心理咨询师文章
格式）
（国家职业资格二级）
文章类型： 案例报告
文章题目：一例因负性事件引发心理问题的个案报告（固定
姓 名： 张 丽 身份证号： 34287 （身份证必须写好） 所在省市： 安徽省 六安市 所在单位：安徽国防科技职业学院
一例因负性事件引发心理问题的个案报告
安徽省XX市 XXX
摘要：大专生肖晓（化名），因负性事件引发心理问题，咨询师主要运用认知疗法帮助肖晓调整认知观念，用系统脱敏法解除了肖晓对学校的恐怖，改善了适应不良情绪和行为，咨询效果明显。（100字左右）
关键词：心理问题、心理咨询、心理疗法
一、一般人口学资料:
求助者肖晓（化名）（保密原则），女，19岁，本校大一学生，在校住宿。读大学前一直与父母同住。父母为中学教师，家庭条件良好，经详细询问、调查，无家族性精神病史及遗传病史。（家族史交代）
二、主诉和个人陈述：
主诉：（求助原因）心慌焦虑、情绪低落、害怕上课两个多月(20个字以内)。
个人陈述：（第一人称）大学军训期间，白天军训，晚上开班会，感觉很累，不小心睡着了，睡着时流了口水，恰好被班主任点名做自我介绍，突然站起来时嘴角有口水（而当时自己并不知道），被同学看到，同学们哄堂大笑，当时恨不能找个地缝钻进去，羞愧难当，心怦怦乱跳，双手发抖。晚上一直责怪自己“不该开班会睡觉，老师提问时被同学发现睡觉流口水，丢人现眼，真是没脸见人了”。第二天军训时走到操场就感觉紧张害怕、心发慌，不敢看同学，心想“他们肯定都还在议论我”，就逃了军训。结果被教官发现，还当众批评了我。次日强撑着军训，听到有同学笑，觉得是在笑我。然后觉得头晕目眩，心慌胸闷，呼吸急促，送到校医院后很快缓解。班主任让父母带我回家并住院检查，未发现器质性病变。（疾病发生）出院后我更怕上课，特别是父母提起与上课老师提问有关的事就很不舒服。如果不去想上学的事，则一切如常。只好请假在家休息一周。后来被父母
劝说到学校，勉强去上课，但课上总忐忑不安，特别当老师要找同学回答问题时，我就特别惊慌，有次老师提问到我了，我脑袋嗡嗡响，满脸冷汗，胸闷，感觉气不够用，不舒服的感觉强烈的难以忍受。我只好逃课或请假。我经常躲在宿舍，宿舍的同学对我也很不错。（疾病发展）现在已经开学两个月了还不能正常上课，这样下去我大学也完了。有时想休学，但爸爸妈妈还是坚持让我上学。这些事儿真是烦死我了，多渴望能够像同学们一样正常上课，勇敢发言，特别希望得到的帮助。（提示主动求助）
三、个人成长史、身体状态、社会功能:
独生女，足月顺产，母亲身体健康，孕、产及哺乳期未服用特殊药物。10个月会说话，1岁会走路，4岁上幼儿园，在小班就能领唱儿歌，深得老师喜欢。上小学后学习成绩好，又能帮助其他同学，深受同学和老师的喜爱，担任班里的小干部，很听话，从没有被老师和家长批评过。13岁来月经，身体健康，未患过重大疾病。爷爷奶奶和其他亲属都很宠爱她。从小懂事，注重形象，遵守纪律，自尊心强，凡事要求自己做得完美。高中文理分班时，经父母劝说选择自己并不喜欢的理科，高考成绩不理想，对自己很不满。开学后父母将其送去报到。读大学前跟父母同住，父母关系好，对肖晓要求高。
军训期间突然头晕，心慌胸闷，呼吸急促，送到校医院后很快缓解。经住院检查，未发现器质性病变。事后怕上课，不喜欢他人提起与上课有关的事。谈到其他话题则一切如常。勉强去上课，特别怕老师上课时找同学回答问题，经常出现忐忑不安神态，老师提问到肖晓，发现她面色苍白，满脸冷汗。开学两个月来，经常请假甚至逃课。（目前心、身、社会功能状态）
四、家长反映和咨询师观察了解到的情况 （一）家长反映：
肖晓从小懂事可爱，认识的人都很喜欢她，她很注重自己形象，爱面子，自尊心比较强，接受不了别人的批评。自从那件事情后，一提起上学就不高兴，身体不舒服，能在家学习，跟亲友交往正常。强
制送去学校，但上课老师提问时就感觉紧张，惊慌，且感觉强烈。为此向父母提出休学的要求，但父母没有同意，常常显得烦躁、不安，有时向父母发脾气。
（二）咨询师观察和了解到的情况：
求助者随父母前来咨询，面目清秀，衣着整洁，举止得体。身体和智力均发育正常，性格稍内向，情绪低落，讲话声音清晰，意识清楚，言语逻辑性强，无幻觉、妄想，无智能障碍，自知力完整，有明确的求助要求。刚进入咨询室时稍显紧张，叙述中都表现得比较自如，但在谈到老师上课提问的事情时，情绪明显烦恼和焦虑，偶尔拿纸巾擦拭嘴角。父母对孩子要求很严，期望很高。
五、心理测验结果：
（一）SCL-90测试各因子分如下：躯体化，强迫症状，人际敏感，抑郁，焦虑，敌对，恐怖，偏执，精神病性，其他；总分170；阳性项目数46个。焦虑、恐怖、抑郁因子分明显高于常模，躯体化、偏执因子分高于正常均分。
（二）抑郁自评量表（SDS）分：粗分45 分，标准分56分，提示有轻度抑郁。
（三）焦虑自评量表（SAS）分：粗分48分，标准分60 分，提示有中度焦虑。
六、评估与鉴别诊断
（一）对来访者心理状态的评估（三级书46页）
求助者智能完整，感知觉正常，注意力能够集中，记忆和思维状态正常，烦恼、焦虑，情绪比较低落，意志行为一致，人格稳定，自知力完整。
（二）诊断与鉴别诊断
1、诊断依据：（三级诊断步骤：排除标准+内涵标准） （1）求助者高考不理想，开学时又经历过较强烈的现实性刺激。出现学校恐怖有两个月的时间，且与创伤事件有关。
（2）求助者内心冲突有现实意义，能否正常上课对求助者而言为重要事件。智能完整，能够在家学习，有自知力，能够主动求医。
（3）求助者心理生理社会功能方面受到影响。内心很痛苦，烦闷，紧张焦虑，抑郁；伴有躯体不适，如上课老师提问就会出现惊慌，感觉气不够用等感觉恐怖的症状；对恐怖的处境——课堂有回避行为，造成社会功能轻度受损。
（4）经检查未发现器质性病变。
（5）综合以上分析，排查，诊断为严重心理问题。（明确诊断） 2、对该求助者需做的鉴别诊断有：（二级内容，与个案临床症状相一致）
（1）与精神分裂症相鉴别：根据病与非病的三原则，肖晓的知、情、意是统一的，对自己的心理问题有自知力，有主动求医的行为，无逻缉思维的混乱，无感知觉异常，无幻觉妄想等精神病的症状，因此可以排除精神病。
（2）从该求助者的临床表现来看，虽有一定的恐怖、焦虑、抑郁情绪并伴有躯体症状及出现回避行为，但从冲突性质、病程、求助者的精神痛苦程度、社会功能三方面的评分上看，因此不构成神经症。
3、原因分析（二级内容）
（1）生物学原因：求助者19岁，是处于青春期的女孩，自尊心强，心灵容易受到伤害，且内容易泛化；医院检查没有器质性病变。 （2）社会原因：在成长过程中一直受到家长、老师的呵护，形成了“我是可爱的、完美的”观念，没有遭受过挫折事件；上大学之初经历了对肖晓来说剌激强度较大的负性生活事件，自信心严重受挫。 （3）心理原因：个性因素----追求完美，自我要求高，认为自己不该犯错；错误观念----认为自己不会受批评，一旦受到批评，自己就感觉糟糕至极；对现实问题的误解或错误评价----认为同学会议论自己，担心上学后会遭到同学们取笑；持久的负性情绪记忆----过分在意和多次回想，被同学嘲笑的事情一直困扰着自己。
七、制定咨询目标：
根据以上的评估与诊断，同求助者和家长协商，确定如下咨询目标：（针对自己个案）
（一）具体目标与近期目标：减轻肖晓对上课和提问的惧怕，缓
解不良焦虑情绪。
（二）最终目标与长期目标：建立求助者正常的认知观念，完善求助者的个性，形成正确的自我观念，提高有效处理各种生活挫折的能力；增强其自信和社会适应能力，促进求助者的和发展。
八、制定咨询方案：咨询方案由双方共同商定如下 （一）主要咨询方法与适用原理：
1、咨询方法：本例综合采用认知行为治疗、系统脱敏疗法。 2、适用原理：（请熟练掌握）
（1）认知行为治疗。求助者的心理问题外在表现为害怕上课和老师提问，内在却是由于完美主义倾向和缺乏自信等认知因素造成的。焦虑行为的不断重复和强化，反过来又加剧了认知和个性的偏离，再加上教养方式和学校环境等不利因素的加重和催化。如果不及时采用操作性、目标性、时效性很强的认知行为治疗方法加以矫正，求助者将陷入恶性循环的怪圈，极易导致焦虑症、恐怖症等神经症的形成。另外，求助者目前的典型的心理和行为异常还没有达到较为严重的程度，还有他特定的年龄阶段，都比较适于采用如上咨询方法。 （2）系统脱敏疗法：系统脱敏疗法是由美国学者沃尔帕创立和发展的。在心理治疗时从能引起个体较低程度的焦虑或恐怖反应的刺激物开始进行治疗。一旦某个刺激不会再引起求治者焦虑和恐怖反应时，施治者便可向处于放松状态的求治者呈现另一个比前一刺激略强一点的刺激。如果一个刺激所引起的焦虑或恐怖状态在求治者所能忍受的范围之内，经过多次反复的呈现，他便不再会对该刺激感到焦虑和恐怖，治疗目标也就达到了。
（二）双方的权利和义务：（在书上74页） 1、求助者及其监护人的权利和义务：
求助者可以根据个人的意愿选择咨询师；对咨询过程不满意可要求更换咨询师；对咨询方案、咨询时间等情况有知情权、协商权和选择权；遵守咨询机构的有关规定；遵守和执行商定好的咨询方案、咨询时间等方面的规则；求助者应尊重咨询师，按照约定时间不失约、不迟到，若有特殊情况提前通知咨询师。
2、咨询师的权利和义务：
热爱本职工作，遵守国家法律法规，与求助者建立平等友好的咨询关系；不得因任何方面的因素歧视求助者；在咨询关系建立之前，必须让求助者了解心理咨询工作的性质、特点及可能的局限行以及求助者自身的权利和义务；在对求助者进行工作时，应与求助者对工作的重点进行讨论并达成一致意见，必要时与求助者达成书面协议；与求助者之间不得产生和建立咨询以外的任何关系；当认为自己不适合对某个求助者进行咨询时，应向求助者做出明确的说明，并且应本着对求助者负责的态度将其转介。始终严格遵守保密原则。 （三）咨询时间与收费
1、咨询时间：每周一次，每次50分钟。（总次数与后面一致） 2、咨询与心理测验收费：免费。（本心理咨询中心属学院学生处机构之一，对本校学生免费咨询。）（注明附设咨询机构，免费）
九、咨询过程: （一）咨询阶段：
咨询过程分三个阶段（书上内容），第一阶段是心理评估和诊断阶段，建立咨询关系，收集资料，进行心理诊断，确定咨询目标；第二阶段是咨询阶段，首先帮助求助者分析和解决问题，改变其不合理的认知，并改变其对学校的恐怖行为；第三阶段是巩固与结束阶段，使求助者把在咨询中学到的东西运用于实际生活。 （二）具体咨询过程：（要求写精彩对话） 1、心理评估和诊断阶段（第一次咨询）
目的：收集资料；建立良好咨询关系；进行心理诊断，确定主要问题；探寻改变意愿，确定咨询目标。
方法：摄入性会谈、心理测验
过程：填写咨询登记表，询问基本情况，介绍咨询中的有关事项与规则；摄入性会谈，充分尊重肖晓，用开放性问题向求助者及其父母收集肖晓的详细资料，通过倾听、共情、无条件地积极关注探求求助者的心理困扰及改变意愿，与肖晓建立良好的咨询关系；对求助者进行SCL—90、SAS、SDS量表测验；分析资料及测量结果，做出初
步诊断；向父母反馈测验结果和初步诊断；商定咨询目标、咨询阶段；
2、咨询阶段（第二次至第五次咨询） 第二次咨询
目的：加深咨询关系；建立积极认知；学会放松。 方法：会谈、认知重建法、行为放松训练、积极自我暗示 过程：
认知重建法：与肖晓从生物、社会、心理等方面探讨她产生学校恐怖的原因，再现事件，找出当自己当时的内心想法及身体、情绪的变化情况，越细越好。肖晓说当听到老师要提问时，就立刻想到“同学们肯定还记得我出丑的事”、“多丢人呀”，越想越觉得烦躁不安，紧张。指出并帮助肖晓制止这些消极思维，并建立理想的或积极的思维，如 “我也是一个普通学生，有优点也有缺点”、“即使我出丑了，老师和同学也不会笑我的”、“我相信我能行”等。
行为放松训练---在心理咨询师的指导下练习肌肉渐进性放松训练，如：坐在椅子上，按手臂、头部、躯干、腿部的顺序，先紧张，后放松的方法，通过了解紧张与放松的不同，最终体会全身放松的状态。无论何时，当出现紧张状态时，都去想放松，通过肌肉的行为放松从而达到心理放松。
布置家庭作业---找出自己的十个优点，写在纸上，大声朗诵优点并积极体会；回去后按照心理咨询师所教放松方法，每天训练1-2次，以达到2-3分钟内迅速放松全身的目的。
第三次至第五次咨询：
目的：巩固认知重建结果和放松训练；建立焦虑事件等级，并开始实施系统脱敏。
方法：会谈、系统脱敏法、积极自我暗示。
家庭作业反馈---肖晓说自己也找不出很多优点，有的是问宿舍同学后得知的，大声朗读后感觉挺好的，发现“原来我也有这么多有价值的东西”。
过程：找出肖晓上学过程中感觉恐怖的环节，按各环节的恐怖程度按由小到大的顺序排列，恐怖程度根据0-100单位计。
咨询师：现在想使用一张焦虑等级量表来测量你对上学的焦虑程度，表上有0-100单位，0 是绝对平静，100是极度恐怖，即惊恐体验。那么你现在的焦虑程度大概是多少呢？
求助者：（想一想）5吧，我害怕上课老师提问，你虽然不带我们课，可也是老师，跟你在一起，我就有点紧张。
咨询师：准备上学的课本呢？ 求助者：10。
根据同肖晓的谈话，共同商定建立的焦虑等级为10级：早上起床准备课本10、拿着课本出了宿舍20、宿舍到教室的路上30、教室门口40、进教室50、坐到座位上60、预备铃声响起70、老师走上讲台80、上课老师提问90、老师点名要肖晓回答问题100。
系统脱敏治疗分为两个过程：
第一过程：想象脱敏。通过想象唤起肖晓对上学的焦虑状态，评估焦虑水平，然后运用放松技术进入放松状态，再次评估焦虑水平，直至焦虑水平达到最低值为止，每次可进行的等级，视情况而定。
咨询师：现在开始放松，当你感觉全身肌肉已经放松之后，伸出右手食指告诉我。
求助者：（3分钟后伸手示意） 咨询师：现在的焦虑程度是多少？ 求助者：0
咨询师：好，现在闭眼想象早上你收拾课本，准备上学，情景在脑海中出现时请食指示意。
求助者：（30秒后伸手示意） 咨询师：现在的焦虑程度是多少？ 求助者：10……
按照以上建立的焦虑等级逐步脱敏，在想象中反复呈现情景，直到焦虑程度降到0，一次治疗可以推进几个等级，经过想象脱敏治疗，肖晓在想象老师提问自己时不再感觉焦虑紧张。
第二过程：实际情景演练。在想象训练达到目的后，进行实际情
景演练，从以下几个情景观察肖晓的恐怖反应：早上起床准备课本、拿着课本出宿舍、宿舍到教室的路上、教室门口、进教室、坐到座位上、预备铃声响起、老师走上讲台、上课老师提问、老师点名提问到自己。在每一个具体的情景中，如果肖晓出现恐怖反应，则就地进行放松训练，达到完全放松状态时再进入下一个情景。
3、巩固与结束阶段（第六次咨询）
施测SCL-90，SDS、SAS，并与咨询前对照。（量表复测，与前面一致）对前面的咨询过程进行总结，请肖晓谈自己的体会和感受，并总结整个咨询过程中肖晓的成长。
十、咨询效果评估（几个维度指标与前面一致） (一)求助者自我评估：
求助者症状的改善：上课老师要提问时不再紧张害怕了，提问到我自己时虽然还有点紧张，但也不再感觉胸闷，出冷汗了。
(二) 他人评估：
爸爸妈妈的评价：能够主动去上课了。老师同学反映，肖晓能够按时上课，和同学正常交往，在老师提问时也不再紧张低头了，提问到肖晓时，她基本能够对老师的问题作答，课下曾主动向老师打招呼。 （三）心理测验复测：
1、 SCL-90：躯体化，强迫症状，人际敏感，抑郁，焦虑，敌对，恐怖，偏执，精神病性，其他；总分149；阳性项目数36个，各因子分在常模范围。
2、SAS ：粗分40分， 标准分50，提示没有焦虑； 3、SDS：粗分36分，标准分45，提示没有抑郁。 （四）咨询师的评估：
通过回访和跟踪，发现咨询已基本达到预期目标：消除了肖晓的学校恐怖，改变了其完美主义的认知模式，增强了自信心和适应社会的能力，咨询过程较完整、有条理。
肖晓及父母说为了以后能够较好地与老师同学交流，提出还需要继续进行长期的心理咨询，与咨询师共同商讨了中长期的咨询方案。咨询的方法以认知疗法为主，配合人本主义心理咨询，提高求助者对
自我的认识水平，发掘个人潜能，逐步通过对人格的完善，以健康的心理状态面对未来的学习和生活。
十一、总结
在本案例中，咨询员与肖晓建立了良好的咨询关系，全面地掌握了肖晓的情况，取得了肖晓及其父母的信任。因此在咨询中得到肖晓及其父母很好的配合。肖晓的智力水平以及悟性也是咨询取得成效的重要基础。咨询员针对求助者的成长经历、性格特点以及具体情况，在咨询过程中应用认知疗法协助肖晓调整认识观念，从而改变了肖晓的负性情绪。并采用系统脱敏法消除了肖晓对上学的恐惧情绪和行为，取得了良好的咨询效果。
【参考文献】：
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2、中国心理分析——认识领悟心理疗法.钟友彬.辽宁人民出版社.1991年版、心理咨询与心理治疗.钱铭怡.北京大学出版社.1992年版 3、学校心理咨询.李正云.北京：中国轻工业出版社. 4、心理治疗现状的简短评述.中国心理卫生杂志. 5、行为治疗的现状和趋向.梁宝勇.医学与哲学
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