少。二是对脏器间相互影响的认识也存

在不足，只着重阐述了脾胃和肺、肾的相互影响，而对脾胃和心、肝的相互影响则略而不详。因此，在讨论脾胃病

变的理法方药时，不仅要注意到脾胃阴阳两个方面，也要同时注意到脾胃与肺、心、肝、肾四脏的相互影响。为此

，万氏拟定脾胃寒热虚实证治要点如下：

１．脾胃寒热实证治

（１）脾胃寒实证治：多因内外淫邪的寒湿犯中，脾胃为其所困，以致中气失运，而现脘腹胀满疼痛拒按，呕恶不

思饮食，大便溏泻，舌苔白腻润滑，脉迟紧等症的，宜用香砂平胃散以温运中气，祛寒燥湿；若兼见嗳腐吞酸口淡

恶食等寒滞症的，则宜加山楂、六曲、谷麦芽、鸡内金等以温消食积。若因寒饮留中，而见脘腹痞满，水声沥沥，

时吐痰水，舌苔白滑，脉弦迟等症的，宜用小半夏加茯苓汤更加枳实、陈皮、桂枝等

以温中逐寒饮。若因久痢沉寒

痼冷内结，而现腹胀满痛拒按，下痢白冻而里急后重，甚至大便不通，舌苔白腻，脉沉弦迟等症的，则宜用温脾汤

加减以温下寒积。若因寒凝血瘀而现脘腹硬痛固定不移，舌有青紫瘀斑，脉涩等症的，宜用手拈散加桂枝、乳香等

以温化瘀血。

（２）脾胃热实证治：多因内外淫邪的湿热或燥热犯中，如太阴湿温的三仁汤证、连朴饮证和阳明燥热的白虎汤证

、承气汤证等。若因胃火上炎，以致口疮、牙龈肿痛，甚至吐衄血的，宜用清胃散或泻心汤以清泄胃火。若因热滞

中阻，而现脘腹胀满疼痛拒按不大便，嗳腐吞酸，口苦恶食，舌苔黄腻，脉滑数等症的，宜用保和丸合小承气汤等

以清导食积。若因浊痰凝聚，而现心下痞满、不食不饥不便、舌苔黄腻、脉滑数等症的，宜用半夏泻心汤去人参、

干姜、大枣、甘草，加枳实、杏仁辛开苦降以化浊痰。若因热痰壅结，而现心下硬满疼痛拒按、舌苔黄腻、脉滑数

等症的，宜用小陷胸汤加枳实等以清化热痰兼宽中下气。若因水热内结，而从心下至

少腹硬满疼痛不可近手、舌苔

黄腻、脉弦滑数等症的，宜用大陷胸汤或十枣汤以逐水热。若因瘀血蓄积肠间，而现少腹硬满、大便不通、小便自

利（或不利）、如狂甚至发狂等症的，宜用桃仁承气汤或抵当汤以下瘀血。若因热结血瘀而现脘腹硬痛固定不移、

舌有紫红瘀斑、脉涩等症的，宜用失笑散加丹参、赤白芍、乳香、没药、桃仁、红花等以清化瘀血。若因瘀血内结

于脾，而现左胁腹痞块的，宜用鳖甲煎丸以活血化瘀消痞。至于因脾胃内蕴湿热而生虫的，多见脐腹时痛时止、口

吐清涎、夜寐?齿、肌瘦面黄有斑点、唇内有白点、舌苔花剥等症，一般可用化虫丸以驱虫止痛；但病性属寒而伴有

舌淡苔白脉迟等症的，宜用理中安蛔汤；病性属热而伴有舌红苔黄脉数等症的，宜用连梅安蛔汤；病性属寒热虚实

错杂而伴有渴不欲饮、饥不欲食、舌苔白黄相兼等症的，宜用乌梅丸。

２．脾胃寒热虚证治

（１）脾胃虚寒证治：属于脾胃气虚的，多见神疲肢倦、少气懒言、不思饮食、肌肉消瘦、胃痛喜按喜温、舌质淡

红、脉缓弱等症，宜用香砂六君子汤以健脾益气，温胃祛寒。若因脾气虚导致阴火旺，而现久泻不止、久热不退、

烦渴不思饮食、神疲肢倦、少气懒言、脉数而虚大或细弱等症的，则宜用补中益气汤升补脾气以降阴火。若因脾气

下陷以致脱肛的，亦宜用补中益气汤升举脾气以收脱肛。若因脾气虚不能统血而见大便下血不止的，则宜用归脾汤

以补气摄血。若因脾气虚不能摄精而见膏淋或白带淋沥等症的，都可用参苓白术散加减以补气摄精止带。若由脾胃

气虚发展成为脾胃阳虚的，除现有上述脾胃气虚证外，还多现有身寒肢冷、脘腹冷痛喜热按、时吐清水、大便溏泻

、舌质淡白、脉沉迟弱等症，宜用附子理中汤温补脾阳以化寒湿。

（２）脾胃虚热证治：本证是因脾胃阴液不足所致。多见胃中灼热、饥而食难下咽、咽干口燥、或胃中热痛而大便

干结难下、舌质干红或舌心光剥、脉细数等症，宜用益胃汤或增液汤等滋养脾胃阴液以清热润燥。

若属于脾胃阴阳气液两虚的，则必同时现有上述寒热虚证，如胃中热痛而大便溏泻、或胃中冷痛而大便燥结、或舌

红苔黄而脉迟缓弱、或舌淡苔白而脉弦细数，等等。投药稍偏，即难接受，一般宜用资生丸等平补脾胃法以稳步取

效，不可急躁图功。

脾胃病常与肺、心、肝、肾有关。例如：脾胃病涉及于肺的，由于“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，因脾虚生痰

上泛于肺，而现咳喘痰多、不思饮食、神疲肢倦、大便溏泻等症的，宜用六君子汤以健脾化痰为主。脾胃病涉及于

心的，常见胃不和而卧不安，宜用半夏糯米汤或温胆汤以和胃安神。脾胃涉及于肝的，常见土虚招致木克的腹中急

痛而脉弦等症，宜用小建中汤以培土制木。脾胃病涉及于肾的，常见腰冷痛而沉重等症，宜用甘姜苓术汤以培土制

水。由于脾胃为后天之本，在五脏六腑中占有极其重要的地位，所以无论脾胃病影响到其它脏腑，或其它脏腑病影

响到脾胃，只要症见肌肉消瘦、不思饮食，消化功能日差，气血日见衰竭，都必须以健补脾胃为主。否则，脾胃一

败，就难以救治了。前人所谓“有胃气则生，无胃气则死”，确为至理。

第九十三节 朱丹溪痹证辨治特色探析 松原市中医院推拿按摩科赵东奇

痹证是临床常见病。金元四大家之一朱丹溪对痹证的论治富有创见，其重视治痰、治瘀，养血清热，反对燥热伤阴

，创制的治痹方应用效验，对痹证临床有重要的借鉴作用。丹溪辨治痹证的内容散见于其本人撰写的《格致余论》

以及其私淑者整理编纂的《丹溪治法心要》、《金匮钩玄》、《脉因正治》、《丹溪心法》等书籍中，笔者将之归

纳总结，以供参考。

1． 以“痛风”主立痹名

痹者，闭也，乃闭塞不通之义。作为中医病证，痹证是指由于风、寒、湿、热等外邪侵袭人体，闭阻经络，气血运

行不畅所导致的，以肌肉、筋骨、关节发生酸痛、麻木、重着、屈伸不利，甚或关节肿大灼热等为主要表现的病证

【1】。丹溪著作中，痹证包括“痛风”、“白虎历节风”、“痹”、“历节风”等病证。其中以痛风命名最多，描

述痛风症状有：“两腿痛甚，动则甚痛”、“夜则痛甚”（《格致余论·痛风论》）；“走注疼痛，或麻木不遂，

或半身痛”、“脚软，骨疼或膝肿”（《丹溪治法心要·痛风》）；“四肢百节走痛”（《金

匮钩玄·卷第二·痛

风》）；“痛有常处，其痛处赤肿灼热，或浑身壮热”（《丹溪先生心法·痛风》）；从痛风症状看，既有疼痛有

定，夜甚的寒痹之证，也有四肢百节走痛的风痹之证，还有麻木不遂的着痹之证和痛处赤肿灼热的热痹之证，显然

丹溪丛书中“痛风”指代痹证，其名症相符，以痛为主症，兼麻木不遂、肿胀等。现代医学中，风湿性关节炎、类

风湿性关节炎、痛风、硬皮病、皮肌炎、结节性多动脉炎、老年性关节退行性病变等，均属于丹溪“痛风”范畴。

丹溪以“痛风”命名痹证，意在纠正时人拘于《局方》不辨痿痹，统属于风，滥用香燥之弊，以痛明确痹证主症，

示痹痿有别，不能概从风论治，这对于引导后人正确辨治痹证颇有价值。

2. “外内合邪”致病观发挥

2.1 痹本倡“血虚有热”说

早在《内经》已肯定了痹证“外内合邪”的发病观。认为痹证的发生与营卫之气的关系密切。“逆其气则病，从其

气则愈”（《素问·痹论》）。气指营卫二气，强调痹证的发生先由脏真虚弱，营卫失调，而后外邪乘虚入侵所致

。丹溪肯定痹证“外内合邪”说，然其对痹之本却有自己的发挥。认为痹证以血虚有热为根本，此源于丹溪“阳有

余阴不足”之论，其师从理学“天地阴阳之运，阳常盈，阴常亏”之说，取类比象，以之说明人身阳气有余，阴血

不足。在《格致余论·阳有余阴不足论》中云：“天地为万物父母，天，大也，为阳，而运于地之外，地，居天之

中为阴，天之大气举之。日，实也，亦属阳，而运于月之外；月，缺也，属阴，禀日之光以为明者也。人身之阴气

，其消长视月之盈缺。”认为阴气之本不足，而“阴气之成，止供给得三十年之视听言动，已先亏矣”。阴气不足

而又早亏，必然出现阴亏阳亢而热之象，如其所说：“人生至六十、七十以后，精血俱耗，平居无事，已有热证”

。（《格致余论·养老论》）验之临证，丹溪认为痹证为血虚有热基础上复感外邪所致，“彼痛风者，大率因血受

热已自沸腾，其后或涉冷水，或立湿地，或扇取凉，或卧当风，寒凉外抟，热血得寒，汙浊凝涩，所以做痛。”（

《格致余论·痛风论》）在丹溪看来，热由血虚而生，素体阴血亏虚，阳气偏亢，而生内热，再逢风寒湿外邪闭郁

脉道，则痹由生。

2.2 痹因兼论痰瘀，阐《内经》之未发

《脉因正治·痹》曰：“风，风为行痹，风性善行；寒，寒为痛痹，寒主收引；湿，湿为着痹，湿本重滞。三气致

病之原，或外兼他患有之，若舍此而能痹，未有也。”可见，丹溪既承《素问·痹论》“风寒湿三气杂至，合而为

痹”之说，又有痹证“外兼他患有之”的创见。他患中，其明确提出痛风系痰瘀阻络所致，《金匮钩玄》曰：“十

指麻，是胃中有湿痰死血”；《丹溪心法》云：“肥人肢节痛，多是风湿与痰饮流注经络而痛”；《格致余论·痛

风》称痛风系“恶血入经络证，血受湿热，久必凝浊，所下未尽，留滞隧道，所以作痛”。可见丹溪认为痹证病因

除风寒湿三气病原之外，还有湿痰瘀血流注。痰邪可由多种因素导致，风寒湿邪杂至，阻滞气血，津液停聚可为痰

；湿热痹阻筋骨肌肉，热盛炼液亦为痰；久痹不愈，耗伤正气，气虚无力行津而致痰；

恣食膏粱厚味，也能酿痰生

浊。现代医学认为痹证多属于免疫性疾病，IgG、IgM、IgA、C3、C4、总补体等明显升高，而痰证患者IgG、IgM及补

体C3、C4均高于非痰证患者和正常人，总补体亦高于正常人[5]，这为痹证从痰辨识提供了生化学指标。而痛风的瘀

血是因血受热，其后遇寒，“寒凉外抟，热血得寒”，凝滞而成。现代医学认为属痹证范畴的的类风湿性关节炎存

在血液循环的障碍，其指趾麻木、痉挛性疼痛、甲床瘀斑青紫、指趾溃疡的主要原因是血管内膜炎症及血液粘稠度

增高，形成血栓，栓塞四肢微小血管[2]，而血液流变学的改变与血瘀证和痰证均密切相关[3]，痰瘀相兼证反映血

液“浓、粘、凝、聚”不同程度的增高。其中痰证突出表现在纤维蛋白原、血浆比粘度的异常增高，反映血液高凝

、高粘的状态[4]。

3. 治疗用药特色

3.1 养血清热，活血通络，气血共调

痹证由阴血虚而有热，复感外邪，闭阻经络所致，故治痹之法，总不离养血滋阴，清热通络。丹溪常用补血滋阴之

当归、芍药、龟板、熟地、四物汤等；清热药黄柏、黄芩、滑石、赤芍、草龙胆等，其尤喜用黄柏泻火而补阴，合

四物汤养虚扶正，多次以黄柏（酒浸焙干研细末，每服方寸匕）煎四物汤调下，命之“潜行散”，清热养血。活血

化瘀丹溪常以桃仁、红花、牛膝、五灵脂为用，若痹证日久，病在血分，瘀阻脉络，疼痛剧烈，固定不移者，则加

大活血通络力度，常拟趁痛散治之，以乳香、没药、当归、地龙、牛膝、五灵脂、桃仁、红花等活血通络配伍香附

行气，以酒送服，血分病情顽固，用药宜久。《格致余论·痛风论》载案用此方“三四十贴”、“数十贴”乃安。

丹溪论治血病，亦善从气血关系调和气血，瘀阻必气滞，补血活血之剂中多加理气之陈皮、香附、枳实、木香。如

拟加味四物汤治“白虎历节风”证，方由四物汤加桃仁、牛膝、陈皮、茯苓、甘草、白芷、草龙胆组成，调理气血

、通经活络、祛风胜湿。痹证日久，血病及气，则配以补气调气之品。如痹证麻木，认为“麻是气虚，木是湿痰死

血。”（《丹溪治法心要卷六·手足麻木》）“风湿热下陷入血分阴中，阳道不行。”（《丹溪手镜·麻木》）遂

在补气祛邪中加升麻、柴胡、葛根等升阳举陷治之。

3.2 祛邪杂合以治，制宜临机应变

“风寒湿三气杂至”而合才为痹，泻除邪实时应杂合以治。丹溪治痹中体现了这种思想。针对痛风风寒湿痰瘀之邪

实，大法以苍术、南星、芎、归、白芷、酒芩，随症加减。在其痹证通治方“上中下通治丸”中，以黄柏、苍术、

草龙胆、防己清热燥湿行水，治湿与热；以南星、桃仁、红花、川芎燥痰化瘀，治痰与血；以羌活、白芷、桂枝、

威灵仙合而治风；加神曲消中焦陈积之气。全方疏散风邪宣于上，泻热利湿泄于下，活血祛痰消滞调于中，杂合而

治，泻除邪实。丹溪治痹不仅祛邪之剂并用，所用单剂亦多能兼治风寒湿热之两种以上，如苍术、威灵仙、羌活、

防己、独活、白芷、桂枝、川乌、草乌、防风、黄柏、黄芩等。

具体制宜丹溪又视痹证不同临机应变。如邪郁久化热或素体阳盛，感邪后邪从热化而成湿热痹证，关节疼痛、灼热

、红肿、发热、口渴、烦闷不安、小便短赤、苔黄燥、脉滑数，丹溪自拟二妙散，以黄柏合苍术而成清热燥湿之剂

；痛风上行者，其认为偏于风，加薄、桂，称二药“乃无味而薄者，独此能横行手臂，引领南星、苍术等至痛处”

；下行者，认为偏于湿，则用炒柏引领南星、苍术等治。对于痹证的同一症状，丹溪又因体质、脉象、部位不同，

用药不同。以肢节痛为例，丹溪指出：“肢节痛，须用羌活，去风湿亦宜用之。如肥人肢节痛，多是风湿与痰饮流

注经络而痛，宜南星、半夏；如瘦人肢节痛，是血虚，宜四物加防风、羌活；如瘦人性急躁而肢节痛发热，是血热

，宜四物汤加黄芩、酒炒黄柏；如肢节肿痛，脉滑者，当用燥湿，宜苍术、南星，兼行气药木香、枳壳、槟榔。在

下者，加汉防己；若肢节肿痛，脉涩数者，此是瘀血，宜桃仁、红花、当归、川芎及大黄微利之；如倦怠无力而肢

节痛，此是气虚，兼有痰饮流注，宜参、术、星、半。”（《丹溪先生心法·痛风》）

3.3方药辛散守度，反对燥热劫阴

痹证是在血虚有热的基础上，“或涉冷水，或立湿地，或扇取凉，或卧当风”，感受

寒湿，寒凉外抟，热血得寒，

瘀滞而成。因此养血清热，活血通络的同时还须温散寒湿，“治法以辛热之剂，流散寒湿，开发腠理，其血得行，

与气相和，其病自安。”（《格致余论·痛风论》）痛风方中，丹溪常在养血清热、活血理气的基础上加入生姜，

或将方煎服热饮，或入少酒饮之，皆取流散寒湿，开发腠理之义。但其用药辛散守度，反对燥热劫阴，认为“性热

而燥者，不能养阴，却能燥湿。病之浅者，湿痰得燥即开，热血得热则行，亦可取效；彼病深而血少者，愈劫愈虚

，愈劫愈深”（《格致余论·痛风论》）燥热劫阴之药丹溪鲜用，如燥湿药少用半夏，大辛大热附子、川乌、草乌

仅在风寒痹盛时使用，至于虫类搜剔之品，因其多燥，也仅用于病在血分，需加大活血通络力度时，酌用穿山甲、

地龙、全蝎之品。丹溪反对燥热劫阴的思想对后世治痹启发很大，现代应用虫药之类搜剔窜透治久痹，常配伍滋阴

养血之品，防其耗血之弊，如善以虫药治痹的当代名医朱良春临用虫药必据证情配以养血滋阴之地黄、石斛等制其

偏性，使燥而不伤, 滋而不腻, 以求相得益彰之效。

3.4痹证治痰，富有创见

丹溪重视治痰。“凡治臂痛，以二陈汤加酒炒黄芩、苍术、羌活”(《丹溪心法·痛风》) ；“肥人肢节痛，多是风

湿与痰饮流注经络而痛，宜南星、半夏”。痰或因风寒湿热之邪，影响气血运行，津液代谢障碍所生；或因久痹不

愈，正虚无力行津，津液停留而成；或因恣食膏粱厚味而酿。痰浊一经形成，又反阻滞气机。故丹溪治痰常与外邪

、气虚、气滞并治，《格致余论·痛风论》载一痛风病案，患者女性，食味甚厚，性躁急，患痛风挛缩数月。丹溪

辨挟痰与气证，遂以潜行散入生甘草、牛膝、炒枳壳、通草、陈皮、桃仁、姜汁煎服，和血疏气导痰；《丹溪先生

心法·痛风》又载一痛风气虚有痰病案，兼有白浊、阴火，投以人参、白术、黄柏、山药、海石、南星、锁阳、干

姜、败龟板等补气化痰、滋阴清热之剂而愈。顽痹从痰论治亦是丹溪治痹之特色，顽痹包括现代医学中类风湿性关

节炎、强直性脊柱炎、痛风等病，具有历节肿痛、强直畸形，经久不愈等特点，是由

痹证迁延不愈，正虚邪恋，痰

瘀痹阻而成，“痹久必有痰湿败血淤滞经络”。（《类证治裁·痹证论治》）此时治痰二陈之类效力显弱，丹溪喜

用南星、白芥子、白附子等剔痰之品祛皮里膜外之痰，配伍祛瘀之剂，共奏化痰祛瘀，搜风通络之功。丹溪主张化

痰活血并用，这对后世治疗顽痹主张剔痰祛瘀，搜风透骨的理论形成产生了直接的影响。现代研究亦表明痰瘀同治

能有效缓解痰瘀痹阻证类风湿性关节炎患者的关节疼痛、肿胀及功能障碍，改善关节局部血液循环，抑制破骨细胞

前驱细胞分化成熟为破骨细胞，阻止或减轻关节损伤的发生[6]。

朱丹溪辨治痹证富有特色。其以“痛风”命名痹证，以示后人痿痹有别，不能概以风论治；发挥《内经》痹证“外

内合邪”观，阐发“血虚有热”之痹本，发挥痹因兼痰瘀之说；重视养血清热，化瘀祛痰，反对燥热伤阴，创制二

妙散、上中下痛风方、加味四物汤等治痹效方，对痹证临床有重要的借鉴作用。

第九十四节 四维模式遣方用药——王琦教授主病主方论

较长时期以来，辨证论治被提到至高无上的地位，成为中医诊疗特色的代名词，甚至演化为评析中医诊疗的价值标

准，逐渐趋向“轻辨病重辨证”的态势。中医疾病史研究表明，识病辨病、以病统证、据病施方，为中医诊疗之原

始。

王琦教授在肯定辨证论治重要性的同时，提出了要形成符合中医当代临床科学规范、多元动态的开放性的中医

诊疗新模式。要根据临床实际，灵活运用辨病论治、辨证论治、辨体论治，多种方法相互结合补充。王琦教授提出

的辨病-辨体-辨证诊疗模式，现已成为指导已病状态下的多元化运用模式。 松原市中医院推拿按摩科赵东奇

疾病急骤——主方为纲

主病主方旨在反映疾病病机与方药配伍之间的应答关系。当疾病急骤或突显，病势进展比较迅速时，此时疾病

的主要矛盾远重于证候表现或体质状态，应当纲举目张，既以主病主方为纲，也可结合辨证和辨体加减。

王琦教授对于1期、2期原发性高血压病主要用自拟“镇逆降压汤”（川牛膝、代赭

石、生龙骨、生牡蛎、竹茹

、炒槐角、茯苓、泽泻）治疗，对于3期高血压患者，常加羚羊粉和珍珠粉冲服，以平肝息风。如单纯舒张压偏高者

，可加生黄芪、葛根、茜草以益气活血。如病程中兼见阳亢化火、痰热腑实等证，和患者的体质特征较为明显（或

阴虚或湿热或痰湿）时，适当兼顾。如此用方，则主次分明，有的放矢，取效迅捷。

病证同显——合方分击

当疾病的病情较为轻缓，证候表现较为明显时，一般“合方分击”，即主病主方与辨证用方并举。例如，王琦

教授治疗失眠，以法半夏、夏枯草、百合、苏叶、酸枣仁、甘松、柴胡、白芍为主方（高枕无忧汤），如伴见肝郁

气滞证，需合用逍遥散；如肝郁化火，合用丹栀逍遥散；肝胆气郁者，合用柴胡加龙骨牡蛎汤；肝胃不和者，可用

抑肝散等。这种病证结合，合方分击的用方策略常在临床中实施。

多恙并存——调体用方

辨体所指向的目标是人，将人作为研究的主体，主要诊察形体、禀赋、心理以及地域

和奉养居处等对人的影响

，亦即人对这些因素的反应。当并存的多种病证均以体质为共同背景，则可多元归一，即通过辨体用方调治多种病

证。王琦教授所制“益气轻健汤”（生黄芪、肉桂、制苍术、冬瓜皮、干荷叶、茯苓、泽泻、生山楂、昆布、海藻

、姜黄、生蒲黄）调治痰湿体质易患肥胖及代谢综合征者即属此例。

先病后体——序贯用方

在患病过程中，体质、疾病、证候三者从不同的角度、不同的层面反映了疾病的本质、规律与特征。由于病与

证的发生都以体质为背景，所以当针对当前病证的主病主方或结合辨证用方已获显效时，则可序贯用方，即以辨体

用方为主用以巩固疗效。这种用方思路在大多情况下均可采用实施，有助于防止疾病复发

综上所述，“辨病-辨证-辨体”诊疗模式是基于疾病、证候、体质之间的内在联系，将辨病、辨证、辨体相结

合，进行综合运用的一种临床诊疗模式。对于已病状态下,王琦教授主张辨病为纲结合辨证辨体的“三维诊疗观”，

贯穿主病主方专药的学术思想，强调针对病机，或移植成方或组合小方或新订方药的制方思路。决定辨病用方与辨

证、辨体用方这一离合关系的因素有四：一是已病状态下病情的轻重缓急和证候的有无，二是体-病相关的关联度大

小，三是疾病防治的目标与策略，四是疗效的获取与巩固。

主病主方四维运用模式的构建，既体现辨病与辨证、辨体有机结合，又不失目标指归明确，其针对性与灵活性

高度统一的特点，为中医临床诊疗模式注入了新的内涵。

参考资料：北京中医药大学基础医学院教授 倪 诚: 四维模式遣方用药——王琦教授主病主方论

第九十五节 刘炳凡老中医妇科用药经验及医案整理总结

一【奇经用药】：鹿角胶、鹿角霜、紫河车、骨碎补、附片、肉桂、巴戟天、紫石英等以温补督脉；菟丝子、龟版

、龟胶、阿胶、杜仲、潼疾藜、枸杞子等以滋补任脉；桑螵蛸、金樱子、芡实、鹿角霜、山药、白术等固涩带脉；

紫石英、半夏等以镇冲脉等。通调奇经药：当归、川芎、桃仁、玄胡、香附、益母草、虫、水蛭、桂枝等。松原市

中医院推拿按摩科赵东奇

健脾助胃：归芪六君子汤（健脾益气，养血生血）或丹芪六君子汤（健脾益气活血）加鸡内金、麦芽或山楂（又能

养阴生津、活血消积）、砂仁（又能醒脾化湿）、澄茄（又能温中消胀）等。

理血方面：当归、白芍、丹参等活血养血补血；蒲黄、灵脂、元胡等活血行血止痛；蒲黄炭、灵脂炭、荆芥炭、仙

鹤草、（前3味被同行誉为刘氏三炭）活血行血止血；桃仁、水蛭、蟅虫等攻逐凝瘀，通经开闭。

养阴：女贞子、旱莲草或生地、白芍、淮山药、枣皮。

加减律：遇崩漏、月经量多等属于出血性病症，常用刘氏三炭之类；若遇痛经等病症，则常用生蒲黄、五灵脂、元

胡索等品；若遇闭经、不孕症等病症，则又常选水蛭、肉桂、土元之属等等。

养阴补肾，一般病症，常先杜仲、淮山药、枣皮之类；若遇不孕症，则常选枸杞、菟丝子、杜仲、补骨脂、鹿角霜

等调补奇经之品；若遇习惯性流产则更增淮山、枣皮、桑寄生等补脾肾固胎元之品；若遇妊娠腰痛，则又减性温之

鹿角霜（兼有活血作用）、补骨脂等。再如同是需要安神，一般病症，习加酸枣仁、炙远志之类；若遇脏躁则常加

甘草、小麦、大枣、百合等品；若遇更年期综合症，则又常加龙齿、小麦、百合等品。

又如乳胀，常加鹿角霜、腊瓜之类；乳房肿块则又常加土茯苓、土贝母、鹿角霜（片）、丝瓜络、橘核、蒲公英等

品……。

如它病兼月经量多，加三炭、仙鹤草之类以减少月经量；兼痛经，加生蒲黄、五灵脂、元胡索之类以减轻或消除疼

痛；又如兼见头昏头痛，则加天麻、白蒺藜、钩藤之类，以熄风平晕止痛；或加白芍、桑叶、菊花之类，以柔肝祛

风止痛；兼见口眼歪斜，则加全蝎、蜈蚣、桑叶之属以正之；兼见腰痛，则加杜仲、淮山药、枣皮之类以缓之；兼

畏寒怕冷或手足冷或遇冷水则小腹疼痛或带下增多，则加白芍、附片等品以温之；兼见恶心而苔腻者，则加藿香、

西砂仁以化之；兼见呕吐者，则加锈铁一块烧红入黄连少许水兑药以镇之，或加旱半夏生姜等以止之；兼见腰酸足

软而肿者，则加杜仲、五加皮之类以消之；兼见关节痹痛，则加常春藤、鸡血藤、青

风藤、桑枝之类以通之…素体

阴亏，则加女贞子、旱莲草等品；素体阳气不足，则加附片、桂枝等品；尿频多者，常加金樱肉、芡实；常便干结

者，常加首乌、当归、大云等品；性常急躁者，加百合、地黄、小麦之类…。

名老中医经验整理（七）

第一百零九节 升陷亦须重脾胃

引子

近治高某，男，65岁，体力劳动者。于2011年1月13日外出受寒后出现恶寒、发热、头身疼痛，自服“去痛片”2片，“新康泰克”1粒，“罗红霉素”4粒，当晚汗出、热退、痛止，但突发眩晕，不敢少动。至次日下午眩晕渐止，但气短不足以吸，胸闷、乏力，时有咳嗽。于2011年1月15日至其家中诊治。诊见：面暗体瘦，语声无力，卧床懒动，动则气短，胸闷时咳，痰不多，脘腹无不适，知饥，进食尚可，大便少。无恶寒、发热，无明显汗出，头有昏沉感。口中和，不喜饮。舌质淡暗苍老，舌苔白，脉沉细缓。既往有咳嗽宿疾。综合起病、脉证，考虑过汗损伤胸中大气，辨证为大气下陷，肺气不利证。治以益气升陷，佐以通调肺气为法。方用升陷汤加减。肺气不利，且兼顾宿疾，加杏仁、陈皮；体弱无热，不用知母。处方：生黄芪30克，桔梗9克，升麻6克，柴胡6克，炒杏仁12克，陈皮9克。4剂，水煎服。松原市中医院推拿按摩科赵东奇上方服1剂则气短明显减轻。服4剂诸证俱失，恢复劳动。

本案诊后，笔者突发奇想，如果李东垣遇到大气下陷证，该如何处方呢？果真如张锡纯所说“是以东垣于大气下陷证，亦多误认为中气下陷，故方中用白术以健补脾胃……”吗？

升陷汤的由来

“大气入于脏腑者，不病而卒死矣。”语出《灵枢·五色篇》。张锡纯作解为：“以膈上之大气，入于膈下之脏腑，非下陷乎？大气既下陷，无气包举肺外以鼓动其闟辟之机，则呼吸顿停，所以不病而猝死也。”张氏基于“诚以医者以挽回人命，为孜孜当尽之天职，至遇难治之证，历试成方不效，不得不苦心经营，自拟治法”，在临证中发明大气下陷证，创立升陷汤方。

《医学衷中参西录》：“升陷汤：治胸中大气下陷，气短不足以息，或努力呼吸，有似乎喘；或气息将停，危在顷刻。其兼证，或寒热往来，或咽干作渴，或满闷怔忡，或神昏健忘，种种症状，诚难悉数。其脉象沉迟微弱，关前尤甚。其剧者，或六脉不全，或参伍不调。生箭芪六钱，知母三钱，柴胡一钱五分，桔梗一钱五分，升麻一钱。”“气分虚极下陷者，酌加人参数钱，或再加山萸肉（去净核）数钱，以收敛气分之耗散，使升者不至复陷更佳。若大气下陷过甚，至少腹气坠，或更作疼者，宜将升麻改用钱半，或倍作两钱。”“至随时活泼加减，尤在临证者之善变通耳。”

升陷汤所治，非由“内伤脾胃”而生

理论上讲，张锡纯所讲“大气”也属于李东垣所讲的“胃气”范畴。《脾胃论》：“真气又名元气，乃先身生之精气也，非胃气不能滋之。胃气者，谷气也，荣气也，运气也，生气也，清气也，卫气也，阳气也；又天气、人气、地气，乃三焦之气，分而言之则异，

其实一也，不当作异名异论而观之。”李东垣著书立说，始终在“发明脾胃之病，不可一例而推之，不可一途而取之，欲人知百病皆由脾胃衰而生也。”不可能会无视大气下陷病变。

但粗检李东垣著作，书中并未见类似大气下陷证的表述和相应方治。难道大气下陷证不属于李东垣所说的“所生受病者”，不属于“肺之脾胃虚”？

想到此，突然明白，答案应该是肯定的：不属于。至少不完全属于。因为李东垣所说的“所生受病者”、“肺之脾胃虚”都是指病变由脾胃虚而生，由“内伤脾胃”而生，而张锡纯所说的“大气下陷证”并不是由“内伤脾胃”而生。

尽管《医学衷中参西录》中指出，大气下陷证外感、内伤皆可引起，但以内伤为多见。“大气下陷之证，不必皆内伤也，外感证亦有之。”但此处内伤，并非内伤脾胃，或者说并非以内伤脾胃为主，而是内伤“胸中大气”，很多病例可以绝无脾胃不足见症。也就是说，大气下陷证是在李东垣“内伤脾胃学说”视野之外。

正如上案，尽管患者素体脾胃并非强健，本次发病也与其体虚（气虚）不无关系。但诊治时，患者并没有相应脾胃病变症状，故绝不会想到用补中益气汤加