腔内隔绝术治疗主动脉夹层动脉瘤疗效分析

第ｌ９卷第２期　２０１３年２月　河　北　医　学　ＨＥＢＥＩ　ＭＥＤＩＣＩＮＥ　Ｖｏ１．１９，Ｎｏ．２　Ｆｅｂ．，２０１３　同波长的红外线激光经过光纤进行输送，损伤内皮细　静脉进行压迫，以使其更好的闭塞。也有研究认为可　胞和静脉壁，一方面于静脉内诱导形成血栓，闭锁血　管，另一方面也可使血管内壁凝固收缩变平　。随后　于治疗前在静脉周围注射保护液以对皮肤进行保护，　防止其灼伤或脂肪发生液化。　参考文献：　被闭锁的血管逐渐纤维化并且被吸收，最终达到治疗　的目的。　［１］　卢明书，张启文，赵志强，等．９４０ｎｍ半导体激光连续发射　模式治疗下肢静脉曲张临床研究［Ｊ］．中国现代普通外科　进展，２００６，９（２）：１０７－１０９．　本研究证实，使用腔内激光对下肢静脉进行治疗　与传统方式相比不仅术中出血少、损伤小、手术时间较　多，且术后患者疼痛较轻，恢复较快，而不会增加并发　症的发生。　［２］　Ｒｅｎａｔｅ　Ｖａｎ　ｄｅｎ　Ｂｏｓ　ＭＤ，Ｌｉｄｉａ　ＡｒｅｎｄｓＰｈＤ。Ｍｉｃｈａｅｌ　Ｋｏｃｋ．　ａｅｒｔＭＤ．Ｅｎｄｏｖｅｎｏｕｓ　ｔｈｅｒａｐｉｅｓ　ｏｆ　ｌｏｗｅｒ　ｅｘｔｒｅｍｉｔｙ　ｖａｒｉｃｏｓｉ—　ｔｉｅｓ：Ａ　ｍｅｔａ—ａｎａｌｙｓｉｓ［Ｊ］．Ｖａｓｃ　ｓｕｒｇｅｒｙ，２００９，４９：２３０—　２３９．　但是在进行治疗之前应对腿部进行全面的检查，　仔细标记曲张静脉，以免于术中造成遗漏。开始治疗　时起始发射位置应位于隐股静脉交界以下（１—２）ｅｍ，　如果过于接近隐股静脉纤维可能进入深静脉而造成损　伤。由于大隐静脉自大腿至小腿逐渐变细，因此在进　行激光发射时功率应随之相应减小。边撤光纤，边对　［３］　孟繁杰，冯增利，赵文增，等．两种微创手术方式治疗大隐　静脉曲张的对照研究［Ｊ］．中华普通外科杂志，２００８，２３　（９）：７２３－７２４．　［４］　宋敬海．腔内激光联合小切口股段大隐静脉剥脱术治疗　下肢静脉曲张４２例［Ｊ］．山东医药，２０１０，５０（３）：２２．　文章编号：１００６－６２３３（２０１３　Ｊ０２－０２４８－０３　腔内隔绝术治疗主动脉夹层动脉瘤疗效分析　何志坚，　罗灿华，　谭羽灿，　徐国建，　朱峥嵘　（广东省佛山市第一人民医院，　广东　佛山　５２８０００）　摘　要：目的：探讨运用覆膜支架于腔内隔绝手术治疗主动脉夹层动脉瘤的疗效。方法：选择　２００６年１月至２０１１年１月期间５２例主动脉夹层３Ｂ型患者，其中男性４３例，女性９例，对他们的资料　进行回顾性分析。术前采用ＣＴ血管成像、心脏超声等技术对主动脉夹层动脉瘤进行相关的评估。结　果：５０例成功施行了主动脉夹层动脉瘤腔内隔绝手术。手术后的造影证明了夹层裂口完全封闭以及　内漏的现象显著减少。在术后回访１—２４个月中，１例在１个月内发生死亡，术后１年后主动脉均没有　发生病变。结论：运用覆膜支架于腔内隔绝手术治疗主动脉夹层动脉瘤的疗效比较好，具有安全、微　创和高效的特点。术后死亡率低、并发症低，而且手术成功率比较高、生存比率也高。　关键词：动脉瘤；主动脉夹层；腔内隔绝　文献标识码：　Ｂ　ｄｏｌ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００６－６２３３．２０１３．０２．３５　Ａｎａｌｙｓｉｓ　ｏｆ　ｔｈｅ　Ｅｆｆｅｃｔ　ｏｆ　Ｅｘｃｌｕｓｉｏｎ　ｉｎ　ｔｈｅ　Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏｆ　Ａｏｒｔｉｃ　Ｄｉｓｓｅｃｔｉｎｇ　Ａｎｅｕｒｙｓｍ　ＨＥ　Ｚｈｉｊｉａｎ，ＬＵＯ　Ｃａｎｈｕａ，ＴＡＮ　Ｙｕｃａｎ，ｅｔ　ａｌ　（Ｔｈｅ　Ｆｉｒｓｔ　Ｐｅｏｐｌｅ＇ｓ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｏｆ　Ｆｏｓｈａｎ，Ｇｕａｎｇｄｏｎｇ　Ｆｏｓｈａｎ　５２８０００。Ｃｈｉｎａ）　Ａｂｓｔｒａｃｔ：Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ：Ｔｏ　ｅｘｐｌｏｒｅ　ｔｈｅ　ｔｅｃｈｎｉｑｕｅ　ａｎｄ　ｅｆｆｅｃｔｓ　ｏｆ　ｅｎｄｏｖａｓｃｕｌａｒ　ｓｔｅｎｔ——ｇｒａｆｔ　ｅｘｃｌｕｓｉｏｎ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏｆ　ａｏ￣ｉｃ　ｄｉｓｓｅｃｔｉｏｎ　ａｎｅｕｒｙｓｍ．Ｍｅｔｈｏｄ：Ｅｎｄｏｖａｓｃｕｌａｒ　ｇｒａｆｔ　ｅｘｃｌｕｓｉｏｎ　ｗａｓ　ｐｅｒｆｏｒｍｅｄ　ｉｎ　５２　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ａｏｒｔｉｃ　ｄｉｓｓｅｃｔｉｏｎ　ａｎｅｕｒｙｓｍ（４３　ｍａｌｅ　ａｎｄ　９　ｆｅｍａｌｅ），Ｃｏｍｐｕｔｅｄ　ｔｏｍｏｇｒａｐｈｙ　ａｎｇｉｏｇｒａｐｈｙ（ＣＴＡ），ｔｒａｎ一　・２４８・　、　第１９卷第２期　２０１３年２月　河　北　医　学　ＨＥＢＥＩ　ＭＥＤＩＣＩＮＥ　Ｖｏ１．１９，Ｎｏ．２　Ｆｅｂ．，２０１３　ｓｔｈｏｒａｃｉｃ　ｅｃｈｏｃａｒｄｉｏｇｒａｐｈｙ（１ｒｒＥ）ａｎｄ　ｍａｇｎｅｔｉｃ　ｒｅｓｏｎａｎｃｅ　ａｎｇｉｏｇｒａｐｈｙ（ＭＲＡ）ｗｅｒｅ　ｃａｒｒｉｅｄ　ｏｕｔ　ａｓ　ｐｒｅｏｐ－　ｅｒａｔｉｖｅ　ｅｖａｌｕａｔｉｏｎ１．Ｔｈｅ　ｐｏｓｉｔｉｏｎ　ａｎｄ　ｅｘｔｅｎｔ　ｏｆ　ｔｈｅ　ａｏｒｔｉｃ　ｄｉｓｓｅｃｔｉｏｎ　ａｎｅｕｒｙｓｍ　ｗｅｒｅ　ａｎａｌｙｚｅｄ　ｂｙ　ａｎｇｉｏｇｒａｐｈｙ．　Ｒｅｓｕｌｔ：Ｅｎｄｏｖａｓｃｕｌａｒ　ｇｒａｆｔ　ｅｘｃｌｕｓｉｏｎｓ　ｗｅｒｅ　ｓｕｃｃｅｓｓｆｕｌｌｙ　ｐｅｒｆｏｒｍｅｄ　ｉｎ　ａｌｌ　５０　ｐａｔｉｅｎｔｓ．Ａｆｔｅｒ　ｔｈｅ　ｏｐｅｒａｔｉｏｎ　Ｉ　ａｎｇｉｏｇｒａｐｈｙ　ｏｆ　ｔｈｅ　ａｏｒｔａ　ｓｈｏｗｅｄ　ｔｈａｔ　ｔｈｅ　ｉｎｔｉｍａｌ　ｔｅａｒ　ｏｆ　ｔｈｅ　ａｏｒｔｉｃ　ｄｉｓｓｅｃｔｉｏｎ　ａｎｅｕｒｙｓｍ　ｗａｓ　ｅｉｈｅｒｔ　ｅｘｃｌｕｄｅｄ　ｃｏｍｐｌｅｔｅｌｙ，ｏｒ　ｈａｄ　ｏｂｖｉｏｕｓ　ｒｅｄｕｃｔｉｏｎ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｉｎｎｅｒ　ｌｅａｋ．Ｔｈｅ　ｐｅｒｉｏｄ　ｏｆ　ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ｆｏｌｌｏｗ　ｕｐ　ｒａｎｇｅｄ　ｆｒｏｍ　１　ｔｏ　２４　ｍｏｎｔｈｓ．Ｏｎｅ　ｐａｔｉｅｎｔ　ｄｉｅｄ　ｗｉｈｉｔｎ　１　ｍｏｎｔｈ　ａｆｔｅｒ　ｏｐｅｒａｔｉｏｎ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ：Ｅｎｄｏｖａｓｃｕｌａｒ　ｇｒａｆｔ　ｅｘｃｌｕｓｉｏｎ　ｉｓ　ａ　ｓａｆｅ　ａｎｄ　ｅｆｆｅｃｔｉｖｅ　ｗａｙ　ｔｏ　ｔｒｅａｔ　ａｏｒｔｉｃ　ｄｉｓｓｅｃｔｉｏｎ　ａｎｅｕｒｙｓｍ　ｗｉｔｈ　ａ　ｌｏｗ　ｍｏｒｔａｌｉｔｙ　ｒａｔｅ　ａｎｄ　ｉｎｃｉｄｅｎｃｅ　ｏｆ　ｃｏｍｐｌｉ—　ｃａｔｉｏｎｓ．　Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ：　Ａｎｅｕｒｙｓｍ；Ａｏｒｔｉｃ　ｄｉｓｓｅｃｔｉｏｎ；主动脉夹层动脉瘤又叫主动脉夹层，并非真正是　肿瘤，只是向外突出像瘤子。该病多见于４０—７０岁的　中老年人，约有７０％的病人有高血压病史。此外，动　脉粥样硬化，结缔组织遗传性疾病，妊娠，严重外伤和　重体力劳动也是常见原因。该病的死亡率可高达　７０％…腔内隔绝术（ＥＶＧＥ）在治疗主动脉夹层动脉瘤　上有着重大的突破。腔内隔绝术与传统的手术治疗手　段相比具有微创性、低病死率、疗效好、并发症少以及　术后恢复快等优点　Ｊ。现将我院自２００６年以来开展　的腔内隔绝治疗手术的经验总结如下。　１资料与方法　１．１　一般资料：选择２００６年１月至２０１１年１月期间　５２例主动脉夹层３Ｂ型患者，其中男性４３例，女性９　例，平均年龄３８—８２岁，平均４９．３岁，其中４８例（９２．　３％）患有高血压，４例（７．７％）没有患有高血压，２（３．　８％）例患有合并肺炎。长期吸烟的患者２６（５０％）例，　烟龄为４—５０年，平均为２１±１０年。经辅助检查后本　组有３２例假腔累计腹主动脉，２７例假腔累计肾动脉。　１．２　术前影像评估：患者在手术前都做过多排螺旋　ＣＴ检查和心脏超声ｒｒＥ检查，明确诊断为Ｓｔａｎｆｏｒｄ　Ｂ　型。　１．３　方法：所有手术都是在数字减影血管造影的监视　下统一完成。有４２例患者采用了全身麻醉方式麻醉，　１２例采用局部麻醉。均采用解剖左或者右侧股动脉　直视下穿刺插管，通过插入５Ｆ金标猪尾导管从左锁骨　下动脉到升主动脉进行造影，同时确认真腔。随后将　５Ｆ导管放置于主动脉弓，这么做的目的是在左锁骨下　动脉进行定位标记。通过手术前和手术过程中测量的　第一破口靠近心端的正常主动脉直径来选择合适的覆　膜支架。通过Ｓｅｌｄｉｎｇｅｒ穿刺手段，由股动脉插入超滑　导丝到主动脉的真腔中，同时送达升主动脉。把导丝　和导管进行交换，再把２６０厘米的Ｌｕｎｄｅｒｑｕｉｓｔ超硬导　丝插到主动脉中。要注意的是需要用肝素盐水将覆膜　支架的运输系统进行排气处理，然后顺延着导丝把运　Ｅｎｄｏｖａｓｃｕｌａｒ　址ｅｘｃｌｕｓｉｏｎ　输系统送达主动脉的弓将部位，等到覆膜支架的膜部　近心缘和左锁骨下动脉的开口远侧相一致时，缓慢降　低收缩压到１００ｍｍ汞柱左右，固定内芯，逐渐撤离外　导管壳，最后缓慢释放出覆膜支架的裸区，快速退出导　管后让直接张开附于主动脉上，慢慢恢复血压。第二　次造影检查看有没有内漏和支架血管的移位和扭曲　等。我们所采用的支架和输送系统采用的是美国　Ｍｅｄｔｒｏｎｉｃ公司生产的，全部病例均采用该设备。支架　都是由ｚ型的钛记忆合金支架组成，支架外覆盖了超　薄的人工血管，长度大约在８０—１５０ｒａｍ之间，直径约为　２８—４２ｍｍ之间。　１．４术后回访：我们采用门诊、电访、住院等方式分别　在术后三个月、半年和一年进行随机回访，在以后每年　一次，回访时内容主要有ＣＴＡ、血压降低情况、存活率　和相关的并发症发生情况。　１．５　统计学方法：计量资料采用均值±标准差来表　示，技术资料采用率来表示，所以的数据都是采用　ｓｐｓｓｌ９．０进行处理分析。　２结果　２．１　手术后患者院内结果：５２例中有５Ｏ例手术技术　成功，手术中平均失血量为５０ｍＬ左右，没有进行输血　处理，对比剂的用量大约在２００ｍＬ左右。５０例植入一　枚支架，剩余的两例植入了两枚支架。１例采用了颈　部血管的转流手术，并封闭左锁骨下动脉。１１例（２１．　１％）由于破口靠近左锁骨下动脉的开口部位并且右　端椎基动脉发育较好，支架在靠近心脏一侧完全封闭　了左锁骨下动脉，没有进行血管转流手术，手术后左侧　桡动脉的脉搏比较弱，而左上肢并没有出现明显的缺　血症状，同时也没有脑供血不足、短暂的脑缺血等发　作，在医院期间也没有发生脑梗塞。２例（３．８５％）出　现了腔内隔绝术后综合症状，体现为发烧、中性粒细胞　的增多、ｃ反应蛋白也增多、胸部出现明显不适并且有　异物感。１例（１．９２％）发生了手术感染，经过换药之　后，并且加强抗生素治疗后愈合情况较好，４例（７．　・２４９・　第１９卷第２期　２０１３年２月　河　北　医　学　ＨＥＢＥ１　ＭＥＤＩＣＩＮＥ　Ｖ０１．１９．Ｎｏ．２　Ｆｅｂ．，２０１３　６９％）在手术之后又中度的非特异性胸部和背部疼　痛，后来自行缓解。７例（１３．４６％）发生内漏。１例　（１．９２％）发生了肾功能不全。另外还有１例患者在　剐入院时就出现了右侧肢体痉挛、剧烈疼痛和膝关节　以下部位皮肤温度较低，并且色泽发黑。ＤＳＡ和ＣＴ　显示破口子啊左锁骨下动脉的开１２处，腹腔内的干和　肠系膜上以及左肾动脉都来源于假腔。患者在入院　２１ｈ后进行腔内隔绝手术，手术过程无意外。但是该　膜上的动脉和至少一侧肾动脉应该有真腔供血；至少　一侧股动脉应该没有夹层分离，并且该部位动脉没有　严重的狭窄和扭曲；或存在假腔进行性扩张。　３．２　围手术期处理：相关调查表明，百分之九十以上　的主动脉夹层患者都患有高血压。全部患者都必须采　用硝普钠及口服ｐ受体阻滞剂等在１００—１２０／６０—　８０ｒａｍ汞左右，同时将心率控制在大约８Ｏ次每分钟以　下。另外还必须减少主动脉的脉搏和左室射血时对主　动脉壁的冲击。另外要给予镇痛、通便等处理。手术　后要继续进行检测、控制心率和血压。　３．３术前诊断：施行手术之前应该进行详细的影像学　检查，检查的方法往往比较简洁但要行之有效，同时必　须减少搬动。检查的内容一般有主动脉夹层的病例分　患者在手术之后一直出现左侧肢体强直疼痛，同时伴　有无尿和腹胀现象，在手术后３ｄ因为呼吸循环系统和　肾功能发生衰竭而自动出院。　２．２　患者出院回访：截止２０１　１年１月１日，所有患者　的随访时间为１—２４个月，４９例植入覆膜支架的患者　存活，仅有１例因为出动脉夹层动脉瘤假腔危及右侧　动脉到右下肢缺血、坏死然后施行截肢手术，但是手术　后出现了严重的酸中毒，同时肾功能衰竭在手术后半　个月死亡。１例在手术后发生了畸形左左髂外动脉内　析和破口位置和范围。我院采用ＣＴ和术中造影测量　值来选择合适的支架。前者测量不受角度的影响，数　据较为可靠，但是测量和手术必然会有一定的时间间　隔，因此主动脉病理解剖会由于受到病情的发展改变　血栓形成，但是行股动脉血管转流术后恢复较满意。１　例患者在出院后１４ｄ内再度出现胸背部撕裂状疼痛，　ＣＴＡ复查显示在支架的近心端以及远心端分别形成　了夹层动脉瘤，于是在近心侧放入支架隔绝破口并置　而发生相关的影响；后者会反映主动脉当时的情况，但　是数据精度不高，因此我们采用ＣＴ和术中主动脉造　影相结合。　３．４术后并发症的预防和处理：该治疗方法的并发症　于远端，到现在为止该患者并没有出现胸部疼痛等各　种不适。其他的患者没有胸背部等撕裂状疼痛，没有　中枢神经系统受损、也没有瘫痪等症状。术后３个月　时全部患者复查ＣＴＡ，没有漏访患者。检查结果显示　没有移位现象，假腔内部血栓的形成，也没有真腔内径　的增大，假腔内径的减小，显示主动脉发生了重塑，治　疗有效。　３讨论　发生率一般为２０％左右，比较常见的是内漏这也是腔　内修复手术失败的一个很重要的原因。内漏形成原因　有血管成角、血管钙化等。比较小的内漏一般会自行　愈合，比如在３—６个月内自行闭合，持续存在内漏的　而且比较严重的可能导致主动脉夹层继续增加甚而破　裂。如果内漏大于百分之十的话应该采用Ｃｕｆｆ治疗。　参考文献：　［１］施海彬．资料介入放射诊断策略［Ｍ］．北京：科学出版　社．２００８．１６４－１７２．　３．１　腔内隔绝术的适应证和禁忌证：上述结果表明了　覆膜支架腔内隔绝手术治疗主动脉夹层取得了良好的　效果，但是并不是全部的主动脉夹层都会取得这么好　的效果，因为不是所有的病都会适合这一治疗方法，必　须要严格了解手术的适应症。Ｎｉｅｎａｂｅｒ　认为近端破　２和左锁骨下动脉的开口距离应该大于１５ｒ１ａｍ；肠系　【２］　高斌，叶建荣．胸主动脉瘤和主动脉夹层的腔内治疗　［Ｊ］．国外医学外科学分册，２００３，３０：１５７－１６０．　［３］Ｎｉｅｎａｂｅｒ　ＣＡ，Ｆａｔｔｏｒｉ　Ｒ，Ｌｕｎｄ　Ｇ，ｅｔ　ａ１．Ｎｏｎｓｕｒｇｉｃａｌ／￣ｃｏｎ・　ｓｔｒｕｃｔｉｏｎ　ｏｆ　ｔｈｏｒａｃｉｃ　ａｏｒｔｉｃ　ｄｉｓｓｅｃｔｉｏｎ　ｂｙ　ｓｔｅｎｔ——ｇｒａｆｔ　ｐｌａｃｅ－－　ｍｅｎｔ［Ｊ］．Ｎ　Ｅｎｇ　Ｍｅｄ，１９９９，３４０：１５３９—１５４５．　文章编号：１００６－６２３３（２０１３）０２—０２５０－０３　手动Ｐｒｏｔａｐｅｒ锉与手动不锈钢Ｋ型锉根管预备疗效的比较　赵然　０６７０００）　（河北省承德市口腔医院，　河北　承德