表号： 编号：
工程名称 致: 主题： 内容： 承包商（章）： 项目负责人： 年 月 日 项目监理部意见： 项目监理部（章）： 监理工程师: 年 月 日 总监理工程师: 年 月 日 本表用于直接与监理部联系工程事务。本表一式五份，由承包商填报，工程部一份，监理部二份、承包商二份。
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